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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Les néoplasies intra-épithéliales du pénis
Penile intra-epithelial neoplasia
J.N. Dauendorffer
a,∗, C. Renaud-Vilmer
a,
B. Cavelier Balloy
b, P. Meria
c, F. Desgrandchamps
c, M. Bagot
aaServicededermatologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris, France
bServiced’anatomopathologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris, France
cServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France
Rec¸ule24d´ecembre2017 ;acceptéle18mai2018 DisponiblesurInternetle22juin2018
MOTSCLÉS Néoplasie intra-épithéliale; MaladiedeBowen; Papulosebowénoïde; Pénis
Résumé
Introduction.—Les néoplasies intra-épithéliales (NIE) du pénis sont des lésions génitales définies sur le plan histologique par la présence d’atypies cytologiques et architecturales intra-épithélialesetpouvantévoluerversuncarcinomeépidermoïdeinvasif.
Méthode.—Unerevuedelalittératureportantsurlaclassification,ladescriptioncliniqueet lapriseenchargedesNIEaétéréaliséeenconsidérantlesarticlestraitantdesNIEdupénis, répertoriéssurlabasededonnéeMedlineentreoctobre2007etoctobre2017,àl’aidedes motsclés«intraepithelialneoplasia»ou«Bowen’sdisease»ou«erythroplasiaofQueyrat» ou«bowenoidpapulosis»et«penis».Lesarticlesontétésélectionnésselonleurlanguede publication(anglaisetfranc¸ais)etlapertinenceparrapportausujet.
Résultats.—Cent-soixante-quatorzearticlesrelatifsauxNIEdupénisontétérépertoriés,dont vingt-cinqontétésélectionnés pourleurpertinence.L’analysebibliographiquedecesvingt- cinqarticles aidentifiésixarticlesd’intérêtantérieursenoctobre2007,quiontétéprisen comptedanscetterevuesystématique,totalisantainsitrenteetunarticles.Nousdécrivonsles NIEdupénisenprécisantleursaspectscliniquesethistologiquesainsiqueleurpriseencharge.
Conclusion.—L’urologue,encollaborationavecl’anatomopathologiste,doitsavoirdistinguer lesNIEbowénoïdesHPV-induitesdesNIEdifférenciéesnonHPV-induites,cliniquementproches, maisdifférentessurleplanhistologiqueetthérapeutique.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:jn.dauendorffer@orange.fr(J.N.Dauendorffer).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.05.008
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Intra-epithelial neoplasia;
Bowendisease;
Bowenoïdpapulosis;
Penis
Summary
Introduction.—Penileintra-epithelialneoplasia(PIN)areprecancerouslesions,characterized byarchitecturalandcytologicalabnormalitiesofthegenitalepithelium,fromwhichcanarise squamouscarcinomas.
Methods.—AliteraturereviewwasperformedontheMedlinedatabase,consideringthearticles listedbetweenOctober2007andOctober2017dealingwithPIN,usingthefollowingkeywords
‘‘intraepithelialneoplasia’’or‘‘Bowen’sdisease’’or‘‘erythroplasiaofQueyrat’’or‘‘bowenoid papulosis’’and‘‘penis».Paperswereselectedaccordingtotheirlanguage(EnglishandFrench) andtheirrelevance.
Results.—OnehundredseventyfourarticlesrelatedtoPINwerelisted.Twenty-fiveofthem wereselectedfortheirrelevance.Theanalysisofthereferencesofthesearticlesidentified 6relevantpaperspublishedbeforeOctober2007,whichwereconsideredforthisreviewbased onatotalofthirty-onearticles.WedescribeclinicalandpathologicalcharacteristicsofPIN, emphasizingtreatmentmodalities.
Conclusion.—UrologistsshoulddistinguishHPV-relatedandnonHPV-relatedPIN,bothofthem sharingclinicalpresentation,butneedingdifferentmanagement.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Les néoplasies intra-épithéliales (NIE) du pénis, parfois dénommées Penile Intra-epithelial Neoplasia (PIN), sont des lésions génitales définies sur le plan histologique par la présence d’atypies cytologiques et architecturales intra-épithéliales et pouvant évoluer vers un carcinome épidermoïdeinvasif.Ilestd’usage dedistinguerhistologi- quementlesNIEHPV-induites(oubowénoïdes)etlesNIEnon HPV-induites (ou différenciées), les premières étant liées àuneinfectionàPapillomavirus(HPV16essentiellement), lessecondes survenantle plussouventsur unedermatose péniennechronique(lichenscléreuxetlichenplan)[1,2].
