Prise en charge de l’asthme aigu grave chez l’adulte à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech

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Prise en charge de l’asthme aigu grave chez l’adulte à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech A.ARRAD, M.ZOUBIR

Faculté de médecine et de pharmacie – Marrakech 1

Prise en charge de l’asthme aigu grave chez l’adulte à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech

A.ARRAD, M.ZOUBIR*

*Service des urgences, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech

ﺺﺨﻠﻣ

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Résumé

L’asthme aigu grave (AAG) correspond à une crise d’asthme inhabituelle dont l’évolution peut être fatal.

L’objectif de l’étude est de faire le point sur l’épidémiologie clinique et d’évaluer le pronostic de l’asthme aigu grave à l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech. Nous avons procédé à une étude rétrospective sur une période de 5 ans du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2009, sont inclut dans l’étude les 20 patients dont l’âge est supérieur à 15 ans et qui se sont présentés aux urgences avec en moins un signe de gravité et/ou d’alarme en rapport avec une crise d’asthme sévère. La moyenne d’âge de nos patients est de 38.75 ans. Le sex-ratio est de 4 avec une nette prédominance masculine. 75% des hospitalisations ont été noté en période automno-hivernale. La durée moyenne d’évolution de l’asthme chez nos patients est de 9.55 ans, 35% des patients avaient un terrain d’atopie, 20% étaient tabagique, 15%

présentaient une maladie cardio-respiratoire associée et 10% avaient en moins un antécédent d’hospitalisation pour asthme aigu grave. Tous nos patients ont bénéficié d’une oxygénothérapie, d’un traitement à base de bronchodilatateurs et de corticoïdes, une antibiothérapie avait été prescrite dans 70% des cas. Les huit patients qui ont présenté des signes d’alarme ont bénéficié d’une intubation avec ventilation mécanique. La mortalité globale dans notre série est de 10%, sont tous parmi le sous groupe intubé ventilé. En conclusion, le malade présentant un AAG correspond, en général, à un profil épidémiologique particuliers se rapportant à : l’âge jeune, le niveau socio-économique bas, la co- morbidité, la non compliance thérapeutique, le tabagisme et les antécédents d’AAG ou d’intubation pour AAG.

Mots clés Asthme aigu grave – Adulte – Bêta-2 mimétiques

Abstract

The acute severe asthma corresponds to an unusual asthma crisis that can be fatal. The objective of this study is to determine the clinical epidemiology and the prognosis of the acute severe asthma in the military hospital of Avicenne in Marrakesh. We conducted a retrospective study over 5 years from 1st january 2004 to 31st december 2009.

We included in the study the 20 patients aged over 15 years old and that showed at least one gravity sign or a sign of near fatal asthma in the emergency departement. The mean age of our patients is 38.75 years. The sex-ratio is 4 with a male predominance. 75% of hospitalizations were in autumn and winter seasons. The mean duration of asthma evolution of our patients is 9.55 years. 35% of patients had a field of atopy. 20 % were smoking people, 15% had an associate cardio-respiratory disease and 10% had at least a previous hospitalization for acute severe asthma. All our patients received an oxygneno-therapy, a treatement with broncho-dilators and corticosteroides. Antibiotics were used in 70% of cases. We used an intubation with mechanical ventilation for 8 patients who showed signs of near fatal asthma.

The global mortality in our study is 10%, all among the intubated-ventilated subgroup. In conclusion, the patient that presente an acute severe asthma corresponds to a specific epidemiology profile related to: young age, the low socio- economic level, the co-morbidity, the non-medication compliance, smoking and history of acute severe asthma or an intubation for acute asthma crisis.

Key-words Acute severe asthma – Adult – Beta-2 agonists

Introduction

L’asthme aigu grave traduit une crise d’asthme inhabituelle dont l’évolution peut être fatale.

L’absence d’une définition univoque rend les données épidémiologiques de l’AAG particulièrement rare et difficile à comparer d’une structure à l’autre [1]. La prévalence de l’asthme est difficile à préciser avec certitude, ceci est essentiellement dû à la diversité et à la multiplicité des méthodes diagnostic et des protocoles d’études [2]. La GINA (Global Initiative of Asthma) et l’OMS (Organisation

Mondiale de la Santé) estiment que l’asthme atteint 300millions de personnes dans le monde, sa prévalence globale est comprise entre 1% et 18% en fonction des pays [3, 4]. Au Maghreb, l’étude AIRMAG réalisée en 2008 a permis d’estimer la prévalence de l’asthme dans trois pays du Maghreb : la Tunisie, l’Algérie et le Maroc. En Tunisie, la prévalence de l’asthme est de 3,37%, en Algérie, celle-ci est de 2,92% et au Maroc elle est de 3,39% [5].

