TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES APPENDICITES AIGUES CHEZ L'ENFANT

Résumé :La technique classique d'appendicectomie est simple et facile, mais elle présente plusieurs inconvénients en particulier les complications pariétales. La chirurgie vidéo-assistée apporte une solution élégante à ces problèmes, elle permet de traiter de façon mini-invasive les appendicites aiguës de l'enfant.

Nous avons colligé, au service des urgences chirurgicales pédiatriques de l'hôpital d'enfants de Rabat sur une période allant de 1997 à 2000, trente sept cas d'appendicectomie par voie laparoscopique. L'objectif de notre travail est d'évaluer les avantages et les inconvénients de cette technique à la lumière des données de la littérature.

On note une légère prédominance masculine, l'âge varie de 4 à 15 ans, les patients ainsi traités n'ont présenté aucun incident per-opératoire ni post-opératoire. Le taux de conversion est de 3.5% et la durée moyenne d'hospitalisation est de trois jours. D'après la majorité des séries publiées, les avantages de la laparoscopie en matière d'appendicite est une réalité qu'il faut mettre en relief.

Mots-clés :Appendicite, Laparoscopie, enfant.

TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES APPENDICITES AIGUES

CHEZ L'ENFANT

LAPAROSCOPIC TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS

IN CHILDREN

Y BOUABDALLAH, F ETTAYEBI, M BENHAMMOU.

Abstract :The conventional appendectomy is simple and easy but it present several disadvantages in particular abdominal wall complications.

The video-assisted surgery provides the best solution of those problems. It supplies the possibility to treat efficaciously the acute appendicitis in children.

It is question of 37 childrens between 4 and 15 years age with a light male prevalence, treated between 1997 and 2000 in departement of pediatric surgical emergencies in Rabat. No incident was seen and the laparoconversion rate is 3.5%. The mean of our study is to evaluate advantages and disadvantages of this technic in the of a considerable amount of literature published on the subject. The laparoscopic benefit in the acute appendicits is a reality wich we have to implement.

Key-words :acute appendicitis, video-assisted surgery, children.

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Tiré à part :Y. Bouabdallah, hôpital d’enfants, Service des urgences chirurgicales pédiatrique.

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Fait clinique

INTRODUCTION

La pratique de la voie laparoscopique en chirurgie pédiatrique et surtout dans les appendicites aiguës est parfaitement admise. L’objectif de ce travail est d’étudier la place de la laparoscopie dans le diagnostic et le traitement des appendicites aiguës chez l’enfant; les problèmes posés par cette nouvelle technique, les intérêts qu’elle présente pour les chirurgiens, ainsi que les avantages attendus pour le malade.

MATERIEL ET METHODES

Depuis septembre 1997 jusqu'à novembre 2000 , trente sept malades ont été opérés au sein des urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’enfant de Rabat : 22 garçons (59%) et 15 filles (41%). Leur âge varie entre 4 et 15 ans, avec un âge moyen de 9 ans.

Clinique: le motif de la consultation était soit des douleurs de la fosse iliaque droite soit des douleurs abdominales diffuses. Aucun malade n’avait un antécédent chirurgical notable. Dans notre série, la majorité des patients ont consulté entre le premier et le deuxième jour, soit 19 patients (63,33%).

Les signes fonctionnels se résument en une douleur de la fosse iliaque droite qui est le plus souvent le signe d’appel qui motive la consultation, retrouvée chez 23 malades (62%), alors que 14 de nos malades avaient une douleur abdominale diffuse (37%), les vomissements sont retrouvés chez 24 malades, soit 64% des cas. Les troubles du transit ont été souvent absents. Les signes généraux sont dominés par la fièvre qui est un signe constant. Les signes physiques prennent toute leur valeur devant une symptomatologie clinique non spécifique. Un examen clinique soigneux et correct sera fait à la recherche d’une douleur provoquée de la fosse iliaque droite (29 cas), d’une défense localisée (8 cas) ou d’une masse faisant évoquer un plastron.

La biologie : La numération formule sanguine a été pratiquée chez tous les malades à la recherche d’une hyperleucocytose témoignant de l’existence d’un foyer infectieux. Une leucocytose supérieure à 10.000 a été notée dans 28 cas (75%). La radiographie de l’abdomen sans préparation de pratique systématique devant toute suspicion d’appendicite, nous a apparu normale dans 24 cas (64%).

