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ARTICLE ORIGINAL
Réponses cutanées sympathiques et
sclérose en plaques : étude descriptive, prospective et association aux troubles neuropérinéaux
Sympathetic skin response and multiple sclerosis: Descriptive and prospective study, and association with neuroperineal disorders
M. Thomas-Pohl
a,b,∗, L. Weglinski
a,b, M. Salga
a,b, C. Blum
a,b, P. Manceau
a,b, G. Amarenco
a,baGRC01,GREEN,GroupofClinicalResearchinNeuro-Urology,Sorbonneuniversités,UPMC
—universitéParis-06,75005Paris,France
bServicedeneuro-urologieetd’explorationspérinéales,hôpitalTenon,AP—HP,4,ruede La-Chine,75020Paris,France
Rec¸ule6mai2014;acceptéle23juin2014 DisponiblesurInternetle22aoˆut2014
MOTSCLÉS Scléroseenplaques; Réponsecutanée sympathique; Troubles neuropérinéaux
Résumé
But.—Décrirelesréponsescutanéessympathiques(RCS),refletdel’activitésudoriparemédiée parlesystèmenerveuxsympathique,chezdespatientsatteintsdescléroseenplaques(SEP) suivispourtroublesvésicosphinctériensetassocierlesanomaliesdesRCSauxtroublesneuro- périnéaux.
Méthode.—Étudemonocentriqueprospectived’unepopulationdeSEP,ayanteudesscoresde symptômes(ExpandedDisabilityStatusScale[EDSS],UrinarySymptomsProfile[USP],Neuroge- nicBowelDysfunction[NBD],InternationalIndexofErectileFunction[IIEF]etFemaleSexual FunctionIndex[FSFI])etunrecueildesRCSàlapaume,àlaplantedespiedsetaupérinée, déclenchéesparstimulationmécanique,avantetaprèstraitementanticholinergique.
Résultats.—Vingt-huitpatients ontétéinclus. Parmieux,18avaientuneabolitiondesRCS, respectivement10,14et17surlapaume,lepérinéeetlaplantedespieds.L’absencedeRCS n’étaitpasreliée(p>0,05)avecladuréedelamaladie,lesscoresEDSS,USP,NBDouIIEF15.
Ilexistaitunerelationstatistiquementsignificativeentrel’abolitiondesRCSaupérinéeetles troublesgénito-sexuelsdelafemme(p=0,01).Letraitementanticholinergiqueaaboli40%des
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:thomasmarie@hotmail.com(M.Thomas-Pohl).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.06.009
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
RCSauxmainset67%àlaplantedespieds. L’abolitiondesRCSaupérinéeétait associéeà l’abolitiondesRCSàlaplantedespieds(p=4×10−5).
Conclusion.—Chez ces patients SEP consultant pour troubles neuropérinéaux, plus de la moitié avaient des anomalies des RCS, qui ne semblaient pas être associées aux troubles vésicosphinctériensouanorectaux,maisauxtroublesgénito-sexuelschezlafemme.Laprise d’anticholinergiquefaisaitfréquemmentdisparaîtrelesRCSàlapaumeetàlaplantedespieds.
Niveaudepreuve.—4.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Multiplesclerosis;
Sympatheticskin response;
Neuroperineal disorders
Summary
Objective.—Describe the sympathetic skin responses (SSRs), reflecting the sweat activity mediatedbythesympatheticnervoussystem,inpatientswithmultiplesclerosis(MS)followed forurinarydisordersandassociateSSRsabnormalitieswithneuroperinealdisorders.
Methods.—Prospective monocentric study ofapopulationsufferingfrom MS,who received symptomscores(ExpandedDisabilityStatusScale[EDSS],UrinarySymptomsProfile[USP],Neu- rogenicBowelDysfunction [NBD],InternationalIndexofErectileFunction[IIEF]andFemale SexualFunctionIndex[FSFI])andwhoseSSRswerecollectedfromthehandpalm,thefootsole andthegenitalskinaftermechanicalstimulation,beforeandafteranticholinergicdrug.
Results.—Twenty-eightpatientswereincluded.Amongthem,18hadanabolitionofSSR,res- pectively10,14and17atpalm,perineumandfootsole.TheabsenceofSSRwasnotrelated (P>0.05)withthedurationofdisease,theEDSSscore,USP,IIEF15orNBDscores.Therewas astatisticallysignificantrelationship betweenthe abolitionofSSRatperineumandwomen genitosexualdisorders(P=0.01).Anticholinergicdrugsremove40%ofSSRsathandand67%at foot.Theabolition ofSSRatperineumwasassociated withtheabolition oftheSSRatsole (P=4×10−5).