Les NIE constituent des précurseurs des carcinomes épidermoïdes (CE) dont le type histologique dépend du caractèreHPV-dépendantounondelaNIEprécessive:CE basaloidesetCEcondylomateux quisontHPV-dépendants, d’une part et CE biendifférenciés classiques (oude type habituel)etCEverruqueuxquinesontpasHPV-dépendants, d’autrepart[1].
Méthode
Unerevuesystématiquedelalittératureportantsurlaclas- sification,ladescription cliniqueetlapriseenchargedes NIE a été réalisée en considérant les articles en anglais ou en franc¸ais traitant des NIE du pénis répertoriés sur labasededonnéeMedline(http://www.ncbi.nlm.nih.gov) entreoctobre2007etoctobre2017,àl’aidedesmotsclés
« intraepithelial neoplasia » ou « Bowen’s disease » ou
«erythroplasiaof Queyrat»ou«bowenoid papulosis»et
«penis ».Sur cent-soixante-quatorzearticles répertoriés, vingt-cinqarticlesontétéfinalementsélectionnéspourleur langue (anglais oufranc¸ais) et leur année de publication (anglais oufranc¸ais)etlapertinenceparrapport ausujet (ontétéexclus149articlesrelatifsauxcarcinomesdupénis, àd’autreslésionsprécancéreusesdupéniscommelamala- die de Paget, aux lésions précancéreuses des muqueuses vulvaires,buccalesetanales).L’analysebibliographiquede
cesvingt-cinqarticlesaidentifiésixarticlesd’intérêtanté- rieursenoctobre2007,quiontétéprisencomptedanscette revue systématique, totalisant ainsi trente et un articles (Fig.1).
Résultats
Classification—terminologie
LaterminologiediteLowerAnogenitalSquamousTermino- logy(LAST) proposée en 2013 est commune à l’ensemble du tractus anogénital, mais ne concerne que les lésions HPV-induites[3].Elledistingueleslésionsintra-épithéliales de bas grade (LSIL : Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)etdehautgrade(HSIL:High-gradeSquamousIntrae- pithelial Lesion). Sa limite est de ne pas concerner les NIEdifférenciées nonHPV-induites.Récemment, unenou- velleclassificationdes NIEaétéproposée sousl’égidede l’Organisationmondiale delasanté(OMS),distinguantles NIE HPV-induites dont trois sous-types histologiques sont individualisés (NIE condylomateuses [ou « warty »], NIE basaloïdesetNIEmixtesc’est-à-dire,basaloïdesetcondy- lomateuses)etNIEdifférenciéesnonHPV-induites[4].
Diagnostic clinique
LesNIEdifférenciéesnonHPV-induitessurviennentgénéra- lement sur une dermatosegénitale d’évolutionchronique sous-jacentecommelelichenscléreux(LS)(Fig.2)etplus rarement le lichen plan (LP) (Fig. 3) non ou mal traités, principalement chez le sujet âgé (Tableau 1) [5]. Elles réalisentuneoudesplaquesgénéralementleucoplasiques (Fig.4)plusrarementérythroplasiques(Fig.5)ouérythro- leucoplasiques.
Lapapulosebowénoide (PB)concernelessujetsjeunes et réalise des maculo-papules volontiers polymorphes et multifocales,pigmentéesoublanches(leucoplasiques)voire érythémateuses,parfoisregroupéesenplaques[6](Fig.6).
Figure1. Arbredécisionnelpourlasélectiondesarticles(Flowchart).
Figure2. Lichenscléreux.
LamaladiedeBowensurvientplussouventaprès50ans.
Elle correspondàun carcinomeépidermoïdein situ(Cis), risquant d’évoluer versun carcinome épidermoïdeinvasif enl’absencedetraitement[6].Elleréaliseenprincipeune lésionuniqued’extensionlentecentrifuge.L’aspectclinique est celui d’une plaque blanche (leucoplasique) ou rouge (érythroplasique), anciennement appelée éythroplasie de Queyratsur le gland,parfois pigmentée[7], voire, verru- queuse(Fig.7).
