UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
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Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Amal GOUGHBAR
Née le 08 Mars 1983 à Kénitra
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Partogramme Ŕ Travail Ŕ Accouchement - Grossesse.
JURY
Mr. D. FERHATI PRESIDENT
Professeur de Gynécologie - Obstétrique
Mr. R. BERRADA RAPPORTEUR
Professeur de Gynécologie - Obstétrique Mr. Z. EL HANCHI
Professeur Agrégé de Gynécologie - Obstétrique Mme. A. KHARBACH
Professeur de Gynécologie - Obstétrique Mr. B. GHRAB
Professeur de Gynécologie - Obstétrique
INTRODUCTION………1
PARTOGRAMME………...5
I. Définition………6 II. Historique………6 III. Utilité……….12METHODOLOGIE………15
I.Objectif de l’étude………16 II.Matériel et méthode……….16 1. Matériel d’étude………..16 2. méthode d’étude………..17RESULTATS………..19
I. CARACTERISTIQUES GENERALES………20A) Répartition selon l’âge des parturientes………..20
B) Répartition en fonction du nombre de grossesses………...21
C) Répartition en fonction du poids……….22
D) Répartition en fonction de la parité……….24
E) Répartition en fonction de la taille………..25
F) Hauteur utérine (HU)………..25
G) Etat de la poche des eaux à l’admission………26
II. DEROULEMENT DU TRAVAIL………26
1) LA DUREE DU TRAVAIL : PHASE ACTIVE…………26
2) FRANCHISSEMENT DE LA LIGNE D’ALERTE……..27
4) LES GESTES ENTREPRIS POUR AMELIORER LA PROGRESSION DU TRAVAIL ET FACILITER
L’ACCOUCHEMENT………30 a) L’amniotomie………..30 b) Perfusion d’ocytocique………..31 c) Application de la ventouse………..31 d) Application du Forceps………...32 e) Recours à la césarienne………...32 f) Au total………33
5) L’ETAT DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE……..34
a. Poids de naissance………34
b. APGAR à la première minute………...35
c. Apparition d’une bosse séro-sanguine………..36
III. L’IMPACT DU PARTOGRAMME SUR LA PRISE DE DECISION OBSTETRICALE………..37
1) ACTIONS EFFECTUEES LORS DU FRANCHISSEMENT DE LA LIGNE D’ALERTE………...37
Perfusion d’ocytocique………...37
Application de ventouse……….38
Application de Forceps………..39
Indication de la césarienne……….40 2) FRANCHISSEMENT DE LA LIGNE D’ALERTE ET
a. Poids du nouveau-né………...42
b. APGAR à la 1ère minute………..44
3) AU TOTAL……….45
DISCSSION……….46
I. DISCUSSION DES CARACTERISTIQUES GENERALES…
47
A- L’âge des parturientes………47B- La parité……….48
C- La taille et le poids des parturientes………...49
D- La hauteur utérine………..50
E- L’état de la poche des eaux………....50
II. L’EVOLUTION DU TRAVAIL………....
50
A- la durée du travail : phase active………..…51
B- Evaluation du dépassement des lignes d’alerte et d’action..52
C- Analyse des mesures correctrices menées au cours du travail et de l’accouchement……….54
D- L’état du nouveau-né à la naissance………..57
1- Le poids à la naissance………..57
2- Le score d’APGAR à la première minute……….58
3- La bosse séro-sanguine……….58
III. LE PARTOGRAMME : DE L’IDENTIFICATION DE L’ANOMALIE A LA PRISE DE DECISION OBSTETRICALE……….
59
A- Franchissement des lignes et la nature des actions menées….591) Perfusion d’ocytocique………...59
2) Extraction instrumentale……….60
3) L’indication de la césarienne………..61
B- L’état du nouveau-né………...62
Le poids à la naissance………...62
L’APGAR à la 1ére minute………62
C- Synthèse analytique des résultats retenus………63
CONCLUSION………...65
RESUME……….67
Le partogramme
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Le partogramme
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La mortalité maternelle est reconnue comme un problème de santé dans les pays en voie de développement. Elle représente un vrai «scandale» pour l’humanité puis qu’elle la touche dans sa majorité la plus dynamique et la plus active : les femmes et les nouveau-nés, ce qui est une iniquité grave en même temps qu’elle empêche le développement socio-économique mondial.
L’engagement de la banque mondiale dans ce domaine (Nairobi-1987) s’avère des plus payants puisque la solution était la lutte contre la mortalité maternelle par un véritable programme mondial connu sous le nom de « safe matherwood » ou « maternité sans risque » [1].
Développer la maternité sans risque c’est contrôler quatre actions principales :
Avant la grossesse : la planification familiale
Surveillance de la grossesse par les consultations prénatales L’accouchement par sa professionnalisation
Le post-partum par la surveillance post-natale et la prise en charge du nouveau-né.
La prise en charge de l’accouchement par des professionnels est la mesure la plus payante en maternité sans risque. Elle permet de réduire jusqu’à 60% la mortalité maternelle. Le risque obstétrical étant imprévisible, la prise en charge de qualité de l’accouchement nécessite
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l’obéissance à des règles, des normes et procédures très au point actuellement.
Une des méthodes utilisées pour la réduction de la mortalité et morbidité maternelles est l’utilisation du partogramme. C’est dans ce sens que l’OMS a recommandé l’introduction du partogramme [2], dans le but d’aider le personnel de santé à mieux assurer la surveillance du travail.
Conscient de la problématique de la mortalité et de la morbidité materno-périnatales au Maroc, Le ministère de la santé a introduit, en 1991 [3], le dossier accouchement et partogramme modèle OMS au sein des structures d’accouchement afin d’aider les prestataires à identifier les anomalies du travail et de réduire leurs complications et s’est engagé, dans la réduction de ce fléau par un choix stratégique qui est la prise en charge de qualité des complications obstétricales et néonatales d’urgence (SONU).
Depuis son introduction au Maroc, le partogramme n’a pas véritablement fait l’objet d’évaluation hormis les quelques missions de supervision et de rares travaux universitaires. Dans ce contexte, nous avons réalisé la présente étude dans l’objectif d’évaluer l’efficacité du partogramme en tant qu’instrument de décision, de prévention et de dépistage précoce des complications obstétricales et de leur prise en charge par des actions appropriées.
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L’étude a porté sur 809 dossiers d’accouchement sélectionnés parmi l’ensemble des dossiers utilisés entre Janvier 2007 et Avril 2007 au niveau de la Maternité universitaire Souissi du Centre Hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat.
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I. Définition :
L'OMS donne au partogramme la définition suivante : «enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l'état de la mère et du foetus » [2].
Ainsi, le partogramme est l’enregistrement graphique de l’évolution du travail, de l’accouchement et des données de surveillance maternelle et fœtale qui s’y rapportent, afin de prendre des décisions en cas d’anomalie [3]. A ce titre, il améliore la prise en charge maternelle et fœtale.
II. Historique
[2]:L'analyse graphique de la progression de l'accouchement s'est apparemment développée à partir des publications de Friedman en 1954. Friedman a mis au point une méthode simple, objective et reproductible, d’évaluer la progression du travail chez 100 primipares. La méthode a été confirmée par une étude statistique de la durée de travail chez 10 000 parturientes.
Il a démontré que le travail se composait de deux phases :
Une phase de latence qui correspond à l'effacement du col et à sa dilatation jusqu'à 2 à 3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare, et de 5 à 6 heures pour une multipare.
