Images en Dermatologie • Vol. X - n° 4 • juillet-août 2017 130
Le piège
Cas clinique
Un intertrigo atypique
A surprising intertrigo
C. Fite (Département de dermatologie, hôpital Bichat, AP-HP, Paris)
U
ne patiente de 54 ans est adressée pour avis sur une vulvite avec intertrigos infl ammatoires évoluant depuis 6 mois. Elle est en surpoids et diabétique traitée par metformine. Les diff érents prélèvements microbiologiques bactériens et virologiques sont revenus négatifs.Les traitements probabilistes prescrits par antibiotiques, valaciclovir et antifongiques topiques se sont tous révélés ineffi caces.
Observation
L’examen clinique retrouve une vulve œdémateuse, érythémateuse, avec des fi ssures péri-clitoridiennes bilatérales, des plis génito-cruraux, inguinaux et du pli abdo- minal (fi gures 1-4) . Ces fi ssures sont nettes, certaines profondes, comme “en coup de couteau”, suintantes et douloureuses. Elles prennent un aspect végétant dans les plis inguinaux (fi gure 5) . Un nodule infl ammatoire siège sur la grande lèvre gauche (fi gure 6) . La marge anale est également le siège de fi ssures linéaires dans les plis radiés (fi gure 7) .
L’interrogatoire ne retrouve pas de symptomatologie digestive, d’aphtose ou d’uvéite.
L’examen histologique de la biopsie cutanée réalisée sur une fi ssure végétante iden- tifi e de nombreux granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires dermiques compa- tibles avec une localisation cutanée de maladie de Crohn, sans toutefois pouvoir éliminer une sarcoïdose (fi gure 8) . La biologie standard, l’enzyme de conversion et le Quantiféron sont normaux ou négatifs. Des biopsies cutanées à la recherche de myco- bactéries reviennent négatives. Les endoscopies digestives se révèleront normales.
Il est conclu à une maladie de Crohn cutanée anogénitale isolée.
En parallèle de ce bilan, un traitement par métronidazole per os est instauré à 500 mg
× 2/j pendant 2 mois, ce qui a permis une cicatrisation complète des lésions, avec une excellente tolérance. La patiente avait été informée des signes évocateurs d’une neuropathie débutante (effet secondaire possible du métronidazole). Elle est égale- ment sensibilisée sur l’éventuelle apparition d’une atteinte digestive.
Discussion
Cette présentation clinique est typique d’une atteinte cutanée de maladie de Crohn vulvaire avec une vulvite œdémateuse et fi ssuraire “en coup de couteau”, par endroit végétante.
Le polymorphisme clinique est également classique avec une vulvite pouvant associer à des degrés variables un œdème (qui correspond à un lymphœdème), des papules ou nodules douloureux, des abcès des glandes de Bartholin, des ulcérations voire des fi stules endovaginales (1) .
Cette infl ammation granulomateuse cutanéomuqueuse est rare, non contiguë au tube digestif, et peut d’ailleurs comme dans cette observation précéder l’atteinte digestive.
Après 16 mois d’évolution, cette patiente ne présente aucun signe digestif.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du granulome épithélioïde et gigantocel- lulaire qui peut être profond et diffi cile à identifi er. Répéter les biopsies est souvent nécessaire. Les principaux diagnostics différentiels à éliminer sont la sarcoïdose, la tuberculose et la localisation vulvaire du syndrome de Melkersson-Rosenthal. Le traite- ment est diffi cile, non codifi é (2) . Le métronidazole a toutefois été relevé dans quelques observations (3) et peut apporter un contrôle transitoire intéressant. II
Maladie de Crohn extradiges- tive • Vulve • Métronidazole Vulval Crohn’s disease • Metro- nidazole
C. Fite déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
L’auteur remercie Lydia Deschamps pour l’illus- tration d’anatomopathologie.
Références bibliographiques
1. Laftah Z, Bailey C, Zaheri S, Setterfi eld J, Fuller LC, Lewis F. Vulval Crohn’s disease: a clinical study of 22 patients. J Crohns Colitis 2015;9(4):318-25.
2. Kurtzman DJ, Jones T, Lian F, Peng LS. Metas-
tatic Crohn’s disease: a review and approach to therapy. J Am Acad Dermatol 2014;71(4):804-13.
3. Rosmaninho A, Sanches M, Salgado M, Alves
R, Selores M. Vulvoperineal Crohn´s disease responsive to metronidazole. An Bras Dermatol 2013;88(6 Suppl 1):S71-4.
Légendes
Figure 1. Érosion linéaire du pli inguinal.
Figure 2. Érosion en coup de couteau très évocatrice.
Figure 3. Intertrigo infl ammatoires, suin- tants, érosifs.
Figure 4. Érosions péri-clitoridiennes.
Figure 5. Aspects végétants du pli inguinal droit.
Figure 6. Nodule infl ammatoire sur la grande lèvre gauche, siège d’un lymphœdème.
Figure 7. Érosions linéaires des plis radiés de la marge anale.
Figure 8. Histologie d’une biopsie ; le derme est infiltré par de multiples granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, sans nécrose caséeuse.
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Images en Dermatologie • Vol. X - n° 4 • juillet-août 2017 131
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