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Caractéristiques des patients consultants dans la filière
de l’ultra court des urgences de Thonon les Bains
Alexandra Meynet, Vincent Brunet
To cite this version:
Alexandra Meynet, Vincent Brunet. Caractéristiques des patients consultants dans la filière de l’ultra court des urgences de Thonon les Bains. Médecine humaine et pathologie. 2020. �dumas-03078357�
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Contact à la Bibliothèque universitaire de Médecine
Pharmacie de Grenoble :
0
UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE
Année : 2020
CARACTERISTIQUES DES PATIENTS CONSULTANT
DANS LA FILIERE ULTRA COURTE DES URGENCES
DE THONON-LES-BAINS
THÈSEPRÉSENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE DIPLÔME D’ÉTAT
Alexandra MEYNET
Et
Vincent BRUNET
THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE
Le : 15/12/2020
DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE : Président du jury :
M. le Professeur Patrick IMBERT Membres :
M. le Professeur Guillaume DEBATY M. le Professeur Vincent RIALLE M. le Docteur Thierry DEWAELE
M. le Docteur André PRUNIER (directeur de thèse)
L’UFR de Médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
[Données à caractère personnel]
5
Remerciements
Remerciements aux membres du jury :
À Monsieur le Professeur Patrick IMBERT
Vous nous faites l’honneur de présider ce jury, recevez nos sincères remerciements et le témoignage de notre profonde considération.
À Monsieur le Professeur Guillaume DEBATY Et à Monsieur le Professeur Vincent RIALLE
Vous nous faites l’honneur de siéger parmi les membres de ce jury, veuillez trouver ici le témoignage de notre plus grande reconnaissance.
À Monsieur le Docteur André PRUNIER Et à Monsieur le Docteur Thierry DEWAELE
Merci de nous avoir guidés tout au long de cette thèse, nous espérons que ce travail est à la hauteur de la confiance que vous nous avez accordée.
Remerciements communs :
À Monsieur le Docteur Philippe NICOUD
Merci de vos conseils et de nous avoir permis de réaliser ce travail au sein du service des urgences de Thonon-les-Bains.
À tout le personnel des urgences
Merci de nous avoir accueillis parmi vous et de l’intérêt que vous avez porté à notre travail. Aux secrétaires des urgences
Merci de nous avoir si chaleureusement accueillis et fait une place pendant une période si tendue.
6
Remerciements Vincent :
À Monsieur le Docteur Thierry Dewaele
Merci de ton enseignement, de ton investissement dans la formation des internes et de tes conseils pour la réalisation de ce travail.
À Monsieur le Docteur Philippe Boulle
Merci pour ton dévouement envers notre formation aux urgences, pour tes précieux conseils et ta disponibilité durant toutes les phases de ce projet.
À ma famille, ma sœur, mon frère et mes parents pour votre amour et votre soutien depuis toutes ces années.
À François, sans qui tout ceci n'aurait pas commencé il y a 10 ans, merci de m’avoir soutenu de près comme de loin, toujours présent, on l’a fait.
À tous mes amis, ceux qui de près ou de loin m'ont supporté pendant toutes ces années, sans désespérer de me voir y arriver un jour. Merci pour votre amitié.
7
Remerciements Alexandra :
À mes maitres de stages : André, Jean Claude et Isabelle, Matthieu, Danielle, Thierry, Christelle, Alexandre, Gilles
Merci pour votre bienveillance et gentillesse à mon égard. Merci d’avoir pris le temps de me transmettre vos connaissances et votre passion pour la médecine.
À Bernard et à l’ensemble des pompiers de Bellevaux
Merci d’avoir fait naitre cette vocation en moi et de m’avoir accompagnée pendant toutes ces années.
À mes parents, frère et sœurs
Merci pour votre soutien et votre disponibilité depuis toujours. Merci également pour votre aide à la rédaction de ce manuscrit.
À mes copains de la fac : Maya, Anne-Claire, Anne-Laure, Laura, Mathilde, Léa, Astrid, Esther, Clarisse…
Merci pour votre présence au cours de ces années que vous avez rendues plus douces ! A nos vacances, que les prochaines soient toujours aussi drôles !
À mes copains Julien, Soizic, Adrien, Sophie et leur moitié :
Merci d’être mes amis depuis si longtemps, vous avez été présents depuis le début de ces longues études, vous m’avez épaulée à chaque étape et je vous en suis très reconnaissante. A tous ces week-ends, soirées, moments plus ou moins sportifs…
J’ai de la chance de vous avoir dans ma vie ! À Zouz,
Tu as toujours su sécher mes larmes lors de mes moments de doute, merci pour ton soutien sans faille depuis 9 ans. Merci pour toutes ces belles choses que nous avons construites ensemble, je suis fière de partager ma vie avec toi !
8
Titre :
Caractéristiques des patients consultant dans la filière ultra courte des urgences de Thonon-les-Bains
Nom des auteurs :
Brunet Vincent 1,2 Meynet Alexandra 1,2 Prunier André 3
Affiliations :
1 = Université Grenoble Alpes,
2 = Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Grenoble, avenue des Marquis du Grésivaudan, 38706 La Tronche Cedex
3 = Centre hospitalier Georges Pianta, 3 avenue de la Dame, 74200 Thonon-les-Bains
Mots clés MeSH :
soins primaires, médecin généraliste, urgences, COVID-19
Conflits d’intérêt : Nous n’avons pas reçu de soutien financier, ni de subvention publique ou privée, ni de gratification.
Nous ne déclarons aucun conflit d’intérêt avec ce travail.
Tous les auteurs listés ont suffisamment participé au travail pour être cités comme auteurs et toutes les personnes pouvant être qualifiées comme auteur l’ont été.
9
Caractéristiques des patients consultant dans la filière
ultra courte des urgences de Thonon-les-Bains
Introduction :Il existe un décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction. C’est dans ce contexte particulier, qu’est née l’idée de mettre en place une « filière ultra-courte » au sein des urgences de l’hôpital de Thonon en 2017.
Objectifs :
Décrire la population consultant la filière ultra courte en termes d’affiliation à un médecin traitant, de parcours de soins avant la consultation et d'accès aux soins. Matériel et méthode :
Nous avons interrogé via un questionnaire, les patients orientés vers cette filière par l’infirmière d’accueil. Étaient exclus tous les patients mineurs non accompagnés, ou n’étant pas capable de compléter le questionnaire par eux-mêmes.
Résultats :
Le recueil a eu lieu du 2 juin au 10 juillet 2020 et a permis d’obtenir 176 questionnaires. Il s’agit de patients jeunes, la moyenne d'âge étant de 34 ans et la tranche d’âge la plus représentée est la tranche 26-45 ans. Ils ont parcouru une faible distance, et ont une situation professionnelle et assurantielle précaire. On note une sur-représentation des catégories “employés” et “sans activité” et 12,5 % bénéficient de la CMU-C.28,8 %, n’ont pas de médecin traitant déclaré. Dans ces derniers, 12,2 % ont tenté d’obtenir un rendez-vous chez un médecin avant de se rendre aux urgences. Parmi les patients ayant un médecin traitant déclaré,55,9 % ont essayé de le contacter en amont. Il existe bel et bien une volonté de consultation en ambulatoire.