L’OMS estime que 15 millions de DALYs (Disability-Adjusted Life Years) sont perdus

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Faculté de médecine et de pharmacie – Marrakech 2 chaque année à cause de l’asthme, ceci confère à l’asthme la 25ème position en terme de DALYs perdus [4]. Chaque année, l’asthme tue 250 000 personnes à travers le monde, la mortalité de l’asthme n’a cessé d’augmenter durant ces 20 dernières années et ceci malgré les progrès réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de l’asthme et malgré la disponibilité d’un arsenal thérapeutique correct [3]. Au Maghreb, nous ne disposons d’aucune donnée fiable relative au taux de mortalité de l’asthme.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 20 cas d’asthme aigu grave hospitalisés au service de réanimation de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech sur une période de 5 ans du 1 janvier 2004 au 31 décembre 2009, sont inclus dans cette étude tous les patients asthmatiques, âgés de plus de 15ans, ayant présenté à l’admission des signes de gravité et/ou des signes d’alarme en rapport avec une crise d’asthme sévère. Tous les patients ont été pris en charge dans le service des urgences et dans le service de réanimation de l’hôpital militaire Avicenne. Pour mener cette étude rétrospective, une fiche d’exploitation a été établie à laquelle nous avons soumis nos observations, ont été notés : l’identité, les antécédents, les signes cliniques et les paramètres para cliniques recueillis à l’admission, les soins prodigués aux urgences, les soins prodigués en unité de soin intensif et l’évolution du patient. L’analyse statistique a fait appel aux méthodes simples d’analyse descriptive ayant consisté au calcul des moyennes et écart-types pour les variables quantitatives et des pourcentages pour les variables qualitatives.

Résultats et analyse

La moyenne d’âge de nos patients est de 38.75 ans, avec des extrêmes allant de 15 à 74 ans.

Le maximum de fréquence se trouve à la tranche d’âge de 15 à 35 ans (50%), avec un pic entre 15 et 25 ans (30%). Le sexe ratio est de 4 avec une nette prédominance masculine.

On note une prédominance du nombre d’hospitalisation en période automno-hivernale soit 75% contre 25% en printemps et 0% en été. Chez la majorité de nos patients, soit 65%

des cas, aucun facteur déclanchant n’a pu être identifié, alors qu’une infection respiratoire a été notée dans 20%, l’arrêt du traitement comme facteur déclenchant a été noté dans 10% des cas alors qu’une exposition massive à un allergène a été retrouvé dans 5% des cas.

La durée moyenne de l’évolution de l’asthme chez nos patients est de 9.55 ans avec des extrêmes allant de 0 (asthme aigu grave inaugural) à 30 ans, 35% des patients avaient un terrain d’atopie, 20% étaient tabagique, 15%

présentaient une maladie cardio-respiratoire

associée et 10% avaient en moins un antécédent d’hospitalisation pour asthme aigu grave.

A l’admission, tout nos malades ont en moins présenté un signe de gravité (tableau I) dont 8 cas ont présenté en moins un signe d’alarme.

Tableau I: Signes cliniques de gravité à l’admission.

Nombre de cas % Difficulté à parler et à tousser 19 95

Orthopnée 8 40

Cyanose 15 75

Fréquence

respiratoire>30cycles/min 17 85

Sueurs profuses 11 55

contracture du sterno-cléido-

mastoïdien 13 65

Fréquence

cardiaque>110battements/min 7 35

Agitation ou anxiété 15 75

DEP<150L/minute Non

prise Non prise Une radiographie du thorax a été faite chez tous nos patients dont 4 cas (20%) a révélé des signes radiologiques de pneumonie. Aucun cas de pneumothorax ni pneumo médiastin n’a été noté. Une numération formule sanguine a été réalisée à l’admission chez tous nos patients, une hyperleucocytose a été notée dans 8 cas soit 40%. Tous nos patients ont bénéficié d’une CRP dont 6 cas (30%) ont une CRP augmentée. Aucun de nos patients n’a bénéficié de la mesure des gaz du sang en raison de leurs indisponibilité à l’hôpital.

Aux urgences, tous nos patients ont bénéficié d’une oxygénothérapie au masque à un débit de 4 à 6l/min. Un traitement par les bronchodilatateurs a été nécessaire chez tous nos patients à base de bêta-2 agoniste sélective (salbutamol) par voie nébulisée à la dose de 5mg par nébulisation toutes les 20 minutes.

