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w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología
Editorial
Impacto de la pandemia COVID-19 en los servicios de Nefrología espa ˜noles
María José Soler
a,b,∗, Manuel Macia Heras
c, Alberto Ortiz
b,d, María Dolores del Pino y Pino
ey Mercedes Salgueira Lazo
faServiciodeNefrología,HospitalUniversitariValld’Hebron,UniversitatAutònomadeBarcelona,NephrologyResearchGroup,Vall d’HebronResearchInstitute(VHIR),Barcelona,Espa ˜na
bReddeInvestigaciónRenal(REDINREN),InstitutoCarlosIII-FEDER,Espa ˜na
cServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioNuestraSe ˜noradeCandelaria,SantaCruzdeTenerife,Espa ˜na
dServiciodeNefrología,IIS-FundacionJiménezDíaz,DepartmentofMedicine,SchoolofMedicine,UniversidadAutónomadeMadrid, Madrid,Espa ˜na
eServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioTorrecárdenas,Almería,Espana
fServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioVirgenMacarena,Sevilla,Espa ˜na
i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o
Palabrasclave:
COVID-19 Diálisis Trasplanterenal Nefrologíaclínica
r e su m e n
Lapandemiadelainfecciónporelcoronavirustipo2delsíndromerespiratorioagudograve oSARS-CoV-2,causantedelaenfermedadporcoronavirusde2019(COVID-19),haprecisado unatransformacióndrásticadeloshospitalesy,porconsiguiente,delosserviciosdeNefro- logíadeEspa ˜na.DesdelaSociedadEspa ˜noladeNefrologíaseharealizadounaencuestaa losjefesdeserviciosdeNefrologíadeEspa ˜naabordandolareorganizacióndelosservicios deNefrologíaylaactividadenlaépocademayorafectaciónporCOVID-19.Hemospre- guntadoporlaintegracióndelosnefrólogosenequiposCOVID-19,laactividadasistencial dehospitalizacióndeNefrología(ingresosprogramados,biopsiasrenales),larealizaciónde cirugíasprogramadascomolosaccesosvascularesolaimplantacióndecatéteresperitonea- les,lasuspensiónonodelprogramadetrasplanterenalylatransformacióndelasconsultas externasdeNefrología.Eneltrabajoactualsedetallanlaadaptaciónylatransformaciónde losserviciosdeNefrologíaenlapandemiaCOVID-19enEspa ˜na.Durantedichoperiodose hansuspendidolosingresosprogramadosenlosserviciosdeNefrología,larealizaciónde cirugías/biopsiasprogramadasyhadisminuidoenmásdeun75%elprogramadetrasplante renal.EsdeinterésmencionarquelasconsultasexternasdeNefrologíasehanrealizado mayoritariamentetelefónicamente.Enconclusión,lapandemiahaimpactadoclaramente enlaactividadclínicaenlosserviciosdeNefrologíaespa ˜nolesdisminuyendolaactividad programadaylostrasplantesrenalesymodificandolaactividadenconsultasexternas.Un plandetransformaciónasistencialeimplementacióndetelemedicinaenNefrologíaparece necesarioydegranutilidadenunfuturopróximo.
©2020SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](M.J.Soler).
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2020.08.002
0211-6995/©2020SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómocitar esteartículo: SolerMJ,etal. Impactode la pandemiaCOVID-19enlosserviciosde Nefrologíaespa ˜noles. Nefrologia.2020.
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nefrologia2020;xxx(xx):xxx–xxxImpactoftheCOVID-19pandemiconSpanishNephrologyServices
Keywords:
COVID-19 Dialysis
Kidneytransplant ClinicalNephrology
a b s t r a c t
Thecoronavirusdisease2019(COVID-19)pandemic,causedbysevereacuterespiratorysyn- dromecoronavirus2(SARS-CoV-2)infection,hasrequiredarapidanddrastictransformation ofhospitals,andconsequentlyalsoofSpanishNephrologyUnits,torespondtothecritical situation.TheSpanishSocietyofNephrologyconductedasurveydirectedtotheHeadsof NephrologyDepartmentsinSpainthataddressedthereorganisationofNephrologydepart- mentsandactivityduringthepeakofCOVID-19pandemic.Thesurveyhasbeenfocused ontheintegrationofnephrologistsinCOVID-19teams,nephrologyinpatientcareactivities (electiveadmissions,kidneybiopsies),theperformanceofelectivesurgeriessuchasvascular accessesorimplantationofperitonealcatheters,thesuspensionofkidneytransplantation programmesandthetransformationofnephrologyoutpatientclinics.Thisworkdetailsthe adaptationandtransformationofnephrologyservicesduringtheCOVID-19pandemicin Spain.Duringthisperiod,electiveadmissionstoNephrologyServices,electivesurgeries andbiopsiesweresuspended,andthekidneytransplantprogrammewasscaledbackby morethan75%.Itisworthnotingthatoutpatientnephrologyconsultationswerecarried outlargelybytelephone.Inconclusion,thepandemichasclearlyimpactedclinicalactivity inSpanishNephrologydepartments,reducingelectiveactivityandkidneytransplants,and modifyingactivityinoutpatientclinics.ArestructuringandimplementationplaninNeph- rologyfocusedontelemedicineand/orvirtualmedicinewouldseemtobebothnecessary andveryusefulinthenearfuture.
