Conception d'un cadre d'évaluation multi-dimensionnel de la télésurveillance pour les patients insuffisants cardiaques

HAL Id: tel-02500870

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-02500870

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

cardiaques

Rose Farnia

To cite this version:

Rose Farnia. Conception d’un cadre d’évaluation multi-dimensionnel de la télésurveillance pour les pa-tients insuffisants cardiaques. Médecine humaine et pathologie. Sorbonne Université, 2018. Français. �NNT : 2018SORUS085�. �tel-02500870�

THÈSE DE DOCTORAT DE

Sorbonne Université

Informatique Biomédicale

ÉCOLE DOCTORALE PIERRE LOUIS DE SANTE PUBLIQUE A PARIS :

ÉPIDÉMIOLOGIE ET SCIENCES DE L’INFORMATIQUE BIOMÉDICALE

Présentée par Rose FARNIA Pour obtenir le grade de DOCTEUR de Sorbonne Université

Sujet de thèse :

Conception d’un cadre d’évaluation

multi-dimensionnel de la télésurveillance pour les patients

insuffisants cardiaques

Devant le jury composé de :

Marie-Christine Jaulent, DR INSERM

Directrice

Nathalie Salles, PUPH CHU Bordeaux

_Rapporteure

Valérie Fernandez, PR,Telecom paris-Tech

_Rapporteure

Myriam Le Goff Pronost, MCF, Telecom Bretagne

_Examinatrice

Gilles Hejblum, CR Inserm

_Examinateur

Dominique Pierre, Chargé de mission SI de santé, ARS Centre Val de

Je tiens à remercier le Professeur Nathalie Salles et le Professeur Valérie Fernandez pour avoir accepté d‟être les rapporteurs de ma thèse.

J‟adresse également mes remerciements aux autres membres du jury pour m‟avoir fait l‟honneur de juger ce travail de thèse : le Professeur Claude Sicotte, Mme.Myriam Le Goff Pronost, le Professeur Gilles Hejblum.

Je voudrais exprimer ma gratitude à mes directeurs de thèse Marie-Christine Jaulent et Olivier Steichen, qui m‟ont aidé ces trois années par leurs encadrements, leurs patiences et leurs conseils très fines et structurants. Je les remercie également de leur présence et disponibilité, leurs bouillonnements perpétuels d‟idées et leurs enthousiasmes communicatifs qui ont été un énorme soutien. Je tiens à leur témoigner ma reconnaissance et mon amitié.

Je remercie très sincèrement Dominique Pierre mon co-encadrant de thèse qui m‟a fait connaître le monde de santé et qui m‟a encouragé tout au long de ce travail. Ses connaissances, sa vision du domaine, ses conseils m‟ont permis de découvrir les richesses d‟une discipline qui restera importante dans ma future vie professionnelle. Je tiens à lui témoigner mon respect et mon sentiment profond.

Je remercie M.Pierre Marie Detour, directeur adjoint de l‟ARS Centre Val de Loire, pour m‟avoir fait confiance et son soutien tout au long de ces trois ans de thèse.

Je remercie Mobin Yassini, directeur de R&D DMD Santé, pour sa confiance, sa disponibilité et sa collaboration très riche.

Je remercie l‟équipe de cardiologie de l‟hôpital d‟Orléans, ainsi que le centre de réadaptation de Bois Gibert et la clinique Oréliance pour leurs collaborations et leurs patiences tout au long de trois ans de thèse.

Je remercie mes collègues à l‟ARS Centre Val de Loire, particulièrement Sabrina Garnier, Maxime Thorigny, Safae Abou El Ghassem, Saida Fkir et Dominique Giraud pour leurs

amitiés, leur soutien, leur générosité et pour nos discussions très intéressantes à la fois sur les missions, mais aussi sur les choses très générales et culturelles.

Je remercie encore Maxime Thorigny, doctorant en économie de la santé, pour nos différents échanges structurants autour de l‟évaluation de télémédecine. Nous avons constitué un binôme parfait permettant de lier la recherche scientifique et les missions quotidiennes de l‟ARS.

Je remercie l‟ensemble d‟équipes de télémédecine en région Centre Val de Loire pour m‟avoir accueillie si chaleureusement, pour leur gentillesse et leur sympathie.

Je remercie toute l‟équipe du laboratoire LIMICS- UMRS-1142 en particulier, Isabelle Verdier, Laurent Toubiana, Sonia Cardoso, Mary Shi, Marion Richard et Lamine Traore pour leur sympathie et tous les bons moments partagés au laboratoire et en conférence. Tout ceci n‟aurait pas été pareil sans vous.

Je remercie au fond de mon cœur l’institut Kurde de Paris de m’avoir donné l’occasion de découvrir et d’installer dans un des plus beaux pays du monde « la France ».

Enfin, si la bonne qualité de l‟environnement professionnel est indispensable au travail de thèse, l‟environnement personnel l‟est tout autant. Je remercie donc mes amis de m‟avoir « supporté » et encouragé durant ces trois années. Merci notamment à Zahra K, Fati K, Vian B, Sargool H, Bahar S, Hawjhin B, et aux nombreux autres auxquels je pense très fort.

Enfin, un immense merci à ma chère famille :

-À mes parents adorés, pour m‟avoir encouragée, pour m‟avoir toujours soutenue, pour m‟avoir motivée et pour m‟avoir toujours offert tout leur amour durant toutes ces années d‟études, sans eux cette thèse n‟aurait jamais été possible.

-À ma sœurette, Soma, pour son soutien, son humeur, son amour et sa présence même de loin tout au long de cette thèse.

-À la puissance de ma vie, Chia, pour son soutien permanent dans mes choix, pour son écoute et sa patience et pour son amour qui a tellement compté dans la poursuite et l‟aboutissement de cette thèse.

Table des matières

REMERCIEMENT ... II

Liste des figures ... III

Liste des tableaux ... V

Introduction générale ... 1

Contexte de la recherche et problématiques ... 1

Enjeux et objectifs ... 5

Organisation du mémoire... 6

Chapitre 1 ... 2

Maladies chroniques, télémédecine et télésurveillance ... 2

1.1 Maladies chroniques ... 3

1.2 Télémédecine pour les maladies chroniques ... 3

1.2.1 Télémédecine dans le monde ... 4

1.2.2 Télémédecine en France ... 9

1.3 Télésurveillance dans le parcours de soins des patients ... 16

1.4 Projets de télésurveillance non-invasive de l’insuffisance cardiaque en France ... 20

1.5 Problématique & objectifs de la thèse ... 23

Chapitre 2 ... 24

Évaluation des services de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque 24

2.2 Revue systématique des études d’évaluation de la télésurveillance de l’insuffisance cardiaque ... 45

2.3 Conclusion du chapitre ... 56

Chapitre 3 ... 59

Conception d’un cadre d’évaluation technique pour la télésurveillance

de l’insuffisance cardiaque ... 59

3.1 Évaluation des objets connectés et des applications mobiles pour l’usage en santé ... 60