Figure3. Lichenplan.
Aspects histologiques
L’examen histologiqueestindispensable avanttout traite- ment.Luiseulpermetdeposerundiagnosticdecertitude deNIElorsqu’ilexisteunesuspicioncliniqueetdedétermi- nerletypehistologiquedeNIE(différenciéouHPV-induit).
Lepathologistedoitaussis’assurerdel’absencederupture delamembrane basale,quiconduiraitalorsau diagnostic deCEmicro-invasifvoireinvasif.
Tableau1 ComparaisondesNIEbowénoïdesHPV-induitesetdesNIEdifférenciées.
Typehistologique NIEbowénoïde NIEdifférenciée
Atypiescyto-nucléaires Surtoutelahauteurde l’épithélium
Basalesetsupra-basales Présentationclinique Plaqueuniqueleucoou
érythroplasique
Papules
multiples±pigmentées
1ouplusieursplaques leucoplasiques
Âgedesurvenue Hommejeune Hommeâgé Hommeâgé
Diagnostic
anatomo-clinique
MaladiedeBowen Papulosebowénoïde NIEdifférenciée
HPVoncogène Oui Oui Non
Dermatose sous-jacente
Non Non Oui(lichenscléreux++)
Figure4. Néoplasieintra-épithélialedifférenciéeleucoplasique duglandetduprépuce.
Figure 5. Néoplasie intra-épithéliale différenciée érythropla- siquedugland.
Figure6. Papulosebowenoïdedufourreaudupénis.
Les NIE différenciées se caractérisent par la présence d’atypies cyto-nucléaires qui restent localisées à la par- tie inférieure de l’épithélium, alors que ces atypies sont étagées sur toute la hauteur de l’épithélium dans les NIE HPV-induites (Fig.8 et 9). Une élongation des crêtes épithéliales,uneacanthose,unehypergranulose,unehyper- kératose,uneparakératoseetquelquescorpsapoptotiques sontpossibles,maisinconstants.Encasdedoutediagnos- tiqueà l’examenhistologique,untripleimmunomarquage comportantp16,p53,Ki-67peutêtreutilepourdistinguer uneNIEdifférenciée(p16[—],Ki-67[+],p53[±])d’uneNIE HPV-induite(p16[+],Ki-67[+],p53[±])etd’unehyperplasie épithélialeverruqueuse(HEV)(p16[—],Ki-67[±],p53[—])
Figure7. MaladiedeBowendugland.
Figure8. NIEdifférenciée surlichenscléreux :aspecthistolo- gique.
Figure9. NIEbowénoïdeHPV-induite:aspecthistologique.
[8].Ilpeutêtredifficilepourlepathologistededistinguer lesatypiescyto-nucléairesconcourantaudiagnosticdeNIE différenciéeetlesatypiessimplementdystrophiquessecon- daires à l’inflammation ouprésentes enpériphérie d’une ulcérationsurLS.Lepathologistedevrasavoirrechercherla présenced’unLSsous-jacent.Celui-ciestmisenévidence dans51à93%desNIEdifférenciéesetestcaractérisépar unebandefibro-hyalineavecraréfactionduréseauélastique coloréparl’orcéine[9].
Examens complémentaires
LesNIEcorrespondantàdeslésionsintra-épithéliales,aucun biland’extensionparimagerien’estindiqué[10].S’agissant des NIE HPV-induites, un bilan biologique à la recherche d’uneinfectionsexuellementtransmissibleéventuellement associéeestindiqué,comprenantauminimumlessérologies VIH, hépatite B et syphilis et la recherche de Chlamydia trachomatis par PCR sur le premier jet urinaire, parfois étenduàlasérologieVHCetaudépistagedeC.trachoma- tisauniveauanaletoropharyngéenfonctiondespratiques sexuelles [6]. Une anuscopie visant à éliminer une lésion HPV-induiteducanalanalestréaliséeencasd’antécédent de rapport sexuel anal réceptif, même en l’absence de lésionanalecliniquementdétectable.Larecherche d’HPV enbiologie moléculaire et le typagerecherchant un HPV oncogènesontsansintérêtpronostiqueouthérapeutique.Le risquedetransmissiond’HPV-induitlanécessitéd’unbilan chezla/lepartenairecomportantunexamencliniquegéni- taletanaletunfrottiscervico-vaginaldedépistagechezla partenaire.