Conclusion.—IntheseMSpatientswithneuroperinealdisorders,morethanhalfshowedabnor- malSSR.Theseabnormalitiesdidnotseemassociatedwithurinaryorrectaldisordersbutwith genitosexualdisordersinwomen.Underanticholinergictreatment,SSRfrequentlydisappeared atpalmandfootsole.
Levelofevidence.—4.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflamma- toire chronique du système nerveux central somatique, responsable de troubles moteurs, sensitifs, de coordi- nation, cognitifs et neuropérinéaux (vésicosphinctériens, anorectaux ou génito-sexuels) [1]. Contrairement au sys- tème nerveux somatique, le système nerveux autonome (SNA)n’estpassoumisaucontrôlevolontaireetintervient entre autres dans la régulation des fonctions cardiovas- culaire, digestive, sudoripare. Son atteinte dans la SEP a déjà été rapportée et pourrait participer à la genèse destroublesneuropérinéauxrencontrésaucoursdelaSEP [2—9]. Àtitre d’exemple,lestroubles vésicosphinctériens sontrapportéschez32à98% despatients atteintsdeSEP [10].
L’étudeduSNAestclassiquementréaliséepardestests cardiovasculaires (évaluation de la fluctuation de la fré- quence cardiaqueetde la tensionartériellelors detests dynamiques) dont les critères d’interprétation ont été décrits par Ewing et Clarke [11]. L’étude des réponses cutanéessympathiques(RCS)estuneméthodesimple,non invasive et validée pour étudier le système sympathique
[12]. Ces réponses sont le reflet dela variation de résis- tance des tissus cutanés, induite par la stimulation des glandessudoripares,secondaireàl’activationdesfibresnon myélinisées de type C des nerfs sympathiques efférents.
Autrement dit, ces RCS sont le reflet de l’activation des glandessudoriparesaprès«effetdesurprise»(quellequ’en soitlastimulation).L’activationdesglandessudoriparesest médiée par les fibres sympathiques du SNA. Dans la SEP, ces RCS ont été étudiées encomparaisonavec lespoten- tielsévoqués(moteurs,somesthésiquesouvisuels),comme critèrediagnostique dedisséminationspatiale[4,7,9].Les étudesétant trèsdiscordantes,lesRCSnepermettentpas actuellement d’aider au diagnostic de SEP [13]. Les RCS sont actuellement plutôtutilisées dansla recherche étio- logique de troubles vésicosphinctériens ou génito-sexuels survenantendehors detout contexteneurologique connu [14,15].
L’objectif de l’étude était de décrire les RCS dans une population de patients atteints de SEP, d’associer leursanomaliesauxtroublesneuropérinéaux(vésicosphinc- tériens, anorectaux et génito-sexuels) et d’analyser la modification de la réponse aprèstraitement anticholiner- gique.
Patients et méthodes
Ils’agissaitd’uneétudemonocentriqueprospectiveobser- vationnelleportantsurdespatientsatteintsdeSEPetsuivis pourtroublesvésicosphinctériens,rapportantunsyndrome cliniqued’hyperactivité vésicale [16].Lespatients, inclus entrele1erjanvieretle23avril2014,n’avaientaucuntrai- tementmédicamenteuxinterférantavecleSNA.Ceuxdont le traitement de fond initial comprenait un médicament àcharge anticholinergiqueontétéexclus del’étude[17].
Dansnotreservice,lespatientsprisenchargeontdepuisdes annéesdes explorations noninvasives destinées à recher- cherunedysautonomie.Cesexplorationssontréaliséesau coursdesexplorationsurodynamiquesquelespatientsont régulièrement avant et après leur prise en charge théra- peutique. C’est dans ce cadre que s’inscrit notre étude.
Conformément aux règles d’éthique, le CPP a donné son accord pour cette étude prospective (accord du 18mars 2014no2014-03-01).