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Une phase active qui fait suite à la phase de latence, plus rapide, conduisant à la dilatation complète. Elle dure 5 heures ±3 heures pour une primipare et 2 heures 30 ±1 h 30 pour une multipare.
Ces différentes phases sont représentées par une courbe du diagramme de Friedman d’allure sigmoïde, représentant la dilatation du col (en centimètres) selon la durée du travail (en heures) (Fig. 1)
Figure 1 : Les différents temps du travail d’après Friedman.
Cette courbe, appelée cervicographe, prendra ultérieurement le nom de partogramme.
Lacomme en 1960, utilise le terme de diagramme d'accouchement. Il s’agit d’un schéma qui comprend, outre la dilatation cervicale et la
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progression fœtale dans la cavité pelvienne, des éléments de surveillance materno-fœtale.
Le but de ce diagramme est d'enregistrer l'ensemble de modifications observées, lors des examens successifs (Fig. 2).
Figure 2 : Diagramme de Lacomme (8).
Philpott, en Rhodésie en 1972, cherche à établir des consignes précises de conduite du travail, destinées au personnel peu nombreux et plus ou moins qualifié des centres maternels de santé.
Son objectif est de dépister précocement les disproportions foeto-pelviennes et les inerties utérines, principales causes de mortalité dans les pays du tiers-monde.
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Ces anomalies du travail sont mises en évidence sur le partogramme, par l'intermédiaire de deux lignes croisant la ligne de dilatation cervicale. Une première ligne d'alerte a pour but de signaler aux professionnels les anomalies du travail et de les faire réagir.
La deuxième ligne, dite ligne d'action, parallèle à la première mais décalée de quatre heures sur le partogramme, impose une intervention immédiate (Fig. 3).
Figure 3 : Partogramme à deux lignes pour la primipare d’après Philpott.
Ces travaux de Philpott ont largement inspiré l'OMS pour mettre en place son programme de santé maternelle et ils ont également initié de multiples études.
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À Dublin, O'Driscoll, en 1975, propose un partogramme dont l'unique ligne d'alerte se superpose à la dilatation de référence de un centimètre par heure (sans tenir compte de la phase de latence) (fig. 4).
Figure 4 : Partogramme à une ligne chez la primipare d’après O’Driscoll.
Le partogramme de l’OMS est aujourd'hui très utilisé dans de nombreux pays du tiers monde (fig. 5).
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À l’heure de la surveillance électronique du travail, de son interprétation automatique, de l’étude du pH au scalp, de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls, on peut poser la question de l’utilité du partogramme pour la surveillance maternelle et fœtale au cours du travail.
Commencé après la phase de latence c’est-à-dire à 3cm, le partogramme permet d’objectiver la dilation cervicale par une courbe qui a en abscisse la durée du travail et les horaires d'examens, et en ordonnée la dilatation du col (en centimètres), et la descente de la présentation par une deuxième courbe qui représente le niveau de la présentation foetale en fonction de l'heure. L'axe vertical du graphique repère, cette fois, le niveau de la présentation dans la filière génitale.
La régularité des deux courbes, leur croisement permet d’apprécier l’allure clinique du travail.
Aucun moyen électronique ne permet la surveillance de la dilatation et l’étude de la présentation lors de l’engagement de la descente et de la rotation [4].
Outre les caractéristiques de la dilation et de la descente de la tête (que le partogramme est seul à objectiver), il permet en plus de noter et donc de surveiller :
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L’état de la mère : pouls, tension, température, mais aussi état psychologique (agitation, angoisse, fatigue…) ;
L’état du fœtus : rythme cardiaque fœtal (RCF) si on pratique l’auscultation intermittente, couleur du liquide amniotique ; Les thérapeutiques prescrites avec leurs caractéristiques
(voie d’administration, posologie, durée) et le nom du prescripteur ;
Les événements majeurs : anomalies du RCF, hémorragies, choc maternel, décisions.
Le recueil des données régulièrement enregistrées sur le partogramme donne une présentation visuelle du déroulement du travail. C’est ainsi que le partogramme permet de vérifier objectivement la normalité de progression du travail et d’aider à la décision obstétricale.
Le partogramme aide aussi à la transmission objective des informations sur le déroulement du travail aux professionnels de santé qui interviennent à la salle d’accouchement (sages-femmes, médecins obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, infirmières, étudiants) [2-4].
Plusieurs études ont montré que l'introduction du partogramme dans les pays du tiers-monde a été efficace dans la prévention de la prolongation excessive du travail, dans la réduction du nombre d'interventions intempestives, et l’établissement d’une conduite à tenir devant un accouchement dystocique.
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Le partogramme à l’heure de l’électronique n’est pas obsolète et reste un excellent outil pour :
Suivre la progression du travail ;
Faire la synthèse des éléments de la surveillance maternelle et foetale durant le travail ;
Aider à la décision ;
Aider à la communication entre les professionnels qui se succèdent dans la surveillance du travail ;
Evaluer les pratiques professionnelles et les améliorer dans le cadre de l’enseignement, de la recherche clinique.
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I.
Objectif de l’étude :
Plusieurs études ont montré que l'introduction du partogramme dans les pays du tiers-monde a été efficace dans la prévention de la prolongation excessive du travail, dans la réduction du nombre d'interventions intempestives, et l’établissement d’une conduite à tenir devant un accouchement dystocique.
Ainsi, il nous a paru intéressant de réaliser cette étude dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité du partogramme au niveau de l’identification précoce des anomalies du travail et la prise de décision obstétricale appropriée.
II.
Matériel et méthode :
1) Matériel d’étude :Notre étude est une série rétrospective, composée de deux échantillons pris au hasard parmi les parturientes qui accouché à la maternité universitaire Souissi M1 durant une période de quatre mois : janvier 2007 Ŕ Avril 2007.
2. Le premier échantillon est représenté par des parturientes qui ont accouché par voie basse.
3. Le deuxième échantillon est constitué par les parturientes qui ont nécessité une césarienne.
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On a pris comme critères d’inclusion :
Grossesse à terme (≥ 37 semaines d’aménorrhée). Présentation céphalique du sommet.
Parturiente en travail, (au cours de la phase active).
Bassin maternel favorable à un accouchement par voie basse Dossier obstétrical bien rempli.
Partogramme correctement fait, (existence d’un graphique de dilatation cervicale lisible sur le partogramme).
Ont été éliminées de cette étude : Les accouchements prématurés
Les présentations autres que le sommet
Les parturientes qui présentaient un bassin rétréci
Toutes les situations où la voie basse a été contre-indiquée d’emblée (RCIU, SFC, prééclampsie, HRP, PP, ...
2) Méthode d’étude :
Les dossiers d’accouchement ont été étudiés selon une grille pré-établie (voir annexe n° 1), puis saisis sur un tableau d’Excel pour l’étude statistique.
Dans un premier temps nous avons analysé les caractéristiques générales de l’ensemble des parturientes :
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L’âge,
Grossesses antérieures : gestes, parité, Le poids,
La taille,
L’âge gestationnel
L’état des membranes à l’admission
Dans un deuxième temps, nous avons analysé l’évolution du travail en se basant sur les partogrammes :
La durée du travail : phase active
La courbe de dilatation du col et sa position par rapport à la ligne d’alerte et la ligne d’action
Les gestes entrepris pour faciliter l’accouchement o Perfusion d’ocytocique
o Amniotomie
o Extraction instrumentale : ventouse, forceps o Recours à la voie haute : césarienne
L’état du nouveau-né à la naissance : poids, APGAR à la 1ère minute,
Les complications materno-fœtales : anoxie périnatale, traumatisme obstétricale.