3.2 Cas d’étude sur les patients insuffisants cardiaques et les professionnels de santé ... 72

3.3 Discussion et conclusion du chapitre ... 78

Chapitre 4 ... 80

Conception d’un cadre d’évaluation organisationnel pour le service de

télésurveillance de l’insuffisance cardiaque ... 80

4.1 Méthodologie de conception de la dimension organisationnelle ... 81

4.2 Résultats et discussions ... 84

4.3 Conclusion du chapitre ... 96

Chapitre 5 ... 98

Synthèse & Discussion ... 98

5.1 Préconisations pour l’évaluation des services de télésurveillance ... 101

5.3 Comment évaluer le cadre ? Faut il sortir du cadre ? ... 108

5.2 Conclusions et perspectives de recherche ... 112

Références ... 115

Glossaire ... 122

Publications et Communications ... 125

Annexes ... 127

Annexe 1 ... 128

Annexe 2 ... 131

Annexe 3 ... 134

Annexe 4 ... 136

Annexe 5 ... 139

Annexe 6 ... 142

Annexe 7 ... 169

Annexe 8 ... 177

Annexe 9 ... 191

Annexe 10 ... 195

Annexe 11 ... 199

Liste des figures

Figure 1 : Positionnement de la télésurveillance comme une branche de télémédecine

qui a une partie de recouvrement avec Santé-mobile (d‟après Dyk-2013)[7] ... 3

Figure 2 : Illustration de Radio-Doctor par la magazine Radio News (Bashshur,

2002)[10] ... 4

Figure 3 : Modèle d'implémentation de télémédecine présenté par Broens en 2007

montrant les différents aspects d‟implémentation des différentes phases du cycle de

vie d‟un service de télémédecine [9] ... 7

Figure 4 : Différentes parties prenantes du service de télésurveillance sous forme de

trois grandes catégories (utilisateurs, acteurs stratégiques et juridiques et acteurs

tactiques et opérationnels). ... 15

Figure 5 : Positionnement de la télésurveillance comme une branche de la télémédecine

qui a une partie d'achèvement avec la santé mobile (Dyk-2013)[7] ... 16

Figure 6 : Différentes étapes du processus de télésurveillance (depuis le domicile du

patient jusqu'au centre de traitement) ... 20

Figure 7 : Visualisation des régions de France en fonction de leur accessibilité aux

médecins généralistes, les rouges montre celles très défavorables (CNOM-2016) 21

Figure 8 : Ce schéma montre la liaison hierarchie entre les critères, les types

d'indicateurs et les indicateurs associés à chaque dimension. ... 26

Figure 9 : D'après Bashshur [14] le cadre d'évaluation 3D montre la liaison entre les

trois axes importantes d'un service de télésanté : les applications, les

caractéristiques techniques et les perceptions des utilisateurs du service. Par

exemple le cube à droite présente la liaison entre la perception du patient sur la

synchronisation technique dans l‟application clinique. ... 29

Figure 10 : D'après Kidholm [54] de cadre d'évaluation MAST présente les sept

domaines généraux d'évaluation des services de télémédecine sous forme de trois

étapes. ... 31

Figure 11 : D'après Caroll-2016, les différentes couches d'évaluation sur la santé

connectée divisent en critères d'évaluation en lien avec l'état d'avancement de mise

en plance du service. ... 38

Figure 12 : diagramme de flux présentant les articles inclus dans la revue systématique.

... 49

Figure 13 : Nombre de dimensions d'évaluation couvertes par l'étude. ... 53

Figure 14 : Nombre de critères d'évaluation utilisés par l'étude. ... 54

Figure 15 : Processus de conception et d'élaboration des critères et indicateurs de la

dimension technique. (la gauche de la figure présente l'équipe expert en e-santé

alors que là la droite les représentants des utilisateurs sont présents. ... 69

Figure 16 : Principes types d'indicateurs présentés dans chaque phase du service de

télésurveillance. ... 72

Figure 17 : Dispositifs physiques connectés de deux fabricants X et Y. ... 73

Figure 18 : Score final des objets connectés. ... 74

Figure 19 : Note obtenue de chaque dispositifs connecté en évaluant les critères didiés.

Figure 20 : Taux d'erreurs des trois objets connectés. ... 76

Figure 21 : Taux d'erreurs de podomètres en différentes vitesses. ... 76

Figure 22 : Taux d'erreurs de podomètres dans différentes positions. ... 77

Figure 23 : Scores de priorité des types d‟indicateur au sein de chaque critère. ... 95

Figure 24 : Cadre d'évaluation multidimensionnel se constitue à partir des éléments

présentés dans les trois chapitres 2, 3 et 4. ... 100

Figure 25 : Dimensions les plus importantes et critiques évaluées dans chaque phase du

cycle de vie d‟un service de télésurveillance... 105

Liste des tableaux

Tableau 1 : Organisation de la thèse ... 1

Tableau 2 : Étapes du cycle de vie d‟un service de télémédecine [7] ... 6

Tableau 3 : Points de différence entre TLS-IC invasive et non-invasive ... 18

Tableau 4 : Projets de télésurveillance portés dans les différentes régions de France. .. 22

Tableau 5 : 9 cadres d'évaluation en télémédecine avec leurs méthodes de construction

et les dimensions d'évaluation utilisées dans chaque cadre. ... 39

Tableau 6 : Répartition des dimensions d'évaluation dans 9 cadres d'évaluation ... 40

Tableau 7 : Critères le plus présentés de six dimensions clinique, technique, perception

des utilisateurs, organisationnelle, éducationnelle et réglemntation dans les 8

cadres d'évaluation de TLM. La couleur foncée montre que le critère X

n‟appartient pas à la même dimension dans les autres cadres d‟évaluation. ... 42

Tableau 8 : Stratégie de recherche ... 45

Tableau 9 : Liste des données collectées dans les articles inclus pour la revue

systématique. ... 47

Tableau 10 : Exemple concret d‟une étude précise pour détailler ses caractéristiques .. 48

Tableau 11 : Caractéristiques étudiées dans chaque article ... 50

Tableau 12 : Critères collectés dans les 128 articles. ... 52

Tableau 13 : Couverture des dimensions de l'évaluation à travers les études et les phases

du cycle de vie du projet ... 53

Tableau 14 : Critère d'évaluation le plus fréquemment utilisé dans chaque dimension . 55

Tableau 15 : Principal critère d'évaluation et les évaluateurs ... 63

Tableau 16 : Nombre d'indicateur par critère ... 68

Tableau 17 : Exemple des questions d'évaluation ... 69

Tableau 18 : Catégories d'experts participés dans la première itération. ... 84

Tableau 19 : Critères et indicateurs du lancement de la première itération ... 85

Tableau 20 : Critères et types d'indicateurs présentés lors de deuxième itération. ... 91

Tableau 21 : Classement des critères et leurs types d'indicateurs selon le score de

priorité attribué par les experts. ... 93

Tableau 22 : Récapitulatif de notre contribution à chaque dimension d'évaluation ... 100

Tableau 23 : Dimensions évaluées dans chaque phase du service en lien avec les parties

prenantes impliquées. ... 101

Tableau 24 : Critères associés à chaque phase du service de télésurveillance. ... 103

Tableau 25 : Objectifs suivis dans chaque phase du service de télésurveillance et les

outils qui aident à atteindre ces objectifs dans chaque phase. ... 108

Tableau 26 : Un exemple illustrant les critères à évaluer concernant les patients et les

professionnels de santé dans chaque dimension lors du lancement d'un service de

télésurveillance pour l‟insuffisance cardiaque. ... 111

Introduction générale

Contexte de la recherche et problématiques 1

Enjeux et objectifs 5

Organisation du mémoire 6

Le travail de recherche présenté dans cette thèse a été effectué au sein du laboratoire LIMICS (Laboratoire d’informatique médicale et d’ingénierie des connaissances en eSanté) INSERM UMRS 1142, ce laboratoire de recherche en eSanté est spécialisé en ingénierie des connaissances et l’aide { la décision médicale. Ma thèse a été financée par l’association nationale recherche et technologie (ANRT) et l’Agence Régionale de Santé du Centre-Val de Loire (ARS) sous forme d’une convention CIFRE “Conventions Industrielles de Formation par la REcherche”.

