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Évaluation de la préparation du pharmacien d’officine de
ville à la dispensation des antirétroviraux
Estelle Witte
To cite this version:
Estelle Witte. Évaluation de la préparation du pharmacien d’officine de ville à la dispensation des antirétroviraux. Sciences pharmaceutiques. 1999. �dumas-01291171�
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D 1111111,1f
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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Année: 1999 N° D'ordre:
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EVALUATION DE LA PREPARATION DU PHARMACIEN D'OFFICINE DE VILLE A LA DISPENSATION DES
ANTIRETROVIRAUX.
THESE
PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN PHARMACIE DIPLOME D'ETAT
WITTE Estelle
Née le 3 juin 1975 à La Tronche
Thèse soutenue publiquement le 28 juin 1999 à 18 heures.
Devant le jury composé de :
Monsieur le Professeur Jean CALOP -Président du jury.
Monsieur le Professeur Gérard FIGARI -Sciences de !'Education.
Madame Catherine TOURETTE-TURGIS - Maître de Conférence des
Universités - Sciences de !'Education.
Monsieur le Docteur Frédéric CHAUVELOT -Directeur de thèse.
ALARY BAKRI
UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Domaine de la Merd 38 700 LA TRONCHEDoyen de la Faculté M. le Professeur P. DEMENGE Vice Doyen M. le Professeur J. GALOP
PROFESSEURS DE PHARMACIE
Josette Chimie Analytique Abdelaziz Pharmacie Galènique
BENOIT-GUYOD Jean-Louis Chimie Toxicologie et Eco-toxicologie
GALOP Jean Pharmacie Clinique et Bio-technique
CUSSAC Max Chimie Thérapeutique
DECO UT Jean-lue Chimie Générale
DEMENGE Pierre Physiologie/Pharmacologie
DROUET Emmanuel Microbiologie-Immunologie
FAVIER Alain Biochimie
GOULON Chantal Physique-Pharmacie
GRILLOT Renée Parasitologie
LECLERC Gérard Chimie Organique
MARIOTTE Anne-Marie Pharmacognosie
ROCHAT Jacques Hygiène environnement Droit et Economie Pharmaceutiques
ROUSSEL Anne-Marie Biochimie
SEIG LE-MURANDI Françoise Botanique et Cryptogamie ST El MAN Régine Biologie Cellulaire WOUESSIDJEWE Denis Pharmacie Galénique
Je remercie Monsieur le Professeur Jean CALOP pour nous avoir fait l'honneur de présider ce jury et pour nous avoir transmis au cours de ces années universitaires la volonté de parfaire nos compétences professionnelles dans la filière officinale.
A Monsieur le Professeur Gérard FIGARI qui a eu l'extrême gentillesse de juger ce travail. Trouvez ici le témoignage de toute ma gratitude.
A Madame Catherine TOURETTE-TURGIS qui nous a fait le grand honneur, malgré son emploi du temps chargé, de faire partie de ce jury. Hommages respectueux.
J'exprime toute ma reconnaissance à Monsieur le Docteur Frédéric CHAUVELOT qui s'est montré d'une disponibilité sans relâche et sans qui ce travail ne serait pas ce qu'il est aujourd'hui.
A Madame le Docteur Isabelle BOUVIER qui a eu la gentillesse d'accepter de faire partie de ce jury. Sincères remerciements.
A mes parents que j'aime profondément et à qui je dois tout ce que j'ai réussi.
A Philippe, qui n'a ménagé ni son temps, ni sa patience et m'a toujours soutenu tout au long de ce travail. C'est avec certitude que je te dis« oui» !
A mon grand frère, Arnaud, dont je suis si fièré.
INTRODUCTION
Depuis le 30 octobre 1997, les officinaux ont vu élargir leurs responsabilités avec la mise à disposition, en pharmacie de ville, des médicaments indiqués dans le traitement du SIDA. Conscient des difficultés engendrées par la sortie de la Réserve Hospitalière des antirétroviraux, le ministère de la Santé a mis en place un dispositif de formation permettant aux pharmaciens de se préparer à ce type de délivrance bien particulier, aussi bien au niveau de sa forme que de son contenu thérapeutique. Il est constitué par la prise de connaissance d'un didacticiel d'une part et par la participation à des journées de regroupement d'autre part. L'apparition des antirétroviraux en officine de ville répond certes à la nécessité de faciliter l'accès des patients à leur traitement, mais qu'en est-il du rôle de conseil, de réassurance et d'encouragement du pharmacien? La mise en place du dispositif de formation suffit-elle à assurer l'optimisation de l'acte de dispensation?
L'objectif de ce travail est d'évaluer la préparation du pharmacien d'officine de ville à la dispensation des antirétroviraux, tant au niveau de ses connaissances que de son savoir-faire professionnel.
Afin de répondre à cet objectif, une enquête a été menée auprès de pharmaciens concernés par la délivrance des antirétroviraux au moyen d'un questionnaire. Ce dernier aborde sous forme de questions ouvertes et fermées trois thèmes principaux : le pharmacien face au patient sidéen, le pharmacien devant l'ordonnance, enfin le pharmacien et les partenaires réseaux.
Après avoir replacé l'arrivée des antirétroviraux en officine de ville dans son contexte historique, les résultats de l'enquête sont présentés sous forme de tableaux puis analysés. La conclusion de cette étude doit aboutir à l'une ou l'autre des hypothèses suivantes : la poursuite des efforts entrepris en cas de résultats concluants ou l'orientation vers d'autres techniques de sensibilisation dans le cas contraire.
1. RAPPEL HISTORIQUE ET BIBLIOGRAPHIQUE
1.1. Evolution de l'accessibilité des antirétroviraux pour les
patients séropositifs
1.1.1. Naissance d'une consultation pharmaceutique
La première consultation pharmaceutique accompagnant la délivrance d'un antirétroviral vit le jour avec la zidovudine, commercialisée en juin 1987, au centre hospitalier et universitaire de Saint - Antoine. (35)
Imposé par le ministère de la Santé, ce nouveau mode de dispensation permettait aux consultants externes d'avoir accès au médicament dans les meilleures conditions de suivi, c'est-à-dire sécurité du malade, recueil d'informations de pharmacovigilance et appréciation de l'observance du traitement. Face à une situation complexe (nombre important de malades, pénurie du médicament, délivrance qu'exceptionnelle des traitements aux consultants externes, absence de locaux adaptés à cette fonction ... ), un comité SIDA chargé de la répartition du traitement AZT et de la coordination des prises en charge thérapeutiques de la maladie fut créé, ainsi qu'une unité de dispensation des médicaments aux consultants externes. Ainsi une relation triangulaire entre le médecin, le pharmacien et le patient s'établit. (35)
En 1988, ces modalités de prise en charge thérapeutiques s'élargissent
à
l'ensemble des antiviraux indiqués dans le traitement de l'infection à VIH. (10)
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1.1.2. Organisation d'une «réforme» de la Réserve Hospitalière
La sortie officinale de certains médicaments réservés à l'hôpital est revendiquée depuis plusieurs années. Des groupes de travail constitués de praticiens experts étudient l'opportunité de sortir toutes les spécialités actuelles de la Réserve Hospitalière.
C'est dés les années 1990 que la dispensation de la zidovudine en officine de ville est souhaitée. Le 30 octobre 1991, le ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité demande à D. Goeury de la Direction de la Pharmacie et du Médicament un rapport sur la dispensation sélective de certains médicaments (19). Ses propositions doivent permettre de répondre dans les meilleures conditions aux demandes des patients et doivent satisfaire aux besoins de santé publique en améliorant la délivrance sélective des médicaments.
