Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque
R Habbal
Conséquences hémodynamiques
Tableaux Multiples
Conséquences hémodynamiques
• Signes fonctionnels
– Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations, perte d’appétit,
• Examen
– Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ,
– PA basse, pâleur , cyanose, Râles crépitants, épanchement pleural, Br de galop, souffle d’IM
Formes cliniques
• Insuffisance cardiaque aigue : OAP
• Insuffisance cardiaque par dysfonction
systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique).
• IC à débit augmenté ou abaissé.
• IC aiguë ou chronique.
• IC gauche, droite ou globale.
Insuffisance cardiaque gauche
• Dyspnée d’effort à quantifier
– Classe NYHA
– épreuve de marche des 6 minutes
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou formes frustes.
• Toux, hémoptysie.
• Altération de l’état général, amaigrissement
Signes fonctionnels et généraux
•
Stade I
: patient asymptomatique•
Stade II
: dyspnée pour des efforts inhabituels•
Stade III
: dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne•
Stade IV
: dyspnée permanente de repos et s’aggravant au moindre effortClassification de la NYHA
Insuffisance cardiaque gauche
• Déviation du choc de pointe.
• Tachycardie.
• Pouls pincé voire alternant.
• Bruit de galop.
• Souffle d’IM fonctionnelle.
• Signes pulmonaires: râles crêpitants, signes d’épanchement pleural.
Signes physiques
Insuffisance cardiaque droite
• Hépatalgie d’effort.
• Hépatalgie spontanée.
• Hépatalgie permanente.
• Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.
Signes fonctionnels
Signes physiques de l’IC droite (1)
• Signes de dilatation du VD
– Harzer : chambre de remplissage
– Soulèvement infundibulaire: chambre – d’éjection.
• Tachycardie.
• Galop xiphoïdien présystolique.
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle.
• Signes d’HTAP
Signes cardiaques
Signes physiques d’IC droite (2)
• Turgescence jugulaire.
• Foie cardiaque.
– hépatomégalie douloureuse,
– donnant un reflux hépato-jugulaire – foie accordéon.
• Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.
Signes périphériques
Electrocardiogramme
• Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche
* surcharge ventriculaire gauche
• Dépistage des troubles du rythme.
• Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en
pratique faire remettre en cause le diagnostic.
Radiographie pulmonaire
• Cardiomégalie, volume cardiaque normal en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l’ insuffisance cardiaque diastolique.
• Signes d’hypertension veino-capillaire;
• Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.
Echocardiogramme
• Appréciation de la fonction systolique.
• Appréciation de la fonction diastolique.
• Renseignements étiologiques.
• Appréciation des pressions pulmonaires.
• Echogénicité souvent médiocre chez le bronchopathe chronique.
Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie
Estimation des diamètres VG
Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG
• Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG.
• Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité.
• La fraction d’éjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson).
• Variabilité interobservateur.
Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG
• Analyse du flux mitral
• Analyse du flux veineux pulmonaire
• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire
• Indices combinés
Autres examens complémentaires
• Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD.
Meilleure reproductibilité que l’écho.
• IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les
volumes et l’épaisseur pariétale du VG.
Problème de disponibilité.
• L’épreuve d’effort avec VO2max a surtout une valeur pronostique.
• Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.
Le peptide natriurétique B
• Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide.
• Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro- BNP clivé secondairement en BNP et séquence N- terminale.
• Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion : est l’étirement des myocytes.
• Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.
Etiologie de l’IC gauche
• Hypertension artérielle
• Insuffisance coronarienne.
• Cardiopathies valvulaires.
• Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive.
• Cardiopathies congénitales.
• Etiologies rares
Etiologie de l’IC droite
• Insuffisance cardiaque gauche.
• Rétrécissement mitral.
• Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique.
• Cardiopathies congénitales.
• Valvulopathies isolées du cœur droit.
Facteurs déclenchants
• Fibrillation auriculaire.
• Autre trouble du rythme .
• Bradycardie.
• Insuffisance mitrale.
• Ischémie myocardique.
• Réduction excessive de la pré charge.
Cardiaques
Facteurs déclenchants
• Mauvaise adhérence au traitement.
