FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0403 – APPAREIL DIGESTIF
Pr Avisse
S4 – 24/01/2021 PERS Baptiste/Ouali Sofiane Correcteur : Louis LEMAITRE
Cours : Anatomie : foie, pédicule hépatique et vaisseaux, voies biliaires
I. Introduction :
Le foie est l’organe le plus volumineux des viscères du corps humain, il fait environ 1,5 à 2 kg (ce qui représente 2% du poids du corps). Il possède des fonctions métaboliques importantes, ce qu’il fait qu’il est indispensable à la vie (possibilité de greffe hépatique en cas d’insuffisance hépatique terminale).
Parmi toutes ces fonctions, nous allons traiter dans ce cours uniquement la fonction digestive, avec l’excrétion de la bile ainsi que la morphologie des voies biliaires.
II. Morphologie
Vue de face
Localisation Le foie est situé dans la région sous phrénique droite.
Description
Il possède une forme ovoïde à grosse extrémité droite
Il possède une surface lisse avec une consistance ferme (mais peut être déformé par différentes affections)
Le foie a une coloration brun rouge car il est gorgé de sang, ainsi les traumatismes du foie entraineront un risque hémorragique important.
Particularité
Ce foie a une particularité : C’est un organe régénératif, ce qui est connu depuis l’antiquité (avec le mythe de Prométhée, chaque jour un aigle dévore son foie qui repousse le lendemain). Ce pouvoir régénératif est très utilisé en thérapeutique et quand on réalise une ablation du foie (hépatectomie) on peut être amené à enlever une grande partie du foie en sachant qu’il faut laisser 30% de foie sain fonctionnel après cette hépatectomie.
Coupe Sagittale
Description
On peut voir sur cette coupe que le foie a 3 faces :
• Une face antérieure/supérieure (convexe) qui correspond au diaphragme = face diaphragmatique
• Une face inférieure (face viscérale) où on trouve le hile du foie (une dépression) par laquelle vont pénétrer les éléments du pédicule hépatique, en particulier la veine porte. Le foie a la particularité d’avoir une vascularisation nutritive venant de l’artère hépatique de l’aorte et surtout d’assurer le retour veineux du système porte digestif qui draine l’ensemble du sang veineux venu de l’appareil digestif.
• Une face postérieure, assez étroite, c’est une face postérieure vasculaire où viens se placer la veine cave inférieure (retour veineux de la circulation systémique). C’est dans cette veine cave inférieure que vont se drainer les capillaires veineux hépatiques par l’intermédiaire des veines hépatiques.
Le foie est ferme, il a une surface lisse et il est entouré d’une capsule : La capsule de Glisson. On remarque que cette capsule de Glisson va s’invaginer dans le foie et autour de la veine porte et de ce qui l’accompagne c’est-à-dire les voies biliaires et les rameaux de l’artère hépatique formant les pédicules Glissoniens. (Sur le schéma on voit donc que cette capsule suit le même trajet que le péritoine sauf au niveau de la veine porte où elle va s’invaginer)
Le foie, comme les autres organes abdominaux, est recouvert par le feuillet viscéral du péritoine qui se réfléchit sur les éléments qui entrent ou qui sortent du
parenchyme hépatique
Nous allons voir de manière plus précise chacune des 3 faces :
Face Antérieure ou Supérieure ou Diaphragmatique
Généralités On rappelle que le foie est de forme ovoïde à grosse extrémité droite.
On voit la veine cave inférieure au niveau de la face postérieure vasculaire qui traverse le diaphragme en haut.
Partie inférieure
On représente le fond de la vésicule biliaire sur laquelle on reviendra tout à l’heure.
Face antérieure
Sur la face antérieure du foie, on aperçoit une formation péritonéale délimitée par les feuillets viscéraux du péritoine = Ligament Suspenseur ou falciforme du foie. Il va rattacher la face antérieure du foie au diaphragme et se prolonge par le ligament rond du foie qui relie le foie à l’ombilic.