Au cours de mes 3 ans de thèse, j’ai eu l’occasion de collaborer avec les différentes entités industrielles et académiques comme par exemple la société de DMD Santé qui développe une expertise dans labélisation des applications mobiles en santé et le département de gestion, d'évaluation et de politique de santé de l’École de santé publique de l’Université de Montréal au Québec. Nous expliquerons en détail dans la suite de cette thèse, les travaux de recherche et projets en relation avec nos travaux de thèse.

Aujourd’hui les technologies de l’information et des communications (TIC) continuent de se répandre de plus en plus dans le secteur de la Santé. Ces technologies jouent un rôle majeur dans le diagnostic, le traitement et la surveillance des patients, qu’ils soient hospitalisés ou dans leur lieu de vie (le domicile, les maisons de retraite, etc). Le vieillissement de la population, l’augmentation du nombre de patients souffrant d'affections chroniques, comme les maladies cardio-respiratoires ou le diabète, accroissent les besoins de services de santé modernes et induisent des dépenses annuelles élevées [1]. Pour répondre aux défis financiers croissants, les TIC visent à faciliter la gestion de sa maladie par le patient et le rendre autonome sur sa santé [2]. La mise en œuvre de mesures préventives soutenues par les TIC est coûteuse à court terme, mais présente un potentiel de réduction des coûts de la santé à long terme [3].

La télémédecine est un des outils de la pratique médicale fondée sur l’utilisation des TIC [4].

La définition de la télémédecine selon l’OMS est : «la prestation de services de santé, quand la distance est un facteur critique, par tout le professionnel de santé en utilisant les technologies de l'information et de la communication pour l'échange d'informations valables pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des blessures, pour la recherche et l'évaluation et pour la formation continue des prestataires de soins et de santé, dans l'intérêt de promouvoir la santé des individus et leurs communautés »[5].

différentes modalités pratiques [5]. Le décret d’application télémédecine du 19 octobre 2010 définit 5 typologies complémentaires d’activités de la télémédecine 1 _:

- la téléconsultation, qui est une modalité d’échange synchrone entre les professionnels de santé en présence du patient. Le patient dispose d’un rôle passif { jouer lors de cet échange.

- la télé-expertise, qui est une modalité d’échange asynchrone entre les professionnels de santé. Le patient n’est pas présent et il n’a pas de rôle { jouer lors de cet échange.

- la télésurveillance (TLS), qui est une modalité d’échange entre le patient et les professionnels de santé. La présence du patient est obligatoire. Le patient dispose un rôle actif dans cet échange.

- la téléassistance médicale, qui qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;

- La réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale. Cette thèse se focalise sur la pratique médicale de la télésurveillance (TLS).

Selon le projet télescope et le comité européen de coordination des industries radiologiques, électro-médicales et d’informatique de santé2_{, la télésurveillance se}

positionne comme un sous-ensemble de domaine de télémédecine (

Figure 1

Figure 1 : Positionnement de la télésurveillance comme une branche de télémédecine qui a une partie de recouvrement avec Santé-mobile (d’après Dyk-2013)[7]

1_{https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte...categorieLien=id}

2_{Le projet TeleSCoPE (Telehealth Services Code of Practice for}

Europe) (http://www.telehealthcode.eu/project.html ). Le principal objectif de TeleSCoPE est d'élaborer un code de pratique complet pour les services de télésanté. [6].

sont souvent considérées implicitement lorsqu'un service de télémédecine est développé et déployé. Selon Dyk, le cycle de vie d’un service de télémédecine se définit par quatre phases distinctes et continues [7] :

 Phase 1 : prototypage, maquettage du projet avec les tests de “preuves de concept” avec des patients volontaires ou des gens en bonne santé pour évaluer la faisabilité technique du projet.

 Phase 2 : implémentation à petite échelle qui se présente sous forme d’expérimentation avec des patients volontaires.

 Phase 3 : intégration et déploiement du service à grande échelle.

 Phase 4 : pérennisation et mise en routine du service dans le parcours de soin du patient.

A ce jour, il n’y a pas de service de la télémédecine qui se situe dans la phase 4 de son cycle de vie, la majorité des services sont en phase 2 ou 3 (implémentation ou intégration) [8]–[10]. Tous les facteurs pour la réussite d'un service doivent être abordés simultanément et de manière synergique, quel que soit le cycle de vie du service [7].

Puisque le service de télémédecine ne suit pas seulement des objectifs cliniques et économiques mais aussi organisationnels et sociaux, il est un service multidimensionnel. De multiples parties prenantes sont impliquées dans un service de télémédecine. Ces parties prenantes comprennent : les industriels, la société, l’état, les collectivités locales, les établissements de santé, les utilisateurs (les professionnels de santé, les patients et les aidants), les financeurs (assurance maladie, mutuelles, …) et les entités organisatrices [11], [12].

La télésurveillance est un sous-ensemble du domaine de télémédecine. Elle se définit comme l'utilisation des technologies de communication pour recueillir et transmettre les données liées à l'état de santé du patient chez des individus géographiquement éloignés [13]. Comme expliqué dans début de l’introduction, le patient joue un rôle principal et actif dans le service de TLS, contrairement aux autres types de services de télémédecine (téléconsultation, télé-expertise et téléassistance).

Pour que la télésurveillance puisse répondre de manière efficace aux défis financiers et cliniques présents, il faut mettre en place un protocole d’évaluation qui prenne en compte la complexité du service “multi-dimensionnel et multi-parties prenantes” lors des différentes phases du cycle de vie. L’évaluation cherche principalement à déterminer le succès ou l’échec des systèmes par l’atteinte des objectifs explicites et attendus mais

par l’évaluation de la dimension technologique dans les années 1990 et puis au fil du temps, les dimensions clinique et économique ont été étudiées et intégrées dans les évaluations [15]. Ce travail de thèse adresse la nécessité du développement d’un cadre d’évaluation multidimensionnel qui prend en compte simultanément l’ensemble des dimensions. Dès lors que l’évaluation des TIC, en vue de leur utilisation au service des parcours de soin du patient n’obéit pas toujours { des critères scientifiques stricts , les cadres standardisés pourraient faciliter les comparaisons et les analyses des services afin de démontrer leurs valeurs ajoutées et contribuer à leur standardisation [10].