Tous les patients ont été évaluésà j0avecun examen clinique et un bilan urodynamique (selon les recomman- dations de l’International Continence Society [ICS]) avec une cystomanométrie avecremplissage à50mL/min (mil- lilitres/minute). Le caractère hyperactif, normostable ou hypoactifétaitnoté[16].Touslespatientsontétéévalués aveclesscorescliniquesoudesymptômessuivants:Expan- ded DisabilityStatus Scale (EDSS) [18], Urinary Symptoms Profile(USP)[19],NeurogenicBowelDysfunction(NBD)[20], Female SexualFunction Index (FSFI)[21] ouInternational IndexofErectileFunction(IIEF15)[22].
Ces patients ont tous été revus et évalués selon les mêmesconditionsaprès30joursdetraitementanticholiner- giqueàviséeurinaire(oxybutinine,chloruredetrospiumou solifénacine).
Chez tous les patients, les RCS ont été recueillies à la paume, à la plante des pieds et au périnée, détermi- nés par une stimulation mécanique sus-orbitaire à l’aide d’unmarteauélectronique(Keypoint-Alpine).Lorsquel’on frappelapeauensus-orbitaireàl’aided’unmarteau,l’effet de surprise entraîne une activation du système nerveux
Figure1. Sallede recueildesréponsescutanéessympathiques (RCS).
sympathique,quiinnerveàsontourlesglandessudoripares.
Ladifférence de potentiel au niveau des zones richesen glandessudoripares(mains,pieds,périnée)estalorsenre- gistrée.UneRCS«normale»estmonophasique,biphasique, voiretriphasique[12],etelledoitêtrereproductible.Une perturbationdes RCSsignesoit uneatteintedel’efférent sympathique maistout autant uneatteinte de l’afférent.
Pours’affranchird’unéventueltroubledelasensibilité,la stimulationmécaniquecéphaliqueaétéprivilégiéeenrai- sondelaprésencefréquentedelésionsdesvoieslemniscales chezlespatientsatteintsdeSEP. Lerecueilétaiteffectué pardesélectrodesdecontactàusageunique(Alpine13L20).
Pourlesmembres,l’électrodeactiveétaitcolléesurla facepalmaireouplantaireetl’électrodederéférencesur ledosdelamainoudupied[12].PourlerecueildesRCS au périnée [23],l’électrode active était poséeen dehors desgrandeslèvreschezlafemmeousurlafacedorsaledu pénischezl’homme,l’électrodederéférenceétaitsituée surl’épineantéro-iliaquesupérieuredroite.L’électrodede terreétaitplacéeaupoignetgauche.
LesRCSontétérecueilliessimultanémentpardeuxvoies àlapaumeetaupérinée,àtroisreprises,puisàlaplante des pieds et au périnée à trois reprises, ou dans l’ordre inverse.L’ordrederecueilaétérandomisé(randomisation parblocdepermutation).Lesstimulationsontétéréalisées à 60secondes d’intervalle, à intervalles irrégulièrement irréguliers, pour pallier au phénomène d’habituation. En l’absence de réponse, les RCS ont été de nouveau éva- luées après clic sonore. La durée du test n’excédait pas 15minutes. Les RCS ont été recueillies par un seul exa- minateur,dans une salle chauffée à 28◦C, calme, sur un patienten décubitus dorsal, confortablement installé, en l’absence de tout stimulus extérieur notamment auditif (Fig.1).
LesRCS(Fig.2)doiventêtrereproductiblesetrépondent àlaloidu«toutourien»maisl’analysedel’augmentation de la latence ou de la diminution de l’amplitude peut aussi être interprétée. Nousavons retenu comme critère d’altérationdes RCS l’abolition dela réponse dans un ou plusieurs sites, sans prendre en compte ni la latence ni l’amplitude,cedernierparamètreétanttropvariablechez unmêmesujetdanslalittérature[7].
Nousavons ensuite recherché une association entrela présence ou non des RCS dans un ou plusieurs sites et l’âge, le sexe, la durée de la maladie et les scores de symptômes(USPtotal,sous-scoresUSPhyperactivitéetUSP dysurie,NBD,IIEF15etFSFI),paruntestdeStudent(varia- blesquantitatives)et/oudeChi2(variablesqualitatives).La recherched’unerelationentrelamodificationdesRCSaprès traitementanticholinergiqueaétéréaliséeparuntestde Fisherexact.Unp<0,05étaitconsidérécommestatistique- mentsignificatif.
Résultats
Vingt-huitpatients(11hommeset17femmes)ontétéinclus, d’âgemoyen49ans(±9ans),avecuneSEPévoluantdepuis 12ans en moyenne (±8ans),avec un EDSS moyen de 5,4 (±1,4).
