2018—2020 : tumeurs du pénis

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Recommandations franc ¸aises du Comité de Cancérologie de l’AFU — Actualisation

2018—2020 : tumeurs du pénis

French ccAFU guidelines — Update 2018—2020: Penile cancer

P.-H. Savoie

, A. Fléchon

, N. Morel-Journel

, T. Murez

, L. Ferretti

, P. Camparo

,

L. Rocher

, P. Sèbe

, A. Méjean

aComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,groupeorganesgénitaux externes,maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France

bServiced’urologie,hôpitald’instructiondesarméesSainte-Anne,BP600,83800Toulon cedex09,France

cServiced’oncologiemédicale,centreLéon-Bérard,28,rueLaennec,69008Lyon,France

dServiced’urologie,centrehospitalierLyonSud(PierreBénite),HCLgroupementhospitalier duSud,69495PierreBénitecedex,France

eServiced’urologie,CHRUdeMontpellier,371,AvenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295 Montpelliercedex5,France

fServiced’urologie,MSPdeBordeaux-Bagatelle,203,routedeToulouse,BP50048,33401 Talencecedex,France

gCentredepathologie,51,ruedeJeanne-D’Arc,80000Amiens,France

hServicederadiologie,HUParisSud,siteKremlin-Bicêtre,AP—HP,94270LeKremlin-Bicêtre, France

iServiced’urologie,groupehospitalierDiaconessesCroixSaintSimon,125,rued’Avron, 75020Paris,France

jServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,universitéParisDescartes,AP—HP, 75015Paris,France

Rec¸ule6aoˆut2018 ;acceptéle8aoˆut2018 DisponiblesurInternetle23août2019

MOTSCLÉS

Cancerépidermoïde; Pénis;

Résumé

Introduction.—L’objectifdecettepublicationestdeproposerlesrecommandationsduCCAFU établiesparlesous-groupedesorganesgénitauxexternespourlediagnostic,letraitementet lesuividestumeursmalignesdupénis.

DOIsdesarticlesoriginaux:

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.001,https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.02.011.

∗Auteurcorrespondant.Servicedechirurgieurologique,hôpitald’instructiondesarméesSainte-Anne,BP600,83800Touloncedex09, France.

Adressee-mail:phsavoie@hotmail.fr(P.-H.Savoie).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.008

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Adénopathie inguinale; Pénectomie; Lymphadénectomie

Matérieletméthodes.—Legroupedetravailmultidisciplinaireamisàjourlesrecommanda- tionsde2016—2018ens’appuyantsuruneanalyseexhaustivedelalittératureselonlescritères méthodologiquesdelagrilleAGREE-II.

Résultats.—Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne du pénis la plus fréquente.

L’examencliniquepermet leplussouventd’apprécierl’extensionlocale delatumeur, mais uneIRM(enérectionpharmaco-induite)peutprécisersoninfiltrationenprofondeur.Uneéva- luationcliniquedel’extensionrégionaleestindispensableparlapalpationbilatéraledesaires ganglionnairesinguinales.Enl’absenced’adénopathiepalpée,aucuneimagerienepeutécarter lesmicrométastases(25%descas)rendantl’explorationlymphonodaleinvasivenécessairesila tumeurprimitiveprésenteunrisqued’extensionganglionnaire(touteslestumeurssaufcellesà faiblerisque).Unerecherchedeganglionsentinelleestrecommandéeenpremièreintention.

Lecuragebilatéralmodifié,plusmorbide,estlaseuleautreoption.Encasd’adénopathiepal- pée,unbiland’extensiondoitêtreréalisé,paruneTEP-TDMau¹⁸F-FDGetàdéfautparune tomodensitométriethoraco-abdomino-pelvienne.Encasd’adénopathiemobile(cN1/cN2),une cytoponctionàl’aiguillefine estrecommandéecomme aideàlaconfirmationpathologique.

Letraitementdela tumeurestleplussouventchirurgical.Il doitêtreleplusconservateur possible,avecunimpératifdemargessaines.Danscertainscas,unecuriethérapieouuntrai- tementtopiquepeutêtreproposé.Lapriseenchargethérapeutiquedesairesganglionnaires doitêtresystématique,sipossiblelorsdutraitementdelatumeurinitiale.Seulelalymphadé- nectomieinguinaleaunrôlecuratifchezlespatientsayantuneatteinted’unganglionunique (stadepN1).Encasd’extensionganglionnaireplusétendue,unepriseenchargemultimodale avecchimiothérapieestrecommandée(GETUG25).

Conclusions.—Letraitementdescancersdupénisestessentiellementchirurgicalplusoumoins associéàunechimiothérapieencasd’extensionganglionnaire.Lefacteurpronostiqueprincipal estl’atteinteganglionnairejustifiantunepriseenchargediagnostiqueetthérapeutiqueprécoce desairesinguinale.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Epidermoid carcinoma;

Penilecancer;

Inguinaladenopathy;

Penectomy;

Lymphadenectomy

Summary

Objective.—ToupdateFrenchoncologyguidelinesconcerningpenilecancer.

Methods.—ComprehensiveMedlinesearchbetween2016and2018upondiagnosis,treatment andfollow-upoftesticulargermcellcancertoupdate2016—2018guidelines.Levelofevidence wasevaluatedaccordingtoAGREE-II.

Results.—Epidermoidcarcinomaisthemostcommonpenilecancerhistology.Physicalexami- nationismandatorytodefinelocalandinguinalnodalcancerstage.MRIwithartificialerection canhelptoassessdeepinfiltrationincasesoforgan-sparingintention.Nodenegativepatients (definedbypalpationandimaging)willpresentmicronodalmetastasesinupto25%ofcases.

Invasivelymphnodeassessmentisthusadvocatedexceptforlowriskpatients.Sentinelnode dynamicbiopsyisthefirstlinetechnique.Modifiedbilateralinguinallymphadenectomyisan optionwithhighermorbidity. 18-FDG-PETisrecommendedinpatients withpalpablenodes.

Chest, abdominalandpelvis computerizedtomography is anoption.Fine needleaspiration (whenpositive)isaneasywaytoassessinguinalpalpablenodepathologicalinvolvement.Treat- mentismostlysurgical.Freemarginsstatusisessential,butitalsohastobeorgan-sparingwhen possible.Brachytherapyandtopicagentscancureinselectedcases.Lymphnodeassessment shouldbe synchronoustotheremovalofthetumourwhenpossible. Limitedinguinallymph nodeinvolvement(pN1stage)canbecuredwiththeonlylymphadenectomy.Incaseoflarger lymphnodestage,oneshouldconsidermultidisciplinarytreatmentincludingchemotherapyand inclusioninatrial.

