Demande de délivrance d’undiplôme de Doctoratpar Validation d’Acquis del’ExpérienceCollezIciVotrephoto

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Demande de délivrance d’un diplôme de Doctorat par Validation d’Acquis de

l’Expérience

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 Remplissez la fiche en majuscules

 Cochez les cases correspondant à votre situation ETAT CIVIL

Nom patronymique : ...….….. Prénom 1 : ...…………...….……...

Nom d’usage ou marital : ...……… Prénom 2 : ...…...………...

Votre numéro SS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _

Date de naissance : ………. Commune de naissance ……….

Département ou Pays de naissance (Voir rubrique Pays de naissance)

Sexe  Masculin  Féminin NATIONALITE ………..

SITUATION FAMILIALE

 1 - Seul(e) sans enfant  2 - En couple sans enfant  3 - Seul(e) avec enfant(s)  4 - En couple avec enfant(s)

SITUATION MILITAIRE

 Exempté  Service accompli  Sans objet  Recensé (moins de 18 ans) en règle

 APD (plus de 18 ans) en règle  En Attente = non en règle ADRESSE PERSONNELLE

Numéro - Rue - Bâtiment – etc : ……….

Code Postal ………. Commune..………..

: ………  ………...

ADRESSE PROFESSIONNELLE

Organisme : ………

Laboratoire, Département, Service :………

Numéro - Rue - Bâtiment –etc :……….………

Code Postal ……….... Commune………..

: ……….  ………...

1ère INSCRIPTION :

Dans l’enseignement supérieur (tout établissement post-bac en France) : Année ……….. / ………..

En Université Française : Année ……….. / ……….. Etablissement ……….……….

Départ. ……….. Dans l’établissement : Année ……….. / ………..

BACCALAUREAT OU TITRE D’ACCES (Voir notice instructions)

Année d’obtention ……….. Série : ... Code ………..

Mention : ... Code ………..

Etablissement de préparation du diplôme :

Type  LY- Lycée  00- Université  Autre Commune...……… Départ. ………..

Département FEDORA

Formation par la Recherche et Etudes Doctorales Bâtiment Direction – 37 avenue Jean Capelle 69621 Villeurbanne

Tél. contact : 04 72 43 64 98

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NOM de l’établissement de préparation : ………

MASTER OU TITRE D’ACCES

Année d’obtention ……….. Discipline : ...

Mention : ...

NOM de l’établissement : ………

DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (en tant qu’étudiant)

 06 - Sup. Artistique/Culturel  15 - Autres

 02 - CPGE  09 - Carrières Admin /Juridiques  16 - Université

 03 - Ecole de Commerce  10 - Etranger  17 - CNED

 04 - Ecole d’ingénieur  13 - Ecole d’Archit  18 - Paramédicale, sociale

 05 - Privé supérieur  14 - IUFM

Nom ... Département ……….. Année ……….. / ………..

SITUATION ANNEE PRECEDENTE

Si vous étiez inscrit dans une université, veuillez préciser laquelle (il s’agit de l’Université Juridique, et non des antennes ou composantes délocalisées de ces établissements) :

Etablissement : ... Département

………..

MOTIVATION – OBJECTIFS

Insérez ici une lettre de motivation d’une page, présentant votre situation actuelle, les raisons professionnelles et/ou personnelles qui vous amènent à présenter cette VAE. Une lettre de recommandation est fortement recommandée (à insérer ici).

CURRICULUM-VITAE

Insérez ici votre CV d’une à deux pages.

EXPERIENCE SALARIEES ET PROPOSTION DE SUJET DE THESE

Pour chacune de vos expériences, reproduisez ce tableau où vous détaillerez de manière exhaustive, y compris en la chiffrant (budget, effectif, chiffre d’affaire…) ou en citant les produits, logiciels, matériel… utilisés, votre expérience professionnelle.

Joignez les justificatifs nécessaires (attestation ou certificat de travail, bulletin de salaire comprenant la date d’ancienneté et l’intitulé du poste occupé…). L’exemple en italique doit être supprimé.

Dates de début et de fin (mm-aaaa / nb de mois)

Intitulé du poste et niveau de

responsabilité Entreprise (Nom, effectif, situation géo) – Domaine d’activité

% du temps de travail accordé à la mission 1 30 %

Mission 1 : Participation à un projet de recherche

 Assurer la conduite d'analyses et de contrôles des qualités chimiques…

 Etalonner les appareils de mesures

 Procéder à des analyses complexes de causes d’anomalies

 Interpréter les résultats des analyses

 Rédiger des comptes rendus d'analyses

% du temps de travail

accordé à la mission 2 Mission 2

… …

La VAE sur le Doctorat consiste à faire état de vos compétences de chercheur, ainsi que la situation de vos recherches dans le paysage scientifique. Décrivez en une dizaine de pages votre projet, votre sujet, les expériences et/ou votre bibliographie en relation avec ce sujet.