Enjeux et objectifs

L’intégration des services de télésurveillance dans le parcours de soin du patient exige un cadre d’évaluation. Il existe des cadres standards qui ont été utilisés pour l'évaluation de la téléconsultation et de la télé-expertise [8], [14], [16]–[22]. À notre connaissance, ils n'ont pas encore été utilisés pour les projets de TLS. La conception d’un tel cadre standard est nécessaire pour l'évaluation complète des impacts de TLS sur la santé du patient, la qualité de vie, la charge de travail de la famille et du professionnel de santé, l'organisation des parcours de soins des patients et les coûts de la santé [23]. L’objectif principal de cette thèse repose sur la conception d’un cadre d’évaluation multidimensionnel. Ce cadre d’évaluation devra prendre en compte la multiplicité des parties prenantes du service TLS au cours des différentes phases de son cycle de vie. De manière plus précise, cette thèse se décompose en trois parties :

1- Comprendre la notion d’évaluation dans le domaine de la télémédecine et repérer les principales dimensions de cette évaluation. Afin d’atteindre cet objectif, nous essayons de répondre aux questions suivantes dans les chapitres 1 et 2 :

 quels sont les cadres d’évaluation multidimensionnels existants pour les services de télémédecine ?

 quels sont les aspects et les critères pertinents dans un tel cadre d’évaluation ?

 comment ces aspects sont ils présentés tout au long de cycle de vie du service ?

2- Identifier les spécifications du service de TLS et collecter les indicateurs d’évaluation et compléter ceux qui sont les moins étudiés. Nous tentons de répondre à la question suivante dans les chapitres 2, 3 et 4.

identifier l’état actuel du service?

3- Modéliser et construire un cadre d’évaluation multidimensionnel pour les services de télésurveillance et proposer des scénarios d’usage qui montrent le mode d’utilisation du cadre une fois que le service de télésurveillance est lancé. Le chapitre 5 de cette thèse présente le cadre et son mode d’utilisation.

Organisation du mémoire

L’ensemble de ce mémoire s’articule autour de cinq chapitres. Le déroulement des cinq chapitres est présenté ci-dessous.

Le chapitre 1 décrit la problématique du vieillissement de la population et de la croissance de nombre des patients atteints d’une ou plusieurs maladies chroniques. En conséquence le coût des soins augmente et c’est pourquoi les services de télémédecine, et notamment la télésurveillance, sont mentionnés comme une solution potentielle face à ces problématiques tout en gardant la même qualité de soin. Et puis il se focalise sur la présentation des parties prenantes du service de télémédecine et la spécificité liée au service de télésurveillance. Un état de lieu des projets de télésurveillance au bénéfice des patients atteints d’insuffisance cardiaque en France sera présenté dans la partie 1.4. Enfin, le besoin d’un cadre d’évaluation qui permet de guider le service de télésurveillance pour aller dans la bonne direction sera analysé.

Le chapitre 2 constitue une large revue de la littérature sur les cadres d’évaluation multidimensionnels en télémédecine et télésurveillance. Une revue systématique est réalisée et publiée (dans le journal JMIR : J Med Internet Res) afin de repérer les critères utilisés dans les services de télésurveillance dans le domaine de l’insuffisance cardiaque et de montrer les trois dimensions qui ont été les moins étudiées dans la littérature. Ces trois dimensions sont technique, éducationnelle et organisationnelle. À partir de cette revue de la littérature, la dimension technique sera développée dans le chapitre 3 et la dimension organisationnelle sera développée dans le chapitre 4 de la thèse. La dimension éducationnelle n’est pas l’objet d’un développement lors de cette thèse.

Le chapitre 3 est consacré { la conception et l’expérimentation du cadre d’évaluation technique pour les services de télésurveillance. Ce chapitre décompose les parties techniques d’un service de télésurveillance en sous-parties et explique la méthode de co-construction du cadre technique. Elle permet d’identifier la « check-list » avec une liste des indicateurs pour pouvoir évaluer les dispositifs physiques et informatiques utilisés dans

dimension dans un projet de télésurveillance. Ce cadre pourra être utilisé dans les autres services qui utilisent d’une manière ou d’une autre des technologies similaires de télésurveillance. Le résultat est publié dans le journal Stud Health Technol Inform.

Le chapitre 4 vise à spécifier un cadre d’évaluation pour la dimension organisationnelle. Cette dimension sera élaborée par la méthode Delphi qui essaie à organiser la consultation d'experts sur un sujet précis par plusieurs retours structurés. Elle est constituée en prenant en compte les points de vue des parties prenantes du service ainsi que les experts dans le domaine de télémédecine et d’organisation de système de santé. En s’appuyant sur la méthode Delphi une enquête avec trois itérations sera réalisée et les résultats de cette enquête permettront d’identifier les critères et les indicateurs à prendre en compte dans les différentes étapes du cycle de vie d’un service de télésurveillance.

Le chapitre 5 décrit la façon dont un cadre d’évaluation multidimensionnel est construit. Nous regroupons les trois chapitres 2, 3 et 4 dans un cadre unique et prêt à être mis en place pour les services de télésurveillance. Ce cadre aborde les 5 dimensions d’évaluation : clinique, économique, technique, organisationnelle et éducationnelle. Nous indiquons ensuite dans la partie 5.2 les limites et avantages de notre cadre et montrons également en quoi ce cadre est générique et applicable pour tous les services de télésurveillance de n’importe quelle pathologie chronique. Enfin les perspectives de recherche et opérationnelles seront proposées.

Le Tableau 1, page suivante, synthétise le plan de thèse. Les deux questions de recherche seront abordées dans les quatre chapitres, 2, 3, 4 et 5

Tableau 1 : Organisation de la thèse

Méthodes de construction Dimensions développées Chapitre

État des lieux -

1

État de l’art et revue systématique

Identifier les 6 dimensions : clinique, économique et perception des utilisateurs, éducationnelle, technique

et organisationnelle.

Identifier les 52 critères d’évaluation.

2

Collaboration avec l’expert en évaluation des applications mobiles et étude de cas sur le

projet de télésurveillance insuffisance cardiaque en région Centre-Val de Loire

Développement de la dimension

technique

3

Méthode de consensus Delphi

Développement de la dimension

organisationnelle

4

Rassemblement des trois chapitres

Construction du cadre d’évaluation en utilisant les critères et indicateurs présentés dans les chapitres 2,3 et 4.

Chapitre 1

Maladies chroniques, télémédecine et

télésurveillance

1.1 Maladies chroniques 3

1.2 Télémédecine pour les maladies chroniques 3

1.2.1 Télémédecine dans le monde 4

1.2.2 Télémédecine en France 9

1.3 Télésurveillance dans le parcours de soins des patients 16

1.4 Projets de télésurveillance non-invasive de l‟insuffisance cardiaque en France 20

1.5 Problématique & objectifs de la thèse 23

1.1 Maladies chroniques

Le nombre de patients souffrant d'une ou plusieurs maladies chroniques a augmenté ces dernières années [24]. Pour les pays développés, cette tendance est liée notamment au vieillissement de la population [25].