Conclusions.—Penilecancerneedsdemandingsurgerytobecured,surroundedbychemothe- rapyinnodepositivepatients.Lymphnodesinvolvementisamajorprognosticfactor. Thus, inguinalnodeassessmentcannotbeneglected.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Préambule

Lesgradesdesniveauxdepreuvedesrecommandationssont désormaissymbolisésparuncodecouleurcommeexpliqué ci-dessous:

Introduction Épidémiologie

Lestumeursmalignesdupénissontrares.D’aprèslesdon- nées de 16 registres franc¸ais, sur la période 1989—2011, l’incidence est stable [1]. Ce taux rapporté à la popula- tion mondiale serait de 0,59 pour 100 000. Tumeur rare avant 55 ans, son incidence augmente significativement après75ans.

Facteurs de risque

Lesfacteursderisquedestumeursmalignesdupénissont:

• uneinfectionàHPV(HumanPapillomaVirus:souchesles plusfréquentesHPV-16,HPV-6etHPV-18),etnotamment lescondylomesacuminés[2];

• un phimosis, la macération et le défaut d’hygiène (le smegman’estpascarcinogène);

• une inflammation chronique (balanoposthite, lichen scléro-atrophique);

• un niveausocio-économique faible (population rurale à risque),despartenairessexuelsmultiples,unstatutcéli- bataireactifsexuellement,despremiersrapportssexuels précoces;

• letabac;

• la puvathérapie (etpsoralène :substance photosensibi- lisante) indiquée dans certaines affections de la peau commelepsoriasis.

Lésions précancéreuses

Lalésionprécancéreuselaplusfréquenteestla néoplasie intra-épithéliale(PeIN)[3].Macroscopiquementdifférents, lecarcinomeinsitu,l’érythroplasiedeQueyratoulamala- die de Bowen du pénis, sont équivalents au PeIN3 (haut grade) au niveau histologique. Leur prise en charge est identique. Une association avec une infection par HPV estquasi-systématique(70—100%),enparticulier dansles formesintraépithéliales(PeIN)àdifférenciationbasaloïdes oucondylomateuses(warty).

D’autreslésionsconstituent desformesprécancéreuses oucancéreusespréinvasivescommelecondylomeacuminé

géant (tumeur de Buschke-Löwenstein) ou la maladie de Paget extramammaire (adénocarcinome intra épithélial).

Leurpriseenchargeestl’exérèsechirurgicaleexhaustive.

Un lichen scléro-atrophique, descondylomes vénériens (sansPeIN) et unepapulose bowenoïde sont des lésionsà risque,maisne constituent pas devéritables lésionspré- cancéreuses.

Prévention

Lacirconcisiondanslapériodenéonataleréduiraitlerisque decancer du pénis, mais pas de PeIN [3]. Par contre, la circoncisionàl’âgeadulten’estpaspréventive.

Iln’yachezl’hommeaucunerecommandationpourune vaccinationpréventiveanti-HPV.

Diagnostic pénien Sémiologie

Le symptôme le plus fréquent est une lésion indurée du pénis,danssaportiondistaledans95%descas:gland,pré- puce,coldugland.Ellepeutêtrecachéesousunphimosis, etprovoquerunécoulementévoquantunesurinfectiondela lésion.L’interrogatoirecherchel’anciennetédelalésionet lestroubles urinairesassociés alorsquel’examenclinique s’attache à examiner l’aspect ulcéro-nécrotique ou bour- geonnantdelalésion,salocalisationetsonextensionlocale urétrale,caverneuseetpérinéale.Lasexualitéseraévaluée chezlespatientscandidatsàuntraitementconservateur.

Imagerie du pénis

Échographie

L’échographien’estpasl’examenderéférencedanslebilan d’extensionlocale,maispeutaideràreconnaîtreuneinfil- trationdescorpscaverneux[4].

IRM

L’IRMaprèsérectionpharmaco-induiteestl’examenoffrant lameilleuresensibilitéquantàl’extensionlocale,urétrale oucaverneuse[5].Elleestutileencasdechirurgieconser- vatrice.Laposed’uneantennepelvienneestclassiquesur lepénisenérectionetdécalotté.

Diagnostic anatomo-pathologique

La biopsie permet d’obtenir un diagnostic de certitude.

La biopsie par « punch » est parfois utile sur les lésions peuétendues.Del’analyse anatomo-pathologiquedépend la stratégie de traitement des aires ganglionnaires. Une biopsie-exérèse est donc souvent préférée à une biopsie millimétrique, car elle permet un diagnostic histologique plus fiableet une meilleure analyse dustade (infiltration ducorpsspongieuxetprésenced’embolesvasculaireset/ou lymphatiques)[6].

Histologie

Le carcinome épidermoïde représente plus de 95 % des tumeursmalignesdupénis[3].D’autresformesencoreplus

raresexistentcommelescarcinomespseudo-glandulaires, pseudo-hyperplasiquesetverruco-basaloïdes.

Desformescarcinomateusesmixtesexistentcomprenant descontingentsverruqueux,basaloïdes,papillairesousar- comatoïdes[7].

Onretient3typesdetumeurs[3]:

• bonpronostic:carcinomeverruqueux(etsonvariantcuni- culatum),carcinomepapillaire;

• pronosticintermédiaire:carcinomesépidermoïdemixtes ouverruqueuxétendu;

• mauvais pronostic : carcinomes basaloïde, adéno- squameuxetsarcomatoïde.

Compterenduanatomo-pathologique

Ildoitobligatoirementpréciser:lesitedelatumeurprimi- tive,sontypeetsonsous-typehistologique,songrade,la profondeurdeson infiltration, l’envahissementpérineural etlympho-vasculaire,l’atteinteéventuelledel’urètre,des corpsspongieuxetcaverneux,ainsiquel’étatdesmarges chirurgicales.Ilexigedorénavantsonstatutp16/HPV.

Le virus HPV n’est pas systématiquement associé au carcinome épidermoïde du pénis. Il s’agit d’un possible cofacteur de leur carcinogenèse plus fréquent dans cer- taines variantes histologiques. Par exemple, une forte prévalence del’infection parle HPV seretrouve dans les formesbasaloïdes(76%)etcondylomateuses(39%)alorsque lesformesverruqueusesetpapillairesn’ysontpasassociées.

Approximativement 1/3 des carcinomes épidermoïdes du pénisprésententuneassociationàuneinfectionàHPV,(le sous-typeHPV16estleplusfréquemmentobservé).Lasur- viespécifiqueàcinqansseraitsignificativementmeilleure pourlescasHPV-positifs(93%vs78%)[8].

Il n’y a pas d’association entre l’incidence du cancer du pénis et du cancer du col utérin, même si les deux peuventimpliquerl’HPV. Lespartenairessexuelsféminins despatientsatteintsdecancerdupénisn’ontpasuneinci- denceaccruedecancerducoldel’utérus[9].

Tumeursraresdupénis

Le mélanomemalin est à prendre encharge initialement commetoutetumeurmalignedupénis.

Des tumeurs mésenchymateuses, des lymphomes ainsi quedifférentstypesdesarcomespéniensontaussiétérap- portés.