En 1993, le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale manifeste le souhait de faire évoluer la Réserve Hospitalière vers tme prescription spécialisée pour motif de santé publique. Il propose, pour ce faire, que tous les médicaments rétrocédés soient pris en charge hors dotation globale afin de permettre ultérieurement une dispensation en ville. (13)
1.1.3. Recommandation de la distribution officinale del' AZT
En 1993, les antirétroviraux sont essentiellement utilisés en monothérapie. Fort de ce constat, un groupe d'experts présidé par le professeur Dormont propose, dans un rapport au ministre de février 1993, la mise à disposition de l' AZT en pharmacie de ville.
Plusieurs arguments abondent dans ce sens et notamment l'accès au traitement parfois difficile des patients ou encore le soulagement des pharmacies hospitalières qui rencontrent, en raison du nombre croissant de spécialités, de
multiples difficultés. Une certaine souplesse est cependant de mise puisque des patients pourraient encore privilégier l'hôpital pour divers motifs. (21)
En décembre 1993, un second rapport au ministre sous la direction du professeur Luc Montagnier envisage
«
d'étudier rapidement les conditions de sortie de certains médicaments du SIDA de la réserve hospitalière et leur accès par le canal du circuit de distribution officinal (21). L'officine constitue un service de proximité, capable de permettre aux malades d'éviter de longs déplacements pour se procurer leur traitement»
(24 ). Dans un avis du 18 novembre 1994, le groupe de travail médicaments et SIDA (GTMS) del' Agence du médicament se dit favorable«
à la sortie de la réserve hospitalière de la zidovudine à condition que le double circuit de distribution soit mis en place».
1.1.4. Les avancées thérapeutiques en matière de SIDA
En 1995, l'évolution de la prise en charge vers les bithérapies puis vers les trithérapies rend nécessaire la mise à disposition en officine d'un nombre suffisant d' antirétroviraux afin de répondre aux diverses stratégies thérapeutiques.
Le Comité d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESSPF) fait paraître en avril 1995 ses premières fiches techniques sur les médicaments en attente de sortie hospitalière et notamment les médicaments du SIDA (40). Réalisées avec le concours de spécialistes, elles proposent une information de base sur les affections et leur traitement et abordent avec précision les points clés du dialogue et les problèmes essentiels pouvant être rencontrés par le malade (5, 6, 7, 8).
Le 31 mai 1996, J-L. Audhoui, président du Conseil Régional de l'Ordre des pharmaciens de l'ile de France s'impatiente de la non-arrivée des médicaments du SIDA dans les officines (41). Le 3 juillet 1996, Hervé Gaymard, secrétaire d'Etat à la Santé, annonce lors d'une conférence de presse
l'arrivée en ville dés février 1997 de huit antirétroviraux: AZT, ddl, ddC, 3TC, d4T, Ritonavir, Indinavir, et Saquinavir.
Cette mise à disposition ne peut évidemment se réaliser que si les officinaux sont réellement préparés à ce type de délivrance bien particulier tant au niveau de sa forme que de son contenu thérapeutique. En effet, le grand nombre d'associations thérapeutiques possibles, la gestion des effets indésirables majeurs, la prise en charge psychologique des patients et les problèmes liés à l'observance précise des traitements antirétroviraux exigent du pharmacien une compétence très spécifique. (15). C'est dans un tel contexte qu'Hervé Gaymard propose d'instaurer une double dispensation pour les antirétroviraux et ce, malgré les recommandations du Pr. Dormont. La mise en oeuvre, parallèlement à une dispensation en ville, d'un
«
système dérogatoire de rétrocession par les pharmacies hospitalières des antirétroviraux aux malades ambulatoires risque d'être d'une grande complexité dans sa mise en place et son fonctionnement»
écrivait ce dernier dans une lettre au directeur général de la Santé. (25).1.1.5. Réactions suscitées par l'annonce d'une double dispensation
1.1. 5 .1. Divergences au sein des professionnels de la Santé Cette annonce fait naître de vives protestations, à la fois du côté des pharmaciens praticiens hospitaliers réticents vis-à-vis du double circuit de dispensation et du côté des instances de la pharmacie d'officine qui s'insurgent contre l'idée d'une formation préalable obligatoire pour la délivrance de ces médicaments.
1.1.5.1.1. Le SYNPREFH
Bien que ce double circuit ne soit censé être que temporaire, le Syndicat National des pharmaciens Praticiens et Résidents des Etablissements Français d'Hospitalisation Publique (SYNPREFH) réagit : «Ne commençons pas déjà à instaurer des statuts particuliers. Si l' AMM d'un médicament indique que la molécule peut être dispensée en ville, il n'y a plus aucune raison fondamentale ou d'ordre technique pour qu'elle reste à l'hôpital», explique Jean-Claude Ghislain, président du syndicat (37). Il estime que la double dispensation sera porteuse d'une diminution de la qualité du suivi thérapeutique si les patients ont à faire la navette entre les deux circuits et craint, d'autre part, qu'il soit « difficile, avec ce double système, de mobiliser l'officine, et de maintenir la mobilisation des hospitaliers» (25).
Le SYNPREFH propose également la mise en place d'une ordonnance unique, sur laquelle figureraient les médicaments réservés à l'hôpital et les autres. Cette prescription « globale», selon le syndicat, permettrait une meilleure information du pharmacien d'officine sur le traitement des patients (37).
1.1.5.1.2. L'UNPF
Les instances de la pharmacie d'officine ne restent pas non plus indifférentes à l'annonce d'Hervé Gaymard :
«
Pour ce qui relève de la technicité de ces médicaments, nous sommes pharmaciens au même titre que les hospitaliers» s'insurge Claude Japhet, vice-président de l'Union Nationale des Pharmaciens de France (UNPF). «Nous avons les mêmes connaissances, et pour ce qui est de l'expérience, nous l'acquerrons tout comme eux» poursuit-il, « je ne vois pas au nom de quoi ils seraient mieux à même que nous de dispenser ces médicaments ».Le vice-président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF), Jean-Louis Jamet, renchérit: «formés, nous le sommes déjà» en pensant aux réseaux ville-hôpital existants. Les pharmaciens membres de ces réseaux ont en effet la possibilité de suivre des stages sur «l'évolution des traitements du sida». «Et puis les antirétroviraux ne seront probablement dispensés qu'à doses homéopathiques, tout comme la méthadone, poursuit-il, toutes les pharmacies n'en disposeront pas obligatoirement».
Les pharmaciens seraient donc prêts à recevoir les antirétroviraux à l'officine. «On nous refait pourtant le même procès d'intention qu'avec la méthadone» proteste Jean-Luc Audhoui. Le seul point noir réside, selon lui, dans le manque de circulation des informations de l'hôpital vers la ville. Pour Jean-Louis Jamet, ce double circuit de dispensation pourrait bien être, justement, l'occasion «d'échanger nos expériences». Ce serait en quelque sorte une <( période de transition
».