STAGE ET PERIODES DE PROFESSIONNALISATION

Ce tableau peut comprendre tous les stages de fin d’études, stages d’insertion professionnelle, stages de formation réalisés dans ou hors temps de travail (stage de coaching, formations internes en association, formations à la sécurité ou à l’animation du type BAFA, SST…). Si possible, rédigez un bref descriptif de la formation et des principaux enseignements suivis (ou joindre le programme de formation).

Année d’obtention / Durée (en jours ou

heures)

Intitulé Compétences visées Mode de sanction (rapport, soutenance…)

Établissement / Centre de formation

… … … … …

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TRAVAUX PERSONNELS (RAPPORTS INTERNES - ÉTUDES - ENQUÊTES - BREVETS…)

PRISE EN CHARGE DE L’INSCRIPTION AU DOCTORAT PAR LA VAE

- Individuelle……….

- Organisme employeur (préciser le responsable institutionnel)………..

- OPACIF (préciser le secteur d’activité)………

SPECIALITÉS DU DOCTORAT PAR VAE

Cochez la spécialité dans laquelle vous voulez vous inscrire

 Sciences de la vie

ED 205 Interdisciplinaire Science et Santé (EDISS)

 Physiologie intégrée et conditions extrêmes

 Biochimie structurale et fonctionnelle

 Ingénierie biomédicale

 Métabolismes nutritionnels et régulations endocrines

 Méthodes d'analyse des systèmes de santé

 Biologie ostéoarticulaire, biomécanique et biomatériaux

 Physiopathologie et pharmacologie cardiovasculaires

 Sport et performances

 Physiologie, biodisponibilité, pharmacologie cutanées.

ED 341 Evolution, Ecosystème, Microbiologie, Modélisation (E2M2)

 Paléoenvironnements et évolution

 Micro-organismes, interactions, infections

 Biologie Evolutive, Biologie des Populations, Ecophysiologie

 Biomath-Bioinfo-Génomique évolutive

 Ecologie des communautés, fonctionnement des écosystèmes, écotoxicologie

 Sciences exactes ED 34 Matériaux

 Elaboration et caractérisation des matériaux

 Détermination de leurs propriétés physiques, mécaniques, chimiques, biologiques Modélisation des relations entre la composition, la microstructure et ces propriétés

 Effort dans le domaine des nanosciences, des nanomatériaux et des applications en direction de la santé.

ED 160 Electronique, Electrotechnique, automatique (EEA)

 Electronique

 Electrotechnique

 Automatique et Traitement du signal à travers trois spécialités : energie et systèmes ; STIC - Santé ; Micro et nono technologies.

ED 162 Mécanique, Energétique, Génie civil et acoustique (MEGA)

 Mécanique

 Energétique

 Génie Civil

 Acoustique

ED 206 Chimie, Procédés, Environnement

 Chimie

 Environnement

 Procédés

ED 512 InfoMaths (Informatique et Mathématiques)

 Informatique

 Mathématiques

 Sciences humaines et sociales

ED 483 Histoire, géographie, aménagement, urbanisme,

archéologie, sciences politiques, sociologie, anthropologie (ScSo)

 Sociologie

 Aménagement, Urbanisme

 Architecture

Titre provisoire du mémoire pour l’obtention du Doctorat par la VAE :

PROPOSITION EVENTUELLE D’UN ENSEIGNANT CHERCHEUR ENCADRANT, TITULAIRE D’UNE HDR, POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT PAR LA VAE

Nom Prénom :………..………

Intitulé du Laboratoire : ………..……….………..

………..……….………

:………..……….. email : ………

PROPOSITION EVENTUELLE D’UN ACCOMPAGNATEUR VAE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT PAR LA VAE Nom Prénom :………..………

Institution: ………..……….……….

………..……….……….