Conclusion :
La filière ultra-courte répond à ses objectifs de création, elle permet une réponse à une demande que la médecine ambulatoire n’arrive pas à satisfaire. Elle apparaît donc comme une réponse satisfaisante à moyen terme.
Un prochain travail pourrait s’intéresser à savoir si une telle offre ne pousse pas à consommer plus de soins.
Mots clés MeSH :
Soins primaires, médecin généraliste, urgences, COVID-19
10
Characteristics of patients consulting the ultra-short
course in the emergency department of
Thonon-les-Bains
Introduction :There is a growing gap between the need for unscheduled care and general practitioner availability. It is in this particular era, that the idea was born to set up a general practitioner in an "ultra-short unit" within the emergency rooms of the Thonon hospital in 2017.
Objectives :
To describe the population consulting the ultra-short unit by the affiliation with an attending physician, the patient’s route and ease of access to care.
Material and method :
We interviewed, via a questionnaire, the patients referred to this sector by the reception nurse. All minors who were unaccompanied, or who were unable to complete the questionnaire on their own, were excluded.
Results :
The collection took place from June 2nd to July 10th, 2020 and yielded 176
questionnaires. These are young patients, with an average age of 34 years and the most represented age group were the 26-45 years age group. They have traveled a short distance, and have a precarious professional and insurance situation. There is an over-representation of the “employee” and “non-active” categories and 12.5 % benefited from the CMU-C. 28.8 %, have no declared attending physician. Of these, 12.2 % tried to get an appointment with a doctor before going to the emergency room. Among the patients with a declared attending physician, 55.9 % tried to contact him upstream. All this shows that there is indeed a desire for outpatient consultation. Conclusion :
The ultra-short course achieves its goals, as it allows a response to a demand that city medicine cannot meet. It therefore appears to be satisfactory in the medium term. A futur work could study if this offer not lead to an increase of primary care
consumption.
MeSH keywords :
primary health care, General practitioners, emergencies,COVID-19
11
Table des matières
Introduction ... 16
A. Les soins non programmés ... 16
B. La Haute-Savoie et Thonon ... 19
1. Une population grandissante ... 19
2. Démographie médicale ... 23
3. La filière ultra courte ... 29
4. Objectifs... 30
Matériel et méthode ... 31
Le questionnaire ... 31
1. Justification des items du questionnaire ... 31
2. Recueil ... 33
Analyses statistiques ... 35
Considérations légales et éthiques... 37
Résultats ... 38
Patients suspects d’infection par le coronavirus ... 38
Age/Sexe ... 39
Distance parcourue ... 42
Catégorie socio professionnelle ... 44
Situation assurantielle ... 46
1. Droits à l’assurance maladie... 46
2. Assurance complémentaire ... 47
Motif de la consultation ... 48
Information relative au médecin traitant ... 52
1. Médecin traitant déclaré ... 52
2. Appel du médecin traitant ... 53
3. Réponse du médecin traitant ... 54
Consultation spécifique à la filière ultra courte ... 56
Mode de venue ... 57
1ère consultation à l’ultra court ... 58
Discussion ... 59
A. Les caractéristiques de notre population ... 59
1. Les cas suspects de coronavirus ... 59
2. Age/sexe ... 59
3. Distance parcourue ... 60
4. Catégories socioprofessionnelles, Assurances ... 61
12
6. Assurance complémentaire ... 62
7. Motif de consultation ... 63
8. Médecin traitant ... 64
9. La filière ultra courte ... 65
10. Mode de venue... 66
B. Les forces et faiblesses de notre étude ... 67
CONCLUSION ... 69
Bibliographie ... 70
13
Liste des figures
1- Tableau n° 1 : Variation de population entre 2012 et 2017, à l’échelle de la France, la Haute-Savoie et l’arrondissement de Thonon
2- Graphique n° 1 : Variation annuelle moyenne de la population entre 2012 et 2017 à l’échelle de la Haute-Savoie et de la France
3- Graphique n° 2 : Variation annuelle moyenne de la population entre 2012 et 2017 à l’échelle de l’arrondissement de Thonon et de la France
4- Graphique n°3 : Effectifs des médecins généralistes, tous modes d’exercice, en activité régulière, en Haute-Savoie de 2012 à 2017.
5- Graphique n°4 : Effectifs des médecins généralistes, tous modes d’exercice, en activité régulière, dans le bassin de vie de Thonon-les-Bains de 2012 à 2017.
6- Graphique n°5 : Densité des médecins généralistes, en activité régulière pour 100 000 habitants, en Haute-Savoie de 2012 à 2017.
7- Graphique n°6 : Densité des médecins généralistes, en activité régulière pour 100 000 habitants, dans le bassin de vie de Thonon-les-Bains, de 2012 à 2017.
8- Tableau n°2 : APL aux médecins généralistes de 2015 à 2018 sur la Haute-Savoie 9- Tableau n°3 : APL aux médecins généralistes de 2015 à 2018 sur l’arrondissement de
Thonon-les-Bains
10- Graphique n°7 : Pourcentage des patients suspects d’infection au coronavirus 11- Graphique n°8 : Diagramme à moustache des âges des patients
12- Tableau n°4 : Répartition des patients par sexe et tranche d’âge 13- Graphique n°9 : Répartition des patients par sexe et tranche d’âge 14- Figure n°1 : Répartition géographique des patients
15- Figure n°2 : Répartition géographique des patients, avec les villes.