Cette période relais d'un an doit permettre au pharmacien d'affirmer ses compétences. Un rapport d'activité sera en effet remis au secrétaire d'Etat à la Santé afin de décider s'il est nécessaire ou non de se diriger vers une seule dispensation en ville. «Dés lors qu'arrivent sur le marché de nouvelles molécules
»
souligne Bernard Capdeville, président de la Fédération, « le pharmacien, c'est un réflexe naturel, va évidemment chercher à s'informer». Concevant volontiers que certains aient besoin de suivre une formation supplémentaire, il confie: «une formation courte, cela n'aurait rien de choquant». Pour lui, l'arrivée des antirétroviraux pourrait permettre aux pharmaciens de s'investir davantage dans le suivi thérapeutique en constituant des« dossiers patient» et des fiches de posologies précises pour le malade. Un malade avec qui« nous avons une relation de confiance à établir, souligne Jean-Luc Audhoui, lme confidentialité à préserver, sans pour autant, jamais, l'isoler».Tout compte fait, le pharmacien, en tant que spécialiste du médicament, ayant ou non suivi une formation spécifique, devrait pouvoir se débrouiller avec
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les antirétroviraux tout comme il s'en est sorti avec la méthadone, ou le subutex ... tout simplement parce que c'est son métier! (25)
1.1.5.1.3. Le SNPHPU
Le Syndicat National des pharmaciens Praticiens Hospitaliers et des pharmaciens Praticiens Universitaires (SNPHPU), quant à lui, ne semble pas s'opposer à la double dispensation. «L'officine est aujourd'hui en mesure de se spécialiser pour prendre en charge certaines missions dévolues, à l'heure actuelle, aux services des phannacies hospitalières
»
note Gilles Aulagnier, président du SNPHPU.Ce n'est pas la première fois que des médicaments de la Réserve Hospitalière se retrouvent dans les mains du pharmacien de ville. La dispensation à l'officine de la méthadone et des interférons a montré, pour le SNPHPU, «les avancées obtenues, les progrès à réaliser et les erreurs à ne pas renouveler». La mise en place de ce double circuit demande, entre autres, une primoprescription et une priinodispensation hospitalières, l'organisation d'une consultation pharmaceutique ainsi qu'une prise de contact systématique entre le pharmacien hospitalier et le pharmacien de ville de façon à préparer l'accueil du malade et échanger des informations utiles.
Le SNPHPU propose également la mise en place d'un observatoire de la dispensation ville-hôpital des antirétroviraux de même qu'un développement de la formation spécifique des pharmaciens d'officine. Ces derniers doivent en effet «se former, voire se spécialiser, s'ils veulent assurer des prises en charge lourdes de patients bénéficiant de certaines catégories de traitements ou de procédures de dispensation non habituelle
».
La coopération active des pharmaciens officinaux est considérée comme indispensable pour prendre le relais progressif de la dispensation hospitalière chaque fois que le patient le souhaite. Cela passe, précise le syndicat, «par un réseau coordonné, laformation continue, la participation aux essais cliniques, la gestion de la traçabilité, la surveillance épidémiologique et la prise en charge globale de la pathologie médicament-dépendante ».(26)
1.1.5.2. Résultats d'un sondage réalisé auprès de patients La dispensation officinale des antirétroviraux ne fait pas l'unanimité côté patients. C'est en effet ce que révèle un sondage réalisé par le service pharmacie de l'hôpital d'instruction des armées de Sainte - Anne en 1996: sur cinquante-deux patients qui ont répondu au questionnaire, trente-six ( 69%) continueraient, s'ils avaient le choix, de s'approvisionner à la pharmacie hospitalière. La compétence du pharmacien et la confidentialité de la dispensation sont, pour vingt-sept d'entre eux, des critères de première importance. Six malades interrogés sur dix pensent même qu'ils obtiendraient «une dispensation pharmaceutique de moins bonne qualité en officine qu'à l'hôpital». Enfin, la prédilection d'un lieu unique se fait ressentir pour la moitié des patients interrogés. A l'approche de la sortie hospitalière des antirétroviraux, les malades restent à convaincre de la compétence du pharmacien. (39)
1.1.6. Le passage en ville des antirétroviraux
A la veille de la journée mondiale contre le SIDA, le Chef de l'Etat, Jacques Chirac, renforce son soutien aux officinaux en se déclarant totalement convaincu de la capacité des pharmaciens à s'impliquer dans une prise en charge
1.1. 6 .1. La circulaire du 5 mars 1997
Le 1er janvier 1997, les antirétroviraux sont retirés de l'enveloppe globale hospitalière. Ils font partie, à cette date, de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville prévu à l'article L.227-1 du Code de la Santé Publique (CSP) mais ce, sans être inclus dans l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales opposables aux médecins libéraux (article L.162-5-2 et suivants du CSP). (4)
Le 5 mars 1997, une circulaire cadre émanant de la Direction Générale de la Santé (DGS), de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), de la Direction des Hôpitaux (DH) et de la Direction del' Action Sociale (DAS) annonce l'arrivée prochaine des antirétroviraux en officine et révèle leurs nouvelles conditions de prescription et de dispensation. (9)
Officiellement, c'est dans un esprit de contribution à l'amélioration de la qualité de vie des personnes malades qu'Hervé Gaymard s'est rallié à l'avis des experts qui s'étaient prononcés en faveur de la dispensation en ville des antirétroviraux. «Les autorisations de mise sur le marché délivrées ou modifiées en 1996-1997 confèrent aux antirétroviraux le statut de médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH) annuelle
»
informe le législateur qui précise que«
toute ordonnance hospitalière est une PIH»
(mise en œuvre de l'article R.5143-5-5 DU CSP). Cette PIH doit obligatoirement émaner d'un établissement de santé public ou privé pour l'initiation d'un traitement ainsi que lors de toute modification de celui-ci (suppression, adjonction ou substitution d'un antirétroviral à un autre) et au moins une fois par an. Cette PIH suit les règles de droit commun de toute ordonnance: elle permet une délivrance d'un mois renouvelable dans la limite de six mois de traitement (article R.5148 bis du CSP).Lors de la présentation d'une ordonnance prescrite par un médecin de ville, le pharmacien doit s'assurer de la présentation simultanée de la dernière
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ordonnance hospitalière (article R.5143-5-6 DU CSP) qui doit dater de moins d'un an. « Afin de permettre une dispensation assortie des conseils et informations nécessaires, l'ordonnance initiale hospitalière, comme l'ordonnance de renouvellement, est unique, comportant l'ensemble des médicaments prescrits, antirétroviraux et médicaments associés. Cette disposition permet au pharmacien de relever les éventuelles interactions médicamenteuses», poursuit le législateur. Il demande encore que l'ordonnance indique lisiblement la dénomination des médicaments, précisant que les sigles des antirétroviraux ne conviennent pas et que, si elle est autorisée, la dénomination scientifique commune doit être suivie du nom du laboratoire.
Un certain nombre d'indications doit apparaître sur l'ordonnance: la forme pharmaceutique, la posologie, le mode d'emploi, les heures et moments de prise du médicament ainsi que l'identification complète du prescripteur. Une obligation à laquelle n'échappe pas le prescripteur hospitalier dont le tampon toujours apposé, comporte le préno~ le nom, les numéros de téléphone et, le
cas échéant, de télécopie des services, le nom et l'adresse de l'établissement de santé.
La dispensation doit s'effectuer dans des conditions matérielles permettant à la fois le conseil et le respect de la confidentialité. Il convient, pour se faire, d'envisager un aménagement de la pharmacie adéquate, tout en évitant que celui-ci ait pour effet de signaler une certaine catégorie de patients.
Particulièrement coûteux, les antirétroviraux rentrent dans la catégorie des médicaments remboursés à 100 % par l'assurance maladie (médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux au titre de l'article R.322-1 du CSP), que le malade soit exonéré ou non du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD, article R.321-1 du CSP). «Dans tous les cas, compte tenu du coût de ces traitements, il est essentiel que la procédure de dispense d'avance des frais soit mise en œuvre au bénéfice des assurés sociaux, l'aide médicale étant, quant à elle, versée en tiers payant», précise cette directive. Et
de rajouter,« l'attention des pharmaciens d'officine et des caisses est attirée sur la nécessité de délivrer des antirétroviraux en faisant bénéficier de la dispense d'avance des frais les assurés sociaux justifiant de l'ouverture de leurs droits, quelle que soit la caisse d'assurance maladie dont ils relèvent, c'est-à-dire y compris aux assurés sociaux qui ne sont pas affiliés à une caisse d'assurance maladie dans le ressort de laquelle est implantée l'officine, dés lors qu'une convention de tiers payant existe entre les pharmaciens du département et une caisse appartenant au régime d'assurance maladie dont relève l'assuré».