La radiologie : les signes radiologiques positifs d’appendicite retenus sont l'iléus du carrefour Iléo-caecal dans 10 cas (27%), une opacité de la fosse iliaque droite refoulant les organes voisins dans 2 cas (5 %) et une opacité d’un stercolite dans un cas (2 %). L’échographie abdominale a été pratiquée chez 19 malades soit 51% des cas. Elle a montré l’existence de liquide entre les anses dans 6 cas (16%). Elle s’est révélée normale dans 4 cas (10%). Elle a montré une paroi appendiculaire épaissie dans 2 cas (5%), une agglutination des anses intestinales au niveau de la fosse iliaque droite dans 4 cas (10%).

Le traitement: le premier temps cœlioscopique c'est de permettre une exploration qui retrouve l’appendice généralement

situé dans la fosse iliaque droite (32 cas), mais d’autres localisations sont possibles: pelvienne dans 3 cas et retrocoecale dans 2 cas. L’appendicite a été compliquée d’une péritonite appendiculaire dans 9 cas (24%) alors que l'appendice été macroscopiquement normale dans 3 cas (8%) et la cœlioscopie a conclu à d’autres diagnostiques dans deux cas : un kyste de l’ovaire chez une fille âgée de 14 ans dans le premier cas et dans le deuxième cas, il s’agit d’un pyosalpinx chez une fille âgée de 12 ans. La technique employée est soit la technique "Out" ou la technique cœlioscopique pure ou technique " In ". L'intervention se déroule sous anesthésie générale : l’enfant est placé en décubitus dorsal, (fig.1)

l’abdomen étant badigeonné en entier, les jambes sont allongées, la vessie est vide. L’opérateur est à gauche du malade, l’aide est en face ou à côté, l’écran vidéo est à droite.

L’instrumentation utilisée est un optique de 10 mm avec une caméra vidéo et des trocarts opérateurs de 5 mm.

L’insufflation à l’aiguille de Palmer se fait par voie ombilicale. Le pneumopéritoine est contrôlé par les tests usuels de sécurité et par la percussion, la pression d’insufflation varie de 10 à 14 mm Hg. L’introduction de l’optique se fait après incision au pli inférieur de l’ombilic et mise en place d’un trocart de 10 mm. (fig.2)

Sites d’intersection des trocarts pour appendicectomie laparoscopique

Fig. 1

La libération de l’appendice commence par la coagulation du méso-appendice

Fig. 2

Y. Bouabdallah et coll. Traitement laparoscopique des appendicites aigues chez l’enfant

Après exploration de la cavité abdominale, le choix du siège d’implantation des deux autres trocarts nécessaires à l’appendicectomie est en fonction de la position et du volume de l’appendice. Cette introduction se fait sous contrôle visuel endo-abdominal. La technique "In" a été l'intervention de choix réalisée dans 24 cas (64.8%) nécessitant la mise en place de trois trocarts: ombilical de 10 mm pour la caméra, sus-pubien et de la fosse iliaque gauche de 5 mm. La coagulation et la section du méso-appendiculaire sont faites par un crochet ou une pince monopolaire. L’appendice, libéré de ses attaches, est enlevé par la technique "In" (fig.3). La

technique "Out" consiste, après repérage et préhension, à extérioriser l'appendice par l’incision ombilicale après exsufflation du pneumopéritoine, ceci n'a été possible que si le caecum est mobile et l'appendicite n'est pas fragilisée.

Cette dernière technique est réalisée de deux manière, selon que l'électrocoagulation du méso est faite à l'intérieur ou à l'extérieur. (fig.4) La ligature de la base appendiculaire est

effectuée hors de l'abdomen. La technique "Out" a été réalisée dans 11 cas (29%) où l'électrocoagulation du méso a été effectuée à l'extérieur de l'abdomen dans 9 cas (24%).

Aucun incident opératoire n’a été signalé dans notre série.

Le lavage soigneux de la cavité abdominale nous autorise

à assurer une fermeture sans drainage. Ce dernier a été utilisé dans 8 cas soit 26,6%. La durée d’intervention varie entre 45 et 120 minutes.