Les métastases péniennes sont principalement le fait d’uncancerprostatiqueoucolorectal.

ClassificationTNM

LestadeTiscorrespondàunePeINdehautgrade(Tableau1).

LestadeT1estdiviséendeuxgroupesdefacteurspro- nostiques, en fonction de l’invasion lympho-vasculaire et dugrade (pT1a : absenced’infiltration lympho-vasculaire et grade 1—2 versus pT1b : présence d’invasion lympho- vasculaireet/ougrade3—4).

Lalocalisationsurleprépuceestdebonpronosticavec unrisquefaibledemétastaseganglionnaire.L’invasionpéri- neuraleetl’invasionlympho-vasculairesontdesfacteursde mauvaispronostic.

L’actualisation 2016 de la TNM a revu la division des stadesenfonctiondel’atteinteduspongieux,ducaverneux oudel’urètre[10].

LestadeT2représentel’atteinteduspongieux,avecou sansatteintedel’urètre.Lapathologieurétraledistaleou méatiqueestdefaiblerisquemétastatique.

LestadeT3représentel’atteinteducaverneux,avecou sans atteintedel’urètre.L’atteinte proximaledel’urètre était considérée de mauvais pronostic lorsqu’elle était considéréeisolée.

Larupturecapsulaired’unganglioninguinaloud’ungan- glionfixéestunfacteurpronostiquepéjoratif:stadepN3.

Groupesàrisquedel’EuropeanAssociationofUro- logy[3]

Le pronostic des tumeurs du pénis dépend du risque de diffusionganglionnaireinguinale.L’EAUaproposéunestra- tificationdecerisqueentroisgroupesselonl’analysedela tumeurprimitive(stadeTetgradedelatumeurprimitive) [10,11].

Lesgroupesàrisquesont:

• lestumeursàfaiblerisque(≤pT1G1);

• lestumeursderisqueintermédiaire(pT1G2);

• lestumeursàhautrisque(pT1G3,pT2-3G1-3).

Le CCAFU a adopté cette répartition pour déterminer lastratégiedel’explorationganglionnaire.Seuleslesaires ganglionnaires des tumeurs de faible risque peuvent être d’emblée surveillées. Dèsle stadepT1G2, il fautréaliser unestadificationlymphonodaleinvasive.

Diagnostic ganglionnaire et métastatique Sémiologie

La présence d’adénopathie inguinale, premier relai de diffusion métastatique de la tumeur primitive doit être impérativementrecherchéeparlapalpation.Lesadénopa- thies peuventêtre absentes (cN0), mobiles (cN1/cN2) ou fixées(cN3).Danscertainscas,unesurinfectionavecfistu- lisationàlapeaupeutêtrelemotifdeconsultation.

Examens paracliniques

Place de la cytoponction

Lacytoponctionàl’aiguillesouséchographien’aaucuninté- rêtchezlespatientscN0.

Parcontre,encasdeganglionpalpable,lacytoponction àl’aiguillefineestungestesimplederéalisationenconsul- tation et peu morbide. Elle doit être systématique si un ganglionestpalpé[12].Ellen’adevaleurquesielleestposi- tiveetpermetdanscecasdegagnerdutempsenbasculant directement dans laprise en chargethérapeutique idoine (laplusagressive:curagesinguinauxbilatéraux,radicaldu côtéN+etmodifiéducôtécN0ouGETUG25).

Unecytologie négativenemetpasfin àla phasediag- nostique.Ellen’écartepasunenvahissementmétastatique ganglionnaire. Elle peut êtreéventuellement répétée une fois sinon elledoitconduire àuncurage modifié bilatéral diagnostique. Ce dernier nedoit pas êtredifféré par une antibiothérapieprobabiliste.

Tableau1 ClassificationTNM2016.

T Tumeurprimitive

pTx Renseignementsinsuffisantspourclasserlatumeurprimitive 0 Pasdesignedetumeurprimitive

Tis Carcinomeinsitu

Ta Carcinomeverruqueuxnoninfiltrant

T1 Tumeurenvahissantletissuconjonctifsous-épithélial

T1a Tumeurenvahissantletissuconjonctifsous-épithélialsansinvasionlympho-vasculaireoupérineuraleà l’exclusionduhautgrade(grade3ousarcomatoïde)

T1b Tumeurenvahissantletissuconjonctifsous-épithélialavecinvasionlympho-vasculaireoupérineuraleoudehaut grade(grade3ousarcomatoïde)

T2 Tumeurenvahissantlecorpsspongieuxavecousansinvasiondel’urètre T3 Tumeurenvahissantlecorpscaverneuxavecousansinvasiondel’urètre T4 Tumeurenvahissantd’autresstructuresadjacentes

cN Ganglionsrégionaux(clinique:palpationouimagerie)

Nx Renseignementsinsuffisantspourclasserl’atteintedesganglionslymphatiquesrégionaux(ganglionsinguinaux) N0 Pasdeganglioninguinalpalpé

N1 Palpationd’unseulganglionunilatéralmobile

N2 Palpationdeganglionsmultiplesoubilatérauxmobiles

N3 Ganglionsinguinauxfixésouganglionspelviens,unilatérauxoubilatéraux pN Ganglionsrégionaux(pathologique:biopsieouexérèse)

pNx Renseignementsinsuffisantspourclasserl’atteintedesganglionslymphatiquesrégionaux(ganglionsinguinaux) pN0 Pasd’atteinteganglionnairerégionale

pN1 ≤2métastasesganglionnairesinguinalesunilatéralessansextensionextracapsulaire

pN2 ≥3métastasesganglionnairesinguinalesunilatéralesouattentebilatérale,sansextensionextracapsulaire pN3 Métastaseganglionnairepelvienne,extensionextracapsulaire

M Métastasesàdistance

Mx Renseignementsinsuffisantspourclasserdesmétastasesàdistance M0 Pasdemétastaseàdistance

M1 Présencedemétastasesàdistance G Gradehistologique

Gx Renseignementsinsuffisantspourclasserlegradehistologique G1 Biendifférencié

G2 Moyennementdifférencié G3 Faiblementdifférencié G4 Indifférencié

L’imagerie inguinale

En l’absenced’adénopathie inguinale palpée, aucun exa- men complémentaire n’est recommandé, caraucun n’est suffisamment performantpour êtreindiscutable;certains peuventêtreutiles,notammentchezlespatientsinexami- nables.

Échographieinguinale

Une échographie du creux inguinal avec une sonde à haute résolution (10MHz)peut détecterdes modifications architecturales des ganglions : augmentation de volume, asymétried’épaisseur,lobulationsfocalesducortexlympha- tiqueoudisparitionduhile.

Tomodensitométrieinguinale

Il n’y a pas d’intérêt au scanner chez les cN0, sauf si l’examen est difficile (obésité, antécédents de chirurgie inguinale).