Les maladies chroniques ont été responsables de 35 millions de décès dans le monde en 2005 [24]. Les quatre principaux types de maladies chroniques qui ont été responsables au total de 87% de ces 35 millions de décès sont : les maladies cardiovasculaires chroniques (17,5 millions), les cancers (7,6 millions), les maladies respiratoires, y compris l'asthme et la bronchopneumopathie obstructive (4,1 millions) et le diabète (1,1 million).

Ainsi, d’après Cook [26], 26 millions de personnes souffrent d'insuffisance cardiaque (IC) dans le monde et cela entraînant des coûts directs et indirects de plus de 100 milliards de dollars par an [26], [27]. L’IC induit 1 à 2% de toutes les hospitalisations, ce qui représente un fardeau majeur pour les patients et le système de santé [28]. Le nombre d'hospitalisation reflète l'instabilité de la maladie et les études ont montré que si le patient gère mieux sa maladie qu’il peut réduire le nombre d’hospitalisations et augmenter sa qualité de vie et peut-être son espérance3 de vie [29].

Avec l’évolution des technologies dans le domaine de la santé et notamment l’ensemble des techniques et des équipements informatiques permettant de communiquer à distance par voie électronique, autrement dit les Technologies de l’Information et la Communication (TIC), la télémédecine peut contribuer à gérer certaines de ces maladies en soutenant la pratique médicale à distance [30]. Elle est devenue un bon outil dans la prise en charge des maladies IC pour améliorer l’accès aux soins [31] et pour augmenter les connaissances du patient par rapport à sa propre maladie [32].

1.2 Télémédecine pour les maladies chroniques

La télémédecine permet aux patients et aux professionnels de santé d’avoir un avis de spécialiste dans un délai plus court que d’habitude { n'importe quel endroit et { n’importe quel moment sous réserve de satisfaire aux prérequis techniques nécessaires tels que l’accès au réseau internet, la disponibilité d’un ordinateur ou d’une tablette ainsi que la disponibilité des professionnels de santé.

3 _{Référence :}

1.2.1 Télémédecine dans le monde

La mise en pratique de la télémédecine est antérieure à sa définition officielle. En 1924, le magazine Radio News illustrait par une image le Radio-Doctor de demain (

Figure 2

Figure 2 : Illustration de Radio-Doctor par la magazine Radio News (Bashshur, 2002)[10] En 1997, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a donné une définition officielle pour la télémédecine : « la télémédecine est la prestation des services de soins et de santé, où la distance est un facteur critique, par tous les professionnels de santé en utilisant les technologies de l'information et de la communication pour l'échange d’informations afin de permettre le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des blessures ainsi que la recherche et l’évaluation pour la formation continue des prestataires de soins , dans l'intérêt de faire progresser la santé des individus et de leurs communautés » [35]. Cette même organisation a défini l’e-santé en 2005 : « L’e-santé évoque l'utilisation rentable et sécurisée des technologies de l'information et de la communication à l'appui de la santé et des domaines liés à la santé, y compris les services de soins et de santé, la surveillance, l'éducation, les connaissances et la recherche pour les domaines en santé ».

Les différents mots clés utilisés dans ces deux définitions montrent bien les différents aspects : technologique, social, organisationnel, médical, éducationnel et économique du service de télémédecine. Par exemple la notion de sécurité des TIC et d’accès à distance relèvent de l’aspect technologique du service, la rentabilité évoque l’aspect économique, les connaissances et l’éducation concerne l’aspect éducationnel, et la progression de la santé des individus et de la communauté peut être rattaché à l’aspect médical. Le caractère multi-aspects (économique, technique, éducationnel et médical) dénote la complexité du service de télémédecine.

La vitesse et la dynamique de développement de la télémédecine ne sont pas identiques dans les pays développés et dans les pays en voie de développement. L'analyse de la littérature révèle que de nombreux pays en développement utilisent la télésanté à des fins diverses et avec des succès variables, mais ces projets sont surtout dans la phase d’expérimentation, ce qui montre la prématurité de développement de ce genre de services dans ces pays, alors que le service de télémédecine est en plein essor dans les pays développés. Par exemple, le Canada et les États-Unis font partie des pays pionniers dans ce domaine. Selon l’étude de Zundel (1996), la première référence à la télémédecine dans la littérature médicale est datée de 1950, l'article décrit la transmission d'images radiologiques par téléphone entre West Chester et Philadelphie, à partir de 1948, sur une distance de 24 milles [36], [37]. En s’appuyant sur ces premiers travaux, les radiologues canadiens de l'hôpital Jean-Talon de Montréal ont créé un système de télé-radiologie dans les années 1950 [38]. Ce programme de télémédecine était le seul programme officiel qui a été lancé avant 1986 et a survécu jusqu’au milieu des années 1990. Un programme, créé par l'Université Memorial de Terre-Neuve, a débuté en 1977 par un projet de démonstration de trois mois portant sur la télévision unidirectionnelle et l'audio bidirectionnel. Le test a réussi à démontrer la valeur de la télévision, mais l'équipe du projet a conclu qu'une grande partie des outils éducatifs est constitué de données qui peuvent être fournies de manière efficace et moins coûteuse par téléphone ou audioconférence [39]. L’application de télémédecine a débuté par la télé-radiologie et puis s’est étendue sur les suivis à domicile, la téléconsultation en milieu carcéral, la télé-psychiatrie et le suivi post-opératoire.

Les facteurs techniques, humains et politiques sont susceptibles de favoriser la réussite et l'adoption généralisées d'applications de télémédecine telles que celles décrites auparavant. Si la planification de la mise en œuvre et de l'évaluation des programmes de télémédecine sont sensibles à ces facteurs, ils peuvent être en mesure de minimiser certains problèmes au commencement et d'identifier la source des problèmes qui surviennent lorsque le programme de télémédecine devient opérationnel [15].

Selon la littérature, le service de télémédecine comporte différentes étapes durant son cycle de vie. Ces étapes sont presque identiques dans toutes les publications (

Tableau 2

Tableau 2 : Étapes du cycle de vie d’un service de télémédecine [7] approche systématique de l'évaluation des interventions d’e-santé Scott,2010[10] Modèle d’implémentation de télémédecine Broens et al.2007[9]

Étapes de cycle de vie du service d’e-santé

Khoja,2013[8] Pré-esanté

Développement Prototypage Développement

Implémentation Pilote à petite échelle Implémentation

Intégration Piloté à grande échelle Intégration

Routine-Durable produit opérationnel Durable-Routine

Broens, en 2007, aborde un modèle d’implémentation de télémédecine qui divise le cycle de vie du service en quatre phases. Premièrement, la phase de prototypage qui met l'accent sur la faisabilité et l'acceptation de la nouvelle technologie par les utilisateurs et la société, afin de déterminer le succès de la phase pilote [9]. Dans ce modèle, les phases pilotes débutent une fois que le service démarre. Dès le lancement, l’aspect organisationnel et l’aspect financier doivent être pris en compte afin de déterminer le succès du service. Dans l’article de Broens [9] il est dit que de nombreux services de télémédecine échouent car la viabilité financière au-delà des phases de recherche n'a pas été envisagée.

Les questions de l’organisation comprennent la définition des normes et des protocoles, ainsi que la garantie que l'organisation s'adapte mieux au nouveau service.