L’adrénaline a été utilisée chez 7 cas par voie sous-cutanée à la dose de 0,5mg, soit chez 35% des cas. Tous nos patients ont reçu une corticothérapie systémique dont 18 cas à base de méthyl-prédnisolone (90%) à la dose de 80 à 120 mg en intraveineuse, et 2 cas (10%) à base d’hémisuccinate d'hydrocortisone à la dose de 100 mg en intraveineuse directe.

Aucun de nos patients n’a bénéficié ni d’anti- cholinergique ni de sulfate de magnésium.

Après hospitalisation en service de réanimation, l’oxygénothérapie a été poursuivie chez tous nos patients à raison de 4 à 6 l/min.

Tous nos patients ont reçu les bêta-2 agonistes sélectifs, salbutamol, par voie nébulisée à la dose de 5mg par nébulisation toutes les 3 heures. 40% (8cas) ont reçu du salbutamol par voie intraveineuse par pousse seringue électrique à la dose de 0.25 à 0.5 mg/h.

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Faculté de médecine et de pharmacie – Marrakech 3 L’adrénaline a été utilisée chez 3 cas (15%) par voie intraveineuse par pousse seringue électrique à la dose de 0.5 à 1 mg/h. Une corticothérapie courte durée a été entreprise chez tous nos patients. 70% (14cas) de nos patients ont bénéficié d’une antibiothérapie.

La ventilation mécanique a été nécessaire chez 8 cas (40%) dont 2 intubations furent pratiquées en extrême urgence dans le département des urgences, la durée moyenne de la ventilation mécanique est de 2.54 jours avec des extrêmes allant de 9h à 3j. La sédation a été réalisée, chez tous les patients intubés, par midazolam à la dose de 0.05 à 0.15 mg/kg. La curarisation fut nécessaire chez 1 cas et a fait appel au bromure de vécuronium à la dose de 0.05 mg/kg/h. Le réglage des paramètres ventilation mécanique chez les patients ventilés est conforme aux recommandations internationales [6].

Pour la surveillance de nos patients, tous nos patients ont bénéficié d’une surveillance clinique comprenant: l’évaluation de l’état de conscience, la mesure de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, l’auscultation cardio- respiratoire, la surveillance des signes de luttes respiratoire et l’oxymétrie. La recherche rigoureuse de signes d’alarme fut nécessaire chez tous nos patients à l’admission, mais aussi tout au long de leur séjour hospitalier. La surveillance gazométrique bien que nécessaire, ne fut pas adoptée en raison de l’indisponibilité de la mesure des gaz du sang au sein de l’hôpital.

On ce qui concerne l’évolution des malades, 85% de nos patients ont évolué favorablement sous traitement et fut adressés en consultation de pneumologie pour complément de prise en charge. Une pneumopathie nosocomiale fut observée chez un seul patient. On note également un cas de pneumothorax chez un patient sous ventilation mécanique.

La mortalité globale dans notre série est de 10% tous parmi le sous groupe intubé ventilé et dont la cause de décès dans les 2 cas est un bronchospasme irréversible.

Discussion

L’asthme aigu grave touche toutes les tranches d’âge. L’âge moyen dans les différentes séries varie entre 30 et 45 ans [7, 8], dans notre série, l’âge moyen est de 38.75ans ce qui rejoint les données de la littérature. L’implication du facteur hormonal dans la pathogénie de l’asthme ne fait plus aucun doute [2]. Ceci explique la prédominance féminine dans la majorité des séries [7, 8].

Dans notre série, paradoxalement, une nette prédominance masculine est observée avec un sexe ratio H/F de 4, ceci peut-être expliqué par la faiblesse de l’échantillon. La recrudescence saisonnière automno-hivernale de l’asthme aigu grave est notée par plusieurs auteurs [8,

9]. Nos résultats concordent avec ceux de la littérature puisque 75% de nos patients ont été hospitalisé en période automno-hivernale.

Le délai moyen séparant le début apparent de la maladie asthmatique et l’épisode d’AAG varie selon les séries de 15 à 20 ans [8]. Dans notre série, l’ancienneté de l’asthme est en moyenne 9.55ans avec des extrêmes de 0 à 30 ans.