Imagerieparrésonancemagnétique

Pourl’instant,l’IRMinguinalen’apasd’intérêtdanslebilan d’extensionganglionnairedestumeursdupénis.Ellen’apas prouvéde supérioritéparrapport àla tomodensitométrie dansladétectiondesadénopathiesinguinales.Cetexamen a,cependant,l’avantaged’êtrenonirradiantetpeutêtre intéressant,commelescanner,encasdepalpationdifficile ouen présence d’adénopathies inguinales suspectes pour rechercherunenvahissementiliaque.

L’IRM avec nanoparticules ferromagnétiques lympho- tropes,en coursd’évaluation, serait prometteusepour la détectionnoninvasivedemétastasesganglionnaires[3].

Tomographieparémissiondepositronsau18F-FDG PourlesstadescN0,ellen’estpasrecommandée.

Pour les stades cN+, elle est souhaitable, si elle est disponible, pourle bilan inguinal, carellepeut confirmer le caractère suspect d’un ganglion et même mettre en évidence l’hypermétabolisme d’un ganglion pourtant non suspect au scanner ou à l’IRM. Sa sensibilité serait de 88%—100%etsaspécificitéde98—100%pourconfirmerla présenced’une métastase encas d’adénopathieinguinale palpable[13,14].

Ganglion sentinelle inguinal

Leprélèvementduganglionsentinelle,premierrelaislym- phatiqueavantdiffusionaurestedel’airededrainage,est réaliségrâceàuneinjectionpéri-tumorale deTechnetium 99mlaveilleoulejourdel’intervention(lymphoscintigra- phiepréopératoire)[15].Unesondededétectionderayons gamma permetde retrouverle ganglion en peropératoire dans97%descas.Lacourbed’apprentissagedelatechnique estcourte,etlasensibilitéde88%[3].Leprélèvementdu ganglionsentinellepermetd’éviterunelymphadénectomie dans 76 % des cas sur une étude de 409 creux inguinaux [16].L’associationd’uneinjectiondebleupatentépermet d’augmenterà90%lasensibilitédelatechnique[11,17].Il estpossiblederéalisercettetechniqueunefoislatumeur primitiveenlevée,avecsemble-t-ilunemoinsbonnesensi- bilité[18].Sileganglionsentinellen’estpasvisualiséd’un côté,onpeutrépéter laprocédure(86%desuccès)sinon uncuragemodifiéestindispensabledececôté[19].

Bilan d’extension pelvien et à distance

InutilechezlescN0,ilestindispensablechezlescN+.

Encasd’adénopathiepalpable,laréalisationdu18F-FDG PET-scannerestrecommandéenpremièreintentionquand ilestdisponiblepourlebiland’extensionpelvienetàdis- tance.Toutefois,lesadénopathies<10mmnepeuventêtre détectéesparcetexamen[20,21].

Enoptionunscannerthoraco-abdomino-pelvienpeutsuf- fire à évaluer le statut pelvien et à distance (ganglions rétropéritonéauxetdistants,lésionsviscérales).Enoption, l’IRM est un bon examen pour repérer les adénopathies pelviennes, mais doit être complétée par une imagerie thoraco-abdominale.

La scintigraphie osseusen’est recommandée qu’en cas depointd’appelosseuxoud’hypercalcémie.

Place des marqueurs sériques

Ledosage dumarqueur sériqueSCC (squamouscell carci- noma)n’estpasrecommandéencasdestademétastatique enraisond’unniveaudepreuvetropfaible.

Traitement de la tumeur pénienne Modalités thérapeutiques

Traitements conservateurs locaux

Lorsqu’untraitementconservateurlocalnonchirurgicalest envisagé,unebiopsieestobligatoireainsiqu’unecirconci- sion.

Leursmodalitéssont:

• crèmescytotoxiques:Imiquimod5%:3applicationspar semainependant4à6semainesou5-FU:2applications parjourpendant2à6semaines[22];

• laserYagouCO2;

• photothérapiedynamiqueaprèsapplicationd’untopique photosensibilisant(Aminolévulinatedeméthylecommer- cialisésouslenomMETVIXIA168mg/g,crème).Ils’agit d’une option de deuxième intention, chez des sujets immunocompétents[23].

Quelquesoitletraitementlocalchoisi,unesurveillance rapprochéetousles3moisestalorsnécessaire,carletaux deréponse complète estenvironde50 à60% [3].Encas

d’échec, un2^e essai de traitement partopiques ou laser n’estpasrecommandé.

Traitement chirurgical

Lachirurgiedoitêtrelaplusconservatricepossible.

Uneposthectomie(circoncision)doitêtresystématique- ment réalisée. Elle peutêtre suffisante encas detumeur localiséeauprépuce.

Un examen anatomo-pathologique extemporané des marges chirurgicales est recommandé en cas chirurgie conservatrice.

Une margenégativeestunimpératif absolu[3].Encas demargepositive,lerisquederécidiveestmultipliépar3.

L’exérèsedoitêtrereprisesil’examenhistologiqueextem- poranéoudéfinitifmetenévidencedesmargeschirurgicales positivesafind’obtenirdeslimitesd’exérèseenzonesaine.

Une margedesécuritéde3à5mmmaximumesthabi- tuellement suffisante mais adapterla marge minimaleau gradetumoralestuneoption(grade1=3mm,grade2=5mm etgrade3=8mm).

La technique chirurgicale n’est pas standardisée : elle dépenddespossibilitéstechniques,enfonctiondelataille etdelalocalisationdelatumeur.

Desgestesdereconstructionpargreffecutanéesoulam- beauxpeuventêtreassociésauniveaudugland[24]oudu corpsdupénis[25].

Encasd’amputationpartielle,lalongueurdupénisres- tantedoitêtreaumoinsde3cms’iln’estpasenvisagéde chirurgiesreconstructricesultérieures.Danslescasoùune chirurgiereconstructriceestenvisagée,ilfautalorsconser- verlaplusgrandelongueurpossibledepénisetd’urètrepour faciliterlareconstructionfuture.Lacomplicationprincipale estlasténoseméatique(7—10%).

L’amputationtotaleimposeuneurétrostomiepérinéale.

L’émasculationetladésinsertioncomplètedescorpscaver- neuxsontuniquementdesgestesdenécessité.

Radiothérapie

Une circoncision préalable est systématique avant toute curiethérapieouradiothérapie.

La curiethérapieinterstitielle par filsd’iridium 192 est la techniquede choixet la seule utilisée enFrance [26].

Ladose délivrée est>60Grays.Lescomplications sont les sténosesduméat,lesdouleursetlesnécrosesdugland.

Laradiothérapieexternea peud’indication (difficultés de positionnement du pénis pendant le traitement). Elle peut être proposée commetraitement palliatifen cas de tumeurlocalement évoluée oumétastatique à la dose de 50—60Grays.

