Suivi des progrès vers la Couverture sanitaire universelle en Côte d’Ivoire
Analyse situationnelle de base
Bureau de la Représentation en Côte d’Ivoire
LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE (CSU) consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soit de qualité suffi sante pour être effi caces, sans que leur coût n’entraîne des diffi cultés fi nan- cières pour les usagers.
Cette défi nition contient trois objectifs de la couver- ture universelle, liés entre eux:
• l’accès équitable aux services de santé – tous ceux qui ont besoin des services de santé, quels que soient leurs moyens fi nanciers, doivent pouvoir y accéder;
• la qualité – les services de santé doivent être d’une qualité suffi sante pour améliorer la santé de ceux qui en bénéfi cient;
• la protection fi nancière – le coût des soins ne doit pas exposer les usagers à des diffi cultés fi nancières.
Le suivi de ces objectifs vers l’atteinte de la CSU nécessite une analyse situationnelle de base.
Cette étude a été réalisée en Côte d’Ivoire, à travers quatre objectifs spécifi ques : 1) répertorier les mécanismes de protection du risque-maladie et identifi er les populations couvertes ; 2) identifi er et analyser le niveau de couverture des services essentiels ; 3) identifi er et analyser le niveau de protection du risque fi nancier ; et 4) préciser le niveau actuel des indicateurs de suivi des progrès vers la CSU.
Il ressort de cette étude, que bien que l’offre de soins ait été améliorée quantitativement, il persiste des inégalités dans les trois dimensions de la CSU au détriment du milieu rural, des populations les plus pauvres et des régions du Nord et de l’Ouest du pays.
Une évaluation régulière de la progression des indicateurs de suivi de la CSU permettra d’élaborer des straté- gies effi caces pour renforcer l’offre de soins de qualité et la protection fi nancière des populations, afi n d’accroitre l’accessibilité des services de santé et leur utilisation effective par les populations.
Réduire la participation aux coûts et aux frais
Population: qui est couvert?
Services: quels services sont couverts?
Coûts directs:
proportion des coûts couverts
Étendre aux personnes non couvertes
Inclure d’autres services
Fonds actuellement mis en commun
Tania Bissouma-Ledjou¹, Allarangar Yokouidé ¹, Juliana Gnamon², et Laurent Musango³
Bureau de la Représentation en Côte d’Ivoire Novembre 2015
¹ Organisation mondiale de la Santé, Bureau de la Représentation en Côte d’Ivoire, Abidjan
² Université Félix Houphouët Boigny – Abidjan, Cocody, Côte d’Ivoire
³ Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, Brazzaville, Congo
SUIVI DES PROGRÈS VERS LA
COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE EN CÔTE D’IVOIRE
Analyse situationnelle de base
Catalogage à la source Bibliothèque OMS/AFRO
Suivi des progrès vers la Couverture sanitaire universelle en Côte d’Ivoire : analyse situationnelle de base 1. Couverture maladie universelle – organisation et administration
2. Assurance maladie – organisation et administration
3. Accessibilité des services de santé – organisation et administration 4. Sécurité sociale
5. Pauvreté – prévention et contrôle 6. Analyse des systèmes
7. Côte d’Ivoire
I. Organisation mondiale de la Santé. Bureau de la Représentation en Côte d’Ivoire II. Tania Bissouma-Ledjou et al. III. Titre ISBN: 978-929031218-5 (NLM Classification: W 84.6 HC7)
© BUREAU RÉGIONAL DE L’OMS POUR L’AFRIQUE, 2015
Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé bénéficient de la protection par les dispositions du protocole n° 2 de la Convention pour la Protection du Droit d’Auteur. Tous droits réservés. Il est possible de se procurer la présente publication auprès de la Bibliothèque du Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Boîte postale 6, Brazzaville, République du Congo (télé- phone : +47 241 39100 ou +242 065 081 114 ; télécopie : +47 241 39501; courriel : bibliotheque @who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire la présente publication – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commer- ciale – doivent être envoyées à la même adresse.
Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des fron- tières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les mesures raisonnables pour vérifier l’exactitude des informations contenues dans la présente publication. Toutefois, cette publication est diffusée sans aucune garantie, fût-elle expresse ou sous-entendue.
Le lecteur est responsable de l’interprétation des informations qu’elle contient et de l’utilisation qui en est faite. L’OMS ne peut en aucun cas être tenue responsable des dommages qui pourraient découler de l’utilisation de ces informations.
Conception par Inis Communication – www.iniscommunication.com Imprimé par le Bureau Régional de l’OMS/Brazzaville/Congo
SOMMAIRE
SIGLES, ACRONYMES & ABRÉVIATIONS . . . . 1
SOMMAIRE . . . . 3
INTRODUCTION . . . .5
1. OBJECTIFS, MÉTHODOLOGIE ET LIMITES DE L’ÉTUDE . . . . 6
1 .1 Objectifs . . . .6
1 .2 Méthodologie . . . .6
1 .3 Limites de l’étude . . . . 7
2. CONTEXTE GÉNÉRAL. . . .8
2 .1 Infrastructures, ressources humaines pour la santé, paquet minimum d’activité et offre pharmaceutique . . . .8
2 .2 Politiques et mesures de gratuité dans les services publics de santé . . . . 10
2 .3 Mécanismes de prépaiement . . . .11
3. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE. . . . 14
3 .1 La protection contre le risque financier . . . . 14
3 .1 .1 Paiements directs en santé et dépenses totales de santé en Côte d’Ivoire . . . . 14
3 .1 .2 Paiements directs et capacité contributive . . . . 15
3 .1 .3 Population couverte par un mécanisme de prépaiement . . . . 16
3 .1 .4 Ampleur des dépenses catastrophiques et appauvrissement . . . . 18
3 .2 Couverture en services préventifs et curatifs . . . .20
3 .2 .1 Couverture en service préventifs . . . .20
3 .2 .2 Couverture en services curatifs . . . .28
3 .3 Analyse de l’équité dans l’accès aux services de santé et dans l’état de santé des populations . . . . 31
3 .3 .1 Equité dans l’accès aux soins . . . . 31
3 .3 .2 Équité dans l’état de santé de la population . . . .35
4. SYNTHÈSE DES INDICATEURS DE SUIVI DES PROGRÈS VERS LA CSU EN
CÔTE D’IVOIRE. . . .38
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS . . . . 42
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES . . . . 44
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
LISTE DES FIGURES Figure I : Evolution de la part des paiements directs dans les DTS de 2007 à 2013 . . . .15Figure II : Déciles de consommation et capacité contributive des ménages . . . . 16
Figure III : Couverture en assurance maladie par genre et par milieu de résidence . . . .17
Figure IV : Niveau d’appauvrissement des ménages par quintile et par milieu de résidence . . . .19
Figure V : Variations régionales de la prévalence de la contraception en 2013 . . . .22
Figure VI : Couverture des CPN4 par région sanitaire en 2013 . . . .23
Figure VII : Couverture vaccinale de quatre antigènes par milieu de résidence en 2011-2012 . . . .24
Figure VIII : Couvertures vaccinales de quatre antigènes par niveau de richesse en 2011-2012 . . . .24