Dans un troisième temps, nous avons étudié l’impact du partogramme sur la prise de décision obstétricale.
Franchissement de la ligne d’alerte et la ligne d’action et la nature de la décision obstétricale entreprise.
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809 dossiers d’accouchement ont été retenus, le premier échantillon comprend 574 dossiers de parturientes qui ont accouché par voie basse. Le deuxième échantillon comprend 235 parturientes qui ont nécessité une césarienne après échec de la voie basse.
Tableau n° 1 : Répartition en fonction de la voie d’accouchement
Voie basse Voie haute Total
Nombre de cas 574 235 809
Total 71% 29% 100%
IV. Caractéristiques générales :
A) Répartition selon l’âge des parturientes :
Tableau n° 2 : répartition en fonction de l’âge
Voie basse Voie haute Total Moyenne d’âge (ans) 27,83 ± 6,44 28,51 ± 6,06 28,03 ± 6,33 Intervalle d’âge (ans) 15 - 44 16 - 45 15 - 45
L’âge de nos parturientes varie entre 15 et 44 ans, avec un âge moyen de 28,03±6,33 ans.
Dans le groupe de la voie basse l’age moyen est de 27,83±6,44 ans avec des extrêmes de 15 et 44ans.
Le partogramme
21
Dans le groupe de la voie haute l’age moyen est de 28,51±6,06 ans avec des extrêmes de 16 et 45ans.
Figure n°1 : Répartition en fonction de l’âge
B) Répartition en fonction du nombre de grossesses
Tableau n° 3 : répartition en fonction des gestes
Voie basse Voie haute Total
Moyenne des gestes 1,91 ± 1,28 1,67 ± 1,24 1,84 ± 1,27 Intervalle des gestes 1 - 8 1 - 7 1 - 8
Le nombre de grossesses varie entre 1 et 8 gestes avec une moyenne de 1,84 ± 1,27 grossesses.
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Dans le groupe des parturientes ayant accouché par voie basse, le nombre de grossesses varie entre 1 et 8 gestes avec une moyenne de 1,91 ± 1,28 grossesses.
Dans le groupe de la voie haute, la moyenne des gestes est de 1,67 ± 1,24 avec des extrêmes de 1 et 4 gestes.
C) Répartition en fonction de la parité :
Dans notre série, la primipare représente 71%, la paucipare (parité = 1 ou 2) représente 23% alors que la multipare ne représente que 6%. Cette répartition est presque identique dans les deux groupes (VB et VH).
Figure n°2 : Répartition en fonction de la parité
Le partogramme
23
Tableau n° 4 : répartition en fonction de la parité
Voie basse Voie haute Total
Moyenne de parité 1,58 ± 1,04 1,37 ± 0,89 1,52 ± 1,01
intervalle 1 - 7 1 - 5 1 - 7
Dans le groupe des femmes ayant accouché par voie basse, la parité varie entre 1 et 7 avec une moyenne de 1,58 ± 1,04.
Dans le groupe de la voie haute, la moyenne de la parité est de 1,37 ± 0,89 avec des extrêmes de 1 et 5 accouchements.
D) Répartition en fonction de la taille :
Tableau n° 5 : répartition en fonction des Tailles
Voie basse Voie haute Total
Moyenne de taille (m) 1,60 ± 0,06 1,57 ± 0,06 159 ± 0,06 Intervalle (m) 1,42 - 180 1,40 - 176 1,40 - 180
La taille de nos parturientes varie entre 1,42m et 1,80m. Dans le groupe des césariennes la taille varie entre 1,40m Ŕ 176m avec une moyenne de 1,57 ± 0,06m. Celle du groupe de la voie basse varie entre 1,42m Ŕ 180m avec une moyenne de 1,60 ± 0,06m..
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Figure n° 3 : répartition en fonction des Tailles
La répartition en fonction de la taille est identique dans les deux séries.
E) Répartition en fonction du poids :
Tableau n° 6 : répartition en fonction du poids
Voie basse Voie haute Total
Moyenne de poids (Kg) 71,68 ± 11,79 72,83 ± 13,17 72,01 ± 12,21 Intervalle (Kg) 40 - 146 45 - 130 40 - 146
Le poids des femmes de notre série varie entre 40 et 160 Kg avec une moyenne de 72,01 ± 12,21Kg.
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La moyenne du poids est presque identique, que ça soit dans le groupe de la voie haute ou celui de la voie basse avec respectivement des extrêmes de 40 Ŕ 146Kg et 45 Ŕ 130Kg.
F) Hauteur utérine (HU) :
Tableau n° 7 : répartition en fonction de la hauteur utérine
Voie basse Voie haute Total Moyenne de HU (cm) 30,25 ± 1,59 30,96 ± 1,96 30,45 ± 1,74 Intervalle (cm) 26 - 37 27 Ŕ 37 26 Ŕ 37
Parmi les critères d’inclusion, l’âge gestationnel supérieur à 36 semaine d’aménorrhée. La hauteur utérine de ces parturientes variait entre 26 et 37cm avec une moyenne de 30,45 ± 1,74cm.
Dans le groupe des accouchées par voie basse, la HU moyenne était de 30,25 ± 1,59cm [26 - 37]. Celle des césariennes était de 30,96 ± 1,96. [27 Ŕ 37].
G) Etat de la poche des eaux à l’admission :
Tableau n° 8 : répartition en fonction de la PDE
PDE à l’admission Voie basse Voie haute Total
Intacte 310 (55 %) 44 (19 %) 354 (44 %) Rompue 264 (45 %) 191 (81 %) 455 (56 %)
Le partogramme
26
Plus de la moitié des femmes de notre série avaient les membranes rompues (455 femmes soit 56%).
La poche des eaux a été rompue à l’admission dans 45% des cas dans le groupe des femmes ayant accouché par voie basse et dans 81% des cas dans le groupe de la voie haute.
D’après les résultats de cette première partie, il s’avère que les deux échantillons : voie basse et voie haute sont identiques. Les caractéristiques générales des deux lots de femmes sont superposables.
V. Déroulement du travail :
1) La durée du travail : phase active :
Tableau n°9 : Durée de travail (à partir de la phase active expulsion):
Durée du travail Voie basse Voie haute Total
Moyenne (h) 4,78 ± 2,26 4,72 ± 2,01 4,76 ± 2,19
Intervalle (h) 1 - 12 1 - 10 1 - 12
La lecture des partogrammes nous a permis de calculer la durée de la phase active qui varie, dans notre série, entre 1 et 12h avec une moyenne de 4,76 ± 2,19.
Dans le groupe des accouchées par voie basse, la durée moyenne du travail est de 4,78 ± 2,26 heures [1 Ŕ 12h].
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Dans le groupe des césariennes, la durée moyenne de la phase active est de 4,72 ± 2,01 heures, avec un intervalle de 1 à 10h.