©2020SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Lapandemiadelainfecciónporelcoronavirustipo2delsín- dromerespiratorio agudograve oSARS-CoV-2, causantede laenfermedadporcoronavirusde2019(COVID-19),hacam- biadodemaneradrásticanuestrasvidasyhatransformado la actividad asistencial hospitalaria, principalmente de las zonasmásafectadas yeneltiempode máximopicode la pandemiainiciandoenMadridel11demarzoyunasemana posteriorenotraszonasdeEspa ˜na.Entrelastransformaciones hospitalariasdestacanel cesede intervencionesprograma- das,entreellasfístulasarteriovenosasparahemodiálisis,cese delprograma detrasplante renal yreestructuración de los hospitales.
La COVID-19 se descubre a finales de 2019 en Wuhan, China.El11demarzode2020laOrganizaciónMundialdela Salud(OMS)declaróelestadodepandemiaporSARS-CoV-21. ElprimercasoenEspa ˜nafueconfirmadoel31deeneroenla Gomera,IslasCanarias.HastamediadosdemayoEspa ˜nase convirtióeneltercerpaísdelmundoennúmerodecasosy elprimeroenfallecidospormillóndehabitantes,superado recientementetraselaumentodelainfecciónenNorteamé- rica,Sudamérica,RusiayReinoUnido,pasandoaocupar,a fechade24dejuniodel2020,elséptimopuestoennúmerode infecciones2. Loshospitales deEspa ˜nasufrieronunatrans- formación sinprecedentes,sobretodoenlascomunidades autónomasmásafectadas,aumentandoelnúmerodecamas de hospitales (principalmente las de cuidados intensivos), creando hospitalesde campa ˜na enrecintosferiales ypoli- deportivos,transformandohotelesencentrosparapacientes levesyprofesionalessanitariosdeotraszonas3.
LosserviciosdeNefrologíatuvieronquecambiarymodi- ficar suactividad. Partede los facultativosyresidentes de losserviciosdeNefrologíapasaronaintegrarseenlosnuevos equiposdeatenciónCOVID-19,yotrapartedelosfacultativos secentraronenlaorganizaciónysupervisióndelospacientes COVID-19enhemodiálisis,trasplantadosyfracasosrenales agudos.Dadalatransformacióncompletaenmuchoscentros duranteunperiodomediode2mesessedesactivópartede laactividadasistencial,entreellaseltrasplanterenal,reali- zacióndefístulasarteriovenosas(FAVi)yotros.Lasconsultas setransformaronentelefónicas,completandolaadaptación delosservicios.Enelpresentetrabajo,lideradoporlaSocie- dad Espa ˜noladeNefrología, realizamosunaencuestaalos jefesdeserviciodeNefrologíadeEspa ˜naconlafinalidadde conocer yestimarlamagnituddeloscambios queaconte- cieronennuestrosserviciosdurantelapandemiaCOVID-19, basándonosprincipalmenteentrespilares:1)organizacióny transformacióndenefrólogosparaintegrarseenlosequipos de atención COVID-19; 2)actividades específicas a laespe- cialidad de Nefrología que cesaron,y 3)actividades quese realizarontelefónicamentevsvirtualmenteporpartedenues- traespecialidad.
Material y métodos
Seharealizadounaencuestadirigidaalosjefesdeservicio de NefrologíadeEspa ˜na: untotal de176hospitales,conla recepcióndelasrespuestasentreel11demayohastael29de mayodel2020.Enlaencuestasehanpreguntadodatosclave sobrelaorganizacióndelServicioylaatenciónalospacientes renalesdurantelapandemiaCOVID-19.