Soixante-quatrepour cent(18/28) despatients avaient uneabolitiondesRCS.Danscettepopulation,55,6(10/18),
Figure2. Réponsescutanéessympathiques(RCS)aupérinée,à lapaumeetàlaplante;a:présencedesRCSauxtroissites;b: absencedesRCSauxtroissites.
77,8 (14/18) et 94,4% (17/18) des patients avaient, res- pectivement,uneabolitiondesRCSauxmains,aupérinée etaux pieds. L’ordre de recueildes RCS (paume/périnée ouplante/périnéeenpremier)n’influenc¸aitpaslaréponse (p=0,7).Tousavaientunevessieneurologiquehyperactive.
L’absence de RCS sur unou plusieurs sites n’était pas associéedefac¸onstatistiquementsignificative(respective- mentabolitionsurunouplusieursdes3sites;abolitionde laRCSpérinéale)avecl’âge(p=0,7;p=0,7),lesexe(p=1; p=0,4),lescoreEDSS(p=1;p=0,4),laduréedelamala- die(p=0,2;p=0,5),lescoreUSPtotal(p=0,7;p=0,9),les sous-scoresUSPhyperactivité(p=0,9;p=0,5)etUSPdys- urie(p=0,6;p=0,3),lescoreNBD(p=0,5;p=1)ouencore lescoresexuelmasculinIIEF15(p=0,5;p=0,5).Ilexistait cependantune relationstatistiquement significativeentre l’importancedestroublesgénito-sexuelschezlafemmeet l’abolitiondelaRCSaupérinée(p=0,01).
Aprèstraitementanticholinergique,ontrouverespecti- vement40,33et67%deRCSaboliessurlapaume,lepérinée etlaplante(p=0,08,p=0,2etp=0,06).Aucuneassociation n’aététrouvéeentrelaprésenced’unscoreUSPélevéou d’unsyndrome cliniqued’hyperactivité vésicale objectivé parunsous-scoreUSPhyperactivitéélevé,etlapersistance dela RCSsurundestroissites(p=0,2),ousurlepérinée (p=0,3).
L’abolitiondesRCSauniveaudupérinéeétaitassociéeà l’abolitiondesRCSàlaplante(p=4×10−5).
Discussion
Dans notre étude,une abolition des RCS a été rapportée chezplusdelamoitiédespatients,avecunerelationstatis- tiquementsignificativeentrel’abolitiondelaRCSpérinéale etlestroublesgénito-sexuelsfémininsévaluésparlescore FSFI.Aucuneautreassociationn’aététrouvéeentreRCSet lesdifférentesvariablesétudiées.
Le recueil des RCS est réalisé classiquement par sti- mulation électrique du nerf médian à l’avant-bras droit [3,6] mais tout stimulus entraînant l’effet de «surprise» est validé. La stimulation sonore [6] est utilisée mais ne permetpaslamesuredelalatence,lastimulationmagné- tique oula stimulationmécanique [24]sont utilisées plus rarement.Lastimulationsus-orbitaireestpréféréeàcelle dunerfmédianencasdeneuropathieavecatteintesévère desafférencessensitives[25].Lesconditionsderecueildes RCSestessentielle,évitanttoutstimulusextérieurpourne pas«parasiter»laRCS. LesRCSnevarientni enfonction du genre,ni dusexe, ni dela taille. LesRCS à lapaume sontrapportéescheztouslessujetsnormauxenpopulation générale [12]maisla RCSestinconstammenttrouvée àla plantedes piedsaprès60ans[4,12].Lescauses d’erreurs dans le recueil ou l’interprétation des RCS sont surtout liéesauxconditionstechniques(stimulationquin’entraîne pas d’effet de surprise, habituation du stimulus ou par unefréquencedestimulationtroprapide,patientfatigué, transpirant,nonrelâchéouavecunetempératurecutanée basse,prised’untraitementatropiniqueoulésionsurlenerf périphérique afférent). L’étude dela littérature rapporte unevariabilitéimportantedesRCS.Lapriseencomptede l’amplitudedesRCSestpeureproductible.
Une altération des RCS à la paume et à la plante des pieds a été décrite dans la SEP chez 43à 94% des patients[5,6,9,10]etdans50%descassurlepérinée[26].