2) Franchissement de la ligne d’alerte:
Tableau n°10 : Franchissement de la ligne d’alert Ligne d’alerte Voie basse Voie haute Total
franchie 115 (20%) 159 (68%) 274 (34%) non franchie 459 (80%) 76 (32%) 535 (66%) Total 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
Sensibilité : 67%, spécificité : 79%, VPP : 58%, VPN : 85%
Toutes les parturientes ont été admises en salle d’accouchement. Elles ont bénéficié d’une surveillance du travail par le partogramme. La ligne d’alerte a été franchie chez 274 parturientes en travail soit 33% des cas.
Dans le groupe des accouchements par voie basse, la ligne d’alerte a été franchie dans 20% des cas alors que dans le groupe de césariennes elle a été franchie dans 68% des cas
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Tableau n°11 : franchissement de la ligne d’action Ligne d’action Voie basse Voie haute Total
Franchie 31 (5%) 46 (20%) 77 (10%) Non franchie 543 (95%) 189 (80,4%) 732 (90%) Total 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
Dans notre série, la courbe de dilatation cervicale a dépassé la ligne d’action dans 77 cas, soit 10% des parturientes.
Dans le groupe de la voie basse, le franchissement de la ligne d’action n’a été constaté que dans 5% des cas.
Alors que dans le groupe de la voie haute le franchissement de la ligne d’action a été constaté dans 20% des cas.
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Figure n°4 : Pourcentage du franchissement de la ligne d’alerte et la ligne d’action
F Ŕ F : Ligne d’alerte franchie, ligne d’action franchie F Ŕ NF : Ligne d’alerte franchie, ligne d’action non franchie NF Ŕ NF : Ligne d’alerte non franchie, ligne d’action non franchie
Le croisement des résultats concernant le dépassement des lignes sur le cervicogramme a permis de noter :
le franchissement des deux lignes dans 20% des cas dans le groupe des césariennes et dans 5% des cas seulement dans le groupe des accouchements par voie basse.
Les cas qui ont dépassé la ligne d’alerte mais sans franchir la ligne d’action représentent 48% des cas des accouchements par voie haute et 15% des cas des accouchements par voie basse.
80% des parturientes parmi les accouchements par voie basse et dans 32% parmi les césariennes n’ont franchi aucune ligne.
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4) Les gestes entrepris pour améliorer la progression du
travail et faciliter l’accouchement
a) L’amniotomie
Tableau n°12 : Répartition en fonction de l’état de la PDE
Dans notre série, 316 parturientes, soit 39%, ont rompu spontanément la poche des eaux, 421 soit 52% avaient une rupture prématurée des membranes (RPM) ; et 72 parturientes, soit 9% seulement, chez qui on a réalisé une rupture artificielle de membrane (RAM) au cours du travail. Les parturientes qui ont accouché par voie basse avaient, à l’admission, une rupture spontanée des membranes dans 47%, une RPM dans 44%, et une RAM a été réalisée dans 9% des cas.
Voie basse Voie haute Total
RAM 49 (9%) 23 (10%) 72 (9%)
RPM 254 (44%) 167 (71%) 421 (52%)
R Spontanée 271 (47%) 45 (19%) 316 (39%) Total général 574 (100%) 235 (100%) 809100%)
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Les femmes qui ont accouché par voie haute, avaient une RPM dans 71% ; une rupture spontanée des membranes dans 19% et l’amniotomie a été faite dans 10% des cas.
b) Perfusion d’ocytocique:
Tableau n°13 : Franchissement de la ligne d’alerte et perfusion d’ocytocique
Voie basse 574 Voie haute 235 Total 809 Perfusion d’ocytocique 115 (20%) 159 (68%) 274 (34%)
Dans notre série, 274 femmes ont reçu une perfusion d’ocytocique, soit 34% de nos parturientes.
Seulement 20% des femmes ayant accouché par voie basse ont reçu une perfusion d’ocytocique au cours de leur travail ; contre 68% des parturientes dans le groupe des césariennes.
Le partogramme
32
c) Application de la ventouse
Tableau n°14 : Application de la ventouse Voie basse Voie haute Total Sans ventouse 355 (62%) 233 (99%) 588 (73%) Avec ventouse 219 (38%) 2 (1%) 221 (27%) Total général 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
221 (27%) parturientes/809 ont nécessité une extraction instrumentale par ventouse. Dans 219 cas la ventouse a permis l’extraction fœtale alors que dans deux cas il y a eu échec de la ventouse et le recours à la césarienne.
d) Application du Forceps
Tableau n°15 : Application de Forceps
Voie basse Voie haute Total Sans forceps 544 (95%) 235 (100%) 779 (96%)
Avec forceps 30 (5%) -- 30 (4%)
Total 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
Le Forceps a permis l’extraction du nouveau-né dans 30 cas,
soit 4% des accouchements par voie basse.
Le partogramme
33
e) Recours à la césarienne
Pour 235 parturientes qui ont nécessité un accouchement par voie haute, les indications ont été réparties en 4 groupes
Tableau n°16 : Indication de la césarienne
Indication Nombre de cas %
Disproportion foeto-pelvienne 172 73 % Anomalies du RCF 58 24 % UC + saignement génital 5 3 %
Total 235 100%
La disproportion foeto-pelvienne, classiquement responsable de près de la moitié des dystocies, représente dans notre étude 73% des indications de la césarienne ; suivie par les anomalies du rythme cardiaque fœtal
avec 24% des cas ; et en dernier viennent les césariennes indiquées pour saignement génital survenant au cours d’un travail sur un utérus cicatriciel (3%).
f) Au total
Au départ, toutes nos parturientes ont été candidates à la voie basse. La reconnaissance précoce des anomalies du travail (longueur excessive, dilatation stationnaire) ; permet la prise en charge des anomalies réductibles comme la correction des anomalies dynamiques par les
Le partogramme
34
médications utérotoniques ; les manœuvres au cours de l’accouchement dans le traitement des dystocies de dégagement.
Tableau n°17 : Gestes effectués au cours du travail et de l’accouchement Gestes effectués et mode
d’accouchement Total pourcentage
Perfusion d’ocytocique 274 34%
Ventouse 221 27%
Forceps 30 4%
Episiotomie 390 68% (VB)
Césarienne 235 29%
274 soit 34% des cas, ont reçu une perfusion d’ocytocique (Syntocinon) au cours de l’évolution de leur travail ; la ventouse d’extraction a été utilisée dans 28% des cas et le forceps dans 4% ; quand à l’épisiotomie, elle a été réalisée uniquement dans le groupe de la voie basse chez 390 parturientes (68% des cas).
5) L’état du nouveau-né à la naissance :
Poids de naissance :
Tableau n°18 : Répartition des nouveau-nés en fonction du poids des poids de
naissance Voie basse Voie haute Total Moyenne (g) 3338 ± 488 3595 ± 541 3413 ± 517 Intervalle (g) 2000 - 5400 2300 - 6100 2000 - 6100
Le partogramme
35
Dans notre série, la moyenne du poids à la naissance est de 3413 ± 517Kg avec des extrêmes de 2000 et 6100Kg.