• Ecarts de régime (sel, alcool).
• Infection, anémie.
• Embolie pulmonaire.
• Dysthyroidie.
• Insuffisance rénale.
Non cardiaques
TRAITEMENT
Buts du traitement
• Prévention des récidives: traitement
étiologique ou d’un facteur déclenchant.
• Traitement d’une dysfonction VG asymptomatique.
• Amélioration de la qualité de vie.
• Prolongation de la survie.
Traitement non médicamenteux
• Surveillance pondérale.
• Restriction hydro sodée.
• Arrêt alcool et tabac.
• Adaptation de l’activité.
• Compliance thérapeutique.
• Médicaments déconseillés: AINS,
antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs
tricycliques.
Traitement médicamenteux
• IEC ou ARAII,
• Diurétiques
• Betabloquants
• Digoxine
• Autres : ATA, ATC, canaux If
Inhibiteurs de l’Enzyme de
conversion (IEC)
IEC et insuffisance cardiaque
• Les IEC sont recommandés en cas d’altération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45%).
• Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de
rétention hydro sodée.
• Les doses s’étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des IEC
Dose initiale (mg)
Entretien (mg)
Benazepril 2.5 5 – 10 * 2
Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3
Enalapril 2.5 20 - 40
Lisinopril 2.5 5 - 40
Perindopril 2 4
Ramipril 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2
Mise en œuvre des IEC
• Eliminer une contre-indication: sténose des artères rénales ou antécédent d’angio-œdème sous traitement.
• Début à faible dose le soir.
• Augmentation progressive des doses jusqu’à la dose thérapeutique ou la dose maximale
tolérée.
Surveillance d’un traitement par IEC
• Hypotension orthostatique.
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ).
• Toux chronique.(substituer par un ARAII)
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
• Ils constituent une alternative aux IEC.
• Comme pour les IEC, les doses s’étant montrées efficaces dans les essais
thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Dose (mg/j)
Losartan 50 - 100
Valsartan 80 - 320
Irbésartan 150 - 300
Candesartan 4 - 16
Telmisartan 40 - 80
Diurétiques
Classification des diurétiques
• Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henle.
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal.
• Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d’action directe et diurétiques distaux antialdostérone.
Diurétiques
Furosémide Bumetanide
Lasilix Burinex
C 20, 40 G 60 mg
C 1 et 5 mg Hydrochlorothiazide
Indapamide
Esidrex Fludex
C 25mg
C 2,5 et 1,5mg Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75
Diurétiques et insuffisance cardiaque
• Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée.
• Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace.
• Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale.
• Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères
Spironolactone et insuffisance cardiaque
• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC.
• La spironolactone est recommandée dans les
formes sévères (classe 3 et 4) en association avec les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie de 12.5 à 50 mg/j.
• Surveillance kaliémie et créatinine .
• En cas de gynécomastie : eplerenone.
Effets indésirables des diurétiques
• Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone.
• Hypokaliémie habituellement modérée.
• Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux.
• Hyperlipidémie.
• Hyperglycémie.
• Hyper uricémie avec possible crises de goutte.
Bétabloquants
Bêta bloquants et insuffisance cardiaque
• Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques en
association avec les IEC (et les diurétiques).
• Leur introduction doit être faite chez un sujet hemodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.
Posologie des bêtabloquants
1 ère dose (mg)
Dose cible (mg)
Bisoprolol 1.25 10
Metoprolol 5 150
Carvedilol 3.125 50
Autres médicaments
Digitaliques et insuffisance cardiaque
• Les digitaliques ont un effet neutre sur la mortalité de l’insuffisance cardiaque.
• Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence
ventriculaire.
• L’association de digitaliques et de
bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément.
Inotropes positifs et insuffisance cardiaque
• Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées d’insuffisance cardiaque terminale.
• Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité.
• Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase.
Traitement antithrombotique et insuffisance cardiaque
• HBPM en prévention de la maladie thrombo- embolique veineuse dans les poussées aiguës.
• AVK en cas de fibrillation auriculaire.
• Traitement spécifique de la cardiopathie sous- jacente.