16- Graphique n°10 : Répartition des patients selon la catégorie socioprofessionnelle 17- Tableau n°5 : Répartition des patients selon la catégorie socioprofessionnelle 18- Tableau n°6 : Répartition des patients selon leur droit à l’assurance maladie 19- Graphique n°11 : Répartition des patients selon leur droit à l’assurance maladie 20- Tableau n°7 : Répartition des patients selon leur assurance complémentaire 21- Graphique n°12 : Répartition des patients selon leur assurance complémentaire 22- Graphique n°13 : Répartition des motifs de consultation
23- Tableau n°8 : Répartition des motifs de consultation
24- Graphique n°14 : Patients ayant ou non un médecin traitant déclaré 25- Tableau n°9 : Patients ayant ou non un médecin traitant déclaré 26- Graphique n°15 : Patients ayant ou non contacté leur médecin traitant 27- Tableau n°10 : Patients ayant ou non un médecin traitant déclaré
28- Tableau n°11 : Répartition selon la réponse obtenue par le médecin traitant 29- Graphique n°16 : Répartition selon la réponse obtenue par le médecin traitant 30- Graphique n°17 : Patients consultant spécifiquement la filière ultra courte 31- Tableau n°12 : Patients consultant spécifiquement la filière ultra courte 32- Graphique n°18 : Répartition selon le mode de venue
33- Tableau n°13 : Répartition selon le mode de venue
34- Graphique n°19 : Patients ayant ou non déjà consulté à l’ultra court 35- Tableau n°14 : Patients ayant ou non déjà consulté à l’ultra court
36- Graphique n° 20 : Répartition de la population de l’arrondissement de Thonon en 2017 et répartition de notre population, selon la catégorie socio-professionnelle
14
Annexes
Annexe 1 : Communes de l’arrondissement de Thonon-les -Bains Annexe 2 : Communes du bassin de vie de Thonon les Bains Annexe 3 : Grille de tri IAO pour la filière ultra-courte
Annexe 4 : Questionnaire
Annexe 5 : Fiche d’informations
Annexe 6 : Fiche orientation patient pandémie Covid-19
15
Abréviations :
DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques SOFRES : Société française d’enquête par sondage
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques IRDES : Institut de recherche et documentation en économie de la santé APL : Accessibilité potentielle localisée
IAO : Infirmière d’accueil et orientation
SFMU : Société française de médecine d’urgence
CNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés CPP : Comite de protection des personnes
RIPH : Recherche impliquant des personnes humaines AME : Aide médicale d’état
CMU : Couverture maladie universelle
CMU-c : Couverture maladie universelle complémentaire BALISE : Base locale d’information statistique en santé CSS : Complémentaire santé solidaire
16
Introduction
A. Les soins non programmés
Les services d’accueil des urgences font face à une augmentation constante de leur fréquentation. En effet, entre 1996 et 2015, le nombre de passages annuels a augmenté de 93 %(1). Cette évolution, responsable d’un engorgement des services
d’urgences, est une problématique bien connue des pouvoirs publics et a déjà fait l’objet de nombreuses études notamment de la part de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).
Les passages considérés comme inappropriés sont souvent incriminés et rendus responsables de cette fréquentation importante.
Selon les données de la littérature internationale, les passages inappropriés aux urgences représenteraient, en fonction de la manière dont on les définit, entre 20 % et 40 % de l’ensemble des consultations(2)(3)(4) . L’estimation du nombre de ces passages
évitables reste toutefois, sujette à controverse. Elle doit en tout état de cause prendre en considération l’ensemble de l’offre de soins non programmés disponible sur un territoire donné, et tenir compte de l’état clinique des patients se présentant aux urgences.
Le député de Charente, Thomas Mesnier, dans son rapport sur les soins non programmés, publié en 2018, estime que les services d’urgences prennent en charge une part importante de soins ne relevant pas directement de leur mission. Cette
17 situation trouve sa source, selon lui, dans un décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction(5).
En effet, la population vieillit et le nombre de patients atteints de pathologies chroniques croît alors que le nombre de médecins généralistes diminue.
Entre 2007 et 2017, le nombre de généralistes a baissé de 9,1 % ; cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025, date à laquelle la France aura perdu encore 8 % de médecins généralistes, et un généraliste sur six sur la période 2007-2025(6).
Selon la DREES, en 2016, près de 5.7 millions de personnes, soit 8.5 % de la population française, résident dans une commune sous-dense en médecins généralistes(7).
Devant cette diminution, la population se retrouve parfois en difficulté et se tourne vers les urgences faute d’obtenir une réponse satisfaisante en ambulatoire comme le montre l'enquête de la DREES de 2013. 6 % des personnes interrogées se rendent aux urgences du fait de l’absence du médecin traitant, et 5 % en raison de l’impossibilité de trouver rapidement un rendez-vous pour des examens complémentaires(1).
On retrouve ce constat dans le sondage de la Société française d’enquête par sondage (SOFRES) réalisé en octobre 2015, 55 % des personnes interrogées auraient déjà éprouvé une difficulté à obtenir un rendez-vous médical dans un délai raisonnable et lorsque les Français sont dans l’impossibilité d’obtenir un rendez-vous, 20 % se tournent vers les urgences hospitalières(5).
18 Un sondage plus récent de BVA datant de novembre 2019, montre que près d’un français sur cinq (17 %) consulte aux urgences faute d’obtenir un rendez-vous chez son médecin traitant(8).
La consultation dans un service d’urgence apparaît donc comme une solution pour répondre à un besoin non satisfait par la médecine de ville.
Pour répondre à ces problématiques, Edouard Philippe, Premier ministre et Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé ont présenté le Plan du Gouvernement pour l’égal accès aux soins dans les territoires, le 13 octobre 2017. « Avoir un médecin traitant, obtenir rapidement un rendez-vous, accéder à des soins médicaux spécialisés dans un délai approprié à leurs besoins. Autant d’attentes qui doivent être satisfaites au même niveau de qualité sur l’ensemble du territoire. » ainsi sont décrits les principaux objectifs de ce plan(9).
L’accès aux soins de premiers recours, les soins non programmés, leur organisation territoriale sont donc des problématiques d’actualité et font l’objet de nombreux travaux tant sur le plan gouvernemental que régional.
Qu’en est-il de cette problématique à l’échelle de la Haute Savoie et de l’arrondissement de Thonon les Bains ?
19
B. La Haute-Savoie et Thonon
1. Une population grandissante
Le département de la Haute Savoie est découpé en 4 arrondissements :
• Arrondissement de Thonon
• Arrondissement de Bonneville
• Arrondissement de Saint Julien
20 L’arrondissement de Thonon comporte 68 communes (Cf annexe 1).
En 2017, l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) dénombrait 66 524 339 habitants, soit une densité de 105.1 habitants/km² au niveau national. Pour la Haute Savoie, et pour cette même année, on dénombrait 807 400 habitants pour une densité de 184 habitants/km²(10).
Entre 2012 et 2017, alors que la population nationale a augmenté de 1.97 %, celle de la Haute Savoie a augmenté de 5.48 % et celle de l’arrondissement de Thonon de 6.52 %. Population au 1er janvier 2012 (en milliers) Population au 1er janvier 2017 en milliers) Estimation de la population en janvier 2020 (en milliers) Variation annuelle moyenne entre 2012-2017 (en %) Variation annuelle moyenne due au solde naturel (en %) Variation annuelle moyenne due au solde apparent des entrées et sorties (en %) France 65 241 66 524 67 064 0.4 0.3 0.1 Haute Savoie 756.5 807.4 828.4 1.3 0.6 0.7
21 Dans ces variations de population, il y a la variation due au solde naturel, c’est-à-dire la différence entre les naissances et les décès, et la variation due aux entrées et sorties sur le territoire.
Tableau n° 1 : Variation de population entre 2012 et 2017, à l’échelle de la France, la Haute-Savoie et l’arrondissement de Thonon
Graphique n° 1 : Variation annuelle moyenne de la population entre 2012 et 2017 à l’échelle de la Haute-Savoie et de la France
Arrondissement de Thonon
22 Graphique n° 2 : Variation annuelle moyenne de la population entre 2012 et 2017 à l’échelle de
l’arrondissement de Thonon et de la France
Cette distinction nous permet de constater que la forte croissance démographique de la Haute Savoie s’explique par un solde naissance-décès positif mais surtout par un afflux important de nouveaux habitants.
Le cadre de vie et la proximité avec la Suisse, font effectivement de la Haute Savoie une région très attractive.