Figure IX : Distribution de l’incidence de l’insuffisance pondérale en 2013 . . . .26
Figure X : Distribution de l’utilisation des MILDA pour l’ensemble de la population en 2011-2012 . . . .27
Figure XI : Evolution de la file active nationale entre 2011 et 2013 . . . .30
Figure XII : Accessibilité géographique aux centres de santé en 2013 . . . .32
Figure XIII : Evolution des ratios RHS/population au niveau national entre 1998 et 2013 . . . .33
Figure XIV : Ratios RHS/population suivant les régions sanitaires en 2013 . . . .34
Figure XV : Evolution des mortalités des moins de 5 ans et infantile entre 1994 et 2012 . . . .35
Figure XVI : Quotient de mortalité dans les pôles régionaux en 2012 . . . .36
Figure XVII : Evolution de la mortalité maternelle entre 1994 et 2012 . . . .37
Figure XVIII : Modélisation du cube de la CSU (situation de base) en Côte d’Ivoire . . . .41
LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Répartition de la population couverte par un mécanisme assurantiel en 2012 . . . .18
Tableau 2 : Récapitulatif des niveaux de couverture des services préventifs en 2012 . . . .28
Tableau 3 : Utilisation de services curatifs par niveau de richesse et milieu de résidence . . . .31
Tableau 4: Récapitulatif des niveaux de couverture des indicateurs de la CSU . . . .39
SIGLES, ACRONYMES & ABRÉVIATIONS
ACPCI Association des Cliniques privées de Côte d’Ivoire
ARV Antirétroviraux
BCG Bacille de Calmette et Guérin CGRAE Caisse générale de Retraite des
Fonctionnaires et Agents de l’Etat CMU Couverture Maladie universelle CNPS Caisse nationale de Prévoyance
Sociale
CNS Comptes nationaux de la Santé CSU Couverture sanitaire universelle DIEM Direction des Infrastructures, des
Equipements et de la Maintenance DIPE Direction de l’Information, de la
Planification et de l’Evaluation ENV Enquête sur le niveau de vie des
ménages
FPM Fonds de Prévoyance militaire FPPN Fonds de Prévoyance de la Police
nationale
GARP Global Aids Response Progress INS Institut national des Statistiques IPS Institut de Prévoyance sociale MEF Ministère de l’Economie et des
Finances
MEMEASFP Ministère d’Etat, Ministère de l’Emploi, des Affaires sociales et de la Formation professionnelle
MICS Enquête en grappes à indicateurs multiples
MILDA Moustiquaire imprégnée à longue Durée d’Action
MSLS Ministère de la Santé et de la Lutte contre le SIDA
MUGEFCI Mutuelle générale des Fonction- naires et Agents de l’Etat de Côte d’Ivoire
OMD Objectif du Millénaire pour le Développement
OMS Organisation mondiale de la Santé PEV Programme élargi de Vaccination PMA Paquet minimum d’Activités RHS Ressources humaines pour la
Santé
S&E Suivi et évaluation
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise
VAA Vaccin anti-amaril VAR Vaccin anti rougeoleux VPO3 Vaccin polio oral 3ème dose VIH Virus de l’immunodéficience
humaine
USD Dollar des Etats-Unis
SOMMAIRE
DEPUIS LES ANNÉES 2000 et dans le cadre de la lutte contre la pauvreté, la Côte d’Ivoire renforce peu à peu le socle de protection sociale pour permettre un meilleur accès aux services de santé, notamment pour les populations vulnérables. Après un épi- sode de gratuité universelle entre 2011 et 2012, le Gouvernement ivoirien a opté depuis 2012 pour la gratuité ciblée, puis pour un mécanisme d’assurance maladie obligatoire à l’échelle nationale, dénommé Couverture Maladie universelle (CMU). La présente étude constitue une analyse descriptive, de type quantitatif et rétrospectif, de l’évolution des différents indicateurs de suivi des progrès vers la Couverture sanitaire universelle (CSU) sur la période de référence, soit de 1994 à 2013. Son objectif est de décrire la situation de base en Côte d’Ivoire et le niveau des indicateurs sélectionnés, avant le démarrage effectif de la CMU qui devrait permettre de progresser vers la CSU.
De façon générale, l’offre de soins s’améliore quantitativement, mais elle reste encore inaccessible géographiquement et financièrement pour une large frange de la popula- tion. Les populations vivant en zone rurale, les populations appartenant aux quintiles des plus pauvres et celles des régions de l’Ouest et du Nord sont en général défavori- sées dans la couverture des services de santé, par rapport à celles des zones urbaines, des régions du Sud et celles appartenant aux quintiles les plus riches, pour lesquelles les taux de couverture des services, d’accessibilité géographique aux établissements sanitaires et de disponibilité des ressources humaines pour la santé sont plus élevés.
S’agissant de la protection financière, une trop grande part de la population (plus de 90 %) ne bénéficie d’aucune couverture du risque financier lié à la maladie, si bien que les paiements directs (51,08 % des dépenses totales de santé en 2013) sont importants et constituent des sources d’appauvrissement pour les populations.
Ces constats expliquent en partie le faible taux d’utilisation des services de santé (moins de 30 % au niveau national) ainsi que l’état de santé des populations qui est caractérisé par des niveaux élevés de mortalités infanto-juvénile et maternelle.
La mise en place effective de la CMU devrait permettre de corriger ces inégalités, à travers la mise en œuvre de stratégies efficaces visant l’amélioration de la protection financière et de l’accessibilité aux services, au bénéfice des populations défavorisées.
Par ailleurs, la disponibilité de données de routine de qualité, ventilées par caractéris- tiques sociodémographiques et économiques, permettrait de renforcer l’analyse des indicateurs de suivi des progrès vers la CSU, en ses aspects d’équité et de couverture du risque maladie des populations.
INTRODUCTION
LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE (CSU) est un concept qui, depuis le Rapport sur la Santé Mondiale de 20101, a gagné l’assentiment et le soutien de nom- breuses autres organisations et conférences internationales. La CSU consiste « à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadapta- tion et de promotion de la santé dont elle a besoin, et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers » (OMS, 2015).Un certain nombre de pays, particulièrement les pays en développement, se sont engagés dans des réformes qui visent à atteindre les objectifs de la CSU, c’est à dire étendre l’accès aux services de santé, résoudre les problèmes d’équité et créer des méca- nismes de protection contre le risque financier lié à la maladie.
La Côte d’Ivoire n’est pas en marge de cette dynamique. En effet, le Gouvernement ivoirien s’est engagé depuis 2000 dans la lutte contre la pauvreté, avec notamment l’instauration d’un système d’assurance maladie obligatoire, dénommé Couverture Maladie universelle (CMU) et institué par la Loi N°2014-131 du 24 mars 2014. Cette CMU vient compléter le paysage de la couverture du risque-maladie en Côte d’Ivoire où divers mécanismes de type volontaire et obligatoire existent déjà. En outre, plusieurs politiques et mesures de gratuité ciblée sur des pathologies ou des franges de la popu- lation ont été définies par le Gouvernement et sont en vigueur dans le secteur public.
Par ailleurs, une stratégie nationale de financement de la santé pour tendre vers la CSU a été élaborée et est en cours de mise en œuvre.