Diagnostic différentiel
LeslésionsmultiplesdePBnedoiventpasêtreconfondues avecde simples condylomes plans ou papuleux (Fig.10), d’autantplusquePBetcondylomes,tousdeuxHPV-induits, peuventêtreprésentschezunmême patient.L’histologie permettradelesdistinguer,enmontrantencasdecondy- lome une hyperplasie épithéliale régulière, sans atypies, avecprésencedekoïlocytes.
Devantunelésionrouge(érythroplasique),l’examenhis- tologiqueéliminera unemaladiedePaget extramammaire (Fig.11)ouunedermatoseinflammatoirechronique(pso- riasis,lichen plan)(Fig. 12) oudétectera un foyer de CE
Figure10. Condylomespigmentés.
Figure11. MaladiedePagetduscrotum.
Figure12. Psoriasisdugland.
Figure13. Carcinomemicro-invasifsurlichenscléreux.
micro-invasif ouinvasif pouvant s’êtredéveloppé sur une NIEpréexistante(Fig.13).
Figure14. Condylomedansuneformeleucokératosique.
Figure15. Hyperplasieépithélialeverruqueuse.
Devantunelésionblanche(leucoplasique),l’examenhis- tologiqueéliminerauncondylome(Fig.14).Danslesformes plus épaisses (verruqueuses) peut se poser le problème d’unCE déjàinvasif oud’une hyperplasieépithéliale ver- ruqueuse(HEV)(Fig.15).Cettedernièrecorrespondàune lésionépithélialededescriptionrécentepouvantsurvenir, comme la NIE différenciée, sur un LS mal ou non traité etconstitueunprécurseurdeCE verruqueux[11,12].Elle comporteunehyperplasieépithélialemarquée,hyperkéra- tosique,sansatypie,souventassociéeàdessignesdelichen scléreux.Ellecorrespondchezl’hommeàl’ancienneappel- lationdebalanitesynéchianteetmicacéeetestrapportée dans lalittérature anglosaxonnesous le terme de«squa- moushyperplasia».
Traitement
Traitement chirurgical de la maladie de Bowen
Seul le traitement chirurgical permet de mettre en évi- dence,grâceàl’analysehistologiquedelapièced’exérèse, uneéventuellezoneinvasivequin’auraitpasétéidentifiée surlabiopsie,cequis’observedans20%desmaladies de Bowenopérées (Tableau2)[13].Ilreposesuruneexérèse avecunemargelatéraleadmisede5mmdefac¸onconsen- suelleenl’absenced’étude.Enfonctiondesataille,laperte de substance pourra être refermée par suture directe ou greffedepeau.
Si la lésion est située sur le prépuce, on proposera une posthectomie.An niveaudu gland,une décortication
(consistantenl’excision de l’épithéliumetdu choriondu gland)suivied’unegreffedepeauseraréalisée,associéeà uneposthectomieafindefavoriserlaprise dugreffon.Un traitementnéo-adjuvant par imiquimod topique (Aldara®) peut sediscuterafin d’obtenir uneréduction detaille de lalésion, permettantsecondairement uneexérèse chirur- gicale complète préservant l’intégrité anatomique et/ou fonctionnelle. Une surveillance clinique est indiquée au décoursdutraitement,carl’HPVencausepeutpersisterà l’étatlatentauniveaudelamuqueusegénitalemalgréune exérèselésionnellecomplète,expliquantlerisquederéci- dive.Ainsi, dansune sériede205 casdeCis traitésselon uneméthode conservatrice(excision large, glandectomie, circoncision, resurfac¸age du glandou laser), 48 récidives sontsurvenuesaucoursd’unsuivimédiande40mois[14].
Cesrécidivessontsurvenues respectivementchez0 %des patientstraitésparposthectomie,4,5%des patientstrai- tés par resurfac¸age du gland, 10 % des patients traités parglandectomie et25%despatientstraitésparexcision large.Laplusgrandefréquencederécidiveaprèsglandec- tomieparrapportau resurfac¸age duglandnepermetpas deconclureàunesupérioritédecettedernièretechnique, carleslésionstraitées parglandectomie étaientde taille significativement plus importante, donc plus à risque de récidive.