23
2. Démographie médicale
Au 1er janvier 2017, le tableau de l’Ordre des médecins recense 88 137
médecins généralistes en activité régulière (tous modes d’exercice) ; soit une diminution de 9,1 % des effectifs depuis 2007.
Cette tendance à la baisse a une forte probabilité de se confirmer jusqu’en 2025 pour atteindre 79 262 médecins généralistes en activité régulière(6).
Le département de la Haute Savoie semble toutefois épargné par cette baisse. En 2012, on comptait alors 1020 médecins généralistes en activité régulière (tous modes d’exercice) contre 1037 en 2017.
24 Graphique n°3 : Effectifs des médecins généralistes, tous modes d’exercice, en activité régulière,
en Haute-Savoie de 2012 à 2017.
En ce qui concerne le bassin de vie de Thonon, après une augmentation initiale, l’effectif des généralistes diminue depuis 2015. (Bassin de vie de Thonon, Cf annexe 2)
25 Graphique n°4 : Effectifs des médecins généralistes, tous modes d’exercice, en activité régulière,
dans le bassin de vie de Thonon-les-Bains de 2012 à 2017.
Même si la Haute Savoie enregistre une hausse des effectifs des médecins généralistes, cette hausse n’est pas suffisante au regard de la hausse de la population.
26 En 2012, la densité de médecins généralistes était de 136.4 pour n’être que de 129.6 en 2017 à l’échelle du département.
Graphique n°5 : Densité de médecins généralistes, en activité régulière pour 100 000 habitants, en Haute-Savoie de 2012 à 2017.
Concernant le bassin de vie de Thonon, c’est également une baisse de cette densité que l’on enregistre. En effet, elle était de 86 en 2012 pour n’être que de 76 en 2017.
Graphique n°6 : Densité de médecins généralistes, en activité régulière pour 100 000 habitants, dans le bassin de vie de Thonon-les-Bains, de 2012 à 2017.
65 70 75 80 85 90 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Année
Densité médicale des généralistes (activité régulière)
pour 100 000 habitants
27 La DREES et l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) ont développé un nouvel indicateur permettant de mesurer l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande des soins de premiers recours. Il s’agit de l'indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL)(11).
Cet indicateur tient compte de la proximité et de la disponibilité des médecins d’une part et des besoins de soins de la population locale en fonction de l’âge d’autre part.
Le calcul de l’APL aux médecins généralistes repose sur l’estimation de plusieurs paramètres :
• La distance qui sépare la commune de résidence du patient de la commune
d’exercice du professionnel de santé.
• L’activité de chaque médecin généraliste, convertie en “ équivalent temps plein”
28 Si l’on regarde cet indicateur pour la Haute Savoie :
Tableau n°2 : APL aux médecins généralistes de 2015 à 2018 sur la Haute-Savoie
L’APL diminue ce qui signifie que l’accès aux généralistes se dégrade. En ce qui concerne l’arrondissement de Thonon les Bains, le constat est identique :
Tableau n°3 : APL aux médecins généralistes de 2015 à 2018 sur l’arrondissement de Thonon-les-Bains
Dans ce contexte particulier est née l’idée de créer une filière de médecine générale dans les urgences de l’hôpital de Thonon.
Année APL aux médecins généralistes
2015 3.19
2016 3.12
2017 2.99
2018 2.90
Année APL aux médecins généralistes
2015 2.78
2016 2.75
2017 2.78
29
3. La filière ultra courte
Il s’agit d’une filière où les patients sont vus par un généraliste, salarié des urgences. Lors de l’admission du patient aux urgences, c'est l'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) qui l'adresse vers le généraliste s'il relève plutôt de médecine générale (Cf annexe 3 grille de tri).
Les généralistes qui participent à cette permanence sont des praticiens de la région, la majorité étant des médecins qui ne sont pas encore installés ou à la retraite. La permanence est assurée du lundi au vendredi inclus de 12h à 20h.
Elle a été créée en 2017 à l'initiative du Dr André Prunier dans le but de soustraire les consultations relevant de la médecine générale de la charge des urgentistes mais aussi pour proposer une alternative aux généralistes ne pouvant plus recevoir de patients supplémentaires en urgence.
Cette initiative de réorientation des patients relevant de la médecine générale entrant dans les urgences est nouvelle en France. Elle est inspirée de pratiques anglo-saxonnes suggérant que l'utilisation d'un généraliste au sein des urgences n'altère pas la qualité des soins et n'entraîne pas de surcoût (12) (14).
La filière ultra courte est une structure différente des maisons médicales de garde, qui, elles, sont indépendantes du fonctionnement de l'Hôpital. La littérature à ce sujet est donc pauvre. La région du Chablais étant unique par sa population et son dynamisme, une étude épidémiologique descriptive de la population consultant cette filière, nous paraît indispensable avant de répondre à des questions plus avancées.
30
4. Objectifs
Il nous semblait erroné de présumer que la population qui consultait dans la filière ultra courte était simplement un échantillon représentatif de la population consultant les urgences. C'est pourquoi l'objectif principal de notre étude est de dresser un portrait-robot du patient adressé dans ce secteur par l'IAO afin de mieux comprendre à quelle population ce secteur rend service.
Les objectifs plus spécifiques de cette étude sont :
• Mesurer le nombre de patients ayant un médecin traitant déclaré,
• Evaluer la facilité d'accès à ce secteur selon la distance parcourue, la catégorie
socio-professionnelle et la couverture sociale des patients,
• Etudier le mode de venue aux urgences,
31
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive, mono centrique dans le service des urgences de Thonon les Bains.
Le recueil des informations sur la population consultant dans la filière ultra courte s’est fait par le biais d’un questionnaire. (Cf Annexe 4)
Le questionnaire
1. Justification des items du questionnaire
• Patient suspect de d'infection à la Covid-19
Il nous semblait opportun de recueillir le nombre de patients suspects d'infection au coronavirus à cette période par pur intérêt épidémiologique.
• Commune du lieu de vie
Cet indicateur nous permettra de calculer la distance moyenne parcourue par les patients et de mettre en lumière les communes les plus représentées.
• Catégorie socio-professionnelle
Concernant les items proposés, il s’agit des catégories socio-professionnelles selon la nomenclature de l’INSEE.
32
• Couverture sociale
Nous avons repris les mêmes items que ceux proposés dans le questionnaire patient de l’enquête de la DREES relative aux usagers des urgences de 2013(1). Ceci
afin de pouvoir comparer nos résultats aux leurs.
• Motif de consultation
Il existe plusieurs nomenclatures possibles pour proposer des items :
- L’Observatoire de médecine générale qui a répertorié les 50 motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale(14).
- La nomenclature de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) utilisée par l’enquête de la DREES(15)….
Ces nomenclatures sont composées de beaucoup d’items, il était donc compliqué d’être exhaustifs en effectuant des propositions, c’est pour cela qu’il nous a paru plus pertinent de laisser cette question ouverte et d’effectuer un codage secondaire.
• Informations relatives au médecin traitant
Aux vues de la pénurie de médecins généralistes dans l‘arrondissement de Thonon, nous souhaitons connaître la proportion de la population ayant un médecin traitant déclaré et son interaction avec ce dernier, avant la consultation aux urgences.