Une hospitalisation pour crise d’asthme aigu grave dans les antécédents est considérée comme un facteur de risque de l’AAG [3], elle est retrouvée dans 30 à 40% des cas selon les différentes études. Dans notre série, 10% de nos patients ayant comme antécédent une hospitalisation en réanimation pour AAG. La poursuite du tabagisme, également reconnue comme un facteur de risque de l’AAG par plusieurs auteurs [1, 3] varie entre 14 et 35%

fonction des séries [10, 11]. Dans notre série, 20% de nos patients sont tabagique. L’absence d’une définition univoque rend les données épidémiologiques de l’AAG particulièrement rare et difficile à comparer d’une structure à l’autre [1]. Toutefois, l’évaluation de la gravité de la crise est standardisé répondant à des critères anamnestiques, cliniques et para cliniques bien définis [1, 3]. Ainsi, la présence des signes d’alarme, qui correspond au «near fatal asthma » chez les anglo-saxons [1], se distingue par sa gravité extrême imposant une intervention optimale en urgence. Dans notre série, cette entité représente 40% des cas.

Le but du traitement de l’asthme aigu grave est d’obtenir une réversibilité rapide de l’obstruction bronchique afin de soulager la détresse respiratoire et éviter le décès [3]. Le traitement de l’AAG repose en priorité sur les bêta 2 agonistes inhalées [1]. Les bêta-2 agonistes sélectifs sont les bronchodilatateurs les plus puissants. La voie inhalé est la modalité élective d’administration, sa supériorité par rapport à la voie intraveineuse n’est plus à démontrer en terme du rapport efficacité/tolérance dans le traitement initial de l’AAG [1]. La posologie habituelle pour la voie nébulisée varient de 2,5 mg à 7,5 mg de salbutamol ou de 5 mg de terbutaline nébulisée dans un masque spécifique avec un débit de 6 à 8 l/minute d’oxygène pendant une durée de 10 à 15 minutes a répété toutes les 20 minutes durant la première heure [1]. L’adrénaline est un sympathomimétique non sélectif qui a longtemps été utilisé en première intention par voie sous-cutanée au cours de l’AAG. Il n’existe aujourd’hui aucun argument permettant d’affirmer une quelconque supériorité de l’adrénaline par rapport aux bêta-2 mimétiques, tant pour la forme inhalée que parentérale [1].

Dans les formes graves résistantes aux traitements initiaux, l’administration d’adrénaline par voie intraveineuse continue à la seringue électrique est proposée par certaines équipes mais il n’existe pas d’étude validant cette pratique [1]. Les

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Faculté de médecine et de pharmacie – Marrakech 4 anticholinergiques sont recommandées en association aux bêta-2 agonistes potentialisant ainsi leur effet [1].

L’intérêt des glucocorticoïdes dans la prise en charge de l’AAG n’est plus à démontrer [1].

Même si la voie intraveineuse reste la voie la plus utilisée par la majorité des équipes, de nombreuses études tendent à prouver une équivalence avec la voie orale [12].

Les progrès de la thérapeutique médicamenteuse ont réduit de façon importante les indications de la ventilation mécanique dans l'AAG. Le recours au traitement instrumental ne se discute cependant pas dans les situations d’urgence.

La technique adoptée actuellement est l'hypoventilation contrôlée (dite aussi en hypercapnie permissive) qui a l'intérêt de diminuer le risque de barotraumatismes en minimisant les contraintes mécaniques exercées sur le système cardiorespiratoire [6].

Il est important de rappeler que la stratégie d’hypercapnie permissive, par rapport a la ventilation mécanique conventionnelle proposé par DARIOLI en 1984 [13], a permis de réduire grandement la mortalité de l’asthme aigu grave chez les patients ventilés puisque la mortalité dans les séries anciennes atteignaient 38%

[14].

Le recours à la ventilation mécanique est variable selon les séries de 5,5 à 50 % des cas [8]. Il est de 40% des cas dans notre série.

En dehors des patients ventilés, le pronostic de l’asthme aigu grave reste généralement bon sous traitement adapté [15]. Ceci concorde avec les résultats recueillis par notre série puisque 85% de patients ont évolué favorablement sous traitement.

Néanmoins, la mortalité chez les patients ventilés reste très élevé 0-22% fonction des séries [14]. Dans notre série, la mortalité chez les patients ventilés est de 10%.

Conclusion

Le malade présentant un AAG correspond, en général, à un profil épidémiologique particuliers se rapportant à : l’âge jeune, le niveau socio- économique bas, la co-morbidité, la non compliance thérapeutique, le tabagisme et les antécédents d’AAG ou d’intubation pour AAG.

Les progrès qu’on connus la réanimation et la ventilation mécanique ces dernières années ont permis de diminuer la mortalité de l’AAG, mais celle-ci reste élevée.

Références

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