Indications thérapeutiques

Stade Tis

Untraitementconservateurlocalparcrèmecytotoxiqueou laser estpossible (jusqu’à 58 %de récidive [27]pour les- quellesunnouveautraitementlocaln’estpasrecommandé).

Untraitementchirurgicalconservateurestrecommandé.

Unecirconcisionestconseillée.Latechniquederesurfac¸age du gland avec greffe cutanée donne aujourd’hui les meilleursrésultatsentermesderécidive[27].

Stades Ta/T1a

Danstous lescas, une circoncisionest réaliséeavant une excision par laser Yag ou CO2. Un traitement chirurgical conservateurparbiopsie-exérèse etcirconcisionpeut être réalisé ou un « resurfac¸age » du gland avec greffe cuta- née voire une glandulectomie aveccouverture par greffe cutanée.

Unecuriethérapiepeutêtreproposéepourdestumeurs demoinsde4cm[3].

Stade T1b/T2

Un traitement conservateur est recommandé par biopsie- exérèse,circoncisionetreconstructionduglandpargreffe cutanéesinécessaire.Silatumeuroccupeplusdelamoitié

dugland,uneglandulectomieaveccirconcisionestrecom- mandée[3].

Unecuriethérapie peutêtreproposéepourlestumeurs demoins de 4cm du glandou dusillon balano-préputial, situéesàdistancedel’urètreetdesonméat,sansenvahis- sementdel’albuginéedescorpscaverneux[3].

Ungestenonconservateuràtyped’amputationpartielle peutsediscuterenfonctiondelacompliancedupatientet delasituationdelatumeur(atteinteproximale).

Stade T3

Uneamputationpartielleestindiquéeencasd’atteintedis- talesans extension à l’urètre proximal,si la longueurde pénisrestantestsuffisante(3cm).

Danslescasd’atteinteproximaleducorpsdupénis,une amputationtotaleavecurétrostomiepérinéaleestrecom- mandée.

Stade T4

Une amputation pénienne totale avec urétrostomie péri- néaleestrecommandéesilatumeurestextirpable,éven- tuellement associée à une chimiothérapie néo-adjuvante.

EnsachantquepourlesstadesT4lestauxdeguérisonssont faibles(<30%)etlamorbiditéélevée[28].

Traitement des aires ganglionnaires

Laprésencede ganglionspara-aortiquesoupara-caves ne correspond plus à une maladie locorégionale, mais à un stademétastatiqueetn’est doncpastraitée danscecha- pitre.

Modalités thérapeutiques

Lalymphadénectomieinguinaleestle traitementdechoix desadénopathiesinguinalesmétastatiques.Destraitements combinés y sont souvent associés (chimiothérapie néo- adjuvanteouadjuvante,GETUG25).

Curage ganglionnaire

Pourtant encore décrite dans certains ouvrages de réfé- rence,la technique decurage modifiéselon Catalona est obsolète et dangereuse en termes de survie. Cette lym- phadénectomieinguinaledite«superficielle»,initialement décriteen1988, selimitait au prélèvement des ganglions endedansdelaveinesaphène.Cependant,Leijteetal.ont montrésur86cN0quelespremiersrelaisganglionnairesse trouvaientdans plusde95 %descas dansles2quadrants supérieursetlequadrantcentraldeszonesdeDaseler.

Désormais,lecurageinguinalmodifiéconcernelesqua- drantssupérieuretcentral(autourdelaveinesaphène)chez lespatientscN0àrisque[29](Fig.1).

La lymphadénectomie inguinale totale (ou radicale) consisteenuneablationdetouslesganglionsinguinauxdu triangledeScarpa.Seslimitessont:enavantlefasciasuper- ficialis,enarrièrele plancher musculaire (musclepectiné endedans etmuscleilio-psoas, enhautleligamentingui- nal(l’exérèseassureclassiquementunemargedesécurité de2cmau-dessusdel’arcadecrurale;legangliondeClo- quet,leplushautsitué,sousl’arcadecruraleàlajonction

Figure1. Topographiedesterritoiresde drainagelymphatique inguinalselonDaseler.Lecuragemodifiérecommandéconcerneles territoirespéri-saphène (1),supéro-interne(2)etsupéro-externe (5).Lesterritoiresinféro-interne(3)etinféro-externes(4)nesont considérésquedanslecurageradical.

ducurageiliaqueexterne,doitêtreprélevéetanalysésépa- rément),endedans,lecordonestrefouléetl’ospubiendoit êtrevisualisé,endehorslebordantéro-internedumuscle Sartorius,endedanslebordantéro-externedumusclelong adducteur,enbasl’apexdutrianglefémoral.

Cecuragemenaceledrainagelymphatiquedumembre inférieuretlavascularisationcutanée.Lamorbiditédece curageestliéeauxrisquesdelymphocèle(2,1—4%),nécrose cutanée(0,6—4,7%),infectionpariétale(1,2—1,4%),lym- phœdème (5—13,9 %) [30,31]. En 2013, Stuiver et al.

rapportaient 50% decomplications notamment encas de facteurs derisquetelqu’un IMCmajoré ouunetransposi- tiondusartorius[32].Cependant,dessériesrapportentune morbiditémoindreautourde25%[30,31].

Pourlimiterlescomplicationslymphatiques,ilfautévi- terlesélectro-coagulationsetprivilégierlesligatures(aufil surtout,l’excèsdeclipsaugmenteraitlerisquedecompli- cation)[33,34].L’utilisationdecollebiologique(fibrine)est possible,maisn’apasprouvésasupériorité[35].

La morbidité postopératoire est aussi diminuée par la préservation de la veine saphène, l’utilisation d’un pan- sement compressif, de bas de contention voire d’une antibiothérapie probabiliste[3]. Unpansement àpression négativepeutêtreutile[36].

Unabord endoscopique (laparoscopiqueourobot assis- tée)estfaisable,maisnepeutêtrerecommandémêmesiles

quelquespublicationsdisponiblesrapportentunemorbidité moindre(saufpourleslymphocèles)[37].

Lalymphadénectomieiliaquedoitintéresserles3chaînes ganglionnairesiliaques:externe,interneetprimitive.Elle doitêtreréaliséesipossiblesimultanémentaucurageingui- nal (si l’examenextemporanée la retient) sinon elle doit êtreréaliséesansdélaisilesrésultatshistologiquesdéfini- tifsl’imposent[38].

Radiothérapie externe

Iln’yapasd’indicationàuneradiothérapieinguinalepro- phylactiquechezdespatientscN0[39].

Aucuneffetcuratif delaradiothérapien’aétédémon- tré chez les patients pN+ que ce soit en adjuvant ou en néo-adjuvant.Lachirurgied’exérèsefaitmieuxquelaradio- thérapie[39].Laradiothérapien’estdoncpasrecommandée encuratifdansletraitementdesmétastasesganglionnaires des tumeursdu pénis. Lachimiothérapieadjuvante serait préférableàlaradiothérapieadjuvante[40].