- les nouveau-nés issus de la voie basse ont un poids de naissance variant entre 2000 et 5400Kg avec une moyenne de 3338± 488g. - Les nouveau-nés issus des accouchements par voie haute ont une
moyenne de poids de 3595± 488Kg avec des extrêmes de 2000 et 5400g
APGAR à la première minute :
Tableau n°19 : le score d’APGAR à la 1ère minute APGAR à la 1ère min Voie basse Voie haute Total Moyenne 9,22 ± 2,01 9,07 ± 2,06 9,18 ± 2,03
Intervalle 0 - 10 0 - 10 0 - 10
Dans notre série, le score d’APGAR à une minute variait entre 0 et 10. La moyenne était de 9,18 ± 2,03 avec des extrêmes de 0 et 10/10. - Dans le groupe des nouveau-nés issus de la voie basse, le score
moyen était de 9,22 ± 2,01 en variant entre 0 et 10/10.
- Les nouveau-nés issus de la voie haute ont eu un score d’APGAR entre 0 et 10 avec une moyenne de 9,22 ± 2,01.
Le partogramme
36
Nous avons considéré comme asphyxie périnatale tout enfant qui nait avec un score d’APGAR < 7.
Tableau n°20 : Répartition des nouveau-nés selon l’APGAR. APGAR à la 1ère min Voie basse Voie haute Total APGAR < 7 64 (11%) 28 (12%) 92 (11%) APGAR ≥ 7 510 (89%) 207 (88%) 717 (89%) Total général 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
D’après le tableau, 89% des nouveau-nés ont eu un score d’APGAR, à la première minute, supérieur ou égal 7/10, contre 11% des cas qui ont un score inférieur à 7/10. Presque les mêmes chiffres ont été notés dans les deux séries de la voie basse et des césariennes.
Apparition d’une bosse séro-sanguine
La bosse séro-sanguine est souvent synonyme de disproportion foeto-pelvienne. Elle a été notée dans 93 cas soit 11% des nouveau-nés de notre série, 21 ont été issus d’accouchements par voie basse ce qui représente 4% seulement du total de ce groupe, contre 72 cas, soit 31% des nouveau-nés issus d’accouchement par césarienne.
Le partogramme
37
Tableau n°21 : Répartition des nouveau-nés en fonction de la bosse séro-sanguine Voie basse Voie haute Total
Présence de BSS 21 (4%) 72 (31%) 93 (11%) Absence de BSS 553 (96%) 163 (69%) 716 (89%) Total 574 (100%) 235 (100%) 809 (100%)
Le partogramme
38
VI. l’impact du partogramme sur la prise de
décision obstétricale
4) Actions effectuées lors du franchissement de la ligne
d’alerte :
Perfusion d’ocytocique:
Tableau n°22 : franchissement de la ligne d’alerte et perfusion d’ocytocique. Ligne d’alerte Perfusion ocytocique Total général
OUI NON
Franchie 187 (68%) 87 (32%) 274 (100%)
Non Franchie 156 (29%) 379 (71%) 535 (100%)
Total 343 (42%) 466 (58%) 809 (100%)
42% des parturientes ont nécessité une perfusion d’ocytocique. Ce taux passe de 29% quand la ligne d’alerte n’est pas franchie à 68% des cas quand la ligne d’alerte est franchie.
Le franchissement de la ligne d’alerte multiplie le risque relatif de recours aux ocytociques par 2,34 (IC 95% [3,81 Ŕ 7,16]).
Le partogramme
39
Tableau n°23 : franchissement de la ligne d’action et perfusion d’ocytocique. Ligne d’action Perfusion ocytocique Total général
OUI NON
Franchie 63 (82%) 14 (18%) 77 (100%) Non Franchie 280 (38%) 452 (62%) 732 (100%)
Total 343 (42%) 466 (58%) 809 (100%)
En cas de franchissement de la ligne d’action, 82% des parturientes vont nécessiter une perfusion d’ocytocique. L’Odds Ratio est 7,26 (IC 95% [3,99 Ŕ 13,02]).
Application de ventouse:
Dans notre série, 50 parturientes ont nécessité une extraction par ventouse, 49 cas par voie basse et un cas une ventouse d’engagement qui a échoué.
Tableau n°24 : franchissement de la ligne d’alerte et application de la ventouse Ligne d’alerte Ventouse sans ventouse Total Franchie 49 (43%) 66 (57%) 115 (100%) Non Franchie 170 (37%) 289 (63%) 459 (100%) Total 219 (38%) 355 (62%) 574 (100%)
Si l’on ne prend en considération que les accouchements par voie basse, le recours à la ventouse a été nécessaire dans 38% des cas. Le
Le partogramme
40
risque relatif de faire usage de la ventouse passe de 37% quand la ligne d’alerte n’est pas franchie à 43% quand elle est franchie.
Le RR = 1,15 (IC 95% [0,83 Ŕ 1,94]) ce qui n’est pas significatif ceci est du au fait que l’indication de la ventouse vient toujours après dilatation complète indépendamment de la façon dont le travail a évolué au cours de la phase active. Donc le franchissement de la ligne d’alerte n’est pas prédictif de l’usage de la ventouse.
Application de Forceps:
Dans notre série, 11 parturientes ont nécessité une extraction par forceps. Elles toutes ont terminé leur accouchement par voie basse.
Tableau n°25 : ligne d’alerte et application de forceps Ligne d’alerte Forceps sans forceps Total Franchie 11 (10%) 104 (90%) 115 (100%) Non Franchie 19 (4%) 440 (96%) 459 (100%)
Total 30 (5%) 544 (95%) 574 (100%)
Si l’on ne prend en considération que les accouchements par voie basse, le recours au forceps a été nécessaire seulement dans 5% des cas. Le risque relatif de faire usage du forceps passe de 4% quand la ligne d’alerte n’est pas franchie à 10% quand elle est franchie.
Le partogramme
41
Le RR = 0,82 (IC 95% [0,37 Ŕ 1,75]) ce qui n’est pas significatif ceci est du également au fait que l’indication du forceps vient toujours après dilatation complète indépendamment de la façon dont le travail a évolué au cours de la phase active. Donc le franchissement de la ligne d’alerte n’est pas, non plus prédictif de l’usage du forceps.
Indication de la césarienne:
Dans le groupe de césariennes, la ligne d’alerte a été franchie dans 68% des cas (159/235cas).
Quand la ligne d’alerte est franchie, il s’agit d’une DFP dans 87% des cas (138/159)
Figure n°5 : franchissement de la ligne d’alerte et indication de la césarienne
Il en est de même quand la ligne d’action est franchie, l’indication de la césarienne est essentiellement une DFP (89% des cas).
Le partogramme
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Figure n°6 : franchissement de la ligne d’action et indication de la césarienne
D’une manière générale, le franchissement de la ligne d’alerte fait passer le taux de césarienne de 14% à 58%, le risque relatif est multiplié par 4,08 (IC = 95% [5,94 Ŕ 11,75]).
Tableau n°26 : franchissement de la ligne d’alerte et voie d’accouchement
Ligne d’alerte VH VB Total général
Franchie 159 (58%) 115 (42%) 274 (100%)
Non Franchie 76 (14%) 459 (86%) 535 (100%) Total 235 (29%) 574 (71%) 809 (100%)
Le partogramme
43
Le franchissement de la ligne d’action fait passer le taux de césarienne de 26% à 60%, le risque relatif est multiplié par 4,26 (IC = 95% [2,71 Ŕ 6,75]
Tableau n°27 : franchissement de la ligne d’action et voie d’accouchement
Ligne d’action VH VB Total général
Franchie 46 (60%) 31 (40%) 77 (100%) Non Franchie 189 (26%) 543 (74%) 732 (100%) Total 235 (29%) 574 (71%) 809 100%)
5) Franchissement de la ligne d’alerte et d’action et
conséquence materno-foetales
a. Poids du nouveau-né
On a considéré comme macrosome, les enfants nés avec un poids de naissance supérieur ou égal à 3800g. Un travail prolongé (lignes d’alerte et d’action) est-il prédictif d’un poids de naissance élevé ?