Alternatives au traitement chirurgical de la maladie de Bowen
DesrecommandationsontétépubliéesparlaBritishAsso- ciationof Dermatologists concernantle traitement de la maladiedeBowencutanéeetgénitale,parl’EuropeanAsso- ciationofUrology ainsiqueparleComitédecancérologie del’associationfranc¸aised’urologieconcernantlapriseen charge du cancer du pénis [10,15,16]. Il y apparaît que lesalternativesautraitementchirurgicalqu’ilestpossible d’envisageraucasparcassont:le5-fluorouraciletopique (5FU), l’imiquimod topique, la photothérapie dynamique (PDT),lelaseretlaradiothérapie.
L’imiquimod 5 % (Aldara® crème) est indiqué dans le traitementdescondylomes,descarcinomesbasocellulaires superficielsetdeskératosesactiniques.Sonutilisationdans letraitementdelaMBoudelaPBsefaitdonchorsAMM.
Dansune revue portant sur 29 sérieset cas rapportésde NIEbowénoïde du pénis traitéspar imiquimod, totalisant 48patients,uneréponsecomplèteaétéobservéechez63% despatients,maisvariableselonlalocalisation:53%encas demaladiedeBowenlocaliséesurleglandouleprépuce, 88%encasdemaladiedeBowensituéesurlapeaudupénis [17].Untraitementassociantimiquimodtopiquesuivid’une vaporisationau laserCO2chez10hommesprésentantune maladiedeBowenduglands’estsoldéeparunerémission complètedans6cas,sansrécidiveaprèsundélaimoyende suivide26mois[18].
Le 5-fluorouracile en crème à 5 % (Efudix®) a l’AMM pour le traitement des condylomes génitaux, des kéra- tosespréépithéliomateusesetdelamaladie deBowenen cas de chirurgie impossible. Une guérison sans récidive jusqu’à 70 mois a été constatée chez 7 hommes traités pourunemaladiedeBowenàtyped’érythroplasiedeQuey- ratpar5FU(2applicationsparjoursousocclusionpendant 4 à 5 semaines) [19]. Dans une autre étude portant sur
44 hommes avec une NIE du pénis, traités par 5FU en premièreligne et parimiquimod enseconde ligne encas d’échecdu5FU,onapuobserverunerémissioncomplète chez50%despatientstraitéspar5FUen1eintentionetchez 44%despatientstraitésparimiquimodensecondeintention [20].Enfindansunesériede19patientstraitésparposthec- tomieet5FU,uneréponseincomplèteaétéobservéedans 5cas, dont 2 enrapport avecun carcinomeinvasifpassé inaperc¸usurlabiopsieinitiale[21].
Concernant la PDT, la plupart des études ont été réaliséesavecl’acideaminolévulinique(ALA)commephoto- sensibilisant,etnonavecleméthyl-aminolévulinate(MAL) commercialisé en France sous le nom Metvixia®. Dans le cadre de son AMM, celui-ci n’est indiqué que pour le traitementdeskératosesactiniques,descarcinomesbaso- cellulairessuperficielsetdelamaladiedeBowencutanée et non pas muqueuse. Les lésions pigmentées semblent moins bonnes répondeuses que les lésions non pigmen- tées.Feldmeyeret al.ontobservéune réponse complète chez3hommessur11traitésparMAL-PDTpourunemala- die de Bowen à type d’érythroplasie de Queyrat [22].
Fai et al. ont pu obtenir une rémission complète chez 19 hommes sur 23 traités, une efficacité à nuancer par la douleur sévère ressentie en cours d’illumination chez 22 d’entre eux [23]. Les taux de succès rapportés dans lesétudesdoiventêtre relativisésparla brièvetédusuivi réalisé, ne permettant pas d’identifier les récidives tar- dives.
Unerevuecomparantl’efficacitédeslasersetdelaPDT danslamaladiedeBowendetypeérythroplasiedeQueyrat amontréunerémissioncomplètechez81,4%despatients aprèsuneseuleséancedelaserCO2contreseulement62,5% despatientstraitésparMAL-PDTet58,3%despatientstrai- tésparALA-PDT[24].Dansunesérieportantsur19hommes traitéspourunemaladiedeBowendupénis parlaserCO2
ouNd:YAG,suivispendantuneduréemoyennede32mois, unerécidiveaétéconstatéeaprès25moisenmoyennechez 6patients [25].Comme pour laPDT, l’efficacitéobservée aveclelaserCO2doittenircompted’uneduréedesuivirela- tivementcourte.Eneffet,dansl’étudedeChipollinietal., une récidive était observée chez 48 % des patients trai- tésparvaporisationlaser,avecunsuivimédiande64mois [14].