Division
Morphologiquement et macroscopiquement, le foie va présenter 2 lobes :
Un lobe gauche : effilé, assez étroit, il correspond à l’extrémité de l’ovoïde hépatique Un lobe droit : plus grand
Aparté Le Pr Avisse figure un trait rouge passant entre le bord gauche de la veine cave inf et le fond de la vésicule biliaire qui va diviser le foie en 2 parties vasculaires reposant sur la division portale avec un foie vasculaire gauche et un foie vasculaire droit
Nous passons donc à la face inf en relevant le bord ant comme le montre ces 3 flèches noires.
Face Inférieure ou viscérale
Cette face est parcourue par 3 sillons/dépressions particulièrement importantes :
Premier sillon
Au milieu, une dépression transversale qui est le sillon du hile du foie et c’est par ce hile que vont pénétrer les éléments du pédicule hépatique entourés par l’invagination de la capsule de Glisson :
• La veine porte et ses ramifications
• Les voies biliaires
• Les ramifications de l’artère hépatique venant de l’aorte
Deuxième sillon
A droite, un deuxième sillon, antéro postérieur = la fossette cystique, c’est dans cette fossette cystique que va venir se placer une partie de la voie biliaire accessoire avec notamment la vésicule biliaire
Troisième sillon
A gauche, un troisième sillon, antéro postérieur, constitué par la fossette du ligament rond et prolongé en arrière par la fossette du canal d’Arentius (vestige embryonnaire de la communication entre le système porte et le système cave inférieur).
Le ligament rond qui repart vers l’avant, vers l’ombilic.
Lobes On retrouve le lobe gauche à gauche du ligament rond et un lobe droit où on peut distinguer 3 zones :
• Le lobe carré entre le ligament rond à gauche et la vésicule biliaire à droite
• Le lobe caudé (lobe de Spiegel) du foie entre la veine porte et la veine cave inférieure
• Le restant du lobe droit très étendu sur lequel nous reviendrons
Remarque Sur le bas du schéma on voit la face postérieure surlignée en gras.
On replace la ligne rouge allant du bord gauche de la veine cave inférieure au fond de la vésicule biliaire, elle démarque le foie vasculaire gauche du foie vasculaire droit.
Fossette du ligament rond Fossette du canal d’Arentius
Face Postérieure ou Vasculaire
Description
Cette face est marquée par le passage de la veine cave inférieure, qui reçoit les veines hépatiques
Sur cette face postérieure nous avons le lobe de Spiegel et la face postérieure des lobes droit et gauche du foie.
On voit essentiellement les ligaments péritonéaux qui attachent le foie à la paroi abdominale postérieure, cette réflexion du péritoine pariétal en péritoine viscéral va limiter des ligaments d’attaches.
On voit une face postérieure dépéritonisée qui est l’area nuda qui se prolonge du côté droit par le ligament coronaire puis par le ligament triangulaire droit du foie.
De l’autre côté, nous avons le ligament triangulaire gauche qui est en continuité avec le ligament suspenseur ou falciforme.
Vue Sagittale
Description
On représente la veine cave inférieure qui reçoit les veines hépatiques.
En bas, l’arrivée du pédicule hépatique, que l’on va simplement représenter par la veine porte.
On fait figurer le péritoine, avec le péritoine viscéral qui rencontre l’obstacle des éléments entrant ou sortant du foie au niveau du pédicule hépatique (veine porte, voie biliaire et ramification de l’artère hépatique) et à la face postérieure du foie avec l’obstacle des veines hépatiques et la formation des ligaments d’attaches postérieurs tel que le ligament suspenseur du foie
A gauche, on aurait le ligament triangulaire gauche relativement étroit et du côté droit l’area nuda avec le ligament coronaire droit et le ligament triangulaire droit
La section de ces ligaments permet au chirurgien de mobiliser le foie hors de l’abdomen
III. Rapports du foie
Généralités Le foie est principalement situé dans la région sous phrénique droite ou sous diaphragmatique droite.