En ce qui concerne la réponse du médecin, il nous a paru plus pertinent de laisser cette question ouverte pour ne pas limiter les réponses possibles.
33
2. Recueil
Après son entretien avec l'IAO, les patients relevant de la filière ultra courte sont orientés vers une salle d’attente spécifique. C’est dans cette dernière que nous leur présentions notre étude et nous leur proposions d’y participer (Cf annexe 4 et 5).
Les patients remplissaient ensuite le questionnaire seuls, en salle d'attente, avant leur consultation avec le généraliste de manière à ne pas introduire de biais sur les réponses.
Notre étude a eu lieu au cours de la pandémie du nouveau coronavirus, nous avons donc dû respecter certaines mesures d’hygiène particulières à ce contexte.
Les patients et nous-mêmes portions systématiquement des masques. Les fiches d’information destinées aux patients ont été plastifiées, ce qui nous a permis de les désinfecter entre chaque utilisation, nous avons également pris soin de désinfecter les stylos entre chaque patient.
Les patients présentant des symptômes suspects d’infection au coronavirus étaient installés dans une salle d’attente différente. (Cf Annexe 6).
Nous avons effectué notre recueil de données du 02 juin 2020 au 10 juillet 2020. La filière avait été fermée pendant le confinement et a ouvert à nouveau le 2 juin, notre recueil a donc débuté à cette date. Afin de réduire au maximum la population issue du tourisme, nous avons arrêté l’inclusion le 10 juillet 2020.
34 Les critères d'inclusion étaient :
• Tout patient orienté vers la filière ultra-courte par l’IAO.
Les critères d'exclusion étaient :
• Les patients mineurs non accompagnés,
• Les patients ne parlant pas français,
• Les patients ne sachant pas lire.
Nous avons également choisi d’exclure de notre étude les patients ne résidant pas dans une commune de l’arrondissement de Thonon (Cf annexe1).
35
Analyses statistiques
Les données ont été recueillies à l’aide du logiciel Google Sheet®.
Les analyses statistiques ont été effectuées sur le logiciel Google Sheet® et le logiciel Excel®.
En ce qui concerne la commune du lieu de vie, nous avons calculé la distance moyenne parcourue, grâce à l'application "Plan" de Google®.
Pour chacune de nos valeurs, nous avons calculé un intervalle de confiance à 95 % selon les formules suivantes.
Pour les proportions :
IC à 95%
Avec p : proportion calculée dans notre échantillon n : taille de notre échantillon
Zα : la table de la loi normale centrée et réduite donne les valeurs de Zα en fonction du risque alpha consenti. Pour un risque à 5 %, Zα : 1.96.
36 Pour les moyennes :
IC à 95%
Avec m : moyenne calculée dans notre échantillon S2 : variance
n : taille de notre échantillon
Zα : la table de la loi normale centrée et réduite donne les valeurs de Zα en fonction du risque alpha consenti. Pour un risque à 5 %, Zα : 1.96.
37
Considérations légales et éthiques
Nous avons reçu l’autorisation de la Commission national de l’informatique et des libertés (CNIL) le 16 mars 2020. Le Comité de protection des personnes (CPP) a été consulté et nous a affirmé le 21/04/2020 que notre étude était hors champs des recherches impliquant des personnes humaines (RIPH), nous autorisant donc à poursuivre.
38
Résultats
192 questionnaires ont été recueillis.
16 ont été exclus de l'analyse car résidant en dehors de la zone géographique précédemment définie.
Il nous est donc resté 176 questionnaires sur lesquels nous avons pu pratiquer les analyses.
Patients suspects d’infection par le coronavirus
Sur les 176 patients, 11 soit 6.25 % (IC95 = 2,7-9.8) étaient suspects d’infection au nouveau coronavirus, selon les critères de la grille de tri utilisée par les IAO versus 93,75 % (IC95 = 90-97) non suspects (Cf Annexe 6).39
Age/Sexe
Notre population est composée de 51,1 % (IC95 = 44-58) de femmes et 49,9 % (IC95 = 42,5-57,2) d’hommes.
L'âge des patients consultant à la filière s’étend de 2 mois à 87 ans.
La moyenne d'âge est de 34 ans (IC95 = 31,2-37,3), la médiane est également à 34 ans.
Le 1er quartile, c’est-à-dire l’âge au-dessous duquel se trouve 25 % de la
population est à 18,25 ans. Le 3ème quartile, c’est-à-dire l’âge au-dessous duquel se
trouve 75 % de la population, est quant à lui à 48ans.
Graphique n°8 : Diagramme à moustache des âges des patients
Nous avons regroupé les patients par tranches d’âge. Concernant la population pédiatrique, nous avons séparé les 0-2 ans, correspondant aux nourrissons, les 3-6 ans correspondant à l’âge préscolaire, les 7-12 ans correspondant à l’âge scolaire et les adolescents de 13 à 18 ans. Nous avons choisi de faire 4 tranches différentes pour la pédiatrie afin d’avoir une analyse plus précise de cette population hétérogène.
Nous avons ensuite créé une classe 19-25 ans représentant les jeunes adultes, puis une classe tous les vingt ans.
40 En ce qui concerne la population gériatrique, nous avons eu peu de patients donc nous n'avons fait qu'une seule classe d’âge. L’âge des patients est recueilli de manière absolue. Ainsi un patient ayant 25 ans est classé dans la tranche d’âge 19-25ans.
Tableau n°4 : Répartition des patients par sexe et tranche d’âge Compte par tranche d'âge Total Homme Femme
Total 176 86 90 0-2 ans 10 5 5 3-6 ans 10 4 6 7-12 ans 13 3 10 13-18 ans 11 6 5 19-25 ans 21 7 14 26-45 ans 62 40 22 46-65 ans 35 19 16 >66 ans 14 2 12
41 Graphique n°9 : Répartition des patients par sexe et tranche d’âge
La tranche d’âge la plus représentée est la tranche 26-45 ans, que ce soit pour les hommes ou les femmes.
42
Distance parcourue
La ville de Thonon-les-Bains est considérée comme la distance 0, ainsi un patient résidant à Thonon-les-Bains a parcouru une distance égale à 0 dans notre analyse.
Nous avons pris la distance en kilomètres routiers, en effet, cette dernière nous semble bien plus appropriée dans cette région montagneuse que la distance à vol d'oiseau.
La distance moyenne parcourue est de 7.67 km (IC95 = 6.61-8.73).
43 Figure n°2 : Répartition géographique des patients, avec les villes.
44
Catégorie socio professionnelle
La catégorie socioprofessionnelle la plus représentée dans notre recueil est celle des employés avec 41,5 % des patients, suivie des personnes sans activité pour 21.6 %.
Nous n’avons eu aucun agriculteur, exploitant.