La conversion en laparotomie a été nécessaire chez deux malades pour les raisons suivantes : dans le premier cas, l’appendice n’a pas été visualisé, il s’agit d’un plastron appendiculaire, dans le deuxième cas, on a découvert une trompe droite inflammée et perforée ayant nécessité une salpingectomie. Il a été très difficile de chiffrer exactement le nombre des complications post-opératoires parce que la majorité des complications mineures ne sont pas mentionnées sur les dossiers des malades. Les suites étaient simples dans 25 cas avec reprise du transit dès le premier jour. La durée moyenne d’hospitalisation a été de trois jours, elle varie de 2 à 7 jours. Tous les malades sont revus au 10^èmejour puis à un mois, on a constaté un abcès au niveau de l'incision ombilicale dans deux cas opérés par la technique "Out"'(5%).

DISCUSSION

Le diagnostic d’appendicite, essentiellement clinique n’est fondé, le plus souvent, que sur un faisceau de présomptions et le classique abord de Mac Burney conduit toujours, ou presque, à l’ablation de l’appendice parfois saine, avant d’en apprécier le degré lésionnel [1]. Ce geste, techniquement si banal jouissant auprès de tous d’une réputation de bénignité, peut devenir parfois un geste fort difficile et ce, de manière imprévisible. En effet, il est souvent nécessaire d’agrandir l’incision pour une appendicite difficile ou ectopique ou chez un sujet obèse. Par ailleurs, les complications pariétales entraînent une prolongation de la durée d’hospitalisation et de la période de convalescence, facteurs d’inconfort pour le patient et de coût de santé élevé (2). Enfin, à distance, d’autres complications peuvent survenir : douleurs résiduelles, éventrations, occlusions et stérilité secondaire chez la femme.

La laparoscopie ou cœlioscopie se propose alors de parer à ces inconvénients. Cette technique chirurgicale, qualifiée par certains de «technologie fantastique», permet la réalisation de la chirurgie abdomino-pelvienne par endoscopie sans qu’une laparotomie ne soit nécessaire [1]. C’est la chirurgie «sans bistour» «sans cicatrice» c’est une véritable révolution dans la recherche de la moindre agressivité. Le taux d’exactitude du diagnostic dans le cas d’une appendicite aiguë est encore bas et varie entre 69 et 80% (3). Ceci est dû au fait que les chirurgiens continuent à baser leurs décisions d’opérer sur des données cliniques, vu le manque de ressources de diagnostic pré-opératoire fiables. La laparoscopie permet une excellente exposition de l’appendice quelque soit sa position. L’exactitude du diagnostic laparoscopique varie entre 65% et 100% selon les auteurs [3-7]. C’est ainsi que se pose la question suivante : en présence d’un appendice macroscopiquement normal faut-il pratiquer son exérèse?

Selon plusieurs études [2,4,8,9], l’appendicectomie doit être réalisée car un appendice, apparemment sain, peut être porteur de lésions histologiques. Par contre, d'autres séries [3,10,11] rapportent que le risque maximal de laisser L’appendice une fois libéré, un nœud est préparé

Fig. 3

Ligature de l’appendice au niveau de sa base puis section Fig. 4

Traitement laparoscopique des appendicites aigues chez l’enfant Y. Bouabdallah et coll.

évoluer une forme mineure d’appendicite est de 14% et proposent le respect des appendices d’aspect normal.

Une autre vocation de la laparoscopie est de permettre un diagnostic différentiel et des lésions associées. Dans la série de Ballique [2], une autre lésion a été découverte dans 39%

des cas en laparoscopie contre 28% des cas en laparotomie.

Quant à l'intérêt thérapeutique, il se dessine par l'étude des complications comparativement à la technique classique.

D’après l’analyse des séries consultées pour ce travail, on trouve que le taux de complications per-opératoires varie entre 0 et 3.7% (tableau I). En tête des problèmes per-opératoires non spécifiques à la laparoscopie, on trouve les ruptures appendiculaires et les hémorragies du méso [3,9,12]. Parmi les complications per-opératoires propres à la cœliochirurgie, figurent les accidents liés à la création du pneumopéritoine (rétropneumopéritoine, pneumo-épiploon) [9], les plaies viscérales [2,3,9,12,13] et la lésion de l’artère iliaque commune comme seuls accidents graves qui ont été rapportés dans la série de Reiertsen [7]. D’autres incidents per-opératoires, considérés comme mineurs, sont signalés par d’autres auteurs tels que les hémorragies pariétales, les brûlures digestives [2,7,12] et les pannes de la caméra [12].

