154 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 0 La chirurgie bénéficie actuellement
d’une mutation extrêmement impor
tante, en profondeur, dont il est diffi
cile d’imaginer où elle va s’arrêter.
Cette mutation est en partie liée au progrès des technologies au sens large, que ce soit celles de l’imagerie, de l’informatique ou de la microtechnique. Nous sommes actuelle
ment, à l’évidence, à une étape charnière de l’évolution chirurgicale, où l’intégration en salle d’opération de nouveaux instruments, de nouvelles images et de nouvelles possi
bilités technologiques, change les paradig
mes de l’acte chirurgical. A n’en pas douter, nous assistons à une transformation fonda
mentale de la manière dont nous opérons, ceci dans l’intérêt des patients et pour leur bénéfice. Nier l’existence de cette évolu
tion chirurgicale, renoncer à participer à ce développement ou contester son potentiel bénéfice pour le patient, devient de plus en plus difficile, tant l’évidence de cet essor chirurgical apparaît prometteuse.
un peu d
’
histoireDurant des centaines d’années, la chirur
gie s’est effectuée par un abord chirurgical large, une incision étendue et une appro
che dans laquelle les yeux et les mains du chirurgien étaient en contact direct et étroit avec le site opératoire. Au cours des siè cles, les principaux progrès chirurgicaux ont été effectués grâce au développement de l’an
talgie et de l’anesthésie, et par la reconnais
sance de l’importance de l’antisepsie et de l’asepsie. Certes, des techniques chirurgi
cales nouvelles ont été décrites par les pionniers des différents domaines, ces réa
lisations techniques n’ont été possibles que grâce à la reconnaissance et à l’utilisation des principes fondamentaux précédemment décrits.
Il y a une trentaine d’années, une vérita ble révolution chirurgicale est apparue, d’abord insidieusement, pour rapidement se géné
raliser dans le monde occidental. La chirur
gie minimalement invasive, celle faite par de
petits orifices, a d’abord bien sûr été criti
quée de manière acerbe, puis a été large
ment acceptée. Le patient a gagné dans cette évolution, puisque ses douleurs, les risques de complications pariétales et mê me les risques de complications internes, ont fortement diminué. Le chirurgien a perdu ses capacités, puisque d’une vision tridimension
nelle, il a dû évoluer vers une vision bidi
mensionnelle, et que d’une mobilité liée à celle de la main, il a dû régresser à celle des instruments non articulés. Pendant près de 30 ans, les chirurgiens se sont éver
tués, malgré ce handicap, à pratiquer des interventions chirurgicales de manière non seulement aussi performantes qu’ils le fai
saient par voie ouverte, mais parfois même en augmentant encore la sécurité des pa
tients. Cette génération de chirurgiens gar
dera toujours le mérite d’avoir su s’adapter aux nouvelles contraintes et techniques qui limitaient l’application de leurs capacités, qu’elles soient visuelles ou manuelles. On peut cependant être frappé par le fait que très peu de progrès technologiques ont été accomplis durant cette période, et que la vision est restée bidimensionnelle et la mo
bilité limitée.
la chirurgierobotique moderne
Il y a environ dix ans, l’apparition d’un ro
bot chirurgical (Da Vinci Intuitive) a révolu
tionné cette manière de procéder. Nous étions toujours en chirurgie minimalement invasive, mais grâce à la technologie robo
tique, le chirurgien retrouvait une vision tri
dimensionnelle par l’existence de deux ca
naux optiques, et il retrouvait une mobilité en sept dimensions, grâce aux instruments articulés, qui s’avérait supérieure à celle de la main et du poignet du chirurgien !
La chirurgie robotique a amené une autre dimension à l’acte chirurgical, puisque pour la première fois le chirurgien se distance de son patient, et il réalise l’intervention assis à une console qui lui permet de diriger à dis
tance la caméra et les instruments. Une réelle interface survient dès ce moment entre le chirurgien et le patient, et il est aisé d’imaginer que cette interface va permettre
l’interposition de supports techniques, d’ima
gerie ou de guidance, qui assisteront et faci
literont le geste chirurgical.