Quant aux médicaments associés à la prescription des antirétroviraux et rétrocédés à des patients ambulatoires, ils rentrent dans le régime de droit commun (hors dotation globale, avec marge à 15 %) et doivent également être remboursés selon la règle de la dispense d'avance de frais. La circulaire rappelle, en outre, que toutes les personnes résidant en France ont vocation à être assurés sociaux et/ou à être admises à l'aide médicale si le niveau de leurs ressources justifie cette démarche.
Il y est dit encore que tous les patients doivent pouvoir être pris en charge par le service public hospitalier (article L. 711-4 du CSP), quelle que soit leur situation administrative, ces établissements de santé devant « garantir l'égal accès de tous aux soins qu'ils dispensent et veiller à la continuité des soins ».
Dans un établissement de santé, cette aide médicale est également ouverte aux personnes de nationalité étrangère qui résident en France sans titre de séjour régulier. (30)
1.1.6.2. La conférence de presse de Bernard Kouchner
Lors d'une conférence de presse, le secrétaire d'Etat à la santé, Bernard Kouchner annonce l'arrivée en ville, à partir du 30 octobre 1997, de sept antirétroviraux sur huit : quatre inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, la zidovudine (Rétrovi~ ou AZT), la didanosine (VidexR ou ddi), la
lamivudine (Epivi?- ou 3TC) et la stavudine (ZeritR ou d4t), et trois inhibiteurs de la protéase, l'indinavir (CrixivanR), le ritonavir (Norvi?-) et le saquinavir (InviraseR), le huitième (HividR ou ddc) devant connaître la même évolution un peu plus tardivement en raison d'une PIH plus récente (sortie officinale prévue à l'époque pour le premier semestre 1998).
Ces médicaments, toujours disponibles en pharmacie hospitalière, restent soumis à une prescription initiale hospitalière avec la possibilité de renouvellement par un médecin de ville pendant un an. Afin de faciliter l'accès aux traitements, les modalités de dispense d'avance de frais sont, comme le prévoyait la circulaire, simplifiées : le remboursement du pharmacien est garanti après délivrance d'antirétroviraux au vu d'une carte d'assuré social ou d'une attestation médicale. C'est dans un souci de suivi des recommandations 1997 émises par le gr9upe d'experts réunis sous la direction du Pr. Dormont (13), actualisant les stratégies d'utilisation des antirétroviraux dans l'infection par le
VIH, que ces dispositions ont été mises en place. (1)
1.1.6.3. Les conditions de la dispensation officinale
Les pharmaciens sont-ils préparés à l'arrivée en ville de médicaments au prix si faramineux ? Tout dépendra, au début, du pharmacien hospitalier déclare Jean Lamarche, membre du Conseil de l'Ordre des pharmaciens. C'est en effet lui qui devra informer au plus vite le pharmacien d'officine si un patient manifeste l'envie de prendre son traitement en ville. Il pourra alors lui transmettre le dossier patient et c'est via ce travail d'équipe que la dispensation officinale pourra s'effectuer.
Le pharmacien devra néanmoins s'assurer de la pérennité des droits du patient et se montrer particulièrement vigilant concernant la prescription du médecin de ville en vérifiant qu'elle est
«
conforme en tous points»
avec la PIH. Dans le cas contraire, ce serait à lui de rembourser la différence. (3)Concernant le pnx de ville des antirétroviraux qui fut au cœur des discussions entre le Comité économique du médicament et les laboratoires pharmaceutiques,« la doctrine des Pouvoirs Publics est simple: aucun patient ne doit manquer de médicaments pour des raisons financières
»
déclare Bernard Kouchner.Quant à la durée du double circuit de dispensation, il se montre plus dubitatif: «à ce jour, rien ne permet de penser que la dispensation hospitalière sera supprimée pour les médicaments disponibles en ville( ... ) s'il se révélait que la poursuite de la délivrance hospitalière pour les médicaments qui ont une AMM présente plus d'inconvénients que d'avantages, se poserait la question d'arrêter la délivrance dans les pharmacies hospitalières». (3)
Selon Agnès Certain, pharmacien à l'hôpital BICHAT, la double dispensation des antirétroviraux est responsable d'une surcharge de travail: obligation de disposer d'ordonnances rédigées suivant des règles très strictes, nécessité de pouvoir faire état de l'ordonnance complète de chaque patient, dossiers de remboursement à établir patient par patient, consultations plus rapprochées pour les médecins du fait d'une dispensation limitée à un mois et impossibilité de« s'arranger» afin qu'un traitement ne soit pas interrompu sous prétexte d'une inadéquation entre la fin d'une ordonnance et la date d'une consultation.
Le président du Conseil de l'Ordre des Pharmaciens, Jean Parrot, rétorque : « il existe des règles strictes inhérentes à la chaîne de sécurité et de bon usage édifiée autour de la dispensation des médicaments en ville. La prescription d'un mois, voire de vingt-huit jours parfois, répond à cette exigence de sécurité et de bon usage des médicaments ( ... ) si sous prétexte de privilégier le confort, il faut porter atteinte à la qualité du contrôle du bon usage du médicament, nous ne.serons pas d'accord».
Pour lui, la création d'un réseau autour du pharmacien hospitalier est vivement souhaitable parce que ce dernier est proche du prescripteur initial,
qu'il peut accéder facilement aux informations nécessaires à l'élaboration et à la mise à jour du dossier et enfin parce qu'il peut fournir au pharmacien d'officine les éléments dont il a besoin. (30)
1.2. Le dispositif de formation
Le 30 octobre 1997, sept antirétroviraux sur huit feront l'objet d'une double dispensation. Leur arrivée en ville sera relayée, environs trois mois après, par un dispositif de formation établi par la Direction Générale de la Santé, le FIF et le FAF-PL. Il a pour objectif, selon les dires de Bernard Kouchner, «d'informer parfaitement les professionnels de santé de la spécificité de ces molécules complexes» (27). Un guide de formation sera ainsi envoyé dans vingt-trois mille officines et des sessions de regroupement d'une journée seront
organisées à l'attention des pharmaciens, pendant dix-huit mois, dans toutes les i régions de France, certaines demeurant prioritaires : Ile de France,
Provence-Alpes-Côte d'Azur, Corse, Rhône-Alpes et DOM. 1.2.1. Présentation
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Le guide de formation se présente sous la forme d'un classeur regroupant j une centaine de fiches pédagogiques renouvelables, ayant pour mission de
faciliter l'acte de dispensation des antirétroviraux. Il permet d'acquérir une vision complète à la fois sur l'infection par le VIH et sur les traitements.
Son étude devrait permettre aux pharmaciens de participer aux journées de regroupement au cours desquelles ils pourront tester leurs connaissances, échanger leurs expériences et rencontrer d'autres professionnels concernés par la prise en charge des personnes atteintes du SIDA.
Ces journées sont entièrement financées par le FIF-PL (pour les titulaires) et le FAF -PL (pour les pharmaciens salariés). Ne sont prises en charge que les formations dispensées par les neuf organismes suivants :
ALS Formation, CFPP, IFPS Poissy, IFPS La Réunion, PHARM' Action, PKC -Communication, UTIPHARM, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques - Paris V- Département de formation continue, Faculté de pharmacie - Université d'Angers.
1.2.2. Objectifs
Chiffrée à neuf millions de francs, cette formation est censée sensibiliser quatorze mille pharmaciens, soit treize régions, soixante-cinq départements et plus de quatre-vingt villes. L'une des raisons de cette démarche, explique Hélène Sainte - Marie, adjointe du sous-directeur de la pharmacie à la Direction Générale de la Santé, c'est le besoin de dialogue des malades. Elle estime en effet que les pharmaciens ne sont pas toujours« bien armés» de ce côté là.