Pour ce qui est des complications post-opératoires, le taux de complications précoces, en particulier les infections pariétales paraît faible, il varie entre 0 et 15%.

L’analyse des études prospectives randomisées comparatives (tableau n°1), montre que ces résultats sont globalement favorables pour la technique cœlioscopique avec un taux moyen de complications de 3.2% pour la cœlioscopie contre 4.8% pour la laparotomie. D’autre part, le taux d’abcès de la paroi dans la cœlioscopie est largement diminué comparativement à la laparotomie (tableau n°II), par contre, la différence n’était pas statistiquement significative pour d'autres [14-16]. L'abcès pariétal est moins fréquent avec la technique « Out » qu'avec la technique « In » [17,18].

La suppression par définition du temps pariétal limite le risque d’éventration sans pourtant le supprimer totalement au niveau des points de ponction. Mais, ce risque, non encore complétement évalué, paraît faible [19]. De même, le risque d’occlusions tardive est théoriquement réduit après laparoscopie. Mais il n’a pas encore été évalué bien qu’une étude randomisée récente [9] ait montré que le nombre d’adhérences était beaucoup plus faible (10%) après laparoscopie contre 80% après laparotomie, d’autres études sont du même avis [13,22]. Ce risque n’est certainement pas nul, puisqu’il a été observé un cas d’occlusion dans la série de Ballique [2].

Le taux de laparoconversion varie entre 0 et 11% avec un taux moyen de 2.8%, est réalisée pour des plastrons appendiculaires, position ectopique de l’appendice ou pour rupture de l’appendice ou un diverticule de Meckel [12].

D’autres raisons de conversion telles que des troubles de l’hémostase, des difficultés techniques, sont rapportées par d’autres auteurs [3,7,20]. Cette conversion ne peut être considérée comme un échec, mais plutôt comme le relais d’une exploration ayant permis le diagnostic lésionnel et topographique. D’après l’analyse des séries d’appendicectomies réalisées chez l’enfant (tableau I), on constate que la durée moyenne d’intervention est légèrement plus importante avec la cœliochirurgie. La laparoscopie réalisée à l’aide d’un seul trocart dans la technique "Out" réduit considérablement la durée de l'opération [9,21]. Les suites opératoires sont marquées par un lever plus précoce que lors de la laparotomie, de même que la reprise de l’activité basale. La reprise du transit est également plus rapide chez la majorité des auteurs [9,19,22]. Pour Blakely [5], l’analgésie post-opératoire ainsi que la consommation des analgésiques ont été très réduites après appendicectomie laparoscopique en comparaison avec la chirurgie classique. La durée d’hospitalisation est très réduite en comparaison avec celle de la laparotomie (tableau n°I).

Reste à discuter l’intérêt de la laparoscopie dans le traitement des péritonites appendiculaires. D’après les données de la littérature, la laparoscopie apparaît comme un immense progrès en cas de péritonite. Elle permet de vérifier l’ensemble de la cavité abdominale et d’éviter de laisser une collection résiduelle à distance du foyer de l’appendicite. En outre, elle permet de réaliser une toilette complète de la cavité abdominale avec ablation des fausses membranes et évite ainsi une laparotomie médiane étendue qui aurait été indispensable auparavant. Valla [23] et Plattner [24] montrent une différence significative concernant le taux de complications globales et le traitement cœlioscopique réduit sensiblement la durée d’hospitalisation. Cependant, une étude faite par Jeffrey [25], a montré que la durée de l’opération et d’hospitalisation sont presque les mêmes pour les deux groupes, alors que les abcès intra-abdominaux sont plus fréquents dans le groupe laparoscopie. Enfin, l’utilisation de la chirurgie laparoscopique dans le traitement des péritonites appendiculaires chez l’enfant présente de nombreux avantages (tableau II). Ce traitement donne moins de complications pariétales et réduit sensiblement la durée d’hospitalisation. En cas de conversion indispensable, l’incision nécessaire sera élective et limitée.