Laradiothérapieadjuvanteestuneoption:

• chez les patients cN3 avec extension extracapsulaire (inguinalouiliaque);

• en traitement palliatif pour les adénopathies inextir- pableschirurgicalement.

Chimiothérapie

Lachimiothérapieaétéévaluéeensituationnéoadjuvante chezlespatientsatteintsd’uncancerdupénislocalement avancé (cN3) en situation adjuvante et chez les patients métastatiques (M+). Lesétudes concernent engénéral un faiblenombredepatientsnepermettantpasd’établirdes standards.

En cas d’envahissement ganglionnaire inguinal fixé, l’objectif d’une chimiothérapie néoadjuvante est de per- mettreune réductiontumoraleet d’enfaciliter l’exérèse [41].

Lesplusanciensprotocolesdechimiothérapieutilisaient uneassociationdebléomycine,vincristineetméthotrexate [42]. D’autres études rétrospectives ont recensé divers protocolesdechimiothérapie(5-FUcisplatine,taxane,bléo- mycyne—cisplatine—methotrexate)[43,44]nepermettant aucuneconclusion.Defac¸on plusrécente,Pizzocaroetal.

ont traité quelques patients avec une chimiothérapie néo-adjuvante de type TPF (paclitaxel, cisplatine et 5- fluorouracil) pour une tumeur inextirpable ou pour une récidive ganglionnaire [45]. La moitié des patients était vivantesansrécidiveàplusde25mois.Uneétudedephase II, a évalué l’intérêt d’une chimiothérapie néo-adjuvante avec 4 cycles de TIP (Taxol, ifosfamide et cisplatine) pour les patients ayant une tumeur du pénis avec enva- hissement ganglionnaire de stade N2 ou N3 et M0 [46].

Parmi les 30 patients inclus dans l’étude, la moitié a obtenu une réponse objective et 3 patients étaient en réponse complète.Avecunsuivimédian de34mois,30 % des patients étaient vivant sans récidive. L’étude AFU- GETUG25MEGACEPestuneétudeprospectivedephaseII, multicentrique nationale, non contrôlée, non randomisée évaluantlasurviesansrécidiveganglionnairelocorégionale

aprèsunechimiothérapiepériopératoirechezdespatients atteintsd’uncarcinomeépidermoïdedupénispN+présen- tantdesmétastasesganglionnairesinguinales(cN3exclus).

Lachimiothérapiechoisieest uneassociationTaxol ifosfa- mideetcisplatine.

Lespremières études d’efficacité de lachimiothérapie adjuvantedanslecancerdupénisontévaluédenombreuses molécules. Des réponses à la bléomycine et au métho- trexate ont été rapportées [47—49]. Pizzocaro et al. ont évaluéchez12patientsaprèsuncurageinguinaltotalbila- téralunechimiothérapieassociant bléomycine,vincristine etméthotrexate,11n’ontpasdéveloppéderécidivedurant lapériodede suivi(42 moisenmoyenne) [41].Des résul- tatsdanscesensontétéobtenusavecunprotocoleBMPpar Hakenberg[50].

L’avantagedelachimiothérapieadjuvanteestdelaréa- liserle traitementune fois lestatut ganglionnaireconnu.

Cependant,dufaitdescomplicationsetdelamorbiditéde lachirurgie,celle-cin’estpastoujourspossibleouaumoins décaléedansletemps.

Lesdeuxautresproduitsayantfaitpreuved’unecertaine efficacitésont le 5-flurouracil oul’Ifosfamide. Une étude récenterétrospective [51]ainsiqu’une étudeprospective dephase2 nesupportentpas,cependant, l’utilisation de l’associationTPF (docetaxel, cisplatineand 5-FU)dufait, enparticulier,d’unetoxicitéimportante[52].L’association taxol,ifosfamideetcisplatinesembleprésenterunrapport efficacité/toxicitéacceptable.

Aucun produit de chimiothérapie n’a l’Autorisation de misesurlemarché(AMM)poursonutilisationdanslecancer dupénis.

L’associationradioetchimiothérapienéoadjuvanten’est pasrecommandée[3].

Immunothérapie

L’immunothérapie est en cours d’évaluation dans les tumeursdupénisenentretienchezlespatientsrépondeurs àlachimiothérapie(ÉtudePULSEcfAnnexe1).

Indications thérapeutiques

Stade cN0

Enpremièreintention,ilfautproposerlarecherchedegan- glionsentinelle qui évaluede fac¸on acceptable (12—15 % defauxnégatif)lestatutganglionnairemicroscopiquepour unemorbiditémoinsélevéequelalymphadénectomiemodi- fiéebilatérale [53,54].Cette procédure doitêtre réalisée simultanémentà la chirurgie pénienne. Elle ne peut être réaliséedansundeuxièmetempsquesilatumeurinitiale- mentsuspectéedebonpronosticestfinalementderisque intermédiaireouélevé[55].

Concernantlarechercheduganglionsentinelle:

• chezlespatientscN0àfaiblerisque(Tis,TaG1etT1aG1) informésetcompliants,ellen’estpasrecommandée.Une simplesurveillanceestrequise;

• chezlespatientsàrisqueintermédiaireouélevé(≥pT1b et/ou≥grade2)etcN0,unestadification ganglionnaire invasiveestrecommandéeavecanalyseextemporanée:

ganglionsentinelleenprioritéetcuragemodifiébilatéral sinon(plusmorbide);

• danslestumeursàhaut risque,sile ganglionsentinelle nefixequed’uncôté,undeuxièmeessaipeutêtretenté sinonilfautévaluerlecôtécontrolatéralparuncurage modifié;

• en cas de ganglion sentinelle ou de lymphadénectomie modifiéenégatifs,unesurveillanceestrecommandée;

• en cas de ganglion sentinelle ou de curage modi- fié positifs,une lymphadénectomie inguinaletotale est recommandée du côté pN+ et une lymphadénectomie superficiellemodifiéeducôtépN0.

Stade cN1/cN2 (adénopathie mobile, unique ou multiple)

Unecytoponction à l’aiguillefine est recommandée, mais n’estcontributivequesielleestpositive.Uneantibiothé- rapie ne doit pas retarder dangereusement l’exploration chirurgicale.

Unelymphadénectomieinguinaletotaleestrecomman- dée du (ou des) côté(s) envahi(s) (preuve histologique : cytoponctionpositive,analyseextemporanéeoudéfinitive d’un curage modifié) et une lymphadénectomieinguinale modifiéecontrolatéralesicecôtéestsain.

Laradiothérapienéo-adjuvanten’estpasrecommandée.

Unelymphadénectomieiliaquesimultanéeestnécessaire si une adénopathie iliaque suspecte est repérée au bilan d’extensionpréopératoire.

Stade cN3

Lacytoponctionetlabiopsienesontpasindispensables.

Un bilan d’extension par 18F-FDG PET-scanner (oupar scannerthoraco-abdomino-pelvien)estrecommandé[56].