Cette démarche est également pour eux l'occasion d'affirmer leurs compétences et de rompre définitivement avec l'image du «simple dispensateur
».
En cas de succès, les pharmaciens pourraient se voir confier la dispensation d'autres médicaments jusqu'alors réservés à l'hôpital. L'enjeu est donc important pour la pharmacie. (27)1.2 .2 .1. Le rôle du pharmacien
Indispensable à une bonne prise en charge, l'accompagnement du patient passe par l'amélioration de l'observance, le rappel des modalités de prise, le récapitulatif des principaux effets indésirables et surtout le soutien psychologique. Le pharmacien est à ce titre amené à réitérer certaines recommandations telles que :
1) L'arrêt, qu'il soit définitif ou temporaire, l'oubli ou la modification des posologies sans avis médical sont autant de menaces pesant sur l'efficacité thérapeutique, elles doivent donc être évitées malgré l'apparition de troubles.
2) Les antirétroviraux ne permettent pas une guérison complète de l'infection par le VIH.
3) La prise d' antirétroviraux ne remplace pas le traitement des infections opportunistes.
4) Le risque de transmission du VIH par voie sanguine ou sexuelle n'est pas diminué sous antirétroviraux.
5) L'efficacité des antirétroviraux diminue avec le temps.
6) Il est indispensable de se conformer à la prescription médicale. (34)
1. 2. 2.1.1. Les modalités de prise
Parce que les modalités de prise conditionnent l'efficacité du traitement, le pharmacien est tenu de vérifier qu'elles ont bien été comprises, voire de les rappeler. Un résumé sous forme de tableau pourra être remis au patient pour l'aider. La multiplicité des prises rend le traitement astreignant et peut être à l'origine de découragement pour certains. C'est la raison pour laquelle des essais en prise unique quotidienne sont actuellement expérimentés pour tenter de limiter le nombre de prises par jour.
1.2.2.1.2. Les effets indésirables
Lourds sont les effets indésirables d'une multithérapie, il est donc important d'interroger le patient sur la tolérance au traitement. Les diarrhées, extrêmement fréquentes, nécessitent une prise en charge séquentielle : recherche de son origine (souvent infectieuse), mise en place d'une alimentation et d'une hydratation adaptées, lutte contre les causes et traitement symptomatique.
L'apparition d'effets indésirables peut causer des états momentanés d'inobservance. Leur existence doit être décelée au moyen de questions simples ou à l'occasion d'une demande de conseils de la part du patient. Le médecin devra en être averti soit immédiatement, soit lors de la consultation suivante. Les patients sous antirétroviraux sont par exemple souvent frappés d'une grande fatigue d'origine anémique. Si celle-ci survient bien avant la prochaine consultation médicale et que la valeur de l'hémoglobine n'impose pas une adaptation posologique immédiate du traitement, le pharmacien peut proposer un mélange multivitaminé. D'autres troubles peuvent survenir et notamment:
- neutropénie, favorisant rapparition d'infections à l'origine de fièvre et de frissons,
- neuropathie périphérique, se traduisant par des engourdissements et des fourmillements,
- pancréatite, révélée par des douleurs abdominales,
- cnse de colique néphrétique, signalée par une douleur dorsale unilatérale.
1.2.2.1.3. Les interactions majeures
Elles surgissent essentiellement lorsque le patient est traité pour une pathologie annexe, en particulier chez les patients sous antiprotéase. Il est donc indispensable de connaître la totalité des médicaments consommés par le patient. Une ordonnance unique sur laquelle figure l'ensemble des traitements du patient facilite la gestion des interactions.
1.2.2.1.4. L'aspect psychologique
Le patient VIH doit pouvoir trouver à l'officine un véritable soutien psychologique. Cela suppose, de la part du pharmacien, l'absence totale de
jugement et une certaine ouverture d'esprit. Il doit savoir écouter sans interpréter et avoir une attitude d'encouragement. Les proches qui entourent le patient doivent être bien informés sur la maladie afin d'éviter toutes craintes non justifiées. Une part importante du soutien psychologique pourra ainsi être apportée par la famille et les amis.
Le recours à un thérapeute spécialisé (psychiatre, psychologue, psychanalyste) se révèle parfois nécessaire, pour le patient comme pour l'entourage. Il est bon également de rappeler l'existence de certaines associations spécialisées dans l'aide et l'assistance aux personnes infectées par le VIH auxquelles les patients peuvent adhérer.
1.2.2.1.5. La confidentialité
La délivrance des antirétroviraux doit s'effectuer en toute confidentialité. Pour se faire, l'ordonnance sera préparée à l'avance puis commentée discrètement à partir d'une photocopie. Des présentoirs ou des plots permettront d'isoler le patient, une délimitation au niveau du sol ou encore une affichette demandant d'attendre son tour maintiendront une certaine distance avec les clients suivants.
1.2.2.2. Les nouvelles recommandations de 1998
En 1998, devant l'apparition de nouvelles molécules et face aux progrès de la virologie, une réactualisation des recommandations du Pr. Dormont s'impose.
L'inobservance étant une des causes fréquentes d'échec thérapeutique et un facteur important de résistances, l'accent est mis sur la préparation du patient afin qu'il adhère totalement à son traitement, et ce, tant auprès du médecin qui sera tenu d'effectuer un travail préparatoire d'information et de choix concerté
qu'auprès du pharmacien qm devra prendre le relais par le dialogue et l'accompagnement.
Rendre les antirétroviraux disponibles en ville le 30 octobre 1997, c'était aussi réduire la dispensation pour un mois, ce qui exposait les patients au risque d'inobservance par interruption de traitement. Ainsi l'assouplissement des conditions de délivrance pour certains patients en permettant une dispensation tous les deux mois est-il suggéré dans le cinquième rapport du Pr. Dormont.
Figurent dans ces nouvelles recommandations quatre nouveaux chapitres: la coïnfection VIH-VHC, la transmission matemo-fœtale, l'incidence des antirétroviraux sur la grossesse, le diagnostic de l'infection et l'utilisation des antirétroviraux chez l'enfant. (12)
Suivre son traitement, consulter son médecin régulièrement, pratiquer les examens biologiques permettant de suivre l'efficacité du traitement, bien se nourrir en consommant par exemple des produits diététiques hypercaloriques et hyperprotidiques sont autant de conseils à donner au patient pour gérer au mieux l'infection et reculer le passage vers le stade SIDA. Le pharmacien devra donc faire appel à l'ensemble de ses compétences professionnelles et développer sa qualité d'écoute, surtout lors de la première rencontre avec un patient accoutumé au cadre confiné de la pharmacie hospitalière.
«
Il faut savoir écouter, garder le contact visuel, avoir une mimique naturelle et des attitudes d'encouragement». Le pharmacien a également un rôle préventif qu'il doit assumer en incitant le patient séropositif à se protéger lors des relations sexuelles et, en cas de toxicomanie, à utiliser individuellement des seringues stériles (en vente libre depuis 1995). (33)2. REALISATION DE L'ENQUETE
2.1. Problématique
Dans le but d'accompagner les pharmaciens d'officine de ville lors de la sortie de la Réserve Hospitalière des médicaments indiqués dans le traitement du SIDA, un dispositif de formation leur a été proposé. Il est constitué par la prise de connaissance d'un didacticiel d'une part et par des journées de regroupement d'autre part.