Tous ces mécanismes pouvant contribuer aux progrès vers la CSU, il convient donc de déterminer, avant la mise en place effective de la CMU, les niveaux de base de la CSU en Côte d’Ivoire, pour mieux apprécier les efforts visant à garantir l’accessibilité aux soins et la protection financière des populations, c’est-à-dire les progrès vers la CSU.
1 OMS (2010)
1. OBJECTIFS, MÉTHODOLOGIE ET LIMITES DE L’ÉTUDE
1.1 Objectifs
L’objectif général de la présente étude est d’analyser les niveaux de base des trois dimen- sions de la Couverture sanitaire universelle en Côte d’Ivoire, à travers quatre objectifs spécifiques : 1) répertorier les mécanismes de protection du risque-maladie en Côte d’Ivoire et identifier les populations couvertes ; 2) identifier et analyser le niveau de couverture des services essentiels ; 3) identifier et analyser le niveau de protection du risque financier ; et 4) préciser le niveau actuel des indicateurs de suivi des progrès vers la Couverture sanitaire universelle.
1.2 Méthodologie
La présente étude constitue une analyse descriptive, de type quantitatif et rétrospectif, de l’évolution des différentes variables recherchées lorsqu’elles sont disponibles sur la période de référence de 1994 à 2013. Elle utilise donc des données secondaires dont la collecte a été faite à partir d’une revue documentaire et de l’exploitation de différents rapports d’activités de structures des Ministères de la Santé et des Affaires sociales, ainsi que d’organismes assurant la couverture du risque-maladie en Côte d’Ivoire.
La revue documentaire a concerné l’ensemble des documents de référence nationaux, les différents rapports d’analyse et les outils de suivi existant dans le système de santé, les différentes études conduites au niveau national, ainsi que tous autres documents utiles ayant fourni des informations sur les données recherchées.
Il s’agit notamment des documents suivants :
•
Plan national de Développement sanitaire 2012-2015•
Politique nationale de la Santé 2011•
Comptes nationaux de la Santé (CNS) 2007-2008, 2009-2010, 2013•
Stratégie nationale de financement de la santé pour tendre vers la CSU•
Stratégie nationale de protection sociale•
Enquête de niveau de vie des ménages 2008•
Enquêtes sur les indicateurs du Sida 2005•
Enquêtes démographiques et de Santé 2011-2012•
Rapport annuel sur la Situation sanitaire 2010-2012, 2013•
Annuaires des Statistiques sanitaires•
Tout autre document utile1.3 Limites de l’étude
L’étude a été limitée par l’absence de données ou leur caractère incomplet, particuliè- rement pour ce qui est des données relatives aux mécanismes de prépaiement existant en Côte d’Ivoire. En effet, l’on a relevé des faiblesses dans la centralisation et la régu- larité de la collecte des données sur ces mécanismes. Ces données sont collectées de façon ponctuelle et sont quelquefois très désuètes ou partielles (ou ne sont pas rensei- gnées pour tous les organismes de type assurantiel). Par ailleurs, il existe quelquefois une multiplicité de sources pour la même donnée recherchée, le contenu ne concor- dant même pas dans quelques cas.
Du reste, lorsque les données sont disponibles, elles ne sont pas toujours ventilées selon certaines caractéristiques sociodémographiques et économiques, ce qui restreint l’analyse de l’équité en santé. Seules les enquêtes auprès des ménages, les enquêtes démographiques et de santé et les enquêtes sur niveau de vie intègrent la collecte des données selon différentes caractéristiques pour faciliter ce type d’analyse.
2. CONTEXTE GÉNÉRAL
Le contexte ivoirien de la CSU est présenté dans ce cadre, à travers l’offre de soins et les mécanismes de couverture du risque-maladie. Cette section présente donc un aperçu de l’offre de soins en Côte d’Ivoire, dans ses composantes infrastructures sanitaires, res- sources humaines pour la santé et offre pharmaceutique d’une part, en plus de décrire les politiques et les mesures de gratuité dans les services de santé publics ainsi que les mécanismes de prépaiement, d’autre part.
2.1 Infrastructures, ressources humaines pour la santé, paquet minimum d’activité et offre pharmaceutique
L’offre de soins en Côte d’Ivoire est très diversifiée, à travers un secteur public pré- pondérant et un secteur privé en pleine expansion qui n’est cependant pas totalement intégré. Elle est organisée selon une pyramide sanitaire à trois niveaux : le niveau pri- maire, le niveau secondaire et le niveau tertiaire. Pour chaque niveau de la pyramide, un Paquet minimum d’Activités (PMA) a été défini.
Pour ce qui est des infrastructures sanitaires, en 2014, le niveau primaire comptait 1930 Etablissements sanitaires de Premier Contact (ESPC) et 66 Hôpitaux généraux (HG). Quant au niveau secondaire, il comptait 17 Centres hospitaliers régionaux (CHR), tandis que le niveau tertiaire comptait 13 centres et instituts spécialisés de soins, dont 4 Centres hospitaliers universitaires (CHU), 1 Institut de Cardiologie, 1 SAMU, 5 uni- tés d’hémodialyse, 1 CNTS avec ses 5 antennes à Abidjan et 19 à l’intérieur du pays2. Au niveau du secteur privé, la Direction des Etablissements et des Professions sanitaires (DEPS) du Ministère de la Santé et de la Lutte contre le SIDA (MSLS) a enregistré 2273
2 Direction des Infrastructures, de l’Equipement et de la Maintenance, MSLS, 2014.
établissements sanitaires privés (contre 1909 en 2012) ayant des documents d’agrément.
Il s’agit en majorité (55,87 %) d’établissements paramédicaux. Toutefois, il convient de noter que toutes les structures recensées et en activité ne disposent pas d’autorisation légale. L’Association des Cliniques privées de Côte d’Ivoire (ACPCI) précise que ces éta- blissements privés recensés en 2012 offrent, en plus des consultations, de nombreuses autres prestations. Parmi ces structures, 53,12 % sont des établissements de référence d’envergure nationale et 9,32 % sont d’envergure internationale. En 2012, le secteur privé constituait 40 % de l’offre totale de soins (ACPCI, 2012).
Concernant l’offre en ressources humaines pour la santé (RHS), le secteur public, en 2012, comptait 19 840 personnels de santé, dont 3 694 médecins, 337 chirurgiens- dentistes, 664 pharmaciens, 1 771 techniciens supérieurs de la santé, 3 333 sages-femmes, 8 747 infirmiers diplômés d’Etat (IDE) et 1 284 aides-soignantes. Une proportion de 15 % de cet effectif total représentait le personnel administratif et social qui est en appui à l’offre de soins3. Les données du secteur privé disponibles concernent l’année 2007 (DIPE 2014), année où l’on dénombrait 3 107 personnels de santé, dont 1 173 IDE, 790 médecins et 718 pharmaciens.
Les prestations sanitaires sont assurées selon un paquet d’activités et de tâches défi- nies par échelon de la pyramide sanitaire. Ainsi, au niveau périphérique, le PMA pour le volet soins est constitué : i) de soins curatifs (accouchement, consultation postnatale, consultation générale et gestion des médicaments) ; ii) de soins préventifs (consultation prénatale, vaccination, suivi de la croissance de l’enfant, planning familial) ; et iii) d’acti- vités promotionnelles et de soins palliatifs (suivi des malades chroniques tuberculeux, lépreux, hypertendus, diabétiques, séropositifs VIH, visite à domicile, etc.).