Il recouvre en partie le rein et la glande surrénale droite.
Il surplombe :
• La région pyloro duodénale
• Le pancréas (la tête)
• L’angle colique droit
D’un point de vue péritonéal, le foie est relié au tube digestif par le petit épiploon (épiploon gastro hépatique)
Description On définit comme repère, l’échelle graduée qu’est la colonne vertébrale On représente :
• L’apophyse transverse de L1
• Les côtes flottantes
• Une coupe de la 10ème côte
• Le centre phrénique à hauteur de T9
• La coupole diaphragmatique droite
• Le rebord thoracique
Ainsi le foie est situé dans la région thoraco abdominale droite, il peut donc être blessé lors de traumatismes thoracique.
Rapport • Le rein droit refoulé vers le bas par la masse hépatique avec sa projection entre le bord inférieur de la 11ème cote et l’apophyse transverse de L3
• En jaune la glande surrénale droite
• On a l’estomac, avec son orifice de sortie : le pylore
• Faisant suite au pylore, on va trouver le cadre duodénal, avec le deuxième duodénum qui vient en avant du hile du rein droit
Dans ce cadre duodénal est inscrit la tête du pancréas
Estomac
Pancréas
Cadre Duodénal Angle colique droit
Foie Diaphragme Centre phrénique
• L’angle colique droit, dit angle hépatique, avec la bandelette antérieure et les haustrations coliques
Le foie La glande hépatique se situe dans la région sous phrénique droite.
Avec le lobe gauche très effilé qui peut même aller jusqu’à l’hypochondre gauche Au niveau du bord antérieur du foie : le fond de la vésicule biliaire qui vient en contact avec le duodénum et la partie droite du colon. (A gauche on peut voir le ligament rond)
En gris, on représente l’épiploon, cette formation péritonéale qui est le petit épiploon ou épiploon gastro hépatique, et c’est dans ce petit épiploon que va monter le
pédicule hépatique avec la veine porte, avec les ramifications de l’artère hépatique et la voie biliaire.
Entre le foie et le rein, on a la fosse hépato rénale, endroit déclive de la cavité péritonéale en position couchée, c’est dans cette fosse que peuvent s’accumuler des liquides intra péritonéaux.
Il y a la possibilité d’avoir des fistules bilio digestives entre la vésicule biliaire, le duodénum et éventuellement le colon.
Le pédicule hépatique
Localisation Il est compris dans le petit épiploon ou épiploon gastro hépatique, il occupe le bord droit de ce petit épiploon qui va limiter en avant le hiatus de Winslow c’est-à-dire l’entrée dans l’arrière-cavité des épiploons.
Hile du foie Au niveau de ce hile, il y a la capsule de Glisson qui va cerner le hile du foie par la plaque hilaire et va s’invaginer pour accompagner les éléments du pédicule hépatique formant les pédicules Glissoniens
Composition On représente :
• L’estomac
• Le cadre duodénal
On relève le bord antérieur du foie pour bien voir sa face inférieure avec le hile Pédicule
Hépatique
Il est composé de :
• La veine porte (élément le plus postérieur du pédicule hépatique), circulation fonctionnelle du foie qui draine l’ensemble du sang veineux digestif vers la glande hépatique
Cette veine porte va se divise en deux branches au niveau du hile du foie : Une branche portale droite
Une branche portale gauche
• La voie biliaire principale (se situe en avant et à droite de la veine porte) avec un canal hépatique droit et un canal hépatique gauche qui vont former le canal hépatique commun. Ce dernier va finalement déverser la bile dans le 2ème duodénum conjointement avec le canal de Wirsung (canal excréteur du pancréas).
• A côté de cette voie biliaire principale, qui est l’autoroute qui du foie au duodénum, on a un parking qui va emmagasiner la bile dans l’intervalle des digestions, ce parking est la voie biliaire accessoire constituée par :
La vésicule biliaire Le canal cystique
C’est au niveau de cette voie biliaire accessoire que se forme la majorité des calculs biliaires
On a donc une convergence biliaire supérieure qui réunit le canal hépatique droit et le canal hépatique gauche et une convergence biliaire inférieure, c’est-à-dire l’abouchement du canal cystique (de la voie biliaire accessoire) dans le canal hépatique commun autrement appelé canal du cholédoque.