ETUDE n D.O D.H C.PER.OP C.POST.OP

Conversion

(mn) (Jour) (%) (%)

Olguner C 49 mn 0% 0% 11%

(26) L

Hay C 76 mn 1j 0% 2% 0

(27) L 50 mn 2j 0% 6%

Jeffrey C 87 mn 7j 0% 15% 7

(25) L 83 mn 6.5j 0% 4%

Blakely C 58.4 mn 2.3j 0% 0% 0

(5) L 60.6 mn 3.7j 0% 11%

Schaarshmidt C 0 mn 4j 1%

(28) L

Esposito C 25 mn 2j 0% 0% 0

(21) L

Lejus C 54 mn 0j 0% 0%

(29) L 39 mn 0j 0%

Platner C 63 mn 4j 0% 0% 7

(24) L 43 mn 8.4j 0% 3%

Vala C 15 mn 2j 0% 10% 0

(9) L

Montupet C 20 mn 2j 1.3% 1.6% 1.8

(12) L

TOTAL C 49.7 mn 3.5j 0.1% 3.2% 2.8

L 55 mn 5.1j 0% 4.8%

Tableau n°I

Etudes comparant l’appendicectomie par laparotomie (L) ou cœlioscopie (C) chez l’enfant.

DO= durée d’opération, DH= durée d’hôspitalisation,

C.PER.OP= complications per-opératoires, C.POST.P= complication post-opératoires

Y. Bouabdallah et coll. Traitement laparoscopique des appendicites aigues chez l’enfant

CONCLUSION

L’abord cœlioscopique présente donc de multiples avantages.

Cette nouvelle technique nécessite un apprentissage profond et donc un enseignement solide, sous peine de s’exposer à une augmentation de morbidité. En outre, l’expérience de l’opérateur apparaît primordiale pour diminuer le temps d’intervention, la fréquence des laparo-conversions et des complications. Enfin, l’appendicectomie cœlioscopique apparaît complémentaire à la voie classique, et le choix de l’une ou l’autre voie dépendra des compétences de l’opérateur, des caractères individuels (âge, sexe, poids), des éléments cliniques (appendicite simple ou compliquée)

et des facteurs économiques (disposition et maintenance du matériel de cœlioscopie).

NB.des Complications Total

Etudes PATIENTS D.H _INFECinfectieuses_INFEC OCCLU. Autres Compl.

PAROI PERIT

Laparotomie (A) 124 11 j 8 % 5 % 9.7 % 5.6 % 28.2 %

Laparoscopie (B) 160 7 j 2.5 % 5 % 9.1 % 1.9 % 15 %

Tableau n°II

Etude comparative du traitement des péritonites appendiculaires par laparoscopie et laparotomie chez l’enfant. (23)

DH= Durée d’hôspitalisation NB.P= Nombre de patients

1-Thèse de médecine. Apport de la cœliochirurgie dans les urgences viscérales ; 1996 ; n°300, Rabat.

2- Balique J.G, Guinot R, Mondesert C, Mortier L.

Etude comparative rétrospective de 600 appendicectomies effectuées par laparotomie (Mac Burney) ou laparoscopie.

Chir., 1993-1994; 119, 504-510.

3-Moberg A, Ahlberg G, Leijonmarck C, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland A, Stoerksson R. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis. Eur.J.Surg 1998 ; 164 : 833-840.

4- Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W.

Diagnostic laparoscopy through the right lower abdominal incision. Following open appendectomy. Surg. Endosc.

1999 ; 13 : 133-135.

5- Blakely M.L, Spurbeck W, Lakshman S, Thom EL.

Curent status of laparoscopic appendectomy in children.

Curr Opin pediatr 1998 ; 10 (3) , 315-317.

6-Mutter D, Naveez B, Gury J.F, Guiot P, Russier Y, Vix M, Maresceaux J. Value of microlaparoscopy in the diagnosis of right iliac fossa pain. Am.J.Surg 1998; 176 (4): 370-372.

7- Reiertsen O, Rosseland A.R, Hoivik B, Solheim K.

Laparoscopy in patients admitted for acute abdominal pain. Acta Chir Scand 1985; 151 : 521-524.

8- Heloury Y, Leclair MD, Plattner V. La place de la cœlioscopie en chirurgie pédiatrique. Ann. Chir., 1998; 52, 10, 1003-1007.

9-Valla J S, Limonne B, Valla V, Montupet P. Appendicectomies chez l’enfant sous cœlioscopie opératoire : 465 cas. J.Chir 1991; 128, 6-7 : 306-312.