En ce qui concerne l’offre pharmaceutique, la chaîne d’approvisionnement et de dis- tribution est assurée en Côte d’Ivoire par la Nouvelle Pharmacie de la Santé publique (NPSP), qui est la centrale d’achat unique pour le secteur sanitaire public, et quatre (4) grossistes-répartiteurs (COPHARMED, DPCI, LABOREX-CI et TEDDIS PHARMA CI) qui se partagent le marché des officines privées avec 80 % à 90 % de l’offre en
3 Plan intérimaire de Développement des Ressources humaines de la Santé 2014-2015, MSLS.
médicaments4. En 2014, au total 1 100 pharmacies privées ont été recensées (DPML, 2015). Par ailleurs, huit industries pharmaceutiques (MSLS, 2014) procèdent au niveau local à la fabrication, sous licence, de certains médicaments génériques.
2.2 Politiques et mesures de gratuité dans les services publics de santé
L’analyse des différentes politiques socio-sanitaires élaborées en Côte d’Ivoire démontre qu’un socle de protection sociale pour progresser vers la CSU a été construit au fil des années.
En effet, pendant la période 1960-1980, le Gouvernement ivoirien faisait preuve d’une forte volonté politique d’assurer l’accès aux soins de santé pour tous. Le système de santé public offrait ainsi gratuitement les soins et les médicaments aux populations, l’Etat prenant tout en charge. L’abandon de la gratuité des services sanitaires, à la suite de la crise économique des années 80, a eu de graves conséquences sur l’accès des popu- lations aux soins. Le recouvrement des coûts, introduit après l’adoption de l’Initiative de Bamako, s’est généralisé en 1994 dans tous les établissements publics de santé et est resté en vigueur. Une mesure exceptionnelle d’exemption totale des frais médicaux, dite «gratuité totale», dans les services sanitaires publics a été annoncée en avril 2011, afin de soulager les populations des conditions de vie difficiles du moment, notam- ment la paupérisation. Elle s’est plus tard muée en gratuité dite sélective5 ou ciblée, à partir de février 2012, en ciblant notamment les femmes enceintes (pour les accouche- ments et ses complications, la césarienne, la consultation prénatale et le bilan prénatal), les enfants de 0 à 5 ans (prise en charge des affections courantes), la prise en charge du paludisme diagnostiqué (au sien de la population générale), et les urgences médi- co-chirurgicales sous 48 heures.
Parallèlement au recouvrement des coûts, certains actes de santé sont gratuits (ou subventionnés). Il s’agit par exemple de la vaccination dans le cadre du Programme élargi de Vaccination, des antirétroviraux (ARV), du traitement antituberculeux, des
4 Avant-projet PPN, 2015.
5 Arrêté ministériel N°0047 MSLS/MEF/CAB du 21 mars 2012.
combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) pour le traitement du palu- disme, des accouchements en milieu rural, et de la prise en charge de la lèpre. En outre, il existe des mesures d’exemption de frais médicaux pour les indigents ou les cas sociaux dans les établissements sanitaires (Oxford Policy Management, 2012). Ces mesures sont toutefois méconnues des usagers et peu utilisées par les formations sanitaires qui sont confrontées à des problèmes d’identification des bénéficiaires et à des restrictions bud- gétaires (Oxford Policy Management, 2012).
2.3 Mécanismes de prépaiement
En Côte d’Ivoire, les mécanismes de prépaiement existent sous la forme de systèmes assurantiels de type obligatoire ou volontaire, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé.
Les régimes obligatoires
Dans le secteur public, les Instituts de Prévoyance sociale (IPS) assurent l’administra- tion des régimes de protection sociale. Il s’agit de la Caisse nationale de Prévoyance sociale (CNPS) et de la Caisse générale de Retraite des Fonctionnaires et Agents de l’Etat (CGRAE). Il existe aussi des mutuelles des Employées du public qui assurent le risque-maladie.
L’IPS-CNPS gère un régime général de protection sociale des travailleurs des entreprises privées déclarés à la CNPS et assimilés. Les prestations relatives à la maladie concernent les accidents de travail et les maladies professionnelles, ainsi que les périodes d’invalidité.
L’IPS-CNPS accorde en plus des indemnités d’accouchement. À la fin du premier tri- mestre 2014, cet IPS couvrait 594 361 travailleurs, 39 309 conjoints et 173 562 enfants6. La CGRAE est la caisse de retraite qui assure le régime des pensions publiques de retraite. Elle recouvre les cotisations des retraités et les achemine vers la Mutuelle géné- rale des Fonctionnaires et Agents de l’Etat de Côte d’Ivoire (MUGEFCI). Celle-ci est un système d’assurance-maladie offrant un régime de base obligatoire qui couvre un certain nombre de prestations limitées à la prise en charge des frais pharmaceutiques,
6 CNPS (2014).
des soins et prothèses dentaires et d’optique. Il existe également un régime complé- mentaire et volontaire qui prend en charge un panier de soins plus élaboré. Au 31 décembre 2013, la MUGEFCI couvrait environ 276 622 adhérents (fonctionnaires et agents de l’Etat) et au total environ 700 000 bénéficiaires7. Il existe d’autres mutuelles des agents du secteur public (Mutuelle des Agents du Trésor, Mutuelle des Agents de la Direction générale des Impôts, Fonds de Prévoyance de la Police nationale, Fonds de Prévoyance militaire, etc.). De façon générale, ces mutuelles sont financées par les cotisations des assurés (définies comme une part de leur salaire ou pension), et les pres- tations s’étendent à leurs ayant-droits.
Au total, les régimes obligatoires couvrent essentiellement les salariés du secteur for- mel et les personnes à leur charge.
Les régimes volontaires
Il existe des compagnies d’assurance privées et des mutuelles de santé aussi bien du secteur formel que du secteur informel, dont l’adhésion se fait sur une base volontaire, avec une couverture élargie aux membres de la famille de l’adhérent. L’assurance pri- vée peut être contractée individuellement ou en groupe. Elle est financée par une prime d’assurance qui est généralement très élevée, ce qui en exclut une importante frange de la population.
Les mutuelles de santé sont peu nombreuses au niveau national. En 2011, pour l’en- semble des 30 mutuelles de santé recensées, le MEMEASFP estimait le nombre des bénéficiaires à 326 699, dont 48 647 cotisants8, soit environ 1,44 % de la population totale du pays en 20119.
7 MUGEFCI (2014).
8 MEMEASFP (2011) : De nombreuses mutuelles répertoriées n’ont pas fourni de statistiques sur leurs bénéficiaires et adhérents. Certaines n’ont mis à disposition que le nombre de cotisants. En outre, par «bénéficiaires», l’on entend les cotisants et leurs ayant-droits. Enfin, cette estimation ne concerne que les mutuelles dont les adhérents n’exercent pas dans le secteur public.