Unepriseenchargemultimodaleestrecommandée,du fait du pronostic péjoratif. Une chimiothérapie néoadju- vanteestrecommandéesuivied’uncurageradicalchezles répondeurs[43,44].Danslesautressituations(stabilisation ou progression), seule une prise en charge palliative est licite : chimiothérapie de rattrapage ou radiothérapie et soinsdesupport.

Chezlespatientslocalementavancésnonopérablesune chimiothérapiedoitêtreconsidéréeetencasdestabilitéou réponsedelamaladie,l’inclusiondansleprotocolePULSE doitêtreconsidérée(Annexe1).

Stades postopératoires : pN1-3

DanslesstadespN1,unesurveillanceestrecommandée(un traitementadjuvantàlalymphadénectomieinguinaletotale nepeutêtreretenuquedanslecadred’essaiclinique).

Une lymphadénectomie pelvienne homolatérale est recommandéesi ceganglion uniqueest enrupturecapsu- laire.

Figure2. Arbredécisionnelrécapitulatif.*cN3pelvien=cN1/N2inguinaletadénopathie(s)pelvienne(s)univoque(s)àl’imagerie.

DanslespN2unilatéraux,unelymphadénectomieiliaque homolatéraleprécoceestrecommandéeavantunechimio- thérapieadjuvante.

DanslesstadespN2/pN3,unechimiothérapieadjuvante auxlymphadénectomiesestrecommandée.

La radiothérapieadjuvante est envisageable, maispeu dedonnéessontdisponiblespourlarecommander.

Lalymphadénectomieiliaqueprécoceestrecommandée si :au moins2 ganglionsinguinauxsont métastatiques ou siuneeffractioncapsulaireganglionnaireinguinaleestmise enévidencesurundesganglions.Elledoitêtresimultanéesi elleestindiquéedèsl’analyseextemporanée.Sicesontles résultats définitifs quil’indiquent, elle sera différée sans délai, saufsi le patient est inclusdans le GETUG 25 (cf.

Annexe1)(Fig.2).

Traitement des stades métastatiques La chimiothérapie palliative

Enphasemétastatique,lesmêmesprotocolesqueceuxuti- lisésen situationpériopératoireont étéévalués enphase IIavecleBMP[50],leTIP[46]ouleTPF [52].Lestauxde réponses varientde 15 à 30 % avec des survies sans pro- gressionmodestesdequelquesmois.Lestoxicitéssemblent

importantespourle protocoleBMP.Lespropositionsen1^e lignepeuventêtresoitleTPFsoitleTIP.Ainsi,unechimio- thérapiepalliativedoitcomportersipossibleuntaxaneen 1^eligne[3].

Aucuntraitementn’aétédéfinien2^ndeligne,etlesmono- thérapiesparcisplatineetpaclitaxel[57]ontuneactivité modeste.Ilfautprivilégierpourcesmaladeslesinclusions danslesessaisthérapeutiques.

L’immunothérapie est en cours d’évaluation dans les tumeursdupénisen2^ndeligne(programmeAcSénivolumab cfAnnexe1).

Traitement des récidives Récidives locales

Le taux de récidive locale après un geste conserva- teur est de 15 % à 30 % quel que soit ce traitement.

Elle survient surtout dans les 2 premières années et est corrélée aux marges chirurgicales positives en cas de chirurgie.

Encasdegesteconservateurinitial,unerepriseparun gesteconservateurdoitêtrepréférée,s’ilestpossible.En casd’atteinteprofonde,uneamputationpartielleoutotale estrecommandée.

Récidives ganglionnaires

Encasderécidiveinguinale,unelymphadénectomieingui- naletotaledoitêtreproposéesiellen’apasétéréalisée.

Danslecascontraire,unechimiothérapieetuneradiothé- rapiederattrapagedoiventêtrediscutées.

Résultats

Résultats carcinologiques

Selon le stade local

Lasurviespécifiqueà5ansestde100%pourleCIS,84% pourlespT1et54%pourlespT2[58].

PourleslésionsT2,letauxderécidiveestde17à35% etletauxdemortalitéspécifiquede21à30%à3ans[59].

Le traitement par 5-FU pour un CIS donne 50 % de réponsescomplètesetparmicesréponsescomplètes20%de récidivesprécoces(tempsmoyenlorsdelarécidive=5mois) [60].

LetraitementparlaserdestumeursCISetpT1auntaux derécidiveà5ansvariantde10à48%[61,62]cequinéces- siteune chirurgiecomplémentaire. Lasurvie spécifiqueà 5ansestsupérieureà90%[51].

Lachirurgieconservatrice(«resurfac¸age»ouglandulec- tomie)auntauxderécidive(suivide2à4ans)de6à21% [63]avecunemortalitéspécifiquenulle.Lesrécidivespré- cocessurviennentdans94%casdansles3ans.Onretrouve desfacteursprédictifsderécidive:envahissementpériner- veux,CIS,margepositiveethautgrade;lorsqueles4sont présents,lerisqueestmultipliépar34[64].

Lachirurgienonconservatrice(amputationpartielleou totale)auntauxderécidivelocalede5%[3].

Aprèscuriethérapie,letauxderécidivevariede19à30% avec25%desténoseurétrale[65,66].

Selon le stade ganglionnaire

PourlespatientspN0:lasurviespécifiqueà5ansvariede 87à100%[67].

PourlespatientspN+:lasurviespécifiqueà5ansvarie de29[68]à40%[69].

Lasurviespécifiqueà5anspourunpN1estde73à80% etpourunpN3de17à33%[67,70].

Unenouvellenotionpertinenteapparaît:lepourcentage deganglionsenvahislorsducurageinguinalradical:si<16% deganglionsenvahis:surviespécifique=81%si>16%=24% [71].

À noter qu’en cas detumeurM+ lasurvie spécifiqueà 5ansestde0%.

Selon le grade tumoral

Legradetumoralpourrafairechangerd’attitudethérapeu- tiquepourunpatientcN0avecunpT1,legrade1permettra de proposer une surveillance et un grade 3 ou 4 impo- sera uncurage inguinal [3], même si une étude retrouve unganglion sentinelle envahi dans 6 % des T1G1 [72], ce quipousseraitàréalisersystématiquementuneexérèsedu

ganglion sentinelle. Lestumeurs degrade élevéimposent un geste chirurgicalprudent encas d’approche conserva- trice,afindegarantirdesmargesnégatives.Ainsi certains ont pu préférer une amputation partielle à une chirurgie conservatrice[3].

Selon le type histologique

Certains types de carcinomes (basaloïdes, verruco- basaloides, sarcomatoïdes, pseudo-glandulaires, muco-épidermoïdes...) ou les carcinomes à cellules clairessont descarcinomestrès agressifsquidoiventfaire discuter une prise en charge plus agressive quel que soit le stadeetle grade: pénectomiepartiellelarge±curage inguinalbilatéral[73—75],

Résultats fonctionnels

Statut mictionnel

Lestatutmictionnelestengénéralbonpourleschirurgies conservatricesavecderarescasdesténoseméatique,mais lesdifficultésmictionnellesdespatientsayanteuuneampu- tationpartielleestsansdoutesous-estimée,carrarement évaluée.

