1 1. AVP et transfusion sanguine
Madame F. est admise le 15 décembre 2015 à 14h en réanimation neurochirurgicale au CHU Dijon- Bourgogne suite à un accident de la voie publique impliquant deux véhicules légers. Ce service d’hospitalisation n’était que transitoire, dans l’attente que les salles d’opération du bloc d’urgence soient libres. L’entrée administrative a été réalisée par le personnel du Service Mobile d’Urgences et de Réanimation (S.M.U.R.) grâce à la carte vitale présente dans les effets personnels de la patiente.
La transition entre le service de réanimation et le bloc d’urgence a été d’une durée de 20 mn. Une commande de sang a été réalisée en urgence vitale par le service de réanimation, à livrer au bloc d’urgence. L’information a été transmise au bloc opératoire.
Madame F. est donc transférée au bloc opératoire avec son dossier transfusionnel et son dossier patient.
Très inquiet et ému, son mari quitte le service à ce moment. Le médecin anesthésiste-réanimateur du bloc d’urgence appelle le cadre de Santé du service de réanimation pour l’informer qu’il ne peut effectuer la transfusion avec le sang livré car il y a une erreur d’orthographe sur le prénom de la patiente.
Le cadre de Santé appelle donc l’Etablissement Français du Sang (E.F.S.) car il n’avait pas connaissance d’une erreur d’identité. L’E.F.S. informe que l’identité a été changée par le mari avant son admission au bloc d’urgence.
Le service de réanimation ainsi que la secrétaire du service n’ont pas été informés par le guichet unique de ce changement d’identité. De ce fait, la prise en charge de la patiente a été retardée et une déclaration d’événement indésirable est alors nécessaire.
Promotion Promotion ARENDT
Année 2021
TD 4 22/02/21
Unité
4. 5 Soins infirmiers et gestion des risques
Référents D. DAOUDI-S.JAFFEUX-O.LAMY
Thématique Gestion des risques
Intitulé de
l’intervention Analyse systémique d’événements indésirables
2 A partir de cette situation critique, réalisez une analyse systémique de l’événement indésirable.
ANALYSE SYSTEMIQUE D’UN EVENEMENT INDESIRABLE Etape 1 Description chronologique et factuelle des évènements
Etape 2 Identifier des écarts dans la réalisation des soins (causes immédiates)
Quel était l’effet attendu ? (« procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle »)
Quel a été l’effet obtenu ? (« dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables »)
L’événement est-il lié à une défaillance humaine ?
Non
Si oui, laquelle
Cette défaillance était-elle intentionnelle ou non ? Non
Oui
Y a-t-il eu un oubli et/ou inversion d’une étape dans une procédure ? Non
Si oui, laquelle ?
3 Etape 3 Identifier les facteurs contributifs et Etape 4 Proposer des actions correctives
Types de facteurs possibles Facteurs contributifs ou hypothèses de facteurs dans la situation
Propositions d’axes d’amélioration ou de réajustement plausible
Facteurs liés au patient
Facteurs liés au contexte individuel
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs liés à l’équipe
4 Facteurs liés à l’environnement et
aux conditions de travail
Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des secteurs d’activités
Facteurs liés au contexte institutionnel