L'apparition des antirétroviraux en officine de ville répond certes à la nécessité de faciliter l'accès des patients aux antirétroviraux, mais qu'en est-il du rôle de conseil, de réassurance et d'encouragement du pharmacien? Cette formation suffit-elle à assurer l'optimisation de l'acte de dispensation dans un domaine si délicat et surtout si nouveau ?
2.2. Objectif de l'étude
L'objectif de cette étude est d'évaluer la préparation du pharmacien d'officine de ville à la dispensation des antirétroviraux, tant au niveau de ses connaissances que de son savoir-faire professionnel. Les objectifs spécifiques sont détaillés et regroupés dans un tableau (Annexe 2). La conclusion de cette étude doit aboutir à l'une ou l'autre des hypothèses suivant~s: la poursuite des
efforts entrepris en cas de résultats concluants ou l'orientation vers d'autres techniques de sensibilisation dans le cas contraire.
2.3. Plan d'observation
2.3.1. Méthodologie
Plusieurs méthodes existent pour recueillir des informations : étude documentaire, observation directe, expérimentation et enquête.
La première passe «par l'étude de traces recueillies à travers des écrits divers, des relevés statistiques ( ... ) et traitées comme des faits de société
»
(2). Après recherche, aucun travail n'a semblé traiter de la préparation du pharmacien à la dispensation des antirétroviraux en officine de ville.Dans la seconde, « l'observateur se rend sur son terrain pour étudier un groupe naturel (une bande de jeunes, une classe, une entreprise, un village). Il regarde ce qui se passe, interroge des informateurs et essaie de contrôler leurs dires par des vérifications» (2). Mais l'observation directe est longue et ne permet pas d'observer n'importe quelles conduites.
La méthode expérimentale (ou observation provoquée) a pour but «d'observer l'effet produit par la modification intentionnelle d'un facteur manipulé par l'expérimentateur. La situation est donc construite pour l'occasion et contrôlée par le chercheur» (2). Cette méthode n'est par conséquent pas appropriée à l'objectif fixé.
Parce qu'elle permet de disposer d'informations inaccessibles par les autres méthodes de recherche et qu'elle offre la possibilité, non seulement, de décrire, mais également, de comparer et d'analyser les différents «profils» de pharmaciens, la méthode de l'enquête est retenue.
Afin de délimiter le champ de la recherche, déterminer des hypothèses et définir les concepts de chacune d'entre elles, trois moyens complémentaires peuvent être mis en œuvre : documentation, entretien et discussion ; ils constituent la pré-enquête.
!
1
La documentation requise pour ce travail fut : le didacticiel envoyé aux pharmaciens (16), le schéma général du dispositif de formation (20) et un ouvrage sur les techniques de l'enquête (2).
Des entretiens approfondis autour du thème d'enquête ont été conduits auprès d'informateurs privilégiés (par opposition aux gens ordinaires) tels que l'un des auteurs du didacticiel. Ils ont permis de recueillir le point de vue d'experts du domaine de l'étude et d'utiliser leurs connaissances du terrain. Ils ont aussi été l'occasion de formuler de nouvelles hypothèses.
2.3.2. Matériel
L'évaluation des connaissances pratiques et du comportement du pharmacien d'officine de ville vis-à-vis du patient séropositif est réalisée à l'aide d'un questionnaire. Conçu comme instrument de mesure, le questionnaire, standardisé, place tous les sujets dans la même situation et permet ainsi de comparer des groupes de répondants.
Son élaboration a été rendue possible grâce à la recherche documentaire. Le didacticiel ainsi que le schéma général du dispositif de formation ont permis d'élaborer le projet de recherche. «C'est seulement si on travaille sur un terrain déjà connu pour lequel on est capable de formuler des hypothèses précises qu'on peut se lancer dans la construction d'un questionnaire standardisé» (2). L'ouvrage sur les techniques de l'enquête a permis, quant à lui, de préciser l'art de formuler les questions et ainsi de bâtir le questionnaire. «L'art d'interroger n'est pas si facile qu'on pense. C'est bien plus l'art des maîtres que des disciples; il faut avoir déjà appris beaucoup de choses pour savoir demander ce qu'on ne sait pas» (Rousseau).
Le questionnement des pharmaciens sur le terrain répond aux modalités suivantes : nombre limité de cas, approche intensive, structuration maximale, questions préparées et imposées au répondant. La forme intermédiaire de
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questionnement mêlant l'approche qualitative et l'approche quantitative permet d'obtenir un entretien semi-directif adapté à l'objet de cette étude. En effet, le pharmacien, en répondant aux questions fermées, est naturellement amené à se <<justifier», du moms à expliciter ses réponses. Les informations supplémentaires recueillies à l'aide du magnétophone permettent ainsi d'analyser chacune d'entre elles.
Constitué de trois pages, le questionnaire aborde, sous forme de questions ouvertes et fermées, trois thèmes principaux : le pharmacien face au patient sidéen, le pharmacien devant 1' ordonnance, enfin le pharmacien et les partenaires réseaux (Annexe 1 ). Son édification repose sur plusieurs postulats de départ:
1- les réponses concernant la pratique professionnelle des pharmaciens découlent directement de leurs connaissances sur les antirétroviraux, connaissances acquises vta la lecture du didacticiel et la participation aux journées de regroupement. Un pharmacien qui n'explique pas, par exemple, au patient séropositif les modalités d'administration des antirétroviraux par rapport aux eaux de boisson est considéré comme un pharmacien ne connaissant pas ces modalités.
2- la formulation des questions vtse toujours à ne pas donner l'impression à l'enquêté de passer un examen, de subir un interrogatoire ou d'être ignorant. Ainsi, afin de s'enquérir des connaissances du pharmacien sur les schémas thérapeutiques, une absence de réponse à la question détournée
«
quel(s) est(sont) le(s) schéma(s) que vous rencontrez le plus souvent?» sera-t-elle considérée comme une mauvaise connaissance et inversement une réponse correcte comme une bonne maîtrise.3- les réponses obtenues aux questions de connaissance et de savoir-faire sont considérées comme exactes. Si à la question «pourriez-vous me dire avec laquelle (lesquelles) de ces appellations vous n'êtes pas à l'aise?»
le pharmacien ne cite par exemple que les abréviations, cela signifiera qu'il connaît les autres.
2.3.3. Recrutement
La population susceptible d'être interrogée est définie selon les critères suivants : pharmaciens d'officine de ville de la région grenobloise délivrant ou ayant délivré des antirétroviraux. En raison du nombre insuffisant d'officinaux dispensant ces médicaments sur la région grenobloise, le choix de l'échantillon n'a pu se faire selon les techniques habituelles (probabiliste ou empirique). Seuls vingt pharmaciens ont pu être recrutés de la façon suivante :
- une 1 ère liste de dix pharmaciens a été obtenue après -demande écrite
auprès de trois grossistes-répartiteurs dont l'un d'eux a gentiment accepté de collaborer,
- une 2èine liste de dix pharmaciens a été obtenue à la fois grâce à la
collaboration des externes de médecine du service des maladies infectieuses, acceptant de demander à chaque patient séropositif vu en consultation la pharmacie dans laquelle il s'approvisionne, et grâce à la collaboration des étudiants de pharmacie de 6ème année travaillant dans des officines de ville dont
certaines délivraient des antirétroviraux.
Parmi ces vingt pharmaciens, un a refusé catégoriquement de participer à l'enquête, un autre a estimé que sa faible expérience ne lui permettait pas de répondre au questionnaire, un dernier est resté inaccessible après quatre tentatives téléphoniques. En raison du faible nombre de répondants obtenu, le recrutement s'est étendu aux autres membres du personnel officinal concernés par la dispensation des antirétroviraux. Elargi, le nouvel échantillon atteint les vingt-trois répondants.