La dernière phase est assurée quand un service est entièrement mis en œuvre en tant que produit opérationnel. Les deux aspects politique et législatif sont des points essentiels dans cette dernière phase du cycle de vie.

Les quatre phases du cycle de vie d’un service télémédecine sont présentées ci-dessous en lien avec les différents aspects d’un service multidimensionnel (

Figure 3

Figure 3 : Modèle d'implémentation de télémédecine présenté par Broens en 2007 montrant les différents aspects d’implémentation des différentes phases du cycle de vie d’un service de télémédecine

[9]

Scott, en 2010, s’est tourné vers une approche systématique pour évaluer l’intervention de la e-santé. Il considère 5 phases différentes pour un service de télémédecine :

1- la phase de pré-esanté qui est une phase préliminaire et qui concerne le parcours de soins normal et sans télémédecine du patient,

2- la phase de développement qui implique la perturbation du parcours de soins par le nouveau service de télémédecine, qui est consacrée à la conception et au prototypage du service,

3- la phase d’implémentation qui suit la transformation du parcours normal de soins du patient vers le parcours de soins du nouveau service,

4- la phase d’intégration qui projette le service à plus grande échelle à disposition des patients et finalement,

5- la phase de routine qui intervient quand le service de télémédecine est devenu un service de soins en routine [10].

Le modèle de Scott regarde les différentes étapes liées aux différents aspects du service.

En 2013, Khoja et al se sont inspirés des étapes du cycle de vie identifiées par l’approche systématique de Scott en 2010, pour proposer leur propre modèle. Ce modèle est identique à celui de Scott sauf dans la première phase “pre-esanté” [8]. Scott. a eu un

regard global sur l’amont du service, tandis que le modèle de Khoja se focalise sur les étapes ultérieures à la mise en place du service de télémédecine.

Selon ces trois études (

Tableau 2

Par ailleurs, les trois études montrent de manière identique 4 phases principales pour le cycle de vie d’un service de télémédecine, même si elles sont nommées différemment. Scott et Khoja parlent de ces étapes de cycle de vie en lien avec l’évaluation de la télémédecine et des différents aspects pris en compte lors de l’évaluation, alors que Broens ne parle que de cycle de vie. Nous allons nous focaliser dans le chapitre suivant sur cette liaison importante entre les étapes du cycle de vie et la prise en compte des différents aspects d’évaluation. Dans cette thèse, nous nous sommes inspirés de ces trois études et nous avons pris les 4 phases principales pour décrire et analyser le cycle de vie d’un service de télémédecine :

 Phase de prototypage et de développement dans laquelle il n’existe que des études de faisabilité (preuve de concept) et de prototypage du service. Cette phase est liée aux préparations, planifications à la fois technique et organisationnelle du service.

 Phase d’implémentation et de déploiement qui correspond à la mise en place du service à toute petite échelle pour s’assurer de la fonctionnalité de toute la chaîne du service. Par exemple le déploiement du service dans un ou deux hôpitaux.

 Phase d’intégration qui considère la mise en place du service à grande échelle avec un nombre plus important d’utilisateurs. Par exemple, l’intégration du service au niveau régional.

 Phase de pérennité qui est la mise en place « en routine » du service. Dans cette phase, le service est devenu une pratique routinière et quotidienne pour les utilisateurs.

Le délai de passage d’une phase { l’autre est très variable. Par exemple le délai entre la phase d’intégration et la phase de routine pourrait être de 5 à 10 ans. Cette variation dépend des différents facteurs liés au service de télémédecine, comme la politique nationale de santé, les acteurs clés du service, etc.

.1.2.2 Télémédecine en France

En France, le Professeur Louis Lareng du CHU de Toulouse a mis en place, dès le début des années 1990 en Midi-Pyrénées, de nouvelles organisations structurées pour la télémédecine. La notion de télémédecine a été introduite plus tard en 2004 dans la législation française (par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie) : « la télémédecine permet entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie, mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés { la réalisation de l’acte médical »

La loi HPST (LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009) précise la définition de la télémédecine par « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision post-thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. » [40]

L’ANAP (Agence Nationale d’Appui { la Performance des établissements santé et médico-sociaux) analyse la télémédecine comme permettant :

 D’améliorer l’accessibilité à des soins de qualité pour tous sur tout le territoire ;  D’optimiser l’utilisation du temps des ressources médicales rares ;

 D’améliorer la collaboration entre professionnels de santé pour la réalisation d’actes ;

 De mieux adapter les parcours de soins des patients [41].

Des acteurs différents (parties prenantes) appartenant à des catégories très variées interviennent dans un service de télémédecine [12]. Ces acteurs peuvent avoir un lien direct avec le service de télémédecine comme les utilisateurs directs du service (par exemple : le patient, la famille et les professionnels de santé comme l’infirmier, le médecin généraliste ou le spécialiste, fournisseurs de solutions techniques) ou un lien indirect comme les acteurs décisionnaires repartis sur les axes stratégiques, juridiques, financiers et tactiques. Ces axes font l’objet de travaux collaboratifs entre les différentes entités

stratégiques et administratives. Les acteurs en lien direct et indirect avec le service de télémédecine constituent les parties prenantes du service. Le rôle de chacune de ces parties prenantes est détaillé ci-dessous.

1-les acteurs stratégiques, juridiques et financiers

Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)

Dépendante du ministère de la santé, la DGOS est chargée de promouvoir une approche globale de l’offre de soins, d’organiser une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers, de garantissant l’efficience et la qualité des structures de soins [42]. Une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine a été mise en œuvre par la DGOS à la suite de la publication du décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine [43]. Elle y définit notamment cinq chantiers prioritaires de télémédecine : permanence des soins en matière d'imagerie médicale, prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), santé des personnes détenues, prise en charge des maladies chroniques : insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque ou diabète, soins dans les structures médico-sociales et en hospitalisation à domicile. En 2014, mettant en pratique les prescriptions de l’article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale la DGOS a lancé le programme ETAPES (Expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé) pour développer les activités de télémédecine, expérimenter un cadre de rémunération des actes dans lequel elles peuvent évoluer et fixer une tarification préfiguratrice des actes permettant aux professionnels de santé de développer des projets cohérents et pertinents, en réponse aux besoins de santé et { l’offre de soins régionale. Le mode tarifaire est publié dans plusieurs arrêtés portant cahier des charges :

 l’arrêté du 28 Avril 2016 [44] pour les activités de téléconsultation et la télé-expertise,

 l’arrêté du 6 décembre 2016 [45] sur la télésurveillance des trois pathologies (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire) et le deuxième

 l’arrêté du 25 Avril 2017 [46] pour la télésurveillance sur la pathologie du diabète.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit la fin des expérimentations ETAPES et l’inscription dans le droit commun de la rémunération des activités de télé expertise et de téléconsultation et la relance d’une nouvelle

expérimentation ETAPES pour les activités de télésurveillance sur la base de cahiers des charges proches des précédents.

La délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé (DSSIS)

Elle complète le dispositif de gouvernance des systèmes d’information dans le secteur médical et médico-social. Sa mission est de structurer le cadre stratégique de leur déploiement au service des objectifs de la politique de santé et de garantir la cohérence et la coordination des usages des différents projets tels que le plan Hôpital numérique et le développement de la télémédecine [47].