Tableau n° 26 : Ligne d’alerte et poids de naissance: Ligne d’alerte P ≥ 3800g P < 3800g Total
Franchie 81 (30%) 193 (70%) 274 (100%) Non Franchie 92 (17%) 443 (83%) 535 (100%) Total 173 (21%) 636 (79%) 809 (100%)
Le partogramme
44
La macrosomie ainsi définie dans notre série représente 21%. D’après ce tableau, Le franchissement de la ligne d’alerte est un mauvais signe en faveur de la macrosomie (sensibilité = 47%). On a 17% de faux négatifs et 70% de faux positifs.
Tableau n°27 : Ligne d’action et poids de naissance: Ligne d’action Macrosome Poids normal Total
Franchie 29 (38%) 48 (62%) 77 (100%) Non Franchie 144 (20%) 588 (80%) 732 (100%) Total 173 (21%) 636 (79%) 809 (100%)
Sensibilité : 16%, spécificité : 92%, VPP : 37%, VPN : 82%.
Il en est de même pour la ligne d’action. La sensibilité est très faible (16%), les faux positifs représentent 62% et les faux négatifs 19%. Cependant, le franchissement de la ligne d’action garde une bonne spécificité (92%). L’absence de macrosomie n’entraîne pas de franchissement de la ligne d’action.
b. APGAR à la 1
èreminute :
Tableau n° 28 : Ligne d’alerte et risque d’asphyxie périnatale
Ligne d’alerte APGAR < 7 APGAR ≥ 7 Total général Franchie 42 (15%) 232 (85%) 274 (100%) Non Franchie 50 (9%) 485 (91%) 535 (100%) Total 92 (11%) 717 (89%) 809 (100%)
Le partogramme
45
Le franchissement de la ligne d’alerte augmente le risque d’asphyxie périnatale. Le RR = 1,64 (IC = 95% [1,13 Ŕ 2,73].
Tableau n°29 : Ligne d’action et risque d’asphyxie périnatale
Ligne d’action APGAR < 7 APGAR ≥ 7 Total général Franchie 11 (14%) 66 (86%) 77 (100%) Non Franchie 81 (11%) 651 (89%) 732 (100%) Total 92 (11%) 717 (89%) 809 (100%)
Le franchissement de la ligne d’action augmente le risque d’asphyxie périnatale. Le RR = 1,29 (IC = 95% [0,68 Ŕ 2,64].
Le partogramme
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6) Au total
Tableau n°30 : Résultats en fonction du franchissement des lignes
Non franchie Franchie RR [IC 95%] p
Perfusion ocytocique L. alerte 29% 68% 2,34 3,81 Ŕ 7,16 ≤ 0,0001 L. action 38% 82% 2,14 3,99 Ŕ 13,02 ≤ 0,0001 Ventouse L. alerte 37% 43% 1,15 0,83 Ŕ 1,94 NS L. action 20% 28% 0,74 0,38 Ŕ 1,19 NS Forceps L. alerte 4% 10% 0,82 0,37 Ŕ 1,75 NS L. action 3% 5% 1,46 0,31 Ŕ 4,39 NS Césarienne L. alerte 14% 58% 4,08 5,94 Ŕ 11,75 ≤ 0,001 L. action 26% 60% 4,26 2,71 Ŕ 6,75 ≤ 0,001 Apgar < 7 L. alerte 9% 15% 1,64 1,13 Ŕ 2,73 ≤ 0,01 L. action 11% 14% 1,29 0,68 Ŕ 2,64 NS
Le partogramme
47
Le partogramme
48
Depuis son introduction dans les structures d’accouchement au Maroc, le partogramme n’a pas fait l’objet de véritable évaluation. Les quelques travaux et les missions de supervision qui ont été faites par le ministère de la santé ont mis en évidence des problèmes liés à l’utilisation de cet instrument de surveillance [3].
De ce fait, notre étude a pris vise l’évaluation de l’efficacité du
partogramme dans l’identification des anomalies du travail et son utilité dans la prise de décision obstétricale.
I-
Caractéristiques générales :
Dans la littérature, parmi les facteurs de risque de dystocie les plus communément étudiés sont : la petite taille ≤ 150cm, le jeune âge ≤ 19 ans ou, à l’opposé, l’âge avancé au-delà de 35 ans et enfin la nulliparité ou la grande multiparité. Une surveillance rigoureuse du travail doit être la règle chez toute parturiente d’autant plus quand cette dernière présente un ou plusieurs de ces facteurs de risque de dystocie [5-6].
A- L’âge des parturientes :
Plusieurs auteurs se sont intéressés à l’étude des particularités de la grossesse et d’accouchement chez les adolescentes et les femmes à un âge ≥ 35 ans [-8-9-10-11].
- Les adolescentes accouchent majoritairement par la voie basse, non différente de la population adulte. Plusieurs auteurs évoquent la notion d’immaturité du bassin des adolescentes, responsable de
Le partogramme
49
dystocie [5]. Ce groupe de parturientes, nécessitant une surveillance particulière, ne représente que 2% des cas dans notre série.
- Les parturientes âgées de plus de 36 ans, représentent 18% des cas de notre série. Plusieurs auteurs ont étudié les causes de mortalité périnatale en cas de grossesse tardives, parmi les principales sont les hémorragies obstétricales ; cela justifie une surveillance accrue des futures mères âgées au cours du travail pour tenter de prévenir les complications obstétricales.
Que ce soit adolescentes, adultes jeunes, ou femme à âge avancé, la surveillance du travail à l’aide du partogramme permettrait de dépister les anomalies susceptibles d’apparaître au cours du travail et prendre la décision en temps opportun [2-3].
B- La parité :
Dans notre étude, la grande majorité de nos parturientes sont des primipares que ce soit dans le groupe de la voie basse ou celui des césariennes.
Malgré que certaines études aient montré que les dystocies nécessitant la césarienne intéressent principalement les primipares [11-12-29], il n’existe pas d’argument, en absence d’étude spécifique, pour proposer une pelvimétrie chez une primipare avant le travail. La
Le partogramme
50
surveillance de la primipare au cours du travail reste donc la règle dans cette situation.
Des recherches portant sur l'effet de l'utilisation du partogramme ont montré que plus du cinquième des courbes des primipares dépassaient la ligne d'alerte et que 10-11 % dépassaient la ligne d'action (Philpott et Castle 1972, OMS 1994b) [13].
C- La taille et poids des parturientes:
La taille :
Plusieurs études confirment l’existence d’une relation statistiquement significative entre la taille au seuil de 150cm et la dystocie [12].
Dans notre étude, plus de 95% de nos parturientes ont une taille dépassant les 150cm. La répartition des tailles dans les deux groupes reste superposable.
Le poids :
Pour certains auteurs, la surcharge pondérale et l’obésité est un facteur de risque de dystocie [14]. Dans notre série, dans les deux échantillons, la répartition en fonction des poids est identique et ne présente aucune particularité au cours de la surveillance du travail sur le partogramme, dans les anomalies identifiées, ni les décisions obstétricales prises.