9 Estimation de la population totale, selon le MSLS dans le RASS 2012.
Perspectives concernant la Couverture Maladie universelle
A cet éventail de mécanismes s’ajoute désormais la Couverture Maladie universelle qui est un système national de couverture du risque-maladie obligatoire dont l’objec- tif est de garantir l’accès à des soins de santé de qualité à l’ensemble de la population résidant en Côte d’Ivoire, dans des conditions financières soutenables. Instauré en mars 2014, par la Loi N°2014-131 du 24 mars 2014 portant institution de la CMU, elle com- prend deux régimes. Il s’agit, d’une part, d’un régime contributif dénommé Régime général de Base (RGB) qui est financé par les cotisations des assurés (1 000 FCFA par mois par personne à partir de 5 ans) et vise l’ensemble de la population résidant en Côte d’Ivoire et, d’autre part, d’un régime non contributif, dénommé Régime d’Assis- tance médicale qui vise les indigents, les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes, au titre duquel l’Etat se substitue aux assurés pour le paiement des cotisations, à tra- vers une subvention annuelle.
Selon le plan d’extension de couverture de la CMU, il est prévu en 2015 de couvrir 4 072 688 assurés, soit 16,67 % de la population et 0 % des indigents. Cependant, la CMU n’a pas effectivement démarré et le processus de mise en place se trouve au stade de l’enrôlement/affiliation de quatre catégories de personnes : les fonctionnaires et les agents de l’Etat, les travailleurs du secteur privé affiliés à la CNPS, les retraités du sec- teur public et du secteur privé affiliés respectivement à la CGRAE et la CNPS, ainsi que les planteurs de certaines filières agricoles (hévéa et palmier à huile).
3. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
Les résultats de l’étude sont présentés en quatre rubriques: la protection contre le risque financier, la couverture des services de santé, l’analyse de l’équité et la synthèse des indi- cateurs de suivi des progrès vers la CSU en Côte d’Ivoire.
3.1 La protection contre le risque financier
La protection contre le risque financier peut se mesurer à travers le poids des paiements directs dans les dépenses totales de santé et la capacité contributive des ménages, la proportion de la population couverte par le prépaiement, l’ampleur des dépenses catas- trophiques de santé et l’incidence de l’appauvrissement dû aux paiements directs.
3.1.1 Paiements directs en santé et dépenses totales de santé en Côte d’Ivoire
Le financement de la santé en Côte d’Ivoire est assuré majoritairement par les ménages, à travers des dépenses privées incluant les paiements directs. Les Comptes de la santé retracent depuis 2007 la part des versements directs des ménages ou paiements directs dans les dépenses totales de santé (DTS). Entre 2007 et 2013, les paiements directs sont en baisse, mais ils restent élevés et représentent en moyenne 60,25 % des dépenses totales de santé (voir Figure I ci-dessous).
Il est possible d’en conclure qu’une part des ménages est exposée aux dépenses catas- trophiques, puisque l’OMS admet que celles-ci apparaissent lorsque les paiements directs représentent plus de 20 % des DTS10.
10 OMS (2010).
3.1.2 Paiements directs et capacité contributive
A partir des données de l’ENV 2008 conduite par l’INS, une étude a été réalisée afin d’évaluer le niveau des dépenses de santé catastrophiques des ménages en Côte d’Ivoire.
Cette étude a révélé que les ménages interrogés ont consacré en moyenne 9 633 francs CFA11 (soit 19,27 USD) aux paiements directs en santé, soit 5,5 % de leurs dépenses totales de consommation et 7,8 % de leur capacité contributive. En moyenne, les paie- ments directs s’élevaient à 10 926 francs CFA (soit 21,85 USD) en milieu urbain, contre 8 656 francs CFA (17,31 USD) en milieu rural. Cela représente 4,5 % des dépenses totales du ménage et 9 % de sa capacité contributive en milieu urbain, contre respec- tivement 6,2 % et 6,1 % en milieu rural.
Les ménages les plus aisés (10ème décile) ont des paiements directs en santé en moyenne 22 fois plus élevés que ceux des ménages les plus défavorisés du 1er décile (voir Figure II ci-aprés). La part des paiements directs dans capacité contributive est une fonction décroissante du niveau de vie des ménages (à partir du deuxième décile), alors que la part des paiements directs dans les dépenses totales est relativement stable.
11 Dans tout le corps du texte, l’on retiendra que 1USD équivaut à 500 FCFA.
Figure I : Evolution de la part des paiements directs dans les DTS de 2007 à 2013
Source : Auteurs, sur la base des Comptes de Santé 2007-2008, 2010 et 2013 .
70.00 66.30
57.43 56.48 51.08
0 10 20 30 40 50 60 70 80
2007 2008 2009 2010 2013
Proportion des paiements directs dans les DTS (%)
Seuil d'apparition des dépenses catastrophiques (Norme OMS)
3.1.3 Population couverte par un mécanisme de prépaiement
Selon l’EDS-CI III, 94 % des femmes, 97 % des hommes et 96,6 % des enfants n’avaient aucune assurance médicale en 2012. Le type d’assurance auquel les femmes et les hommes ont le plus recours est la mutuelle de santé, avec des taux d’adhésion d’en- viron 2 % pour les femmes et de 3 % pour les hommes. Par ailleurs, seulement 1 % des femmes et 2 % des hommes bénéficient d’une couverture du risque-maladie au niveau de leurs employeurs. La sécurité sociale (avec des taux de couverture respectifs de 0,2 % pour les hommes et de 0,3 % pour les femmes) et les autres assurances indi- viduelles (0,4 % des femmes couvertes) sont marginales.
Parmi les enfants de moins de 18 ans vivant en milieu urbain, une proportion de 6,9 % était couverte par une assurance médicale12, contre 1 % en milieu rural. La couverture des enfants par une assurance maladie augmente avec le quintile de bien-être, passant
12 Le type d’assurance n’est pas précisé.
Figure II : Déciles de consommation et capacité contributive des ménages
Source : Kouamé et Assé (2012) .
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
8.0%
9.0%
10.0%
5,000
0 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Proportion des paiements directs dans les DTS (%) Paiement direct (FCFA)
Proportion des paiements directs en rapport avec la capacité à payer (%)
Part des paiements directs
Valeur (FCFA) des paiements directs
Décile des dépenses par unité de consommation
de moins de 1 % pour le quintile le plus pauvre à 12,9 % pour le quintile le plus riche.
Au total, ce sont en moyenne 3 % des enfants de moins de 18 ans qui, en 2012, béné- ficiaient d’une assurance-maladie.
Par rapport au milieu de résidence et au sexe, 6 % des femmes vivant en zone urbaine bénéficient d’une assurance médicale, contre 1 % en milieu rural, tout comme 10 % des hommes en zone urbaine, contre 2 % en milieu rural (voir Figure III ci-dessous).
Selon le niveau de bien-être économique, environ 18 % des hommes appartenant au quintile le plus riche bénéficient d’une assurance-maladie, contre moins de 1 % des hommes du quintile le plus pauvre. Aucune femme appartenant au 1er quintile n’est couverte par une assurance maladie. Cependant, environ 10 % des femmes apparte- nant au quintile le plus riche bénéficient d’une assurance maladie. Les inégalités sont plus fréquentes lorsqu’il s’agit du milieu de résidence et du revenu économique.
