Carnet de surveillance alternée

(1)

CENTRE HENRI HAUTE -NORMANDIE

B

^ECQUEREL

(2)

(3)

(4)

néoadjuvante adjuvante

(5)

(6)

CALENDRIER PREVISIONNEL DE SURVEILLANCE

CARCINOMES INVASIFS

Délai /

diagnostic Consultations Date Nom médecin

Surveillance alternée

1 an Au CHB : examen clinique,

mammographie

*

, dosage CA15.3 1 an ½ En ville : examen clinique

2 ans Au CHB : examen clinique,

mammographie

*

, dosage CA15.3 2 ans ½ En ville : examen clinique

mammographie

*

mammographie

*

mammographie

*

, dosage CA15.3

Surveillance déléguée

6 ans En ville : examen clinique, mammographie

*

puis chaque

année… En ville : examen clinique, mammographie

*

Echographie si densité mammaire ≥ BIRADS3

Selon la pathologie, rayer les calendriers inutiles

(7)

CARCINOMES IN SITU après mammectomie

Délai /

Surveillance déléguée

1 an En ville : examen clinique, mammographie*

*

puis chaque

*

CARCINOMES IN SITU

après chirurgie conservatrice & radiothérapie

Délai /

Surveillance CHB

6 mois Au CHB : examen clinique, mammographie

*

1 an ½ Au CHB : examen clinique, mammographie

*

2 ans ½ Au CHB : examen clinique, mammographie

*

Déléguée 5 ans ½ En ville : examen clinique, mammographie

*

puis chaque

*

Echographie si densité mammaire ≥ BIRADS3

(8)

CENTRE HENRI HAUTE -NORMANDIE

B

^ECQUEREL

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(10)

FEUILLE D’EXAMEN DE SURVEILLANCE

Nom :……… Prénom :……….

Date de naissance :………..

Nom de jeune fille : ………

N° dossier :….………

Date de l’examen :

/___/___/ /___/___/ /___/___/

Effectué par le Dr :

………...……

Motif de la consultation :

q consultation programmée

q demande intercurrente pour : ………

Examen clinique Patient :

Poids : ………/ ……… (poids habituel) Palpation mammaire : q normale q anormale - lymphoedème q oui q non - ankylose du bras q oui q non - lourdeur du bras q oui q non - douleur du bras q oui q non Aires ganglionnaires : q normales q anormales Examen général : q normal q anormal

Evénements intercurrents : ………

……….

Mammographie réalisée le :

/___/___/ /___/___/ /___/___/

Sein traité : q normal q séquelles post-thérapeutiques

q suspicion récidive locale : ……….

Sein controlatéral : q normal q séquelles post-thérapeutiques

q lésion classable ACR : ………...

Commentaires et conclusion : ………

……….

………

……….

Traitements en cours : ………

……….

Cachet, nom et signature :

Exemplaire blanc : à garder dans le carnet Exemplaire jaune à retourner au : Centre Henri-Becquerel - Médecin Responsable du DIM - Rue d’Amiens - CS 11516 - 76038 Rouen cedex 1