• L’artère hépatique, branche du tronc cœliaque émanant de l’aorte abdominale qui de la même façon va se diviser au niveau du hile du foie en une branche droite et une branche gauche.
Le Pr Avisse explique qu’il existe de très nombreuses variations anatomiques au niveau de ces éléments du pédicule hépatique mais qu’il ne rentrerait pas dans le détail dans la mesure où ces variations sont particulièrement importantes pour le chirurgien mais qu’elle ne concerne pas l’ensemble des médecins.
Radiologie des voies biliaires
Lors d’une cholangiographie-IRM par exemple
• Le canal hépatique droit et gauche se rejoignent et forme la convergence biliaire supérieur qui va permettre de former plus bas le canal hépatique commun, qui conduit la bile vers le 2ème Duodénum (classiquement).
• Le Canal de Wirsung (en forme de baillonette) rejoint le canal hépatique et draine le pancréas exocrine
• La terminaison commune de ces voies biliaires à lieu au niveau de la papille duodénal, dans la face interne du 2ème Duodénum (Le Pr exclut les variations qui peuvent se produire pour se concentrer sur le plus classique)
• La voie biliaire Accessoire : la vésicule biliaire puis le canal cystique rejoignant le canal hépatique commun pour former la convergence biliaire inferieur
• Tout en haut, on voit à l’intérieur des pédicules glissonien les ramifications à l’origine du canal hépatique droit et du canal hépatique gauche, qui
correspondent au foie vasculaire droit et gauche, permettant de distinguer au niveau du foie des secteurs et des segments
• Ces ramifications des canaux biliaires hépatiques correspondent aux divisions portales
• Très schématiquement, il y a 8 segments dans le foie
• Le foie gauche avec les segments II, III, IV (en ce qui concerne les ramifications biliaires)
• Le foie droit avec les segments V, VI, VII, VIII
IV. DIVISION VASCULAIRE DU FOIE
Généralités
• Le foie va être divisé en 4 secteurs et 8 segments, (notion un peu différente de lobe gauche et lobe droit vu au départ) notion très importante pour les chirurgiens, radiologues pour situer les lésions hépatiques.
Cette division vasculaire du foie est mondialement connue depuis les travaux d’un chirurgien et anatomiste parisien Claude Couinaud qui en 1957 décrit ces territoires vasculaires qui reposent sur la division de la veine porte accompagné des
ramifications biliaires hépatiques au sein des pédicules glissoniens.
Cette division, on va la voir d’un point de vue macroscopique en sachant qu’elle correspond à la notion microscopique de lobule hépatique décrite par Rappaport.
Le segment I appelé Lobe de Spiegel ou lobe caudé du foie, entre la veine cave inférieur et la veine porte, est considéré comme indépendant. (On va donc en parler succinctement).
Lobule hépatique dans sa conception microscopique
Le lobule est grossièrement polygonal.
En périphérie du lobule, ses pédicules glissoniens (au nombre de 4 ici) entourant les ramifications de la veine porte hépatique et des éléments qui l’accompagne (artère hépatique, voies biliaires qui donneront le canal hépatique droit et gauche) Au centre du lobule, les ramifications des veines hépatiques
Entre la périphérie et le centre du lobule, il y a les sinusoïdes hépatiques.
Les flèches représentes le sens du courant : en bleu le courant portal, en rouge le courant dans les sinus artérielles hépatiques et en vert le retour biliaire
Segmentation Vasculaire
Généralités • En violet, on marque à la face postérieure du foie la veine cave inférieure, qui va drainer les veines hépatiques.
• Le segment I de Spiegel, qu’on va considérer comme indépendant et laisser de coté.