Selon les statistiques sanitaires mondiales, en 2011 et 2012, respectivement 3,5 % et 4 % des dépenses privées des ménages en Côte d’Ivoire étaient prépayées à travers les assurances privées13.
13 WHO (2014), WHO (2015).
Figure III : Couverture en assurance maladie par genre et par milieu de résidence
Source : Réalisé par les auteurs sur la base des données de l’EDSCI III 0%
0%
0.20%
0.5%
0.6%
0.8%
3.2%
1.7%
0.3%
0.9%
5.2%
2.7%
0.10%
0.30%
2.30%
0.60%
99.0%
98.1%
89.7%
94.5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Hommes
Milieu urbain
Milieu urbain Milieu rural
Milieu rural
Sécurité sociale
Femmes
Assurance employeur Mutuelle de santé Assurance privée individuelle Aucune assurance
Il est également possible d’approximer la part de la population couverte par un mécanisme d’assurance dans les catégo- ries socioprofessionnelles, en croisant les données venant des différents systèmes en place. Les chiffres présentés concernent l’année 2012, sauf ceux de l’assurance pri- vée (2004), de la CGRAE (2011) et des mutuelles de santé (2011). La part de la population est calculée en rapportant le nombre total de bénéficiaires à la popu- lation totale de 2012, estimée par les projections de la Division des popula- tions des Nations Unies (United Nations, DESA, PD, 2013).
Au total et selon les données disponibles, une proportion d’environ 7,08 % de la popu- lation ivoirienne est couverte par une assurance maladie, avec seulement 0,36 % dans le secteur informel, y compris les personnes à charge (voir Tableau 1 ci-dessus).
Ce faible niveau de mutualisation du risque maladie explique la prépondérance des paiements directs dans les dépenses de santé en Côte d’Ivoire.
3.1.4 Ampleur des dépenses catastrophiques et appauvrissement
Selon la Banque mondiale (2012), les dépenses catastrophiques en 200315, au seuil de 40 %, concernaient 12,2 % de la population quand la consommation totale est prise en compte et 34,5 % quand les dépenses non alimentaires sont utilisées. Les indices de concentration, dans les deux cas, sont négatifs et significatifs, ce qui veut dire que le phénomène concerne plus les pauvres. La même année, les dépenses de santé ont
14 Il s’agit des sources suivantes : PNUD (2013), Fonds de Prévoyance militaire (2014), MUGEFCI (2014), Caisse natio- nale de Prévoyance sociale (2014), MEMASFP (2011) pour les autres mutuelles de santé, Mutuelle Des Agents de la Direction générale des Impôts (2015), Oxford Policy Management (2012) pour la CGRAE, DIPE (2013) pour les don- nées sur la population, et PNUD (2013a) pour les assurances privées.
15 Les estimations sont faites en se basant sur les données de la World Health Survey 2003.
Tableau 1 : Répartition de la population couverte par un mécanisme assurantiel en 2012
Système Total,
bénéficiaires Population Totale (%)
CNPS 510 888 2,20
CGRAE 170 000 0,73
MUGEFCI 400 861 1,72
MADGI 12 000 0,05
FPM 160 000 0,69
FPPN 100 000 0,43
Autres mutuelles 82 699 0,36
Assurances privées 210 000 0,90
Total général 1 646 448 7,08
Source: Compilé par les auteurs, à partir de plusieurs sources14 .
rendu pauvres 10,4 % de la population (en considérant le seuil de pauvreté de 1,25 USD par jour).
Selon Kouamé et Assé (2012), sur la base de l’ENV 2008, les dépenses catastrophiques de santé (DCS) touchent 4 % des ménages et 8 % des ménages deviennent vulnérables à ce type de dépenses, car ils consacrent 20 % à 39 % de leur capacité contributive à la santé. Par ailleurs, certains facteurs exposent davantage les ménages aux DCS. Il s’agit du milieu de résidence en zone rurale, de l’absence d’une assurance comme couver- ture du risque maladie, du niveau d’instruction, de la taille des ménages, ainsi que de la morbidité d’un membre du ménage. Environ un ménage sur sept vit en dessous du seuil de pauvreté, avec des disparités selon le milieu de résidence. En effet, la pauvreté est cinq fois plus ressentie en zone rurale qu’en zone urbaine (voir Figure IV ci-dessous).
Kouamé et Assé ajoutent que l’appauvrissement des ménages, dû aux paiements directs, s’établit à 2,3 % au niveau national. Il est plus accentué en zone rurale (3,7 %) qu’en milieu urbain (0,6 %). C’est aussi un phénomène dont l’ampleur diminue considérable- ment avec le niveau de richesse. En milieu urbain, par exemple, l’appauvrissement touche 7,2 % des ménages du premier quintile et seulement 0,2 % de ceux du dernier quintile.
Figure IV : Niveau d’appauvrissement des ménages par quintile et par milieu de résidence
Source : Auteurs, en se basant sur les données de Kouamé et Assé (2012) . 4.7
7.3
2 4.8
0.2 0.7
0 0.6
0 0.2 8
7 6 5 4 3 2 1
0 Quintile 1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5
Milieu Urbain
Appauvrissement (%)
Milieu Rural
Ainsi, les dépenses de santé sont difficiles à supporter pour les ménages dans un sys- tème de paiements directs prédominants et en l’absence de mécanisme de couverture du risque-maladie. Ils contraignent bien souvent un nombre non négligeable de ménages à la pauvreté. Les ménages supportant des dépenses catastrophiques et concourant à la pauvreté peuvent se retrouver dans un cercle vicieux de morbidité, sans la possibi- lité de recourir à des services de santé modernes. Ceci pourrait expliquer, en partie, le faible taux d’utilisation des services de santé constaté depuis quelques années, notam- ment dans le secteur public (voir sous-section 3.3).
3.2 Couverture en services préventifs et curatifs
Entre 2008 et 2013, le taux d’utilisation des services publics est passé de 18 %16 à 27,50 %17. Il oscille entre 11 % et 20 % dans certaines régions sanitaires telles que le Kabadougou-Bafing-Folon, le Loh Djiboua, le Haut-Sassandra et le Worodougou-Béré (DIPE, 2014). Le taux d’utilisation des services de santé du secteur public en Côte d’Ivoire est donc faible, particulièrement dans certaines régions sanitaires et, ce, malgré les politiques et mesures de gratuité en vigueur. Dans le secteur privé, les taux d’utili- sation signalés par l’ACPCI en 2012 étaient respectivement de 3,6 %, 4,3 % et 5,3 % pour 2008, 2009 et 2010 (ACPCI, 2012).
Une analyse plus approfondie des indicateurs de couverture des services préventifs et curatifs est nécessaire pour mieux connaître les tendances dans l’utilisation des ser- vices de santé.
3.2.1 Couverture en service préventifs
La couverture en services préventifs, y compris la promotion de la santé, est analysée à travers les indicateurs relatifs à la planification familiale, aux soins anténatals, à la couver- ture vaccinale, à la prévalence de l’insuffisance pondérale des enfants de moins de cinq ans et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées à longue durée d’action (MILDA).