Lacuriethérapieentraîneunesténoseduméat(quipeut êtrecomplexeàtraiter)dansplusde40%descas[3,75].

Sexualité

Onrelativiseralesrésultatsdesétudesquin’ontpasutilisé dequestionnairesréellement adaptés àlasexualité après traitementd’unetumeurdupénis.

Après Laser, il n’y a pas de dysfonction érectile (DE), maisdesdifficultésàpratiquercertainesactivitéssexuelles àcausededouleursrésiduelles[76].

Encasde«resurfac¸age»,uneétudeprospectiverécente montreuneaméliorationdela viesexuelle chez81% des patientsetunaspect cosmétiquesatisfaisant(5/5surune échellevisuellecosmétique)[77].

Encasdeglandulectomie,ilestdécritentre0et20%de modificationdelasexualité.

Aprèsamputationpartielle,onretrouveunedégradation dela sexualité chez67% mêmesi lesérectionssont pré- sentes dans 56 % des cas etles orgasmes conservésdans 72%descas[3].

Uneétudemulticentriquecomparantlasexualitéaprès chirurgie conservatrice et après pénectomie partielle retrouve des différences importantes en termes de satis- faction par rapport à l’apparence : 64 % si chirurgie conservatrice/14%sipénectomiepartielle,demêmequela confianceensasexualitépassede55à6%encasdepénec- tomie partielleet des résultats identiquessont retrouvés chezlespartenaires[78].

Suivi

Suivi local du pénis (suivi 5 ans au moins)

Danstous lescas,l’apprentissagedes auto-examensrégu- liersestrecommandé(Fig.3et4):

Figure3. Suivilocaldupénisaprèsdifférentstypesdetraitement(biopsieaumoindredouteparinspectionoupalpation).

Figure4. Suiviloco-régionaldesairesganglionnairesenfonctiondelapriseenchargeinitiale.

• après traitement local non chirurgical : auto-examen régulieretsuiviclinique:

◦ pendant2ans:consultationtousles3moisetbiopsie en cas de doute ainsi qu’une fois à titre systéma- tique dans les 2 ans (pour preuve histologique de l’éradicationsurlazonetraitéeaprèslaser,topiqueou photothérapiedynamique),

◦ au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles 6mois;

• aprèstraitementlocalchirurgicalconservateur(biopsie- exérèse,glandulectomiepartielleouresurfac¸age):auto- examenrégulieretsuiviclinique:

◦ pendant2ans:consultationtousles3mois,

◦ au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles 6mois;

• après glandulectomie totale, amputation partielle ou totale:

◦ pendant2ans:consultationtousles3mois,

◦ au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles ans.

Suivi loco-régional (inguinal)

Danstouslescas,l’apprentissagedesautopalpationsingui- nalesrégulièresestrecommandée:

• sans curage initial : autopalpation régulière etexamen clinique.

Pendant2ans:consultationtousles3mois.

Au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles 6mois.

• AprèscurageinitialpN0ouGSnégatif:autopalpationet examenclinique.

Pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (±cytoponctionsemestriellesouséchographie).

Au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles

• ans.Après curageinitialpN±:autopalpationetexamencli- nique systématique(18-FDG Pet-TDM, IRM et scanner : utilisationetrythmeàdiscuteraucasparcasenRCP).

Pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (±cytoponctionsemestriellesouséchographie).

Au-delàde2ansetjusqu’à5ans:consultationtousles 6mois.

Annexe 1. Essais thérapeutiques

disponibles en France pour les tumeurs malignes du pénis

1.EtudeAFU-GETUG25MEGACEP(chimiothérapienéoadju- vanteouadjuvante)

EtudeprospectivedephaseII,multicentriquenationale, noncontrôlée,nonrandomiséeévaluantlasurviesansréci- diveganglionnairelocorégionaleaprèsunechimiothérapie périopératoire chez des patients atteints d’un carcinome épidermoïdedupénis pN+présentantdesmétastasesgan- glionnairesinguinales(cN3exclus).

SouslacoordinationdesPrJ.Rigaud(CHU-Nantes)etS.

Culine(HôpitalStLouis-Paris).

Objectif:37patients.

Ouvertdans14centresenFrance.

2.EtudePULSE(Immunothérapied’entretien)

EtudeprospectivedephaseII,multicentriquenationale, évaluantlasurviesansprogressiondescarcinomesépider- moïdes de la verge localement avancés non opérables ou métastatiques (ECOG 0-2),présentant une maladie stable ouenréponse(critèresRECISTv1.1)après3à6cyclesde polychimiothérapie,àbasedeselsdeplatine depremière ligne,enyassociant une immunothérapied’entretienpar Avelumabintra-veineuxtoutesles2semaines.

Sous la coordination du Dr A. Thiery-Vuillemin (CHRU Besanc¸on).

Objectif:32patients.

Ouverture dans 15 à 20 centres démarrée à automne 2018enFrance.

3.EtudeAcSeNivolumab(Immunothérapieparanti-PD1) Il s’agit de l’accès sécurisé au nivolumab pour des patientsadultesporteursdecertainstypesdecancersrares dontlescancersdupénis.

Essai prospectif de phaseII, multicentrique nationale, évaluant la réponse au traitement par le nivolumab en monothérapienotammentdans lescancersdupénisméta- statiquesoulocalementavancés,nonrésécables,résistants ou réfractaires aux traitements standards pour lequel il n’existepasd’autreoptionthérapeutiquestandardouexpé- rimentaleadaptéedisponible.

SouslacoordinationduDrMARABELLEAurélien(IGRVil- lejuif).

Objectif:250patientsenFranced’ici2020(toutcancer rareconfondu,passeulementpénis).

Ouverturedans59centresenFrance.

Nb:Essaiappartenantau programmeAcSéUNICANCER (porté depuis juin 2013 par l’INCa et l’ANSM, qui a pour objectifdepermettrel’accèséquitableàl’innovationthé- rapeutiqueenFrance).

Déclaration de liens d’intérêts

PC, LF, TM, LR et PS déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

AF:co-investigateurGETUGAFU27.

AM:interventionsPfizer,Ferring,Ipsen,BMS.

NMJ:consultantColoplast,Bostonscientifique;investi- gateurprincipalSoby.

PHS:BMS,Novartis,Janssen,BostonScientific.

Pour toute information complémentaire, consultez les liens https://dpi.sante.gouv.fr/dpi-public-webapp/app/

recherche/avancee et https://www.has-sante.fr/portail/

jcms/sd 700659/fr/declaration-publique-d-interets?portlet

=sd 700659&text.

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