45 Catégorie socioprofessionnelle Compte % IC à 95%
Agriculteurs, exploitants 0 0 [0.0 ;0,0]
Artisans, commerçants, chefs d'entreprise 3 1,7 [0.0 ;3.6] Cadres et professions intellectuelles supérieures 17 9,7 [5.6 ;14.4] Professions Intermédiaires 5 2,8 [0.4 ;5,2]
Employés 73 41,5 [34 ;48]
Ouvriers 19 10,8 [6.2 ;15]
Retraités 21 11,9 [7.1 ;16]
Autres personnes sans activité professionnelle 38 21,6 [15 ;28]
Total 176 100
46
Situation assurantielle
1. Droits à l’assurance maladie
Assurance Compte % IC à 95%
Sécurité Sociale 169 96,0 [93 ;99]
AME 1 0,6 [0,0 ;1,7]
Aucun droit ouvert en France 6 3,4 [0.7;6,0]
Total 176 100
Tableau n°6 : Répartition des patients selon leur droit à l’assurance maladie
Graphique n°11 : Répartition des patients selon leur droit à l’assurance maladie
169 patients soit 96 % ont des droits ouverts à la sécurité sociale, une seule personne bénéficie de l’AME (aide médicale d’Etat) et 6 patients soit 3,4 % n’ont aucun droit ouvert en France.
47
2. Assurance complémentaire
Assurance complémentaire Compte % IC à 95%
Mutuelle complémentaire 143 81,3 [75 ;87] CMU-C 22 12,5 [7.6;17] Sans 11 6,3 [5.5;6.9]
Total 176 100
Tableau n°7 : Répartition des patients selon leur assurance complémentaire
48
Motif de la consultation
Pour le motif de la consultation, nous avons posé une question ouverte et nous avons effectué un codage des réponses obtenues.
Nous avons utilisé le thésaurus des motifs de recours en structures d’urgence de la SFMU (Cf annexe 7).
Nous avons obtenu 42 motifs de consultations différents. Le motif le plus fréquemment retrouvé est la douleur rachidienne, représentant 8,5 % des consultations. Les consultations pour des affections ORL sont également importantes (7.4 % pour la douleur de gorge et 6.25 % pour l’otalgie).
49 Graphique n°13 : Répartition des motifs de consultation
50
Motif de recours Compte % IC à 95%
Douleur rachidienne (cervicale, dorsale, lombaire) 15 8,52 [4.4;12]
Douleur de gorge, difficultés à avaler, dysphagie 13 7,38 [3.5;11]
Douleur abdominale 12 6,81 [3.0;10]
Otalgie 11 6,25 [2.7;9.8]
Douleur au niveau d'un membre supérieur 9 5,11 [1.8;8.3]
Conseil / consultation / renouvellement ordonnance 9 5,11 [1.8;8.3]
Problème de dent ou de gencive 9 5,11 [1.8;8.3]
Examen à des fins administratives/certificat/ réquisitions 9 5,11 [1.8;8.3]
Démangeaison, Oeil Rouge 8 4,54 [1.5;7.6]
Demande d'examen complémentaire 8 4,54 [1.5;7.6]
Signe d'infection urinaire / dysurie / brûlures mictionnelles 8 4,54 [1.5;7.6]
Douleur au niveau d'un membre inférieur 7 3,97 [1.0;6.8]
Fièvre 6 3,40 [0.7;6.0]
Dépression / suicidaire 5 2,84 [0.3;5.2]
Piqûre 4 2,27 [0.3;5.1]
Erythème étendu et autres éruptions 4 2,27 [0.3;5.1]
Anomalie de résultat biologique 4 2,27 [0.3;5.1]
Céphalées 3 1,70 [0,0 ;3.6]
Diarrhée 3 1,70 [0,0 ;3.6]
Toux 3 1,70 [0,0 ;3.6]
Traumatisme crânien sans PC 2 1,13 [0,0 ;2.7]
Douleur thoracique 2 1,13 [0,0 ;2.7]
Nausées et/ou vomissements 2 1,13 [0,0 ;2.7]
AEG Asthénie 2 1,13 [0,0 ;2.7]
Etourdissement / Vertiges 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Inappétence / perte d'appétit 1 0,56 [0,0 ;1.6]
51
Prurit 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Constipation 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Problème social 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Contusion, masse, ampoule, autres affections cutanées 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Réaction allergique 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Membre inférieur chaud rouge / symptôme de maladie thrombo-embolique 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Problème de matériel médical 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Douleur pelvienne 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Malaise sans PC 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Tuméfaction ORL 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Traumatisme rachidien ou médullaire 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Traumatisme membre supérieur 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Etat de manque / sevrage / toxicomanie 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Anxiété / Crise d'angoisse / spasmophilie 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Dyspnée 1 0,56 [0,0 ;1.6]
Total 176 100
52
Information relative au médecin traitant
1. Médecin traitant déclaré
Sur les 176 patients inclus, 72,2 % ont un médecin traitant déclaré soit 127.
Graphique n°14 : Patients ayant ou non un médecin traitant déclaré
MT déclaré Compte % IC à 95%
Oui 127 72,2 [65 ;78] Non 49 27,8 [21 ;34]
Total 176 100
53
2. Appel du médecin traitant
Parmi les 127 patients ayant un médecin traitant déclaré, 55,9 % ont essayé de le contacter avant de consulter le service des urgences.
Graphique n°15 : Patients ayant ou non contacté leur médecin traitant
L'avez-vous contacté ? Comptes % IC à 95%
Oui 71 55,9 [48 ;63]
Non 56 44,1 [36 ;51]
Total 127 100
Tableau n°10 : Patients ayant ou non contacté leur médecin traitant
A noter, que dans les 49 patients n’ayant pas de médecin traitant, 6 soit 12.2 % (IC95 = 7,4-17) ont tenté de contacter un généraliste pour obtenir une consultation en ambulatoire avant de venir aux urgences.
54
3. Réponse du médecin traitant
Concernant la réponse du médecin traitant, nous avons fait le choix de poser une question ouverte et nous avons effectué un codage des réponses obtenues.
Nous avons regroupé les réponses selon les catégories suivantes :
• Fermeture habituelle du cabinet : le médecin traitant n’est pas disponible ou
non joignable parce qu’il s’agit d’un jour où il ne travaille habituellement pas,
• Injoignable : le patient n’a pas réussi à joindre le médecin ou son secrétariat
alors qu’il s’agit d’un jour habituel de travail pour le médecin,
• Adressé aux urgences : le patient a réussi à joindre son médecin traitant et ce
dernier l’a adressé aux urgences,
• Délai de consultation trop important : le médecin a proposé de recevoir le
patient mais le délai a été jugé trop important, le patient est donc venu aux urgences,
• Adressé à la filière ultra courte : le patient a réussi à joindre son médecin
traitant et ce dernier l’a adressé à la filière ultra courte,
• Absent non remplacé : le médecin est absent, il n’y a pas de médecin
55
Réponse/Motif de refus du MT Comptes % IC à 95%
Fermeture habituelle du cabinet 7 9,9 [5,45 ;14,2]
Injoignable 13 18,3 [12,6 ;24,0]
Adressé aux urgences 5 7,0 [2,26 ;10,8]
Délai de consultation trop important 19 26,8 [20,2 ;33,3]
Adressé à la filière ultra courte 7 9,9 [5,45 ;14,2]
Absent non remplacé 20 28,2 [21,5 ;34,8]
Total 71 100
Tableau n°11 : Répartition selon la réponse obtenue par le médecin traitant
56
Consultation spécifique à la filière ultra courte
Parmi les 176 patients, 79 soit 44.9 % venaient consulter aux urgences spécifiquement pour voir le généraliste, les autres n’avaient pas connaissance de cette filière.Graphique n°17 : Patients consultant spécifiquement la filière ultra courte
Cs spécifique à la FUC Compte % IC à 95%
Oui 79 44,9 [37 ;52]
Non 97 55,1 [47 ;62]
Total 176 100
57
Mode de venue
La majorité des patients, 71.6 % soit 126 patients sont venus spontanément. 19 soit 10,8 % des répondants ont été adressés, par leur médecin traitant.