10-Champault G, Rizk N, Ziol M, Taffinder N. Peut-on reconnaître le caractère pathologique de l’appendice en laparoscopie ? J.Chir. (Paris) 1996; 133, 7 : 320-323.

11-Champault G, Lauroy J, Guillon P. Que deviennent les syndromes douloureux abdominaux d’origine inexpliquée ? Ann. Chir. 1996; 50, 3 : 258-262.

12-Montupet P, Limone B, Valla J S, Varlet F. Appendicites aiguës et péritonites appendiculaires chez l’enfant : le traitement coelioscopique. Chir., 1993-1994; 119 :433-435.

13-Perrier G. Intérêt de l’appendicectomie par cœlioscopie:

à propos d’une série de 73 cas J.Chir., 1994; 131, 3 : 135-137.

14-Bacourt F, Mercier F. Plaie de l’aorte abdominale au cours des laparoscopies. Chir., 1993-1994 ; 119 , 457-461.

15-Barrat C, Champault G, Catheline J.M. La laparoscopie réduit-elle l’incidence des appendicectomies inutiles ? Ann. Chir., 1998; 52, 10 : 965-969.

16-Becmeur F, Hofmann Z, Salti A, Sawage P. Chirurgie vidéo assistée en chirurgie pédiatrique. Chir. endosc., 1994;

3 : 28-33.

17-Tate J.J.T, Chung S.C.S, Dawson J, Leong H.T, Chan A. Conventional versus laparoscopic surgery for acute appendicitis. Br.J.Surg., 1993; 80 : 761-764.

18-Pier A, Gotz F, Bacher C. Laparoscopic appendectomy in 625 cases from innovation to routine. Surg. Laprosc. Endosc.

1991; 1 (1) : 8-13.

19-Fabiani P, Bartels AM, Cursio R, Crafa F. Traitement par voie coelioscopique des péritonites appendiculaires chez l’adulte. Ann. Chir., 1996; 50, 10 : 892-895.

20- Levard H, Mouro J, Karayel M, Schiffino L, Berthelot G, Dubois F. Appendicectomies par cœlioscopie:

résultats chez soixante dix huit malades.. Ann Chir , 1992;

46, n°5, 430-435.

21-Esposito C. One trocard appendectomy in pediatric surgery. Surg Endosc 1998; 12 : 177-178.

22-Richard W, Watson D, Lynch G, Reed G.W, Oslen D, Spaw A. A review of the results of laparoscopic versus open appendectomy. Surgery Gynecology obstetrics, 1993; 177, 473-480.

23-Valla J S. Prise en charge des péritonites appendiculaires chez l’enfant. Chirurgie classique ou laparoscopie ? J.Coelio- chir 1996; 17, 45-49.

24-Plattner V, Raffaitin Ph, Mirallie E, Lejus C, Heloury Y.

Appendicites compliquées de l’enfant : laparoscopie ou Mac Burney. Ann Chir 1997; 51, n°9, 990-994.

25-Jeffrey R.H, Monford D.C, Bertt H.M, Mehall J.R, Lally P.K. Should laparoscopic appendicectomy be avoided for complicated. Appendicitis in children ?.

J.Ped.Surg, 1997; 32, n°11, 1601-1603.

26-Olguner M, Akgur M.F, Uçan B, Aktug T. Laparoscopic appendectomy in children performed using single Endoscopic GIA stapler for both mesoappendix and base of appendix J.Pediat Surg , 33 (9) 1998 ; 1347-1349.

27-Hay S A. Laparoscopic versus conventional appendectomy in children. Pediatr Surg Int 1998;13 : 21-23.

28- Schaarschmid T.K, Kerremanns I, Scheld H.H.

Laparoscopic and thoracoscopie surgery in infancy and child hood, the Munster / Gent experience.Tech Nol Health care 1996; Mar, 3 (4) : 263-271.

29-Lejus C, Depilel L, Plattner V, Barou M, Guillou S, Helloury Y, Souron R. Randomized single-blanded trial of laparoscopic versus open appendectomy in children : effects on post operative analgesia. Anesthesiology 1996 ; Apr, 84 (4) : 801-6

30- Vons C. Traitement des appendicites aiguës par laparoscopie : où en est-on ? J.Chir 1998 ; 135 : 114-11.

REFERENCES