Le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM)

Il a pour mission de veiller au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine, et à l'observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie prévu à l'article L. 4127-1. Il est vigilant concernant la mise en place de la télémédecine en France.

La caisse d’assurance maladie (CNAM)

Elle met en œuvre, au plan national, la politique de l’assurance maladie en France et pilote les organismes chargés de la mettre en œuvre, notamment les 101 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les directions régionales de la coordination de la gestion du risque (DCGDR). C’est elle qui est chargée par la LFSS2018 de mener les négociations conventionnelles avec les organisations professionnelles pour déterminer les modalités de financement des actes de télé-expertise et de téléconsultation. Les mutuelles françaises pourront participer aux financements au travers dans leur rôle d’organisme d’assurance maladie complémentaire pour le remboursement des actes mais aussi par des initiatives qui leur sont propres ayant pour objet le remboursement d’un objet connecté, d’un soin ou la mise { disposition de leurs adhérents d’un service comme la consultation d’un médecin à distance. La place de rôle complémentaire des mutuelles n’est pas encore complètement clarifiée.

La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)

Elle contribue au financement de l'accompagnement de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Des projets de télémédecine les concernant peuvent être financés par cette caisse.

Les agences régionales de santé (ARS)

ont été créées suite à la loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST). La DGOS leur a confié le déploiement au niveau de la région de la télémédecine. Elles doivent désormais inclure un Projet Régional de Télémédecine (PRT) dans le cadre de leur Projet Régional de santé (PRS). 2- les utilisateurs du service

Les professionnels de santé libéraux et hospitaliers

Ils sont les utilisateurs principaux des activités de télémédecine. Sans ces utilisateurs le service de télémédecine n’existe pas.

Les patients, la famille et les aidants du patient

Ils sont également des utilisateurs principaux du service de télémédecine, ils jouent parfois un rôle passif comme c’est le cas dans la téléconsultation et la télé-expertise ou un rôle actif dans le service de télésurveillance non-invasive (qui est expliqué dans le chapitre 1.3).

3- les acteurs tactiques et opérationnels

Les groupements de coopération sanitaire (GCS)

Ils constituent la maitrise d’ouvrage en e-santé dans les régions dont l’objectif est de favoriser le développement des systèmes d’information entre leurs adhérents. Ils ont vocation { contribuer { l’amélioration de la prise en charge des patients dans un souci d’efficience du système de santé en région, au moyen d’une politique de modernisation des systèmes d’information en conformité avec la Politique Régionale de Santé définie par les ARS. Ils ont un rôle important dans le déploiement opérationnel de la télémédecine dans les établissements. L’instruction N° SG/DSSIS/2017/8 du 10 janvier 2017, instaure la transformation des GCS en GRADeS (Groupements Régionaux d’Appui au Développement de la e-Sante ). Les ro les principaux des GRADeS sont de mettre en œuvre la strate gie re gionale d’e-sante définie par l’ARS, de conduire les projets de cette stratégie, et notamment ceux relevant du socle commun de services nume riques en sante . Ils doivent veiller a l’urbanisation, l’interope rabilite et la se curite des SI de sante a l’e chelle régionale, l’ARS s’appuie sur ce groupement auquel elle délègue tout ou partie de la maitrise d’ouvrage des projets en région.

Les agences publiques nationales :

Agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)

Elle a pour objet d’aider les établissements { améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d’accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses [40]. Elle s’intéresse { la télémédecine et a notamment publié un document en 2 tomes réalisant un retour d’expérience { partir de 25 projets de télémédecine [41].

L’organisme en charge de l'interopérabilité et de l’urbanisation du système d'information en santé (ASIP Santé)

Elle a pour mission de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les secteurs de la santé et du médico-social. L’ASIP Santé a notamment pour rôle de définir, de promouvoir et d’homologuer des référentiels, standards, produits ou services contribuant à l'interopérabilité, à la sécurité et à l'usage des systèmes d'information de santé et de télémédecine, ainsi que la surveillance de leur bonne application [40]. Ces normes et standards constituent le cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé (CI-SIS).

La Haute autorité de santé (HAS)

Elle est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique. Elle a notamment défini des recommandations concernant la télémédecine.

Les trois entités, HAS, ASIP Santé et ANAP apportent les outils comme les recommandations et les guides qui facilitent la mise en place du service de télémédecine par les porteurs du service comme les GCS/GRADeS et les fournisseurs de solutions techniques souvent désignés par le terme de tiers technologique.

Les fabricants des matériels et logiciels

Leur rôle principal est de développer les produits qui répondent mieux aux besoins des utilisateurs. Afin de résoudre les difficultés d’interopérabilité entre les systèmes d’information utilisés dans une région, les régions sont amenées { réaliser le choix d’un même outil technique pour leurs différents projets de la région. En conséquence, elles font

la promotion de l’utilisation d’une même plateforme pour toutes les activités de télémédecine.

Des travaux sur la définition de normes d’interopérabilité débutent en 2018 et permettront probablement { long terme de s’affranchir d’une partie de ces contraintes après que les fabricants et fournisseurs auront produit l’effort nécessaire { l’évolution de leurs produits pour adopter les normes.

Les sociétés savantes :

Société Française de télémédecine (SFTelemed)

La seule société savante associant tous les acteurs de la télémédecine, médecins,

universitaires, chercheurs, professionnels de santé, industriels, sociologues et juristes. Elle établi les actes médicaux et ses nouvelles organisations pour la mise en place de la

télémédecine.

Société Française de cardiologie

La SFC a la mission d’être le moteur de la mise en place du nouveau mode d’exercice de la cardiologie comme par exemple la mise en place de la télémédecine en proposant des actions, en évaluant des concepts, et en les encadrant conformément aux données de la science et de l’éthique professionnelle.

Elle suit trois objectifs principaux :

- développer et propager la recherche scientifique dans le domaine cardiovasculaire - assurer une formation continue de qualité

- indiquer les règles du bon exercice de la pratique cardiologique notamment par l'édition de recommandations.

Afin de détailler les rôles des différentes parties prenantes du service de télésurveillance, la figure 4 propose une vue relationnelle sur le rôle de chaque partie prenante. La couleur rouge présente les acteurs régionaux et la couleur verte présente les acteurs nationaux (

Figure 4

Figure 4 : Différentes parties prenantes du service de télésurveillance sous forme de trois grandes catégories (utilisateurs, acteurs stratégiques et juridiques et acteurs tactiques et opérationnels). La loi HPST 2010 par le décret du 19 octobre 2010 intervenant en application de l’article L6316-1 du code de la santé publique a défini 5 actes pour la pratique de la télémédecine :

La téléconsultation : un médecin donne une consultation à distance à un patient, lequel peut être assisté d’un professionnel de santé. Le patient et/ou le professionnel { ses côtés fournissent les informations, le médecin à distance pose le diagnostic.

La télé-expertise : un médecin sollicite { distance l’avis d’un ou de plusieurs confrères sur la base d’informations médicales liées { la prise en charge d’un patient.