Figura1–ParticipacióndelosserviciosdeNefrologíadeEspa ˜nasegúnlacomunidadautónoma.Semuestranlos
porcentajesdeparticipaciónsegúnlacomunidadautónomaenlaencuestadelimpactodelapandemiaporCOVID19sobre laatenciónapacientesrenales.LasbarrasdecolornaranjaindicanelnúmerodeserviciosdeNefrologíaencada
comunidadylasbarrasdecolorazulelnúmerodeserviciosqueparticiparonenlaencuesta.
Laspreguntasenrelaciónconlaintegracióndenefrólogos aequiposCOVID-19hansido:¿Hanpasadomiembrosdesu servicioaformarpartedeEquiposCOVID-19?¿Quéporcen- tajedelserviciodeNefrología?Enrelación conlaactividad asistencialdelosserviciosdeNefrología:a)Hospitalización:
¿SehansuspendidolosingresosprogramadosenNefrología (noCOVID-19)?¿Sehasuspendidolarealizacióndebiopsias renales?b)Diálisis(hemodiálisis/diálisisperitoneal)yenfer- medad renal crónica avanzada (ERCA): ¿Se ha suspendido la implantación de catéteres permanentes para la realiza- ción de hemodiálisis? ¿Se ha suspendido la implantación de catéteres peritoneales? ¿Se ha suspendido el programa de realización de FAVi/prótesisvasculares? ¿Seha suspen- didoelseguimientodepacientesERCA?¿Sehasuspendidoel seguimientodepacientesendiálisisperitoneal?c)Trasplante renal:¿Seha suspendidoel programa de trasplanterenal?
¿Sehasuspendidoelseguimientodepacientestrasplantados?
d)Consultasexternas(CCEE):¿Sehasuspendidolaatenciónen CCEEdeNefrología?¿Seharealizadolaactividadambulato- riamediantellamadastelefónicas?¿Sehandejadodeextraer analíticasdeseguimientoenpacientesambulatorios?
Resultados
Participaciónenlaencuesta
Laparticipaciónenlaencuestahasidode91/176serviciosde NefrologíadetodaEspa ˜na,loquecorrespondeaun51,7%.Así, másdelamitaddelosserviciosdeNefrologíahanparticipado
en la encuesta referente al impacto de la pandemia por COVID-19sobrelaatención apacientesrenales.Lafigura1 muestraelporcentaje departicipaciónsegúnelnúmero de serviciosdeNefrologíadelacomunidadautónoma.LaRioja, MelillayCeutanoestuvieronrepresentadas.
Deloscentrosquehanparticipado,27(30%)fueroncen- trosnotrasplantadoresyel resto,centrosconprogramade trasplanterenal.
Integracióndenefrólogosenequiposdenuevacreación COVID-19
Laencuestadesvelaquemásdelamitaddelosserviciosde Nefrologíaprecisaronlaintegracióndemiembrosdesuservi- cioenlosequiposCOVID-19denuevacreación(fig.2).Algunos servicioscomentanquedichaincorporaciónfueprimordial- menteenel serviciodeUrgencias yotros,porpartedelos residentesenformación.Enlosservicios queseincorpora- ron enequipos COVID-19serealizó másdel25%,como se indicaenlafiguradebarras.Esimportantemencionarque unpardeservicioscomentanexplícitamentesupreparación paraincorporarseyfinalmentenofuenecesario,indicandola claradisponibilidadporlosequiposdeNefrologíaylaconcien- ciaciónantelanecesidaddeayudaranuestrasociedad.
HospitalizaciónenNefrología.Biopsiasrenales
Durante la pandemia COVID-19 más de la mitad de los servicios —un 51,6% de ellos— suspendieron los ingresos
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nefrologia2020;xxx(xx):xxx–xxxFigura2–IntegracióndepartedelserviciodeNefrologíaenlosnuevosequiposdeatenciónCOVID-19.A)Integracióndelos serviciosenporcentajesíono.B)Integracióndelosserviciosenporcentaje(%)denefrólogosintegradosenequipo
COVID-19;ejevertical(númerodeserviciosdeNefrología),ejehorizontal(porcentajedeintegraciónenequiposCOVID-19).
C)Integraciónsegúncomunidadautónoma:rojo>75%(delosservicios);amarillo50-75%;azul25-49%;verde<25%;blanco 0%odesconocido.
Figura3–IngresosprogramadosybiopsiasrenalesdurantelapandemiaCOVID-19.A)Suspensióndeingresos
programadosenserviciodeNefrología.B)SuspensióndebiopsiasrenalesenserviciodeNefrología.C)Elejehorizontaldel diagramadebarrasmuestraelporcentaje(%)debiopsiassuspendidasyelejeverticalelnúmerodeserviciosdenefrología.