:………..……….. email  : ………

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Je soussigné (e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

A ... le ... Signature :

Vérifiez les pièces à joindre au dossier

 Lettre de motivation insérée

 CV inséré

 Documents justifiant de la durée d’expérience requise (3 ans minimum) par tous les moyens légaux (certificats de travail, attestations de président d’association autorisé par son conseil d’administration, bulletins de salaire, déclaration URSSAF ou extrait K-bis pour les non salariés…) insérés

 lettre de recommandation insérée

 Photocopies des diplômes obtenus, attestations de formation… insérées en partie 5

 Règlement des frais d’étude du dossier de faisabilité (1000 €)

ENVOI DE VOTRE DOSSIER PAR COURRIER

Retour de l’ensemble du dossier renseigné le plus complètement possible,

à l’adresse suivante : INSA Lyon

Département FEDORA 37, Avenue Jean Capelle 69621 Villeurbanne cedex

ET PAR MAIL A

fedora@insa-lyon.fr

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PROPOSITION DE LISTE DES RAPPORTEURS – Dossier de faisabilité

Cette liste est à compléter par vos soins, avec l’aide de votre enseignant chercheur référent. Elle vous sera retournée, une fois validée par le Directeur de l’Ecole Doctorale de votre domaine de recherche.

Veuillez renseigner les noms, prénoms, coordonnées et laboratoires de rattachement des rapporteurs pour l’examen du dossier de faisabilité

Rapporteur 1

Mme  M. 

Nom de naissance: ……… Prénoms :……….

Nom d’épouse : ………

Nationalité : Française  Ressortissant européen  Autre  : ………..

Adresse: ………..

Code Postal: ……… Ville: ……… Pays : ………

Tél. fixe : ………Tél. portable : ………Courriel : ………..

Rapporteur 2

Mme  M. 

Date, cachet et signature du Directeur de l’Ecole Doctorale

………

PROPOSITION DE LISTE DES RAPPORTEURS – Mémoire VAE et jury de soutenance

Cette liste est à compléter par vos soins, avec l’aide de votre enseignant chercheur référent. Elle vous sera retournée, une fois validée par le Directeur de l’Ecole Doctorale de votre domaine de recherche.

Veuillez renseigner les noms, prénoms, coordonnées et laboratoires de rattachement des rapporteurs pour le mémoire VAE et jury de soutenance

Rapporteur 1 – enseignant-chercheur extérieur, titulaire d’une HDR

Mme  M. 

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Rapporteur 2 – enseignant-chercheur extérieur, titulaire d’une HDR

Mme  M. 

Rapporteur 3 – professionnel compétent pour apprécier la nature des acquis (titulaire d’un Doctorat)

Mme  M. 

Date, cachet et signature du Directeur de l’Ecole Doctorale

………

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE PAR L’EMPLOYEUR

(Document à produire en original et à joindre au dossier de faisabilité / VAE.

Ce document est à nous retourner complété par votre employeur si ce dernier prend en charge votre procédure de VAE)

A l’attention de l’INSA de Lyon – Direction Adjointe de la Recherche et des Etudes Doctorales

Je soussigné(e)...

Agissant en qualité de...

NOM DE L’ETABLISSEMENT :...

N° Siret complet (14 chiffres) :

Forme juridique :  Privé  Public

S’engage à régler les frais de faisabilité  1000 € (frais de faisabilité)

Nom et prénom du candidat :...

Diplôme visé :...

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Et en cas d’avis positif : + Droits d’inscription à l’INSA

 Doctorat (2017-2018 : 396.10 €) Adresse de la convention :

...

Adresse de facturation :

...

Si facturation à un tiers (OPCALIA, AGEFOS…) joindre un justificatif.

Personne à contacter : Nom : ...

Téléphone :...

Cachet de l’Etablissement : Date :

Signature du responsable :

Signature du candidat :

DECLARATION SUR L’HONNEUR

A remplir obligatoirement

Je soussigné(e)...

I / déclare sur l’honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l’expérience en vue de l’obtention du (Diplôme visé)...

...constitue l’unique demande pour ce diplôme pour la même année civile.

Je m’engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l’expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile.

La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :

« constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.

Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende (code pénal, art.441- 1).

Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou

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une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30000 euros d’amende » (code pénal art.441-6).

II / Je m’engage à régler les frais d’étude de faisabilité dont j’ai pris connaissance ou à fournir une prise en charge écrite de la part d’un financeur (employeur ou autre) précisant le montant de la prise en charge, totale ou partielle, la différence restant à ma charge.

Dans le cadre d’une demande financée personnellement joindre un chèque de 1000 € à l’ordre de M. l’Agent comptable de l’INSA DE LYON.

Fait à ...le ...

Signature du candidat :

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