• Entre le foie vasculaire gauche et le foie vasculaire droit, la veine porte (accompagné des ramifications biliaires et artérielles) se divise.
• Cette veine porte va présenter au niveau du hile du foie une 1ère division portale de premier ordre (X sur le schéma) qui sépare la veine porte en une branche gauche et droite.
Côté Droit A l’intérieur du foie, dans la partie droite on va observer une division de 2ème ordre (XX) qui va séparer le foie vasculaire droit en 2 secteurs : un secteur antérieur et un secteur postérieur.
Une division de 3ème ordre qui au niveau du secteur antérieur va isoler les segments V et VIII et au niveau du secteur postérieur isole les segments VI et VII.
Côté Gauche
Division de 2ème ordre entraine l’apparition d’un secteur latéral gauche avec le segment II et d’un secteur paramédian gauche qui va effectuer une division de 3ème ordre pour finir en 2 segments : le segment III et IV. (le secteur latéral gauche est le seul qui n’effectue pas une division de 3ème ordre).
Scissures Portales
• Entre ces divisons portales apparaissent des scissures portales (en violet), dans ces scissures vont cheminer les veines hépatiques.
Une scissure portale médiane où va cheminer la veine hépatique médiane.
Une scissure portale droite où cheminera la veine hépatique droite.
Une scissure portale gauche ou cheminera la veine hépatique gauche qui a le plus souvent une terminaison commune avec la veine hépatique médiane dans la veine cave inférieur.
Cette division vasculaire est la base des hépatectomies.
Division vasculaire
Généralités Cette division vasculaire repose sur la division portale et des éléments qui
l’accompagnent qui permettent de diviser le foie en 4 secteurs et 7 segments (si on exclut le segment I en le considérant comme indépendant).
On va avoir des scissures portales correspondant aux divisons de 1, 2ème et 3ème ordre, et dans ces scissures portales vont cheminer les veines hépatiques permettant de voir le sang retourner dans la veine cave inférieure.
Repères • Fond de la vésicule biliaire
• Ligament suspenseur du foie le divisant en un lobe gauche et un lobe droit
• En arrière, la veine cave inférieure
• Entre le bord gauche de la veine cave inférieur et le fond de la vésicule biliaire, la veine hépatique médiane avec les veines hépatiques gauches et droite.
Vue sur un foie antérieur en le supposant transparent et étalé sur un plan (toutes ces notions ont été vu plus haut, l’intérêt ici est plus la compréhension topographique).
• La veine hépatique médiane divise le foie en un foie vasculaire gauche et un foie vasculaire droit (ici matérialisé par cette ligne rouge).
• Le foie vasculaire gauche est plus étendu que le lobe gauche du foie.
• La Veine porte avec sa division de 1er ordre qui lui donne une branche droite et une branche gauche.
• La branche gauche de la veine porte va présenter une division de 2ème ordre pour le secteur latéral gauche cad pour le segment II du foie, et une branche pour le secteur paramédian gauche avec les segments III et IV.
• La branche droite de la veine porte va donner une branche pour le secteur antérieur du foie vasculaire droit avec les segments V et VIII et une branche pour le secteur postérieur du foie vasculaire droit avec les segments VI et VII Résumé • Secteur latéral gauche : segment II et le ligament rond
• Secteur paramédian gauche : segment III et IV
• On voit que le foie vasculaire gauche déborde largement le lobe gauche du foie
• Secteur antérieur droit avec les segments V et VIII
• Secteur Postérieur : segment VI et VII
La Réalité topographique
(Ici l’intérêt est essentiellement topographique, les éléments cités étant déjà connus).
Réalité
Topographique
Le foie n’est pas normalement étalé sur un plan, mais il se moule dans la région de l’hypochondre droit. Cela va expliciter les notions de secteur antérieur et
postérieur au niveau du foie vasculaire droit.
Description • Cette vue antérieure montre la veine cave inférieure et l’arrivée de la veine hépatique médiane situé dans la scissure portale principale ou médiane.
• Du côté gauche, on retrouve le segment I : Lobe caudé ou de Spiegel supposé indépendant.