Le développement de la chirurgie robo
tique, initialement limité à l’urologie, se ré
pand maintenant extrêmement rapidement à la chirurgie viscérale, à la chirurgie thora
cique, à la chirurgie cardiovasculaire et sur
tout à la chirurgie gynécologique. Après avoir démontré la sécurité liée à l’utilisation de ce robot assez complexe techniquement, des travaux toujours plus nombreux dé
montrent le bénéfice lié à l’utilisation de ce robot. La diminution du nombre et de l’inci
dence des complications et/ou de leur sé
vérité, constitue une économie financière qui permet de justifier l’investissement qui doit être consenti à l’achat d’un robot. Dé
penser pour la chirurgie robotique, c’est éco nomiser sur les complications opéra
toires lorsque le robot est utilisé à bon es
cient. Il ne s’agit là que d’une explication et d’une argumentation financière à laquelle on peut ajouter l’élément humain d’un pa
tient, dont l’évolution postopératoire est grevée de moins de comorbidités.
quenous réserve l
’
avenir?
Rapidement le robot a permis d’entrevoir des pistes de développement avec l’adjonc
tion, à l’intérieur du champ visuel du chirur
gien, d’une image de réalité virtuelle recons
truite à partir des examens radiologiques (scanner ou IRM) du patient, ce qui permet au chirurgien de voir, dans la partie supé
rieure de l’écran, le champ opératoire tel qu’il apparaît à la caméra, et dans la partie inférieure de l’écran, le champ opératoire tel qu’il est reconstruit au moyen de l’image
rie préopératoire. Cette technologie n’est pas du futur, elle existe actuellement et les programmes de reconstruction d’imagerie, tel Osirix, permettent d’aider le chirurgien en temps réel dans le champ opératoire.
Si l’instrument chirurgical apparaît évi
demment dans le champ réel, il s’agit main
tenant de l’introduire dans le champ virtuel, c’estàdire de permettre au chirurgien de voir ce qu’il fait et de guider son instrument réel par l’image virtuelle qu’il en a. Voir en réel et voir en virtuel, bouger en réel et bou
Robots chirurgicaux :
jusqu’où va-t’on repousser les limites de la chirurgie ?
Quadrimed 2012
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 154-5
P. Morel
Pr Philippe Morel Service gestion
Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 philippe.morel@hcuge.ch
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ger en virtuel. La technique de repérage tri
dimensionnel de la mobilité des instruments existe déjà en chirurgie ouverte, il faut main
tenant la développer et l’appliquer à la chi
rurgie minimalement invasive.
La chirurgie robotique ouvre donc un spectre considérable de nouvelles possibi
lités chirurgicales et de développements des opérations actuellement pratiquées.
L’acquisition des images radiologiques se faisant évidemment en préopératoire, leur reconstruction peut être analysée avant l’in
tervention. Si maintenant on imagine que le chirurgien peut, avec des instruments vir
tuels, se déplacer dans cette image et réa
liser des gestes, il n’y a qu’un pas avant d’imaginer que l’intervention dans sa totalité s’effectuera de façon virtuelle avant d’être réalisée en temps réel. Le chirurgien pourra à un moment enregistrer sa «meilleure opé
ration» réalisée en virtuel et la faire «réciter»
par le robot et son instrumentation en temps réel. Le chirurgien aura gardé toute sa place puisque c’est bien lui qui effectuera l’opéra
tion avant l’heure, et c’est toujours lui, qui
en temps réel, sera là pour pallier les impré
vus et les difficultés non planifiés.
conclusion
A n’en pas douter la chirurgie robotique est une véritable révolution chirurgicale, et cette période de l’histoire sera marquée par une évolution des techniques chirurgi
cales dépendant des nouvelles technolo
gies à notre disposition, soit de l’imagerie, de l’informatique ou de la micromécanique.
La Suisse romande recèle une capacité
hospitalière, des compétences technolo
giques et une créativité technique, qui font d’elle une Silicone valley potentielle des nou
velles technologies chirurgicales lorsqu’on pense aux capacités des hautes écoles qui y siègent ou aux compétences de l’industrie horlogère de cette région de notre pays.
Regrouper ces différentes connaissances, catalyser leur développement dans l’axe de la chirurgie, est un potentiel de la Suisse ro
mande que nous nous devons de réaliser.
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