16 Cellule de Prospective et des Stratégies, MSHP (2008).
17 RASS 2013.
La couverture en planification familiale
La planification familiale est une intervention à haut impact faisant partie des paquets mis à la disposition des populations ivoiriennes en vue de maîtriser la croissance démo- graphique, tout en réduisant de manière significative les risques de grossesses non désirées et les décès maternels. C’est également l’une des interventions retenues en Côte d’Ivoire pour l’atteinte de l’OMD5. La couverture en planification familiale est appré- ciée à partir de deux indicateurs : les besoins de planification familiale satisfaits par des méthodes modernes et la prévalence contraceptive moderne.
En 2012, selon l’EDSCI III, la prévalence contraceptive moderne est faible (14 %) et il existe quelques différences, en fonction de l’âge. Elle est plus élevée chez les jeunes de 20 à 29 ans, avec un taux de 23 %, par rapport aux femmes de la tranche d’âge de 45 à 49 ans, où elle s’établit à 9 %. Il existe des différences liées au milieu de résidence, le milieu urbain affichant un meilleur taux (16 % contre 10 % en milieu rural). La préva- lence contraceptive moderne augmente aussi avec le niveau de bien–être économique des ménages : 7 % chez les femmes des ménages les plus pauvres, contre 20 % chez celles des ménages les plus nantis.
En 2013, la prévalence contraceptive moderne a très légèrement augmenté pour atteindre 15,6 %18. Toutefois, les niveaux les plus élevés concernent les grands pôles urbains tels que la région d’Abidjan (capitale économique), avec 22 %, la région du Sud Comoé (23 %) et la région du Bélier qui couvre la capitale politique (24 %).
Certaines régions affichent des taux extrêmement faibles. C’est le cas du Nord-Ouest, avec des niveaux de 2 % dans les régions du Tonkpi, Cavally Guémon et Poro-Tcho- logo-Bagoué (voir Figure V ci-aprés).
Selon l’EDSCI-III, le taux de couverture des besoins de planification familiale satisfaits par des méthodes modernes en 2012 était de 33 %19 en Côte d’Ivoire. La demande satis- faite est plus élevée en milieu urbain (40,3 %) qu’en milieu rural (25,2 %). Le taux de couverture est au moins deux fois plus important pour les femmes appartenant au quin- tile le plus riche (45,7 %), par rapport aux femmes du quintile le plus pauvre (19,6 %).
18 RASS 2013.
19 MSLS, INS et ICF International (2013).
Couverture par les soins anténatals
Les consultations prénatales (CPN) font également partie des soins préventifs du PMA et des interventions ciblant l’atteinte de l’OMD5. C’est une intervention à haut impact pour minimiser les risques au cours de la grossesse et de l’accouchement. Au total, quatre visites à intervalles réguliers sont recommandées tout au long de la grossesse jusqu’à l’accouchement, afin de réduire les morbidités et mortalités maternelles et infantiles.
En 2012, moins de la moitié (44 %) des femmes ont effectué au moins les quatre CPN recommandées. Par ailleurs, l’on note que les écarts entre les milieux de résidence sont importants, puisqu’en milieu urbain 61 % des femmes ont effectué les quatre visites recommandées, contre 33 % seulement en milieu rural. En 2013, la couverture nationale en CPN4 était estimée à 33 %20, avec des disparités au niveau régional : 56 % pour la région d’Abidjan 2 et 13 % pour la région du Worodougou-Béré (voir Figure VI ci-dessous).
20 RASS 2013.
Figure V : Variations régionales de la prévalence de la contraception en 2013
Source : DIPE (2014) .
KABADOUGOU-
BAFING-FOLON PORO-TCHOLOGO-BAGOUE
WORODOUGOU-BERE
GBEKE
HAUTSASSANDRA
MARAHOUEBELIER NZI-IFOU
HAMBOL BOUKANI-
GONTOUGO
2%
TONKPI
2%
CAVALLY- GUEMON
2% GOH
9%
GBOKLE-NAWA-SAN PEDRO
8%
LOH-DJIBOUA
8%
AGNEBY-TIASSA-ME
ABIDJAN 1 GRANDS-PONTS
ABIDJAN 2
14%
6% 22% SUD COMOE
23%
2% 22% 24%
5%
INDENIE- DJUABLIN
8%
12%
0%
10% 5%
3%
Prévalence de la Contraception Moins de 6%
7% - 4%
15% et plus N
0 130 260
Km
Taux de couverture vaccinale
S’agissant de la couverture vaccinale, les niveaux de couverture ont été analysés sur les années 2012 et 2013 pour les vaccins suivants : BCG, VAR, VAA, Pentavalent et VPO3.
Il s’agit d’interventions à haut impact visant à améliorer la santé infantile et à atteindre l’OMD4.
En 2012, Les résultats de l’EDS-CI III ont permis d’apprécier la distribution de la cou- verture vaccinale chez les enfants âgés de 12 à 23 mois qui ont reçu quatre antigènes en fonction du milieu de résidence et du niveau de richesse.
Ainsi, quel que soit l’antigène, la couverture vaccinale est toujours plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (voir Figure VII ci-aprés). De même, la couverture vaccinale, pour chaque antigène, augmente avec le niveau de richesse, les enfants des ménages les plus riches étant mieux couverts que ceux des ménages les plus pauvres (voir Figure VIII ci-après).
Figure VI : Couverture des CPN4 par région sanitaire en 2013
Source : Auteurs, en se basant sur les données du RASS 2013 . 13%
15%
19%
20%
23%
25%
26%
27%
27%
28%
28%
30%
31%
38%
38%
41%
46%
51%
56%
57%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
WORODOUGOU-BERE KABADOUGOU-BAFING-FOLON LÔH-DJIBOUA HAUT SASSANDRA TONKPI N'ZI-IFOU GBOKLE-NAWA-SAN-PEDRO PORO-TCHOLOGO-BAGOUE GBEKE HAMBOL CAVALLY-GUEMON MARAHOUE BOUNKANI-GONTOUGO INDENIE DUABLIN GÔH AGNEBY-TIASSA-ME ABIDJAN 1-GRANDS PONTS SUD-COMOE ABIDJAN 2 BELIER
Figure VII : Couverture vaccinale de quatre antigènes par milieu de résidence en 2011-2012
Source : Auteurs, en se basant sur les données de l’EDSCI-III . 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
94.2%
76.1%
BCG
75.9%
56.9%
VAR
76.0%
55.7%
Penta3
Milieu Urbain Milieu Rural 72.8%
66.7%
VPO3
Figure VIII : Couvertures vaccinales de quatre antigènes par niveau de richesse en 2011-2012
Source : Auteurs, en se basant sur les données de l’EDSCI-III .
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
VAR BCG
Penta3 VPO3
CV (%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Dans l’ensemble, en 2012 et 2013 et pour tous les cinq antigènes, les couvertures vac- cinales s’établissent au-delà de 80 %. Elles étaient toutes en augmentation, sauf celle du BCG qui est restée stable (à 90 %). Ainsi, entre 2012 et 2013, les couvertures vacci- nales sont passées pour le VAR de 81 % à 85 %, pour le VAA de 81 % à 84 %, pour le Penta 3 de 94 % à 101 %, et pour le VPO3 de 94 % à 98 %21.