• Le segment IV et puis le segment III qui forment le secteur paramédian gauche.
• Le segment II qui constitue le secteur latéral gauche.
• La veine hépatique gauche dans la scissure portale gauche.
• Le ligament rond qui primitivement sépare le lobe gauche du droit (on se concentre sur le foie vasculaire ici).
• La veine porte, avec sa branche gauche qui va donner une branche
sectorielle pour le secteur latéral gauche et le secteur paramédian gauche
• Du côté droit, le secteur postérieur avec le segment VI et le segment VII recouvert par le secteur antérieur droit et les segments V et VIII.
• Dans la scissure portale droite, on retrouve la veine hépatique droite, ainsi que la vésicule biliaire.
• La branche droite de la veine porte avec ces veines sectorielles pour le secteur postérieur et antérieur.
• Cette division portale va se calquer sur une division artérielle et biliaire.
Coupes Scanner/IRM du Foie
4 coupes de haut en bas de T10 à L1
Repères La partie haute du foie est le segment VIII sous la coupole diaphragmatique La pointe du foie dans l’abdomen débordant sur auvent costal est le segment VI.
Sous la coupole diaphragmatique droite, nous retrouvons le dôme du foie, formé essentiellement du segment VIII du foie vasculaire droit et un peu du segment VII
Sur le flanc gauche de la colonne vertébrale, nous allons mettre l’aorte (en rouge) thoraco-abdominale, (on rappelle que l’aorte thoracique traverse le diaphragme pour devenir abdominal à hauteur T12).
Coupe En T10
• La Veine cave inférieur (en bleu).
• Contour de la partie toute supérieur du foie (en marron).
• Sous la coupole diaphragmatique, la convergence des veines hépatiques (en violet) vers la veine cave inférieur.
• La veine hépatique médiane qui sépare le foie vasculaire droit et gauche.
• La veine hépatique gauche séparant le secteur latéral gauche et le secteur paramédian gauche.
• La veine hépatique droite séparant le secteur antérieur et postérieur du foie droit.
• Le segment II.
• Le segment III et IV formant le secteur paramédian gauche.
• Le segment VIII.
• Le secteur postérieur, le segment VII.
Coupe En T11
• Veine cave inférieur.
• Contour du foie avec sa face antéro-supérieur diaphragmatique.
• Face postérieure vasculaire où s’incruste la veine cave inférieure.
• Le lobe de Spiegel, lobe I ou caudé.
• La branche gauche de la veine porte (très bien vu sur les scanners) dans un plan quasiment sagittal.
• Les veines hépatiques gauche, médiane et droite (en violet).
• Le segment I du foie entre la bifurcation portale et la veine cave inférieure.
• Avec les mêmes repères anatomiques, on retrouve les différents segments.
Coupe en T12
• La branche droite de la veine porte qui est dans un plan frontal.
• Fissure ombilicale avec le ligament suspenseur du foie auquel succèdera le ligament rond.
• La face postérieure du foie avec la veine cave inférieur incrusté.
• Le segment I.
• Au-dessus de la branche droite de la veine porte , les segments supérieurs des secteur antérieur et postérieur du foie droit.
• En arrière de cette branche portale droite , les parties inférieures des secteurs antérieur et postérieur.
• La vésicule biliaire.
• Fissure ombilicale avec le ligament rond du foie.
• Segment III et seulement le segment IV du foie vasculaire gauche.
• Les segments V et VIII , partie supérieur des secteurs antérieur et postérieur du foie droit.
• En arrière et en bas de la branche portale droit , les secteurs VI et VII qui forment la partie inférieure des secteurs antérieur et postérieur du foie droit.
Coupe en L1 (La plus Inférieure)
• Fissure ombilicale très marquée.
• Vésicule biliaire.
• Foie gauche.
• Partie inférieure du foie droit.
• Segment III et IV du foie vasculaire.
• Segment V et VI de cette face.
Pas d’annales dispo sur SIDES ….