D)Suspensióndebiopsiasrenalessegúncomunidadautónoma:rojo>75%(delosservicios);amarillo50-75%;azul25-49%;
verde<25%;blanco0%odesconocido.
programadosenelserviciodeNefrología(fig.3A).Además,en un58%delosserviciossesuspendieronlasbiopsiasprogra- madasyserealizaronsololasbiopsiasrenalesurgentes.En27 (30%)serviciossesuspendierontodaslasbiopsiasrenales.En dosserviciosdeNefrologíanoserealizabiopsiarenal(fig.3).
Diálisis(hemodiálisis/diálisisperitoneal)yenfermedad renalcrónicaavanzada
LarealizaciónprogramadadeFAVi/prótesisvascularesenqui- rófanosesuspendióen70centrosdeNefrología,quesuponen
un77%.Dichacifrapodríasertanelevadaenrelaciónconla suspensióndelamayoríadelosingresosprogramadosy,por consiguiente,delacirugíaelectiva.Noobstante,semantu- vieronenalgunosdeloscentroslascirugíasylasvisitasde urgenciasde lasFAVi.Laimplantacióndecatéteresperma- nentesparahemodiálisissesuspendiósoloenun21%,dato quesugierequeenalgúnpacientequeprecisóiniciodediálisis seoptópordichatécnicadurantelapandemiaCOVID-19.
Enrelaciónconlaimplantacióndecatéteresperitoneales, en7deloscentrosnoserealizadiálisisperitoneal;enlos84 centrosenqueserealizadiálisisperitoneal, en48(57%)se suspendiólaimplantacióndecatéteres.Enuncentronose pudieroncolocardoscatéteresyenotrocentronoprecisaron ningunoen elperiodo dela pandemiaCOVID-19. Elsegui- mientodelospacientesenprogramadediálisisperitonealse continuóenun90%deloscentros.
ElseguimientodelospacientesenlasunidadesdeERCA, unidadesquesiguenlospacientesprediálisisconenfermedad renalavanzada,sesuspendióenun15,4%delosserviciosde Nefrología.
Programadetrasplanterenal
Delos64 centroscon programa detrasplante renal,en49 centros(76,6%)sesuspendióelprogramadetrasplanterenal, selimitóen6centros(9,4%)ynosesuspendióen9centros (14%).Seentiendeporlimitaciónlarealizaciónencasosexcep- cionales,deurgencia,infantiles,donantesjóvenesóptimosy programaPATHI(hiperinmunizados)(fig.4).Elseguimientode lospacientestrasplantadosrenalessehamantenidoenun 87,9%delospacientes.
ConsultasexternasdeNefrología
Sesuspendiólaactividaddeatencióndepresenciafísicaen consultasexternasdeNefrologíaenun47%delosservicios, realizándoseactividadmediantellamadastelefónicasenun
Figura4–Suspensióndelprogramadetrasplanterenal.
98,9%,esdecir,enlamayoríadehospitales(fig.5).Enel16,5%
deloscentroslatelemedicinafuelaúnicaformadeconsulta externa.Enun57%deloscentrossedejaronderealizarana- líticasdeseguimientoambulatoriodurantelapandemia.
Discusión
La pandemia de COVID-19obligó a un cambio drástico de laorganizaciónhospitalaria,principalmenteenlaszonasde másafectación,entremarzoymayodel20204,5.Dichocambio afectóatodoslosserviciosyespecialidades,tantomédicas comoquirúrgicas,incluyendolosserviciosdeNefrología.En estetrabajopresentamoslosresultadosdelaencuestacon- testada por más de la mitad de los jefes de los servicios de Nefrología en relación con el impacto de la pandemia COVID-19enlosserviciosdeNefrologíaespa ˜noles.
Más de la mitad de los servicios participantes en la encuestaseintegraron,almenosparcialmente,enlosequipos deatenciónCOVID-19,ydeformatotalen5servicios.Laparte delservicionointegradahaatendidoapacientesnoCOVID-19 oharealizadotareasenpacientesquehanprecisadoterapia renalsustitutiva,tantopacientesenprogramadehemodiálisis
Figura5–ConsultasexternasenlosserviciosdeNefrologíaenlapandemiaCOVID-19.A)Suspensióndelasconsultas.
