1 DEMANDE D’ATTESTATION EN VUE DE LA RESILIATION D’UN BAIL
POUR MOTIFS DE VIOLENCE D’UN CONJOINT OU D’UN ANCIEN CONJOINT OU D’UNE AGRESSION A CARACTERE SEXUEL
1(art. 1974.1 du Code civil du Québec)
SECTION 1
M.
Mme
Nom Prénom
Comment pouvons-nous vous rejoindre?
À l'adresse ci-jointe
En communiquant avec la personne suivante : Mme M.
NOM :__________________________________________PRÉNOM :____________________________
Votre adresse actuelle [ou sinon l'adresse de la personne que vous nous avez indiquée]
N° et rue App.
Municipalité Code postal
Tél. domicile Tél. travail
LE LOGEMENT DONT VOUS VOULEZ RESILIER LE BAIL 1° Son adresse
N° et rue App.
Municipalité Code postal
2° Le propriétaire du logement ou son représentant
Nom Prénom
N° et rue App.
Municipalité Code postal
Tél. domicile Tél. travail
3° La durée du bail en cours
bail de durée indéterminée
bail de moins de 12 mois
bail de 12 mois ou plus
Début du bail
année mois jour
Fin du bail
année mois jour
1 Aux fins d'alléger le texte, la forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes et vice-versa.
4° Êtes-vous le seul signataire du bail avec le propriétaire?
Oui Non
1° Qui a également signé le bail avec vous comme colocataire?
Nom : ______________________________________________ Prénom : _______________________________________
2 Quel est votre lien avec lui?
conjoint ex-conjoint autre (précisez) : _______________________________________
5° Annexez une copie du bail
SECTION 2
DESCRIPTION DES FAITS
Décrivez les actes de violence conjugale ou d'agression à caractère sexuel qui donnent lieu à votre demande.
3 SECTION 3
INTERVENTION POLICIERE
En regard des faits survenus, avez-vous porté une plainte à la police ou encore la police est-elle intervenue?
OUI NON
No d’événement ou de référence Service de police
Enquêteur Date approximative où la police est intervenue
SECTION 4 Si votre sécurité ou celle d'un enfant habitant avec vous
-
est menacée en raison de la violence d'un conjoint ou d'un ancien conjoint, remplissez la Section 4.1;
- est menacée en raison d'une agression à caractère sexuel, remplissez la Section 4.2;
- est menacée en raison de ces deux situations, remplissez la Section 4.1 ou la Section 4.2 en nous
expliquant vos craintes concernant les évènements survenus.
SECTION 4.1
MOTIFS VOUS FAISANT CRAINDRE POUR VOTRE SÉCURITÉ OU CELLE DE VOTRE ENFANT EN RAISON DE LA VIOLENCE D'UN CONJOINT OU D'UN ANCIEN CONJOINT
Décrivez dans vos mots les faits vous faisant craindre pour votre sécurité ou celle de votre enfant en raison de la violence que vous avez subie. À titre d'exemple, il peut s'agir d'une ou des situations suivantes qui s’inscrivent dans un contexte de violence :
- Séparation récente ou imminente du couple, conjoint qui n'accepte pas la séparation, présence d'un nouveau conjoint, dégradation accélérée de la relation, réactions du conjoint lors de séparations antérieures, le conjoint profère des menaces de mort (conjointe, enfant, autre parent), menace d'enlèvement des enfants, menace de suicide, menace avec arme, scénario d'homicide exprimé, harcèlement (filature, téléphone, lettre, courriel, médias sociaux, message texte, etc.), contrôle de la conjointe, agissements violents, non-respect des conditions de libération, agressivité, impulsivité, instabilité, désir de vengeance, dépression, idées suicidaires, détresse psychologique, obsession de retrouver la conjointe, possessivité, jalousie, changement brusque et inexpliqué d'attitudes et de comportements, problème de santé mentale, problème de consommation d'alcool ou de drogues.
Présence d'enfant(s) : OUI NON Présence ou disponibilité d'armes :
Nombre : âge : OUI NON Ne sais pas
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SECTION 4.2
MOTIFS VOUS FAISANT CRAINDRE POUR VOTRE SÉCURITÉ OU CELLE DE VOTRE ENFANT EN RAISON D'UNE AGRESSION À CARACTÈRE SEXUEL
Décrivez dans vos mots les faits vous faisant craindre pour votre sécurité ou celle de votre enfant en raison de l'agression à caractère sexuel que vous ou votre enfant avez subie. À titre d'exemple, il peut s'agir d'une ou des situations suivantes :
- Vous ou votre enfant avez déjà subi une agression à caractère sexuel dans ce logement, cet immeuble ou ce quartier. Il peut s'agir d'attouchements sexuels (aux parties génitales, fesses, poitrine), d'exhibitionnisme, de voyeurisme, de tentative d'imposer, à vous ou à votre enfant, des contacts sexuels, des rapports sexuels, des menaces d'être agressé sexuellement.
Présence d'enfant(s) : OUI NON Présence ou disponibilité d'armes :
Nombre : âge : OUI NON Ne sais pas
7 SECTION 5
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
9 Je, soussigné(e), autorise l'officier public à communiquer ou recevoir les renseignements personnels me concernant qui s'avèrent pertinents au traitement de ma demande.
_____________________________________
Nom du déclarant(e)
SERMENT OU AFFIRMATION SOLENNELLE
Je, soussigné(e), ___________________________________________________________________________
Nom du déclarant(e)
déclare sous serment (ou affirme solennellement) que les faits allégués dans la présente demande sont vrais.
_______________________________
signature déclarant(e)
Fait à _______________________________
ville
Le _______________________________
date
_______________________________
nom du commissaire à l'assermentation