Graphique n°18 : Répartition selon le mode de venue
Mode de venue Comptes % IC à 95%
Spontané 126 71,6 [64 ;78] Adressé par le centre 15 17 9,7 [5.6;14] Adressé par le médecin traitant 19 10,8 [6.3;15] Adressé par un autre professionnel de santé 14 8,0 [3.9;12]
Total 176 100
58
1
èreconsultation à l’ultra court
120 patients, soit 68,1 % des patients consultaient pour la première fois alors que 31.8 % étaient déjà venus.
Graphique n°19 : Patients ayant ou non déjà consulté à l’ultra court
1ère Consultation à LA FUC Compte % IC à 95%
Oui 120 68,2 [61 ;74]
Non 56 31,8 [25 ;38]
Total 176 100
59
Discussion
A. Les caractéristiques de notre population
1. Les cas suspects de coronavirus
Dans la population de notre étude, nous avons retrouvé 6,25 % de patients suspectés d’infection au coronavirus selon la grille de tri confiée à l’IAO (Annexe 6). Ce chiffre est à rapporter à la période d’inclusion de l’étude, qui était une phase de stabilisation de la pandémie. A ce stade, selon les chiffres de Santé Publique France en Haute Savoie, il était réalisé en moyenne 370 tests par jour pour un taux de positivité en moyenne à 1,8 %(16).
2. Age/sexe
Contrairement aux études de la DREES(1), d’A.Chaudet(17) et de M.Bonnet(18)
nous ne retrouvons pas de prédominance pour le sexe. La répartition homme/femme de notre échantillon de population, au vu des intervalles de confiance, approche l’équité.
De la même manière que dans la thèse d’Arnaud Chaudet(17), la classe la plus
60 La population pédiatrique est peu représentée dans notre étude. Les patients de moins de 15 ans sont à l’origine de 26 % des recours aux urgences à l'échelle nationale selon l’étude de la DREES(1) contre 19.9 % (IC95 =14-26) pour les moins
de 15 ans, pour notre échantillon. A l'hôpital de Thonon, les pédiatres se rendent disponibles pour voir les enfants aux urgences de 8h à 18h, ce qui peut expliquer que ces patients ne soient pas adressés aux généralistes.
De plus, chacun des intervenants dans la filière ultra courte a sa propre affinité avec la pédiatrie et acceptera ou non de prendre en consultation tel ou tel enfant.
3. Distance parcourue
Les patients de la filière ultra courte parcourent en moyenne 7,67 km pour venir consulter. Nous retrouvons ce chiffre dans différents travaux de la littérature. Effectivement, dans sa thèse sur les consultations relevant de la médecine générale aux urgences du centre hospitalier d'Abbeville, F.Morcant(19) retrouve que 40 % des
patients ont fait moins de 10 kilomètres. Le relief de la région ne semble pas impacter la distance parcourue par les patients.
Néanmoins, si l'on regarde la répartition géographique de la figure numéro 1, nous constatons que les patients résidant plus en altitude sont moins représentés, suggérant une meilleure accessibilité aux soins primaires dans les vallées d’altitude.
61
4. Catégories socioprofessionnelles, Assurances
De la même manière qu'A.Chaudet(17) dans sa thèse, nous retrouvons une
sur-représentation des catégories socio-professionnelles "Employé" et ‘’Sans Emploi’’. Cependant comparées aux données INSEE 2017 sur la population de l’arrondissement de Thonon les Bains, les deux répartitions sont discordantes. Les catégories ‘’Sans Emploi’’ et ‘’Employé’’ représentent respectivement 21,6 % et 41,5 % dans notre échantillon contre 12,6 % et 18,5 % respectivement dans l’arrondissement de Thonon(20).
Graphique n°20 : Répartition de la population de l’arrondissement de Thonon en 2017 et répartition de notre population, selon la catégorie socio-professionnelle
61 Ainsi, il semble que, quelle que soit la population source en France, on peut s’attendre à ce que les catégories socioprofessionnelles les plus représentées parmi les patients consultant pour des motifs relevant de la médecine générale soient celles des “Employés” et “Sans Emplois”.
5. Situation assurantielle
Les patients bénéficiant de l'AME représentent moins de 1 % des consultations, ce qui se rapproche des chiffres mis en avant par la DREES(1), de même que ceux
concernant l'assurance maladie. Cependant, 3,4 % de patients de notre échantillon n'ont aucun droit en France, ce qui est trois fois plus élevé que la moyenne nationale. Depuis le 1er juin 2014, les nouveaux frontaliers ont le choix entre l’assurance santé française (via la CMU) ou l’assurance maladie suisse (LAMal). Cette particularité propre à la région pourrait expliquer en partie le taux plus important de patients n’ayant aucun droit ouvert en France.
62
6. Assurance complémentaire
Nos chiffres rejoignent ceux de la DREES en ce qui concerne le taux de patients couverts par une assurance privée (81,5 % pour notre étude contre 71 % pour la DREES) et pour le taux de patients sans assurance complémentaire (6,25 % pour notre étude contre 7 % pour la DREES)(1). Cependant, dans notre étude la population
bénéficiant de la CMU-C est plus importante (12,5 %). De plus, au niveau national le taux de bénéficiaires de la CMU-C est de 8 % en 2018(22), alors que, selon la base
locale d’information statistique en santé (BALISE) les bénéficiaires de la CMU-C ne représentent que 4,0 % de la population du bassin de vie de Thonon(23).
Deux hypothèses émergent alors :
• Les bénéficiaires de la CMU-C consultent davantage que les autres patients
pour des motifs relevant de la médecine générale.
• Le questionnaire dans sa structure n’a pas permis au patient de distinguer
clairement la différence entre CMU et CMU-C induisant une réponse erronée. De plus, cette erreur a pu être majorée par le changement récent de la CMU-C en complémentaire santé solidaire (CSS).
