Rein 夽

Progrès en urologie (2008)18, 791—792

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m

COMMUNICATIONS VIDÉOS

Rein ^夽

V07

Abord rénal percutané en position de decubitus dorsal « La position de Valdivia » : 23 ans

d’expérience

S. Villarroya, J. Valdivia, B. Blasco, J. Subira, J. Navarro, I. Hijazo, J. Garcia-Magari˜no

Servicio de Urologia, Hospital Clinico Universitario, Zaragoza, Espagne

En 1985 nous avons commencé á réaliser dans notre hôpital clinique universitaire de Zaragoza, l’abordage en décubitus supinus pour les néphrotomies percutanées.

Depuis nous avons réalisé tous les abordages percutanés du rein dans cette position, plus de 1270 accès jusqu’a présent.

Nous présentons cette vidéo pour montrer exclusivement les détails de cette technique chirurgicale.

Avec le patient dans la position décubitus supinus, nous plac¸ons une poche de 3 litres de seum physiologique sous la fosse lombaire correspondante ; l’accès de la ponction se localise entre la 12^ecôte, la crête iliaque et au niveau de la ligne axillaire postérieure en abordant de préférence le calice inférieur.

Avec cette position nous avons réalisé des néphrotomies, des uré- térolithotricies antérogrades, des endopyélotomies, de ressections percutanées de tumeurs pyélocalicielles, sans avoir les inconvé- nients proles à la position décubitus prône ni une augmentation de morbilité.

Après 23 ans d’expérience nous réaffirmons la simplicité et la sécurité que présente l’accès percutané de rein en décubitus supinus indépendamment de l’âge et des circonstances du patient.

V08

Les difficultés techniques de la néphrectomie partielle cœlioscopique

E. Barret, A. Kasraeian, F. Rozet, X. Cathelineau, M. Galiano, G. Vallancien

Institut Montsouris, Paris, France

Objectif.— La néphrectomie partielle cœlioscopique est une intervention réputée difficile, notamment en raison du risque hémorragique peropératoire. Les difficultés techniques de ce type d’intervention sont directement corrélées à la localisation la tumeur, à sa taille et à l’anatomie du pédicule vasculaire.

夽 Communications présentées lors de la 102^e congrès franc¸ais d’urologie. Paris, 19 au 22 novembre 2008.

Matériel et méthodes.— Ce film reprend les différents points de difficultés de la néphrectomie partielle cœlioscopique à partir d’interventions réalisées chez des patients présentant une volumi- neuse tumeur, une tumeur localisée au niveau du hile, un pédicule vasculaire complexe à disséquer.

Les patients sont installés en décubitus latéral, du côté opposé à la tumeur. L’intervention est pratiquée par voie transpéritonéale, utilisant 4 ou 5 trocarts. La gouttière pariétocolique est incisée de manière à se porter à la face antérieure du rein. Le pédicule rénal est disséqué et l’artère est mise sur lac. Le rein est totalement disséqué. La tumeur est repérée et ses limites peuvent être affi- nées grâce à l’utilisation de l’échographie peropératoire. L’artère est clampée au moyen d’unbulldogcœlioscopique. Le parenchyme rénal est incisé en respectant une collerette de sécurité. Lorsque les cavités rénales sont ouvertes, elles sont refermées par des points en X de PDS 4/0. L’hémostase du parenchyme rénal est assurée par des points en X de Vicryl 3/0 puis une éponge de Tachosil (Nycomed*) est appliquée au niveau de la tranche de section parenchymateuse.

L’artère rénale est décampée et la recoloration du parenchyme rénal est observée.

Résultats.— L’intervention a dans tous les cas pu être effectuée sous cœlioscopie avec une durée d’ischémie chaude maximale égale à 30 minutes et des pertes sanguines maximales égales à 400 ml.

Dans tous les cas, les marges d’exérèse chirurgicales étaient en tissu sain. Les suites opératoires ont été simples et les bilans d’imagerie effectués à j1 et j30 étaient satisfaisants.

Conclusion.— Les difficultés techniques de la néphrectomie partielle peuvent être gérées par voie cœlioscopique au prix d’une morbidité limitée par des équipes entraînées à ce type de chirurgie.