La télésurveillance médicale : un médecin surveille et interprète à distance les paramètres médicaux d’un patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisées ou réalisées par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.

La téléassistance médicale : un médecin assiste à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.

La régulation médicale : les médecins des centres 15 sont joignables par un numéro d’appel pour établir par téléphone un premier diagnostic afin de déterminer et de déclencher la réponse la mieux adaptée { la nature de l’appel.

La télésurveillance comme montrée dans le décret mais également dans la littérature est un sous-ensemble du domaine de la télémédecine. Elle se définit comme l'utilisation des technologies de communication pour recueillir et transmettre des données liées à l'état de santé du patient chez les individus géographiquement éloignés [13].

1.3 Télésurveillance dans le parcours de soins des patients

Comme indiqué dans la section 1.2 la télésurveillance est une branche de la télémédecine définie comme l'utilisation des technologies de communication pour transmettre des données sur l'état de santé des patients aux fournisseurs de soins distants (

Figure 5

Figure 5 : Positionnement de la télésurveillance comme une branche de la télémédecine qui a une partie d'achèvement avec la santé mobile (Dyk-2013)[7]

La télésurveillance (TLS) a pour objectif à court terme de détecter de façon anticipée les décompensations ou les situations à risque pour prendre en charge les patients plus rapidement et si possible en ambulatoire. La télésurveillance peut réduire le nombre d’hospitalisations et le taux de mortalité, tout en améliorant la qualité de vie [31], [32], [48], [49]. Elle est bénéfique pour pouvoir créer un lien entre les médecins de premier recours et l’hôpital [50]. Elle améliore les connaissances du patient à propos de sa maladie [32]. Afin de pouvoir comprendre dans quel cas d’usage le service est bénéfique et efficace, il faut étudier le processus suivi par chaque service de télésurveillance [51], [52].

Dans la région Centre-Val de Loire le programme régional de santé (PRS) sur la période 2012-2017 dispose un volet sur la télésurveillance des maladies chroniques. La télésurveillance de l’insuffisance cardiaque (TLS-IC) est une des pathologies prioritaires pour la région. En 2018, parmi ses objectifs le PRS2 (2018-2022) retient celui de diminuer de 10% le taux de ré-hospitalisation des insuffisants cardiaques notamment par recours le suivi à domicile par télésurveillance.

C’est pourquoi, notre contexte de travail se focalise sur la télésurveillance-IC pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque.

La TLS-IC peut impliquer l'utilisation de dispositifs de surveillance invasifs ou non invasifs. Les dispositifs invasifs sont implantés dans le corps et la transmission des données n'est pas contrôlée par le patient c’est le cas en cardiologie pour les pacemaker ou

les défibrillateurs implantables. Alors que, les dispositifs non invasifs sont principalement utilisés par le patient pour surveiller les mesures physiologiques, les signes ou les symptômes de sa maladie. Les dispositifs non-invasifs exigent que les patients aient des connaissances et des capacités spécifiques mais, en retour, ils permettent aux patient d’apprendre { connaître leur maladie et de s'impliquer dans leurs propres soins [32]. Le flux d'information est beaucoup plus complexe avec la télésurveillance non invasive qu'avec la télésurveillance invasive.

 Tout d'abord, l'action humaine et principalement les patients (ou les aidants familiaux) est nécessaire pour gérer les dispositifs de TLS non invasifs ce qui pourrait constituer une source d’erreur ou d’imprécision, tandis que les données surveillées sont automatiquement enregistrées et envoyées par des dispositifs de TLS invasifs.

 Deuxièmement, les infirmières et les médecins de soins primaires sont généralement impliqués dans le processus de TLS non invasive, alors qu'ils ne participent pas à la surveillance invasive.

 Troisièmement, à la suite de ces différences, la TLS-IC non invasive nécessite la préparation au changement, l'éducation et la formation des patients et des soignants contrairement à la TLS-IC invasive. Le tableau 3, illustre bien les différences entre TLS-IC invasive et non-invasive (Tableau 3).

L’inclusion du patient répond à des règles spécifiques à chaque mode de TLS. La TLS invasive est appliquée dans le cas où le patient à la suite d’un acte chirurgical est porteur d’un appareil implantable comme par exemple le défibrillateur, alors que le patient recruté par la TLS non-invasive, a été hospitalisé pour l’IC aiguë et sera suivi à distance par les données mesurées et envoyées par lui-même { l’aide des appareils numériques tels que la balance ou le tensiomètre. C’est pourquoi le patient suivi par TLS non-invasive s’implique plus dans son suivi alors que le patient suivi par TLS invasive ne fait rien pour la transmission de ses données. Les types de données transférées pour le suivi des deux modes de TLS ne sont pas de même nature. Les données transférées par le patient suivi par TLS non-invasive concerne plus volontiers des données sur l’apparition des symptômes, elles pourront être qualitatives ou quantitatives, alors que les données transférées automatiquement pour le suivi du patient TLS invasive concernent l’activité de la prothèse elle même et des données cardiologiques qui sont essentiellement quantitatives. Naturellement, le type d’alarme et les actions { mettre en place pour traiter les alarmes ne seront pas identiques.

Tableau 3 : Points de différence entre TLS-IC invasive et non-invasive

Télésurveillance Invasive Télésurveillance Non-invasive

Appareils de

télésurveillance les plus fréquents

Couplé à CIED4_:

défibrillateur-implantable ou appareil de thérapie de resynchronisation cardiaque

Balance, tensiomètre, assistant numérique portable pour la saisie de données

Recrutement des patients

Après l'implantation d'une CIED chez des patients à haut risque de fibrillation ventriculaire ou avec une insuffisance cardiaque avancée et une désynchronisation ventriculaire

Après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë

Agenda clinique Gestion précoce des nouveaux événements rythmiques ou du dysfonctionnement de l'appareil

La prise en charge précoce des symptômes IC aggravés

Données enregistrées Rythme cardiaque, chocs délivrés _{(activité de la prothèse)} Poids, tension artérielle, fréquence cardiaque, symptômes de l'insuffisance cardiaque

Processus d’envoi des

données Automatique

Dispositifs de surveillance des données ou de saisie de données connectées (opérées par le patient).

Participation active du patient dans le processus

de télésurveillance Non Oui

Alarme

Arythmie de démarrage,

dysfonctionnement du dispositif (chocs inappropriés, stimulation biventriculaire échouée)

Premiers signes cliniques d'insuffisance cardiaque

(augmentation du poids ou de la dyspnée, chute de la tension artérielle ...)

Action déclenchée

Traitement d'une nouvelle arythmie supraventriculaire, investigation d'une arythmie ventriculaire piratée, revue des paramètres et de la fonction de l'appareil

Optimisation du traitement et de le style de vie quotidienne Commentateur de

l’évènement Électro physiologiste ou spécialiste de l'insuffisance cardiaque

Infirmière en insuffisance cardiaque, médecin de soins primaires ou cardiologue

Risque

Panne de matériel qui nécessite une

intervention chirurgicale Panne de matériel qui nécessite une intervention technique, la dépendance aux ressources humaine : absence d’un professionnel de santé qui suit quotidiennement le patient met le service en dysfonctionnement

4