Le partogramme
51
L’état de la poche des eaux :
Dans les conditions normales, les membranes demeurent intactes jusqu'à ce que la dilatation soit totale dans 75 % des cas (Schwarcz et al. 1995) [13]. Dans notre série, moins de la moitié des parturientes ont été admise en salle d’accouchement avec des membranes rompues.
L'amniotomie avant la dilatation complète est fréquemment pratiquée pour accélérer le travail en augmentant la fréquence et l’intensité des contractions utérines de 25 et 50% respectivement [15], notamment en présence d’anomalie de progression de la courbe de dilatation cervicale et sa position par rapport à la ligne d’action, ce qui donne à ce paramètre assez d’importance de notre étude [16].
II- L’évolution du travail :
Dans cette deuxième partie de notre discussion, nous allons analyser les principales caractéristiques de l’évolution du travail sur les partogrammes de notre série ; notamment la durée de la phase active et la situation de la courbe de dilatation cervicale par rapport à la ligne d’action et la ligne d’alerte [17- 18-19].
Le partogramme est un instrument de surveillance du travail. Il permet l’enregistrement de toutes les observations faites chez une femme en travail. Grace à ses deux lignes d’alerte et d’action, il est plus facile
Le partogramme
52
de détecter les anomalies du travail et par suite de prendre une décision
[40].
A- la durée du travail : phase active
La phase de latence peut durer jusqu’à 12 heures. Habituellement, cette phase est se déroule sans complications.
Afin de faciliter l’usage du partogramme de L’OMS, la phase de latence a été supprimée du graphique. Et l’enregistrement du graphique commence à partir de 3cm de dilatation, c'est-à-dire à partir de la phase active (WHO 2003) [2-20].
On se référant aux chiffres de Friedman [21,22], la durée de la phase active, dans notre série, dépassera la moyenne dans 95% des cas tout on restant au-dessous de la valeur maximale moyenne.
Cela peut être expliquée par la prédominance de la primiparité dans notre série (Figure n°2), et la présence des travails lents ayant dépassé la ligne d’alerte avec ou sans dépassement la ligne d’action (Tableau n°10-11).
En ce qui concerne nos deux groupes d’étude ; des accouchements par voie basse et des césariennes ; il n’existe pas de différence significative dans la durée de la phase active du travail (tableau n°9).
Le partogramme
53
B- Evaluation du dépassement des lignes d’alerte et
d’action :
Lorsque la courbe de dilatation cervicale passe sur la droite de la ligne d’alerte, c’est un signe d’alarme indiquant que le travail et lent et qu’une surveillance stricte s’impose.
La ligne d'action est dépassée si l'évolution demeure trop lente pendant encore quatre heures. Une évaluation critique de la cause du retard doit alors être faite et une décision prise quant à la mesure appropriée [WHO/FHE/MSM/93.10].
Dans notre étude, La lecture d’un partogramme bien tenu a permis d’identifier les anomalies du travail qui sont de deux types :
les situations d’alerte, représentées essentiellement par le dépassement de la ligne d’alerte, identifiées dans 34% des cas. et les complications obstétricales représentées par le dépassement
de la ligne d’alerte, identifiées dans 10%.
Ces résultats rejoignent ceux retrouvés dans l’étude réalisée par le ministère de santé en novembre 2001 [3] (les situations d’alerte on été identifiées dans 33% des cas, les complications obstétricales dans 10% des cas).
Le partogramme
54
Une autre étude faite au Bénin [23] sur la tenue du partogramme, a trouvé:
- La ligne d’alerte a été franchie dans 15,38% des cas. - La ligne d’action a été franchie dans plus de 10% des cas.
En effet, le franchissement de la ligne d’alerte est un signe révélateur d’un travail long, peut être dystocie. La présence 68% des cas de franchissement de cette ligne dans le groupe de césariennes contre 20% dans le groupe de la voie basse appuie cette théorie (Tableau n°10).
Les complications obstétricales ont été identifiées seulement chez 5% des parturientes ayant accouché par voie basse, par contre, 20% des femmes qui ont accouché par voie haute ont présenté une complication obstétricale au cours de leur travail ayant nécessité une action thérapeutique (Tableau n°11).
On conclue que le partogramme a permis plus l’identification des anomalies au cours de la progression du travail dans le groupe de parturiente ayant nécessité par la suite une césarienne, très probablement, par échec des autres mesures correctrices possibles.
Le partogramme
55
C- Analyse des mesures correctrices menées au cours
du travail et de l’accouchement :
Seule la surveillance étroite du travail, en se servant du partogramme, qui permet d’identifier cliniquement une progression anormale du travail et par conséquence choisir aussi bien le moment que l’action thérapeutique qui doit être entreprise pour corriger l’anomalie.
Le franchissement de la ligne d’alerte sur le partogramme n’implique qu’une surveillance rigoureuse du travail, une action thérapeutique ne doit être, en principe, menée que quand la ligne d’action est dépassée.
Au cours du travail :
Dans notre étude, les mesures prises étaient essentiellement la rupture des membranes si la poche des eaux était intacte, réalisée dans 20% des cas ; et/ou une perfusion d’ocytocine à débit croissant reçue dans 34% des cas.
Il n’y avait pas de différence significative concernant la réalisation de la RAM entre le groupe des césariennes et celui des accouchées par voie basse, par contre l’utilisation des perfusions d’ocytociques est plus importante dans le premier groupe par rapport au deuxième.
Le partogramme
56 Au cours de l’accouchement :
Une extraction instrumentale, par la voie vaginale, du bébé en présentation céphalique, peut être entreprise soit au moyen du forceps soit par ventouse.
La ventouse a plusieurs caractéristiques spécialement avantageuses
dans les salles de travail du monde en développement ; mais le fait que la ventouse soit facile à utiliser peut aussi être la cause de son usage abusif, c’est le cas dans notre étude puisque la ventouse d’extraction a été utilisée dans 43% des accouchements par voie basse
Cet usage abusif doit être évité en respectant ses indications principales.
Le Forceps, instrument d’extraction beaucoup moins utilisé, a été
appliqué dans 10% des accouchements par voie basse.
Le recours à la césarienne :
Au cours de la surveillance du travail, certaines complications obstétricales nécessitent d’emblée l’indication de la césarienne, dans d’autre cas, le franchissement des lignes sur le partogramme impliquera d’abord une surveillance stricte du travail, puis la mise en œuvre des mesures correctrices suscitées, et dont l’échec imposera le recours à la césarienne.
La disproportion fœto-pelvienne, classiquement responsable de près de la moitié des dystocies [23] ne peut être reconnue avec certitude ni par les mensurations foetales, ni par celles du bassin, le partogramme
Le partogramme
57
dans ce cas prends toute sans importance dans le diagnostic de cette complication.
Dans notre étude, la disproportion fœto-pelvienne représente 73% des indications des césariennes, cela peut être expliquée par le fait que l’évolution du travail vers une DFP incite la prestataire à bien tenir le partogramme.
Dans tout les cas, faite au moyen du monitoring externe continu, ou de l’auscultation intermittente par le stéthoscope de PINARD, la surveillance du rythme cardiaque fœtal enregistré toute les demi-heure sur le partogramme permettra l’identification d’une détresse foetale qui peut s'exprimer par : une bradycardie (<120/min), tachycardie (>160/min), oscillations réduites ou décélérations, la persistance de l’anomalie du RCF pendant trois observations impose des mesures appropriées, comme c’était le cas dans 24% des césarienne dans notre étude [13-24-25].