V09

Cryothérapie rénale cœlio assistée : un traitement également possible pour les tumeurs hilaires

S. Ben Ayoun, H. Fadlallah, N. Rebai, M. Fennouri, F. Fournier, M. Ceddaha, O. Dumonceau, H. Baumert

Groupe hospitalier Paris, Saint-Joseph, Paris, France

Introduction.— La cryothérapie rénale cœlio assistée peut être pro- posée pour les tumeurs rénales de moins de 4 cm. La proximité de la voie excrétrice voire des gros vaisseaux ne contre-indique pas l’utilisation de cette technique. Ce film montre la réa- lisation d’une cryothérapie rénale pour une tumeur de 3 cm, hilaire, à proximité de l’artère rénale, chez une patiente sur rein unique.

Méthodologie.— Un abord cœlioscopique par voie rétropéritonéale était réalisé. Le rein ainsi que sa tumeur étaient disséqués. Excep- 1166-7087/$ — see front matter © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.purol.2008.08.033

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tionnellement, dans cette situation, l’artère était mise sur lac pour pouvoir l’écarter ultérieurement de la zone de congélation. La graisse péritumorale était extraite et confiée aux anatomopatho- logistes. Sous contrôle échographique laparoscopique, 4 aiguilles étaient positionnées dans la tumeur. Deux capteurs thermiques étaient positionnés respectivement au centre de la tumeur ainsi qu’à sa limite externe. Le passage de gaz argon dans les aiguilles permettait de congeler de fac¸on homogène la tumeur et d’atteindre la température de−80^◦C au centre de la tumeur, et de−60^◦C à sa périphérie. Lors de cette congélation l’artère était refoulée à 1 cm du bord externe de la tumeur. Un premier cycle de congélation de 10 minutes était réalisé puis était suivi d’un cycle de réchauffe- ment. Dès qu’une température positive était obtenue, un deuxième cycle de congélation identique au premier était réalisé avant un nouveau réchauffement tumoral. Les aiguilles étaient alors retirées.

Résultat.— Le temps opératoire était de 150 minutes, le saignement de 150 ml. La patiente a gardé une créatinine normale. Son hémo- globine a baissé de 1,5 g/dl en postopératoire. Aucune complication n’a été constatée. Elle est sortie à j3.

Conclusion.— La cryothérapie rénale est une alternative à la néphrectomie partielle. Sous contrôle laparoscopique, elle peut être réalisée même pour des tumeurs profondes voire hilaires.

V10

Résultats de l’occlusion endoluminale de la veine cave inférieure au cours des néphrectomie avec thrombus

L. Zini^a, M. Koussa^b, N. Berthon^a, X. Leroy^c, J. Fantoni^a, H. Faucon^a, C. Decoene^d, S. Haulon^b, J. Biserte^a, A. Villers^a

aDépartement d’urologie, centre hospitalier régional et universitaire, Lille, France ;^bdépartement de chirurgie vasculaire, centre hospitalier régional et universitaire, Lille, France ;^cdépartement de pathologie, centre hospitalier régional et universitaire, Lille, France ;^ddépartement d’anesthésie, centre hospitalier régional et universitaire, Lille, France Objectif.— Évaluer l’occlusion endoluminale de la veine cave infé- rieure (VCI) au cours des néphrectomies pour cancer à cellules rénales (CCR) avec thrombus rétro- et suprahépatique.

Méthodes.— De janvier 2000 à octobre 2007, 28 patients consécutifs ont été opérés avec occlusion endoluminale de la VCI en amont de la tête du thrombus d’un CCR. Le ballonnet occlusif était positionné sous échographie transœsophagienne (ETO) à travers une cavotomie réalisée au niveau de d’ostium de la veine rénale. La thrombectomie puis la néphrectomie étaient alors réalisés. La durée opératoire, le saignement per- et périopératoire et les complications ainsi que la récidive et la survie étaient évalués.