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2.3.4. Exploitation pratique du questionnaire
Durant le mms d'octobre 1998, chaque pharmacien est interrogé individuellement par l'enquêteur au cours d'un entretien oral dont la date est fixée lors d'une prise de contact téléphonique.
2.3.4.1. Prise de contact avec le pharmacien
Au cours de la prise de contact, le thème de l'étude est présenté au pharmacien. La description succincte vise à montrer que l'enquête porte sur la pratique professionnelle du pharmacien et non sur ses connaissances de façon à le rassurer et diminuer ainsi le pourcentage de refus. L'entretien étant accepté, ses modalités de réalisation sont alors expliquées et les aspects déontologiques tels que l'anonymat et la confidentialité sont précisés.
Afin d'élargir l'échantillon de répondants, il est enfin demandé à l'informateur l'autorisation d'étendre l'enquête à d'autres membres du personnel officinal concernés par la dispensation des antirétroviraux. Le choix de ces personnes est effectué par l'informateur. Ainsi, la prise de contact téléphonique fixe-t-elle le nombre de personnes à interroger par officine et le matériel à prévoir (nombre de cassettes).
Après s'être enquis de la compréhension de l'informateur, la date de l'entretien peut alors être fixée.
2.3.4.2. Modalités de l'entretien
L'entretien est mené à l'officine, si possible dans un endroit calme et relativement isolé, afin de bénéficier d'une disponibilité optimale. Il dure approximativement dix minutes et est enregistré dans son intégralité à l'aide d'un magnétophone afin de permettre à l'enquêteur de mieux écouter et de
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recueillir un maximum de données. L'enquêteur pose oralement les questions à l'informateur mais ce dernier peut visualiser le questionnaire lorsque la liste de réponses nécessite un trop gros effort de mémoire.
Ce n'est qu'à la fin du questionnaire, après arrêt du magnétophone, que l'on s'intéresse, en vue d'éventuelles comparaisons entre pharmaciens, à l'identification du répondant par l'intermédiaire de questions signalétiques (âge, sexe, statut professionnel, formation suivie, nombre d'années d'activité professionnelle) ainsi qu'au vécu de l'entretien (impressions, difficultés ... ).
L'enregistrement permet de restituer fidèlement le déroulement et le langage de l'entrevue. «Il est l'outil obligé de l'entretien, la mémoire de l'enquêteur qui ne peut assurer en même temps écoute attentive et positive, relances et prises de notes »(2).
2.3.5. Préparation des données
Afin d'être soumis à une analyse systématique, l'entretien est intégralement retranscrit, avec ses hésitations et ses défauts de langage (répétitions, fautes de syntaxe, etc.), sans oublier les silences et leur durée, les rires et les interruptions.
Les infonnations rassemblées ne peuvent être utilisées telles quelles. Il faut les présenter sous une forme qui permette l'analyse. Les modalités de réponse à chaque question sont donc codifiées et retranscrites dans un tableau constituant un dictionnaire de codes (Annexe 3). La codification de l'ensemble des données recueillies permet par la suite une présentation quantitative des résultats (Annexe 4 ).
2.4. Présentation des résultats
Cette présentation reprend dans l'ordre les objectifs et les hypothèses spécifiques de chaque question résumés dans l'annexe 2.
Il a été nécessaire, à plusieurs reprises, de consulter la codification des informations afin d'analyser les résultats non explicites. La simple lecture des tableaux ne permet pas en effet de savoir si ce sont les mêmes personnes qui ont répondu positivement à plusieurs questions, si ceux qui ont fait certains choix ont des caractéristiques particulières.
Le principe d'exclusivité des modalités n'est pas toujours respecté. Chaque répondant a parfois la possibilité de choisir plusieurs réponses. On obtient ainsi des effectifs supérieurs à vingt-trois correspondant à la somme des réponses de chacun.
De 27 à 61 ans, presque toutes les classes d'âge de pharmaciens sont représentées, la moyenne d'âge étant de 41 ans. Parmi ces vingt-trois personnes interrogées, 52 % (12) sont des hommes et 48 % (11) des femmes. On distingue 74 % (17) de pharmaciens titulaires, 17 % (4) d'assistant(e)s et 9 % (2) de préparatrices.
2.4.1. Thème 1: Le pharmacien face au patient sidéen 2.4.1.1.Estimation de la clientèle séropositive
La première question a pour objectif d'évaluer quantitativement la clientèle séropositive des pharmaciens d'officine et ainsi de comparer leur pratique professionnelle en fonction du volume de leur clientèle.
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1Tableau 1 : Clientèle séropositive des pharmaciens.
Combien de clients séropositifs avez-vous servi ce mois ci? (mois complet)
Effectif Pourcentage
Entre 1et10 20 87%
Plus de 10 2 9%
Aucun 1 4%
Total 23 100%
Chaque pharmacien ayant été sélectionné parce qu'il avait déjà délivré des antirétroviraux, une modification de la question s'avérait nécessaire.
Tableau II : Clientèle séropositive des pharmaciens après ajustement. A combien de clients séropositifs avez- Et plus précisément ? vous délivré des antirétroviraux ?
Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage
1 7 30%
Entre 1et10 21 91 % Entre 2 10 43%
et 5 Entre 6 2 9% et 10 Plus de 2 9% Plus de 2 9% 10 10 Non 2 9% réponse Total 23 100% Total 23 100%
La première hypothèse est la suivante: le savoir-faire du pharmacien (évalué par la qualité de la consultation pharmaceutique) dépend-il de l'importance de sa clientèle '? Afin de l'examiner, il est nécessaire de définir dans un premier temps les termes de «consultation pharmaceutique», « qualité
»
et « savoir-faire » et de construire dans un deuxième temps un tableau croisé en vue de repérer l'effet que peut avoir la clientèle sur le savoir-faire. Cette première hypothèse sera traitée plus loin, une fois défini chaque terme.1 1
2.4.1.2. Accueil et communication
La seconde question portant sur l'accueil et la communication tente de déterminer les conditions dans lesquelles s'effectue la consultation pharmaceutique. Le postulat utilisé pour répondre à cet objectif est le suivant: seul le bureau permet de respecter l'intimité et la confidentialité.
Tableau ID : Lieu où sont effectuées les consultations pharmaceutiques.
Où se sont déroulées les consultations pharmaceutiques?
Effectif Pourcentage
Au comptoir 19 79%
Autres réponses 3 13%
Dans le bureau 2 8%
Total 24 100%
La confidentialité et l'intimité ne seraient respectées que par deux pharmaciens sur vingt-trois.
Parmi les trois autres réponses (13 %), l'un n'effectue pas de consultation pharmaceutique «à proprement parler», un second délivre les antirétroviraux à
une personne de l'entourage du séropositif (sa mère), le dernier sort parfois à l'extérieur de la pharmacie pour dialoguer avec le client séropositif.
La validation de l'hypothèse selon laquelle la consultation pharmaceutique s'effectue dans l'intimité et la confidentialité nécessite que soit défini le terme de « consultation pharmaceutique
».
Les critères d'existence de cette dernière sont repris un à un dans les questions suivantes : les points abordés avec le client, les Dossiers Pharmaceutiques Personnalisés (DPP), les plans de prise et les modalités d'administration des antirétroviraux. La deuxième hypothèse sera donc traitée plus loin.
2.4.1.3. Consultation pharmaceutique
Les quatre questions suivantes s'intéressent au contenu de la consultation pharmaceutique. La première vise à déterminer les points abordés avec le client. Tableau IV : Thèmes abordés lors de la consultation pharmaceutique.
En période de grande affluence, il n'est pas toujours aisé de prolonger un entretien avec le client. Pouvez-vous me dire, parmi cette liste, quels sont les points que vous avez le temps d'aborder à chaaue consultation avec un client séropositif?