Prévalence de l’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de cinq ans
« Le faible poids à la naissance est un indicateur de mauvais état nutritionnel des femmes en âge de procréer et des femmes enceintes, en dehors de toutes autres maladies »22. Le rapport d’enquête de l’EDSCI-III révèle qu’en 2012, parmi les enfants dont le poids a été déclaré, 86 % d’entre eux avaient un poids normal à la naissance, c’est-à-dire supé- rieur ou égal à 2 500 grammes. À l’opposé, 14,2 % des enfants pesaient moins de 2,5 Kg à la naissance. L’âge de la mère à la naissance influe sur le poids de l’enfant, puisque parmi les enfants dont la mère avait moins de 20 ans à leur naissance, 22 % étaient de faible poids, contre 13 % quand elle était plus âgée. La différence de poids à la naissance est minime entre le milieu urbain (13 %) et le milieu rural (15 %). On note également que cette proportion est plus élevée dans le Centre-Est (19 %) et le Nord-Est (19 %) que dans les autres régions.
En 2013, selon le RASS, l’incidence de l’hypotrophie néonatale est en légère régression par rapport à celle de 2012. Elle a en effet reculé de 8,19 % à 8,06 %.
Les régions du Gôh et de l’Indénié-Djuablin affichent cependant les plus forts taux en 2013, avec respectivement 13,87 % et 13,84 % (voir Figure IX ci-dessous). Les taux les plus faibles (moins de 6 %) sont enregistrés dans les régions sanitaires du Tonkpi et du Haut Sassandra. Pour le reste du pays, les niveaux oscillent entre 6 % et 9 %.
21 RASS 2013, DIPE.
22 RASS 2013, DIPE.
Utilisation des MILDA
L’utilisation des MILDA est une stratégie de lutte contre le paludisme. Selon l’EDSCI-III, en 2012, 33 % des personnes ont dormi sous une MILDA la nuit précédant l’enquête.
Ce taux d’utilisation varie en fonction du lieu de résidence : il est plus élevé en milieu rural (39 %) qu’en milieu urbain (25 %). Il diminue avec le niveau de richesse, passant de 42 % (pour le quintile le plus pauvre) à 23 % (pour le quintile le plus riche)23. Ainsi, la politique de gratuité des MILDA profite plus aux ménages ruraux et aux plus pauvres (voir Figure X ci-dessous).
Chez les enfants de moins cinq ans, le taux d’utilisation était de 37 %. Cette propor- tion a nettement progressé depuis 2006 où elle était de 3 % (MICS 2006). Cependant, elle diminue avec l’âge. En effet, 39 % des enfants de moins de 1 an ont dormi sous
23 Ces estimations concernent les ménages ayant au moins une moustiquaire imprégnée.
Figure IX : Distribution de l’incidence de l’insuffisance pondérale en 2013
Source : DIPE 2014 .
KABADOUGOU-
BAFING-FOLON PORO-TCHOLOGO-BAGOUE
WORODOUGOU-BERE
GBEKE
HAUTSASSANDRA
MARAHOUEBELIER NZI-IFOU
HAMBOL BOUKANI-
GONTOUGO
TONKPI
CAVALLY- GUEMON
GOH
GBOKLE-NAWA-SAN PEDRO LOH-DJIBOUA
AGNEBY-TIASSA-ME
ABIDJAN 1 GRANDS-PONTS
ABIDJAN 2
SUD COMOE INDENIE-
DJUABLIN Hypotrophie à la naissance Moins de 6%
6% - 9%
10% et plus N
0 130 260
Km
une moustiquaire, contre moins d’un tiers des enfants de 4 ans (32 %). La proportion varie également selon les caractéristiques sociodémographiques, le taux d’utilisation des MIILDA étant plus élevé en milieu rural où il atteint 40 %, contre 31 % en milieu urbain. Par ailleurs, ce taux diminue selon que l’on passe des ménages les plus pauvres aux plus riches, soit 44 % contre 27 %.
De façon générale, les services préventifs affichent des niveaux de couverture variés. La couverture en services de vaccination est la plus importante. Il existe des différences en faveur des milieux urbains et des personnes les plus riches, à l’exception de l’utili- sation des MILDA pour la protection contre le paludisme, qui profitent davantage aux populations pauvres et au milieu rural (voir Tableau 2 ci-aprés).
Figure X : Distribution de l’utilisation des MILDA pour l’ensemble de la population en 2011-2012
33
25
39
47 46
37 35 35 34 32 32 26
17
29 23
38 42 COTE D’IVOIRE
Urbain Rural
Centre-Ouest Centre-Nord Nord-Est Centre-Est Nord-Ouest Nord Sud-Ouest Centre Sud Ouest Ville d’Abidjan
Le plus riche Riche Moyen Pauvre Le plus pauvre REGION MILIEU
QUINTILLE
Tableau 2 : Récapitulatif des niveaux de couverture des services préventifs en 2012
Indicateurs Année Niveau
national
Milieu de résidence Niveau de richesse Urbain Rural Plus riche Plus pauvre
Prévalence contraceptive 2011-2012 14 % 16 % 10 % 20 % 7 %
Planification familiale 2011-2012 33 % 40,3 % 25,2 % 45,7 % 19,6 %
Couverture en CPN4 2013 33 % - - - -
Insuffisance pondérale 2012 14 % 13 % 15 % - -
Couverture du BCG 2011-2012 83,4 % 94,2 % 76,1 % 97 % 73,2 %
MILDA (Possession) 2011-2012 66,40 % 59,20 % 74,40 % 59,50 % 69,70 %
MILDA (Utilisation) 2011-2012 33,00 % 25,00 % 39,00 % 23,00 % 42,00 %
Source : Elaboré par les auteurs, à partir des données du rapport de l’EDSCI-III et du RASS 2013 .
3.2.2 Couverture en services curatifs
La couverture en services curatifs couvrant les services de réhabilitation et les services palliatifs est analysée à travers des indicateurs concernant les naissances assistées, les soins postnatals, la réhydratation orale (SRO) en cas de diarrhée chez l’enfant et le trai- tement antirétroviral (TAR) dans le cadre de la lutte contre le VIH.
Naissances assistées par des personnels de santé qualifiés
Selon l’EDSCI-III, en 2012, 59,4 % des naissances avaient bénéficié d’une assistance par des professionnels de santé qualifiés (médecins, sages-femmes ou infirmiers/infir- mières). Cependant, ce niveau de couverture cache des disparités importantes liées au milieu de résidence et au niveau de richesse. En effet, plus de huit femmes résidant en milieu urbain sur dix (84,4 %) ont bénéficié d’une assistance par des professionnels de santé, contre 44,5 % de femmes résidant en milieu rural. Cette proportion était de 35 % chez les femmes des ménages les plus pauvres, contre 91 % chez celles des ménages les plus riches. En considérant l’âge de la mère à la naissance de l’enfant, les écarts n’étaient pas si importants. L’enquête rapportait que 57,8 % des mères âgées de moins de 20 ans et 57,8 % de celles de 35 à 49 ans avaient bénéficié d’une assistance par des profession- nels de santé qualifiés lors de l’accouchement, contre 60,1 % pour celles appartenant à la tranche d’âge de 20 à 34 ans. Selon le RASS, en 2013, le taux des accouchements