Le travail sur utérus cicatriciel implique une surveillance rigoureuse afin de mener une action appropriée à la moindre anomalie qui peut grever le pronostic maternel et fœtal, ces situations présentent 3% des césariennes dans notre série.
Le partogramme
58
D- L’état du nouveau-né à la naissance
a. Le poids à la naissance :
Malgré que le poids de naissance élevé est un facteur classique de dystocie [12], la prédiction du risque de complications obstétricales (stagnation de la dilatation, défaut d’engagement, dystocie des épaules), lié au poids reste médiocre.
Le taux de césariennes est un peu plus élevé en cas de macrosomie : 18,3%, ce qui est certes supérieur à la moyenne des accouchements, mais ne contre-indique pas la voie basse. Cette étude note qu'il s'agissait principalement de césariennes pour stagnation de la dilatation (55%) ou de non-engagement (22%), donc des complications se produisant avant l'engagement du bébé et la dystocie des épaules [7-26]. De ce fait, le poids à la naissance est parmi les paramètres utilisés dans notre étude pour évaluer l’évolution de la courbe de dilatation au cours de la surveillance du travail.
Dans notre série, le poids de naissance s’étale sur une large fourchette incluant des cas de macrosomie, avec l’absence d’une différence significative entre les nouveau-nés issus de la voie basse et ceux issus des césariennes.
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b. Le score d’APGAR à la première minute
Le score d’APGAR fait aux premières minutes de vie ne permet de faire la part entre une hypoxie sévère et une détresse hypoxique du fœtus. Par ailleurs il est habituel de définir la souffrance fœtale aigue par un score inférieur à 7/10, cela a été notée dans 11% et 12% des nouveau-nés issus respectivement de la voie basse et des césariennes [33].
c. La bosse séro-sanguine :
Dans une présentation céphalique, une déformation de la tête qui s’accentue (bosse séro-sanguine, chevauchement des os de crâne) sans que la tête ne descende peut être un signe de disproportion fœto-pelvienne, ces déformations doivent être notées dans la case réservée à la présentation et variété [25].
Ainsi un dépassement des lignes d’alerte et d’action et la présence d’une bosse séro-sanguine imposeront une surveillance et une activation du travail ou carrément une césarienne pour disproportion fœto-pelvienne. En fait dans notre étude, on a trouvé une BSS chez 31% des nouveau-nés issus par césarienne contre 4% de ceux issus par voie naturelles, ceci peut être expliquée par la prédominance de la DFP dans notre série de la voie haute.
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III- Le partogramme : de l’identification de
l’anomalie à la prise de décision obstétricale
Rappelons que le partogramme bien tenu, est le seul document qui permet au personnel de santé à mieux assurer la surveillance du travail pour détecter précocement les anomalies du travail et réagir à temps par des actions appropriées, ce qui améliore la qualité de la prise en charge maternelle et fœtale [ANEAS, Janvier 2000].
Dans cette troisième partie, nous allons discuter les principaux paramètres obstétricaux pouvant avoir une relation de cause à effet avec l’évolution du travail sur le partogramme, et cela à partir des décisions obstétricales entreprises.
A- Franchissement des lignes et la nature des actions menées :
1) Perfusion d’ocytocique :
D’après nos résultats concernant l’utilisation d’ocytocique au cours du travail, on peut dire que le franchissement des lignes d’alerte et d’action peut être le premier paramètre clinique justifiant l’indication d’une perfusion d’ocytocique puisque parmi 274 cas de travail lent 68% ont eu recours aux utérotoniques.
Mais reste à noter que 29% des cas n’ayant pas dépassée la ligne d’alerte ont reçu une perfusion d’ocytocique.
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Une étude qui a été faite au Bénin [23], 40,8% des cas qui ont reçu un ocytocique après franchissement de la ligne contre 16% sans franchissement de la ligne d’alerte.
L’utilisation d’ocytocique sans que la ligne d’alerte soit franchie (une direction systématique d’un travail qui évolue normalement) est une action qui n’est pas souvent défendue vu les complications obstétricales qu’elle peut entraîner (souffrance fœtale, hypertonie, voire rupture utérine), cependant, cette «surprescription médicale » et ses effets négatifs sont malheureusement fréquemment rencontrés en Afrique [27-35].
Dans notre série, le franchissement de la ligne d’alerte multiplie le risque relatif de recours aux ocytociques par 2,34 (IC 95% [3,81 Ŕ 7,16]). Et le franchissement de la ligne d’action, par 7,26 (OR = 7,26 (IC 95% [3,99 Ŕ 13,02]).
4) Extractions instrumentales :
Théoriquement, on a recours aux extractions instrumentales quand il s’agit d’un accouchement dystocique. Généralement en cas de DFP modérée qui ne contre-indique pas la voie basse.
Le partogramme ; grâce à ses deux ligne d’alerte et d’action devrait prédire cette dystocie.
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Dans notre série, en particulier dans l’échantillon de la voie basse, le franchissement de la ligne d’alerte augmente le RR d’extraction par ventouse par 1,15 fois (IC 95% [0,83 Ŕ 1,94]) et par forceps par 0,82 (IC 95% [0,37 Ŕ 1,75]). Dans les deux situations, le RR n’est pas significatif. Ceci est du au fait que l’indication de la ventouse et du forceps vient toujours après dilatation complète, indépendamment de la façon dont le travail a évolué au cours de la phase active. Donc le franchissement de la ligne d’alerte n’est pas bon signe prédictif du recours aux extractions instrumentales.
5) L’indication de la césarienne :
D’après nos résultats concernant la série de la voie haute, on peut dire que le partogramme est d’une grande aide diagnostique en cas de disproportion fœto-pelvienne puisqu’elle était l’indication dans 87% et 89% des cas ayant franchie respectivement la ligne d’alerte et la ligne d’action.
Au cours d’un travail dont la phase active est lente, le franchissement de la ligne d’alerte et la ligne d’action augmente le risque d’avoir recours à la césarienne [28]. Le risque relatif est multiplié par 4,08 après dépassement de la ligne d’alerte et par 4,26 après dépassement de la ligne d’action.
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63 B- L’état du nouveau-né :
Le poids à la naissance
Selon nos résultats, le franchissement de la ligne d’alerte ne constitue pas un bon signe prédictif de la macrosomie.
Bien qu’il ait une bonne spécificité (92%), le franchissement de la ligne d’action ne permet pas de prédire la macrosomie vue que la sensibilité reste très faible (16%).
Cela met en évidence un autre élément qui perd toute relation avec les modalités d’évolution du travail sur le partogramme.
L’APGAR à la 1ére minute :
Le risque d’asphyxie périnatale ou d’un score d’APGAR inférieur à 7 est multiplié par 1,64 lors du franchissement de la ligne d’alerte et par 1,2 lors du dépassement de la ligne d’action.
Ainsi, on peut dire que dans notre étude, la position de la courbe de dilatation cervicale par rapport à la ligne d’alerte et d’action n’a pu imposer sa présence en matière dépistage et donc de prévention de cette complication néonatale, contrairement à l’enregistrement du RCF sur le partogramme lors de l’auscultation intermittente, cette dernière, bien évidement, défends la place importante du partogramme en matière de surveillance foetale dans les pays en développement où les moyens de surveillance électronique sont d’accès limité.