63
7. Motif de consultation
En 2013, la DREES montre que les patients consultent les urgences principalement pour de la traumatologie, elle représente 36 % des consultations(1). Dans notre recueil,
ce motif est, quant à lui, très minoritaire, moins de 3 %. Ce faible résultat peut être expliqué par le tri de l’IAO, qui oriente plus facilement les patients nécessitant des radiographies vers les urgences plutôt que vers le généraliste. Sur la grille de tri, la traumatologie nécessitant un bilan para clinique simple peut être adressée au généraliste. Cependant, la décision finale appartient au généraliste présent ce jour-là. Une autre hypothèse est que les médecins travaillant dans la filière ultra courte ne sont peut-être pas tous à l’aise avec la traumatologie et préfèrent laisser ces consultations à leurs confrères urgentistes.
Le motif de consultation le plus représenté est la douleur rachidienne avec 8.5 % des consultations. Nous retrouvons cette haute prévalence dans les consultations de médecine générale ; la Société française de médecine générale (SFMG) constate qu’en 2012, la lombalgie représente 11 % des consultations.
De la même manière que l'enquête de la DREES sur les urgences en médecine générale de 2006(24), nous retrouvons dans nos diagnostics les plus représentés les
pathologies ORL-ophtalmologie-stomatologie et les pathologies hépato-gastro-entérologie.
64 Par conséquent, le patient consulte dans la filière ultra courte pour des motifs similaires à celui consultant le cabinet de ville en aigue ; ceci fait suggérer que sa prise en charge serait possible en ville.
Nous avons eu 4,5 % des consultations pour des demandes d’examens complémentaires, ce pourcentage élevé est en lien avec le contexte endémique de notre recueil. Ce diagnostic inclut les patients demandeurs de test de dépistage pour la Covid-19.
8. Médecin traitant
Notre étude révèle que 27,8 % des patients consultants n’ont pas de médecin traitant déclaré, ce qui est près de 3 fois supérieur aux autres travaux. Effectivement, F.Morcant (20) retrouve que 9,8 % des patients qui consultent aux urgences pour de la
médecine générale n’ont pas de médecin traitant déclaré; 6,5 % pour A. Chaudet(18).
56 % des patients ayant un médecin traitant l’ont appelé avant de venir aux urgences. Ce chiffre est quant à lui plus important que ce que retrouvent les autres études. En effet la DREES précise qu’un patient sur trois a entrepris des démarches avant de consulter les urgences(1).
De plus, parmi les 49 patients n’ayant pas de médecin traitant, 6, soit 12.2 %, ont tenté de contacter un généraliste pour obtenir une consultation en ambulatoire avant de venir aux urgences.
La consultation dans un service d’urgence apparaît comme une solution secondaire à une non-réponse à la consultation ambulatoire plutôt qu’un comportement par défaut.
65 Concernant la réponse du médecin traitant, nous constatons que 28,5 % des patients se trouvent confrontés à une absence de leur médecin traitant sans que ce dernier soit remplacé.
La faible proportion de patients affiliés à un médecin traitant associé au non-remplacement des médecins absents, témoigne d’une raréfaction de l’offre de soin ambulatoire dans la région.
9. La filière ultra courte
Près des trois quarts des patients consultent pour la première fois à la filière ultra courte, ce qui rassure quant à l’inquiétude de provoquer des consultations à répétition, du fait de la facilité d’accès à ce service.
Nous pourrions nous attendre à ce que les patients consultant pour au moins la deuxième fois soient majoritairement sans médecin traitant. Et pourtant, parmi les 56 patients concernés, on retrouve la même répartition d’affiliation à un médecin traitant. Le fait d’avoir un médecin traitant déclaré n’est pas gage d’accessibilité en aigu.
Enfin, rappelons que ce secteur a 3 ans d’ancienneté à l’heure du recueil et une nouvelle mesure de cet indicateur permettra de statuer sur sa tendance.
66
10.
Mode de venue
En majorité, les consultants de la filière ultra courte viennent spontanément aux urgences. A sa création, cette initiative avait pour but de proposer une alternative aux généralistes de ville, mais force est de constater que l’adressage aux urgences par le généraliste reste faible (10,8 %). Il en va de même pour l’adressage par d’autres professionnels de santé et le centre 15. Cette filière apparaît comme une alternative peu connue des patients comme des professionnels de santé.
67
B. Les forces et faiblesses de notre étude
La littérature est abondante lorsqu’il s’agit de caractériser les consultations relevant de la médecine générale dans les urgences, mais il en existe peu ou pas sur les initiatives visant à proposer des solutions. La création d’une filière dédiée à la médecine générale aux urgences est un procédé novateur et nous donne accès à une population spécifique qu’il nous a paru intéressant de caractériser.
Notre travail est donc unique vis à vis de la population étudiée et permet de se confronter aux réalités du parcours du patient et de ses motivations.
Le premier biais auquel s’expose notre étude est le biais de sélection. L’adressage à la filière ultra courte dépend d’une grille de tri mais la décision finale appartient à l’IAO et au généraliste qui consulte. Le tri des patients est ainsi soumis au facteur humain et ces variabilités font partie de la réalité du terrain. Conscients de cet impact et afin d’en limiter l’incidence, nous avons inclu pendant plusieurs jours différents et donc avec des IAO et des médecins différents.
La période du recueil des données était elle aussi très particulière. Nous avons effectué notre étude lors du déconfinement. Au cours du confinement de mars à mai 2020, la fréquentation des urgences et des cabinets de ville a chuté de manière importante. Nous avons commencé notre étude alors que la filière venait d’ouvrir à nouveau et nous avons eu des chiffres de fréquentation moins importants qu’habituellement, provoquant une perte de puissance de notre étude.
68 Nous avons fait le choix d’exclure de notre étude les patients ne vivant pas dans une des communes de l’arrondissement de Thonon. La filière ultra courte a été créée dans le but de répondre à une problématique locale et spécifique à cette région et nous voulions connaître les caractéristiques de cette population précise. Nous avons donc exclu 16 questionnaires soit 8,3 %.
Nous avons souhaité être sur place lors de la présentation du questionnaire afin d’en améliorer la complétion, sachant que notre présence a pu entraîner un biais d’information par l’effet Hawthorne (tendance des sujets à modifier leurs comportements lorsqu’ils se savent observés).
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CONCLUSION
Les patients consultant la filière ultra courte sont jeunes, ont parcouru une faible distance, et ont une situation professionnelle et assurantielle précaires. Une proportion non négligeable d’entre eux n’a pas de médecin traitant déclaré, alors qu’il existe bel et bien une volonté de consultation en ambulatoire. La plupart de ces patients sont venus spontanément pour consulter les urgences et se retrouvent à consulter la filière ultra courte pour la première fois.
La filière ultra-courte répond à ses objectifs de création, elle permet une réponse à un besoin que la médecine ambulatoire n’arrive pas à satisfaire. On peut reprocher à ce secteur de déplacer une main d'œuvre ambulatoire à l’hôpital, mais cette initiative a le mérite d’apporter un lieu physique unique pour réunir et prendre en charge tous ces patients que la médecine de ville ne peut recevoir et apparaît donc comme une réponse satisfaisante à moyen terme.
Une telle offre peut pousser à consommer plus de soin, d’autant qu’elle est peu connue des patients comme des soignants. L'évolution de la proportion de consultation relevant de la médecine générale parmi la population consultant les urgences pourrait faire l’objet d’un prochain travail.
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