La radiothérapie est proposée par certains auteurs, notamment en cas de MB de grande taille [26]. Son uti- lisation est, cependant, limitée par le risque élevé de radiodermitedesmuqueusesgénitales.
Deuxvaccinsanti-HPVontactuellementl’AMMenFrance pourlapréventiondeslésionsgénitalesprécancéreuses(du coldel’utérus,delavulveetduvagin),deslésionsanales précancéreuses,ducancerducoldel’utérusetducancer anal,l’unbivalent(HPV16et18;Cervarix®)etl’autretétra- valent(HPV 6,11,16 et18; Gardasil®),cedernierétant égalementindiquépour lapréventiondes condylomes. Le rôlepréventif deces vaccinssur lesNIEbowénoïdeschez l’hommen’apuêtredémontré lorsd’unessaidephaseIII portantsur4164hommesâgésde16à26ansrecevantsoitle vaccinquadrivalentsoitleplacebo[27].Leurintérêtcuratif (immunothérapie)n’apasétéévalué.
Traitement de la papulose bowénoïde
Du fait de sa possible régression spontanée et du faible risqued’évolutionversunCEchezlepatientimmunocompé- tent,letraitementdelaPBsedoitd’êtreplusconservateur que celui dela maladiede Bowen[28].Deplus le carac- tèrevolontiersmultifocaldeslésionsdePBrendl’exérèse chirurgicaleleplussouventinadaptée.Lastratégiedetrai- tementest identiqueà celledes condylomes, quoiqueles résistances auxtraitementslocauxhabituels(cryothérapie notamment) etlesrécidivessoientplusfréquentes encas de PB, expliquantla fréquente nécessitéde recourir à la vaporisationaulaserCO2 ouàl’électrocoagulationaubis- touriélectrique.Uncasadécritl’efficacitédel’imiquimod topiqueenmonothérapie[29].Dansl’étudedeDeenetal., unerémissioncomplètedelapapulosebowénoïdeestobser- véedans75%descas[17].L’imiquimodpourraitégalement avoirunintérêtencasdelésionsnombreuses,entraitement neo-adjuvantavantlelaserCO2.Commepourlamaladiede Bowen,lapersistanced’unHPVoncogènesurlamuqueuse génitaleaudécoursdel’éradicationdeslésionsimposeune surveillancecliniqueannuelle,voirepluriannuellechezles patientsimmununodéprimés(VIH+,greffésd’organes)chez qui,d’unepartladisparitioncomplètedeslésionscliniques n’estpastoujoursobtenueet,d’autrepartlesrécidivessont plusfréquentes[6].
Tableau2 PriseenchargedesNIE.
Diagnosticanatomo-clinique MaladiedeBowen Papulosebowénoïde NIEdifférenciée
Recherched’ISTassociée ± + —
Examendelapartenaire + + —
Biland’extension(imagerie) — — —
Optionsthérapeutiques Chirurgie Imiquimod Dermocorticoïdesa
Imiquimod 5-fluorouracile Chirurgie
5-fluorouracile Laser Laser
Laser Cryothérapie
PDT Électrocoagulation
(Radiothérapie) (Chirurgie)
aEncasdeNIEdifférenciéesurvenantsurunlichenscléreuxnontraitépardermocorticoïdesetchezunpatientcompliantausuivi.
Traitement des NIE non HPV-induites
Iln’existepasd’étudecontrôléeportantsurletraitement des NIE différenciées. Leurprise encharge dépend de la dermatosesous-jacente,unlichenscléreuxleplussouvent, unlichenplanplusrarement[30].Silalésionsurvient sur unLS non traité,onpeut proposerenpremière intention une application quotidienne de propionate de clobetasol crème0,05%pendant 3mois,àconditiondes’assurer de l’observancedupatient.Ce traitementtopique peutfaire disparaîtrelaNIE.Unesurveillancemédicalerégulièreasso- ciéeàuntraitementdermocorticoïded’entretienduLSsera poursuivieaudécours.