L’altérationdesRCS(augmentationdelalatenceouaboli- tion)estinconstammentcorréléeàl’EDSS[2—4,6,8,26]mais plussouventàladuréedelamaladie[7].Unecorrélation entretroublesvésicosphinctériensetanomaliesdesRCSest parfoistrouvéemaisresteimprécise:Gutrechtetal.[6]et Caminero etal.[3] rapportentuneassociation entreano- malie des RCS et «vessie neurologique» ou «dysfonction vésicale»sans précision de la typologie.De manière plus spécifique, seules deux études rapportent la faible cor- rélation entreles troubles neuropérinéaux et l’altération élective de la réponse périnéale [2,26]. Chez 40femmes atteintesdeSEP,Sec¸iletal.[26]avaientprécédemmentrap- portéunetendanceàl’altérationdelaRCSaupérinéechez les femmes rapportantdes troubles génito-sexuels impor- tants(scoreFSFIbas).Ilseraitprobablementintéressantde pouvoiranalyserlaRCSpérinéaleenfonctiondesdifférents sous-scoresduFSFI,c’est-à-direenfonctiondesdifférents domainesdelasexualitéféminine[21].
Laprised’untraitementanticholinergique(quimimeune
«sympathectomie») a eu tendance à faire disparaître les RCSàlapaumeetlaplante.Lasympathectomiethoracique chirurgicale(réaliséedanslecadred’hyperhidrose)faitdis- paraîtrelesRCSàlapaumeouenfaitdiminuerl’amplitude
[27,28].Lespatientsayantdefac¸onpersistantedesRCSsur unouplusieurssites n’avaientpasplusdetroublesneuro- périnéaux, notamment de troubles vésicosphinctériens ni detroubles génito-sexuels. Chezlespatients dont letrai- tementanticholinergiqueàviséeurinairen’estpasefficace (cliniquementet/ouurodynamiquement),lerecueildesRCS pourraitêtreutile.Eneffet,l’abolitiondesRCSsoustraite- ment pourrait objectiver la bonne observance du patient au traitement et ainsi témoigner de sa résistance phar- macologiqueauxsubstancesanti-muscariniques.Maiscette hypothèserestediscutableetsembledifficileàappliqueren pratiqueclinique.
L’altérationdesRCSauniveaudupérinéeétaitassociée àl’altérationdesRCSàlaplantedespieds.Lerecueildes RCS surdeuxsites uniquement,àlapaume etàlaplante despieds,pourraitdoncêtresuffisantpour l’appréciation desanomaliesdes RCSdanscettepopulationdeSEP.Fow- ler avait déjà montré, chez des patients atteints de SEP avec une dysfonction érectile, que le recueil des poten- tielsévoquésàpointdedépartpérinéaln’apportaitpasplus d’information que lespotentiels évoquésà partir du nerf tibialpostérieuràlacheville[29].
L’altération des RCS semble témoigner d’une parti- cipation autonomique aux dysfonctionnements urinaires de la SEP, trop souvent considérés comme uniquement somatiques. Ces anomalies de RCS pourraient être, dans des études ultérieures, étudiées avec les autres tests d’évaluation du SNA et notamment aux tests sécrétoires (testdeSchirmer,débitmétriesalivaireet/outestausucre) ainsi qu’aux tests cardiovasculaires (variabilité RR, ratio 30/15). Par ailleurs, ces mêmes RCS pourraient être ana- lysées dans le cadre des troubles anorectaux de la SEP (constipation, dyschésie, incontinence) en cherchant des corrélationsaveclesdonnéesdelamanométrieanorectale, et tout particulièrement le réflexe recto-anal inhibiteur, dontonconnaîtlamodulationparasympathique.Enfin,pour améliorer la puissance de cette étude, une cohorte plus importantedoitêtreétudiée.
Conclusion
Dans cette série de patients atteints de SEP consultant pour troubles neuropérinéaux, plus de la moitié présen- taientdes anomaliesdes RCS.Cesaltérationstraduiraient unedysautonomieetnesemblaientpasêtreassociéesàune typologieprécise destroubles vésicosphinctériensouano- rectaux.Ellesseraientassociéesauxtroublesgénito-sexuels chezlafemme(FSFI).LerecueildesRCSsurdeuxsitesuni- quement,àlapaumeetàlaplante,seraitsuffisantpources patientsatteintsdeSEP.Laprised’anticholinergiqueferait fréquemmentdisparaîtrelesRCSàlapaumeetàlaplante despieds.LerecueildesRCSsoustraitementpourraitappor- teruneaideaucontrôledel’observancedecestraitements anticholinergiquesàviséeurinaire.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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