B)Suspensióndeconsultasexternassegúncomunidadautónoma:rojo>75%(delosservicios);amarillo50-75%;azul 25-49%;verde<25;blanco0%odesconocido.C)Realizacióndeconsultastelefónicas.D)Realizacióndetelemedicina.
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nefrologia2020;xxx(xx):xxx–xxxcrónicacomopacientesconfracasorenalagudosecundarioa COVID-196,7.Losdatosdelaencuestasugierenqueladisponi- bilidadyeltrabajoenequipohansidolaclaveenmuchosde loshospitalesconunaaltacargadepacientesconinfección porCOVID-19.
Losresultadosdelaencuestatambiéndemuestranquela actividaddeingresosprogramados,biopsiasrenalesprogra- madas(nourgentes)eintervencionesprogramadasdescendió considerablementeenlapandemiaCOVID-19.Larealización deFAVi/prótesisvascularessesuspendióenmásdeun75%, porloqueenunfuturopróximoseesperalanecesidadde lacolocacióndeunnúmeromayordecatéterestantoperma- nentescomotemporalesparalarealizacióndeterapiarenal sustitutiva.Antedichaposibilidadyelriesgodenuevaspan- demias,sedeberíaplantearladerivacióndeestascirugíasa otroscentrosambulatorios,conloquesepodríanevitarretra- sosdelasintervencionesyposiblescontagiosdelospacientes queacudenahospitalesenépocasdepandemia.
Elprogramadetrasplanterenalsesuspendióenmásde un75%deloscentros,limitándoseacasosexcepcionales,de urgencia, infantiles,donantes jóvenesóptimos y programa PATHI(hiperinmunizados).Noobstante,esdeinterésmencio- narqueenlospacientestrasplantadosrenaleselseguimiento sehamantenidoencasiel90%deloscentros,aunqueenla épocademayoraugedelapandemiaserealizómayoritaria- mentemedianteseguimientotelefónico.
Con la finalidad de evitar los desplazamientos de los pacientes con enfermedad renal a centroshospitalarios la mayoríadelasconsultasexternassehanrealizadotelefónica- mente(másdel98%).Noobstante,enmásdelamitaddelos centrosquehanparticipadoenlaencuestanosepudieronrea- lizarlasanalíticasambulatoriamente,indicandolanecesitad otravezdeevitarlosdesplazamientosdelospacientesy,en unfuturo,deunplanBparapoderrealizardichasexploracio- nesencasosnecesarios.Essorprendentequeenelsigloxxi haya sido necesaria una pandemia para darnoscuenta de quelatelemedicinaylasvisitasvirtualessonposibles,tanto enelmarcodelaNefrologíacomoenotrasespecialidades.
Noobstante,hemosbasculadoynoshemosapoyadomásen lasllamadastelefónicasqueenlatelemedicinapropiamente dicha.Lacapacidaddeadaptaciónalteletrabajoyalateleme- dicinaenlaNefrologíaabreuncaminoparaorganizarenun futuromedicinavirtualenNefrología,concámaras,webcam, appsyprogramasquefacilitenunavisitamédicaadaptada anuestrospacientes conafectaciónrenal8-10. Lapandemia COVID-19probablementeseaeliniciodeuncambiodepara- digmaenestesentido.Paramuchospacientesfrágilesysus familias,eldesplazamientoalhospitalrequiereunesfuerzo considerableymuestransuclarapreferenciaporlatelemedi- cinaaundespuésdelapandemia.
Enconclusión,talycomodemuestralaencuestarealizada, lapandemiamundialporCOVID-19hatenidoungranimpacto enlosserviciosdeNefrologíadeEspa ˜natantoaniveldelahos- pitalizacióncomodelaactividaddeconsultasexternas,del programadetrasplanterenalyenelcuidadodelospacientes enprogramadehemodiálisis.Losresultadosexpuestossugie- renqueesnecesariounplandetransformaciónyadaptación basadoenlaoptimización delosmedios, enlaimplemen- tacióndelatelemedicina yenlareorganizacióndenuestra actividadasistencial.
Enunsistemasanitariocomoelnuestro,dondegaranti- zarlaaccesibilidadylaequidaddelaatenciónsanitariadebe ser unaprioridad,y con unapoblación frágil como laque atendemos, sehacenecesario aprender de lovivido yque lasUnidades deNefrologíatrabajemosendesarrollartanto planesdecontingenciacomoplanesdeactuaciónantesitua- cionesdecrisisquegaranticenlacontinuidaddeloscuidados necesariosenlapoblaciónqueatendemos.
Agradecimientos
AgradecimientosaSandraGómezporelapoyologísticoenel trabajo.
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