Résultats.— La thrombectomie a été réalisée dans tous les cas, asso- ciée dans 10 cas à remplacement de la VCI par un tube en PTFE et dans 4 cas à une fermeture sur patch. Une suture directe de la paroi de la VCI a été réalisée dans 14 cas. La durée opératoire moyenne était de 160 minutes (120—210 minutes) et en moyenne le nombre de culots transfusés étaient de 5 (0—16). Aucun décès périopératoire n’était survenu. Une splénectomie d’hémostase et une thrombose asymptomatique de la VCI ont compliqué cette pro- cédure. La moyenne de suivi était de 22,1 mois (3—90 mois). Aucune récidive dans la VCI n’était survenue. Six patients sont décédés du CCR (21,4 %) et 9 ont eu des métastases (32,1 %). Treize patients étaient sans récidive (46,4 %).

Conclusion.— L’occlusion endoluminale de la VCI sous contrôle ETO pour des thrombus rétro- et suprahépatique permettait

sans complication majeure d’éviter la mobilisation hépatique ou l’abord transdiaphragmatique ou par sternotomie de la VCI suprahépatique.

V11

Prélèvement de rein donneur vivant apparenté (DVA) par cœlioscopie exclusive

S. Elard, L. Obringer, T. Lebret, H. Botto

Service d’urologie et transplantation rénale, Suresnes, France La pénurie de greffon a eu pour conséquence ces dernières années, d’augmenter le nombre de transplantations rénales par greffons provenant de donneurs vivants apparentés (DVA). La lombotomie traditionnelle reste très utilisée pour prélever le rein, mais d’autres techniques sont apparues incluant la cœlioscopie avec un abord trans- ou rétropéritonéal. Certaines équipes utilisent des voies mixtes (hand-assisted) ou des voies associées (cœlio-préparée), nous décrivons ici la voie cœlioscopique exclusive.

À travers 4 trocarts, la néphrectomie gauche est réalisée en trans péritonéal et l’exérèse du rein est pratiquée en utilisant une voie d’abord suspubienne type mini Pfannenstiel.

L’utilisation de clips spécifiques, certains artifices techniques et l’expérience acquise permettent aujourd’hui de montrer une technique bien standardisée et reproductible qui réduit l’ischémie chaude à moins de 5 minutes.

V12

Chirurgie par orifice naturel embryonique trans-ombilicale (E-Notes) en chirurgie rénale

S. Crouzet^a, G.-P. Haber^b, R. Goel^b, D. Canes^b, R. Stein^b, M.-M. Desai^b, I.-S. Gill^b, J.-H. Kaouk^b

aService d’urologie, CHRU Lille, Lille, France ;^bCleveland clinique, Cleveland, États-unis

Introduction.— Grâce au développement d’instruments articulés et d’optiques orientables, la laparoscopie par trocart unique multi-entrées est maintenant possible. Nous vous présentons les premières laparoscopies par trocarts uniques transombilicales (E-Notes) en chirurgie rénale.

Matériels et méthodes.— Nous avons utilisé un trocart possédant plusieurs accès (Uni-XSingle Port Laparoscopic System,Pnavel Sys- tems, NJ, USA), une optique orientable (Olympus, Tokyo, Japan) et des instruments incurvés.

L’incision nécessaire pour le placement du trocart est d’environ 2 cm réalisée à l’extrémité de la 12^e côte pour les abords rétro- péritonéaux ou dans l’ombilique pour les abords transpéritonéaux.

Résultats.— Nous avons réalisé un total de 27 procédures avec 9 cryoablations, 2 fenestrations de kyste, 3 néphrectomies, 3 don- neurs vivants, 2 néphrectomies élargies, 4 néphrectomies partielles et 4 pyéloplasties. Toutes les interventions ont été réalisées avec succès. Le temps d’ischémie chaude moyen pour les donneurs vivants était de 4,7 minutes. Les complications rencontrées ont étés un ulcère cornéen et un saignement postopératoire ayant nécessité une embolisation.

Conclusion.— Les résultats initiaux sont encourageants. Des procé- dures complexes ont pu être réalisées sans conversion. L’ombilique représente un accès permettant de réaliser des cicatrices quasi invisibles. Une amélioration des instruments reste indispen- sable pour permettre un plus grand développement de cette technique.