Les effets indésirables 10 37%
Aucun 6 22%
La charge virale 3 11%
Le taux de CD4 2 7%
Autres réponses 6 22%
Effectif 27 100%
Tandis que plus de la moitié (55 % soit 15) des pharmaciens aborde au moins un des trois points cités, près d'un quart (22 % ) avoue n'en aborder aucun.
Parmi les six autres réponses (22 % ), trois pharmaciens laissent le client libre d'aborder ou non les différents points cités : « ça sera lui qui amènera les discussions ( ... ) je laisse libre cours au patient le fait de vouloir discuter ou pas», «il y a deux types d'entretien, l'entretien bref et qui va avoir un visage plus humain que technique avec ces patients là, mais s'il y a un entretien technique, c'est avec les effets indésirables ... », «c'est une question idiote, on s'adapte en fonction de ce que nous demande la personne. Si tout va bien, on n'en parle pas de ça.
».
L'un des trois précise toutefois que s'il s'agit d'une première délivrance, il s'enquiert auprès du client de l'existence d'un plan de prises ainsi que de la connaissance des modalités d'administration: «si c'est une première fois, dans ce cas, si c'est une première fois, on essaie de voir un petit peu les précautions à prendre hors des repas, à distance des repas ou les eaux à consommer, les produits à ne pas consommer».1 1
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Trois autres expliquent que les clients ne manifestent pas le besoin d'aborder ce type de sujet: «on nous pose pas ce genre de questions à
l'officine, on ne parle pas de ça, c'est jamais aussi précis que ça», « mais les gens n'en parlent pas de tout ça, ils veulent leur traitement le plus vite possible et ils s'en vont, c'est des gens qui veulent absolument pas parler de leur traitement»,« ces demandes n'allaient pas du tout dans ce sens».
La première hypothèse concernant la consultation pharmaceutique est la suivante: le pharmacien prend-il le temps d'estimer l'efficacité et la tolérance du traitement ? De la même façon que précédemment, une définition des termes s'impose avant de pouvoir la vérifier.
L'efficacité du traitement est évaluée en confrontant les données de l'examen clinique et les résultats des examens biologiques, en particulier la charge virale plasmatique et le taux de lymphocytes CD4. Toute diminution des CD4 ou augmentation de la charge virale doit faire suspecter un échappement thérapeutique, c'est-à-dire une émergence de souches résistantes rendant le traitement inefficace.
La surveillance de la tolérance repose sur la pratique d'examens cliniques et biologiques, variables en fonction des effets indésirables des antirétroviraux (ex : dosage des transaminases en cas d'hépathotoxicité).
L'estimation de l'efficacité du traitement nécessite donc que l'on aborde au cours de la consultation pharmaceutique à la fois le taux de CD4 et la charge virale. Sur les vingt-trois personnes interrogées, une seule évoque ces deux points.
L'estimation de la tolérance du traitement nécessite que l'on aborde les effets indésirables. Seuls 37 % des pharmaciens (10) les évoquent avec le patient séropositif.
Sur les vingt-trois personnes interrogées, une seule aborde à la fois le taux de CD4, la charge virale et les effets indésirables du traitement. La première hypothèse relative à la consultation pharmaceutique selon laquelle
le pharmacien prend le temps d'estimer l'efficacité et la tolérance du traitement n'apparaît donc pas vérifiée.
La seconde question tente de vérifier si le pharmacien réalise ou non un Dossier Pharmaceutique Personnalisé (DPP).
Tableau V : Fréquence des DPP.
Afin de faciliter l'observance de ces clients, il a été proposé au pharmacien d'officine d'établir des Dossiers Pharmaceutiques Personnalisés (DPP). Y parvenez-vous?
Effectif Pourcentage Toujours 6 26% Presque toujours 0 0% Presque jamais 1 4% Jamais 16 70% Total 23 100%
D'après le tableau V, un quart (26 %) des pharmaciens établit systématiquement des DPP tandis que les trois quart restant (74 °/o) n'en établissent jamais ou presque jamais.
L'hypothèse selon laquelle le pharmacien s'enquiert de l'observance du patient à l'aide des DPP ne peut être vérifiée qu'après définition du DPP.
Véritable outil professionnel indispensable à l'optimisation des thérapeutiques, « le DPP sert à rassembler les données administratives, cliniques et thérapeutiques, à propos du patient et de son traitement, à assurer un soutien effectif auprès de ce dernier, à élaborer un document facilitant le travail en réseau avec les autres professionnels de la santé. Par ailleurs, ce dossier pharmaceutique est indispensable pour connaître le patient, son rythme de vie, au travail, en famille, ses habitudes quotidiennes, etc .... , afin d'établir avec tous ces éléments, un suivi personnalisé, écrit et continu, à l'usage du pharmacien d'une part et pour constituer, d'autre part, le plan de prises des traitements conformément au vécu quotidien de la personne. En pratique, quel que soit le support, papier ou informatique, il s'agit d'un dossier contenant:
- une fiche identifiant le patient
- les coordonnées de l'établissement hospitalier
- les prescriptions dont au moins la photocopie de la primo-prescription hospitalière annuelle
- les médicaments pris sans ordonnance et les habitudes d'automédication - les compléments nutritionnels
- le tableau de suivi pharmaceutique». (16)
L'examen du contenu du dossier n'ayant pu être réalisé pour les six pharmaciens (26 % ) qui ont répondu positivement, l'hypothèse selon laquelle ils s'enquièrent de l'observance du patient à l'aide des DPP nécessite une certaine prudence. En revanche, cette même hypothèse est rejetée pour les dix-sept pharmaciens ayant répondu négativement.
La troisième question a pour but de vérifier l'existence d'un plan de prises Tableau VI : Fréquence des plans de prises.
Dans le même but, des plans de prises ont été suggérés. Comment faites-vous lorsqu'un client séropositif vous adresse une ordonnance d'antirétroviraux pour la première fois?
Vous établissez un plan de Effectif Pourcentage
prises ...
. . . systématiquement 5 17%
... à ceux qui le demandent 6 26%
... lorsque vous avez le temps 0 0%
Vous n'en établissez pas 2 9%
Autres réponses 10 48%
Total 23 100%
Sur les vingt-trois pharmaciens interrogés, moins de la moitié (11 soit 48
Sur les treize pharmaciens ayant opté pour l'une des modalités proposées, environs la moitié ( 6 soit 46 % ) établit des plans de prises en fonction de la demande du patient.
L'hypothèse selon laquelle le pharmacien s'enquièrent de l'observance du patient au traitement en établissant des plans de prises n'apparaît pas vérifiée.
La dernière question a pour objectif de déterminer si le pharmacien explique les modalités d'administration des antirétroviraux au patient séropositif.
Tableau VII : Fréquence des explications relatives aux modalités d'administration.
Lui expliquez-vous enfin les modalités d'administration par rapport aux eaux de boisson?
Effectif Pourcentage Toujours 5 22% Presque toujours 4 17% Presque jamais 3 13 % Jamais IO 44% Autre réponse l 4% Total 23 100%
Plus de la moitié des pharmaciens (13 soit 57 %) a répondu négativement. La dernière hypothèse relative à la consultation pharmaceutique, tendant à déterminer si le pharmacien s'enquiert de l'observance du patient au traitement en lui expliquant les modalités d'administration des antirétroviraux par rapport aux eaux de boisson ne semble pas être vérifiée. Ayant passé en revue l'ensemble des critères d'existence d'une consultation pharmaceutique, il convient de revenir sur l'hypothèse selon laquelle elle s'effectue dans l'intimité et la confidentialité.
Le pharmacien effectue-t-il une véritable consultation pharmaceutique, c'est à dire, aborde-t-il l'ensemble des critères cités avec le patient séropositif?