En cas de persistance de la NIE aprèstraitement der- mocorticoïdeouencasdesurvenuesurunlichen scléreux déjà traité, on proposera une exérèse chirurgicale. La margelatéraleadmisedefac¸onconsensuelle,enl’absence d’étude,estde5mm.Enfonctiondesataille,lapertede substancepeutêtre referméeparsuturedirecteougreffe depeau totale.Encas delésionétendue sur legland,on envisageraunedécorticationduglandassociéeàunegreffe de peau totale [31]. Une posthectomie est systématique- mentassociée,d’autantplusqu’ilexistefréquemmentune associationàunLSduprépuce.
SilaNIEdifférenciéeestlocaliséesurleprépuce,onréa- lisera le plus souventune posthectomie totale, voire une posthectomiepartielleencasdelésion depetitetaille et d’absencedelichenscléreuxduprépuce.
Une surveillance clinique stricte (initialement trimes- trielle,puissemestrielle)estnécessaireaudécoursdufait durisquederécidivedelaNIEetdulichenscléreux.
Bienque lelaserCO2n’ait pasfaitl’objetd’étudeaux résultats publiés, il peut être discuté dans le traitement des NIE différenciées, en tant que traitement conserva- teur, notammentencas delésion étendueet/ou refus de l’exérèsechirurgicaleparlepatient.
Les traitements alternatifsà la chirurgiepouvant être discutés dans la prise en charge des NIE HPV-induites bowénoides,àsavoirlaphotothérapiedynamique,le5fluo- rouracileetl’imiquimodtopiquesn’ontpasétéévaluésdans lesNIEdifférenciéesdupénis.
Discussion
Selonlesauteurs,lesNIEHPV-induitesbowénoïdesdupénis sont parfois également mentionnées sous les termes de : NIE classiques ou de type commun ou indifférenciées ou carcinomeinsitu.Cependant,lequalificatif«bowénoïde» sembleplusadaptéàlapratiquecliniquepuisqu’audiagnos- tichistologiquedenéoplasiebowénoïdecorrespondentdeux entités cliniques distinctes ; la maladie de Bowen, d’une partetlapapulosebowénoïde,d’autrepart.
LediagnosticdeNIEnécessitelaréalisationd’unebiopsie dupénis.Ils’agiteneffetd’undiagnostichistologique,pou- vantcorrespondreàdifférentesentitéscliniquesd’évolution et de prise en charge spécifique, nécessitant pour le pathologistedepréciserletypedeNIE(différenciénonHPV- dépendantoubowénoïdeHPV-dépendant)etpourl’urologue deréaliseruneconfrontationanatomo-clinique.Eneffet,les NIEbowénoïdes HPV-dépendantes constituent un diagnos- tichistologique etcorrespondent àdeux entitéscliniques
etévolutivesdistinctes, lapapulose bowénoide (PB)etla maladiedeBowen(MB).
Le traitement des NIE du pénis vise leur disparition complète, afin d’empêcher la transformation en CE tout en préservant l’intégrité anatomique et fonctionnelle. Il dépend du type de NIE, de la localisation, de la taille et du nombre de lésions, du terrain (immunosuppres- sion),del’expérienceetdel’accessibilitéaux différentes techniques(photothérapiedynamiqueetlaser).Ilconvien- dra de s’assurer, si besoin par biopsies multiples ciblant notammentleszonesinfiltrées,tumoralesouulcérées,de l’absencedeCEmicro-invasifouinvasifencasdetraitement conservateur non chirurgical. L’évaluation des modalités thérapeutiques est rendue difficile du fait du caractère évolutifdela classificationdes NIEet d’une terminologie complexeetnonconsensuelle.
Conclusion
L’urologue, en collaboration avec l’anatomopathologiste, doitsavoirdistinguerlesNIEbowénoïdesHPV-induitesdes NIEdifférenciées nonHPV-induites,cliniquement proches, maisdifférentessurleplanhistologiqueetthérapeutique.Il doitégalementsavoirconfronterlerésultathistologiquede NIEbowénoïdeHPV-induiteàlaprésentationclinique,afin depouvoirconclureaudiagnosticdemaladiedeBowenou depapulosebowénoïde,chacunedecesdeuxentitésayant unpronosticetunepriseenchargespécifiques.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
Références
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