JEAN-MARC SCHOLL
CENTRE DE RESSOURCES AUTISME LIÈGE
POLYCLINIQUE UNIVERSITAIRE L. BRULL
, ULgJean-Marc.Scholl@chu.ulg.ac.be
Module de formation
Journée de travail CPEONS
de l’inter-réseau francophone
des Centres Psycho-Médico-Sociaux,
le 17 novembre 2016
TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION
AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉ
Où en sont nos connaissances ?
Quelques questions cliniques préalables :
Quels sont les signes cliniques d’un trouble attentionnel ? Y a-t-il plusieurs formes de troubles attentionnels ?
Comment poser précisément un diagnostic ?
Peut-on poser ce diagnostic à partir de la description de l’enfant ? Rencontrer un enfant calme et attentif à ses jeux dans le
bureau présuppose-t-il l’absence de trouble attentionnel ?
Des examens neuropsychologiques normaux permettent-ils
d’exclure un trouble attentionnel ?
Quelle est l’évolution clinique selon l’âge de l’enfant ? Quel est le pronostic ?
Quelles sont les comorbidités possibles ?
D’où vient la confusion entre les diagnostics ? Que dire aux parents ? Comment les impliquer ? … ... …
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Systémique : les acteurs autour de l'enfant
L'enfant L'enfant Parents Parents Intervenants Intervenants Hobbys extérieurs Mouvements de jeunesse Hobbys extérieurs Mouvements de jeunesse Fratrie Fratrie École École
Différentes dénominations
Différentes formes
Prévalence et Sex-ratio
Évolution développementale
Fondement clinique du diagnostic
Composantes dimensionnelles du
diagnostic
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Différentes dénominations
En termes précis :
« Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans
Hyperactivité »
ADHD
: Attention-Deficit and/or Hyperactivity
Disorder
TDA/H
: Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou
sans Hyperactivité
THADA
: Trouble d'Hyperactivité avec Déficit
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Différentes formes
Spécifié selon trois types :
Présentation
combinée
: inattention et
hyperactivité-impulsivité
Présentation
inattentive prédominante
Présentation
hyperactive/impulsive
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Prévalence et sex-ratio
Prévalence :
Enfants d’âge scolaire :
5 % (3 à 7 %)
Adultes :
2,5 % en moyenne
Sex-ratio (masculin/féminin) :
Enfants :
± 2/1
Adultes :
± 1,6/1
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Évolution développementale
Entre 6 ans et 20 ans :
l'hyperactivité
diminue de
50 %
l'impulsivité
de
40 %
l'inattention
ne diminue que de
20 %
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Fondement clinique du diagnostic
Par la description de l'enfant ou de l'adulte
dans
ses milieux de vie
à l'école
en famille
lors des hobbies, sports, mouvements de
jeunesse
au travail
lors de la conduite d'un véhicule
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Établissement du diagnostic (faux négatifs)
Les examens neuropsychologiques donnent
des informations très utiles
Mais
attention
: ils peuvent être normaux et
donner
des faux négatifs
(avec un trouble
attentionnel important dans le quotidien)
le diagnostic est toujours clinique
les instruments de dépistage ne
remplacent jamais l'interview
(Le Heuzey, 2015 ; Thomas & Willems, 2001 ; Webert-Rouget & Aubry, 2009)
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Composantes dimensionnelles du diagnostic
Trois composantes à considérer isolément :
Le déficit de l'attention
L'hyperactivité
Déficit du traitement automatique
Deux formes qualitatives de l’attention
Attention divergente
- chez l’enfant
- chez l’adulte
Attention convergente - chez l’enfant
- chez l’adulte
Fluctuations temporelles
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Déficit de l’attention
Déficit du
traitement automatique
L’attention est
maintenue par
un
traitement
automatique
de l’information
(centres sous-corticaux frontaux et dans les noyaux de la base)
Un
déficit
oblige
l’enfant
à un travail supplémentaire
« conscient » et « volontaire »
pour soutenir son
attention de routine.
Par contre,
lors d’une consultation
l’enfant peut être
très
attentif
de façon prolongée (à des jeux ou au dialogue)
par la mobilisation de sa volition
et de son intérêt dans
ce contexte (qui compense le déficit de traitement
automatique).
Ne pas conclure à l’absence de déficit par l’observation
directe (faux négatifs) !
Déficit de l’attention
Deux formes
qualitatives de l'attention
L'attention convergente
et
L'attention divergente
Exemple : la conduite d'un véhicule
La gestion de « la table de travail »
Métaphore : une table de billard avec plusieurs boules
circulant
Déficit de l’attention
Prépondérance de
l’attention divergente chez l’enfant
Attiré par tous les stimuli
Facilement distrait
Passe d'une chose à l'autre
A tendance à "zapper"
Passe "du coq à l'âne"
Au rythme du défilement des idées et des stimuli
Est souvent bavard ("comme un moulin à paroles")
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses
actions (actions simultanées de personnages différents)
Égare souvent des objets (car fait trop de choses à la fois,
et ne sait plus où il a déposé les objets)
Échoue souvent à porter une attention précise aux
détails
Déficit de l’attention
Prépondérance de
l’attention divergente chez l’enfant
Tendance à faire trop vite
(saute d’un élément à l’autre sans les approfondir)
Difficultés à rester concentré sur une activité
N.B.
sauf
si
très
motivé
(car alors, le processus
automatique déficitaire est relayé par la volonté)
Peut "se disperser"
N.B. Dans les formes extrêmes,
le petit enfant
:
A des difficultés à
organiser sa pensée
Peut présenter un
retard de langage
Déficit de l’attention
Prépondérance de
l’attention divergente
chez l’adulte
Difficulté à vivre l'instant présent Difficulté à être réceptif à soi-même
Rapidement pris par "un sentiment d'ennui" Difficulté à gérer le temps
S'investit dans des activités secondaires, sans cibler les priorités
Entreprend plusieurs choses à la fois sans parvenir à les terminer Remet à plus tard des tâches jugées peu intéressantes ou sans
gratification immédiate
Accumule du retard dans des tâches administratives (courrier en
retard, factures non payées,...)
Difficultés pour tenir un ménage
Angoisse anticipative lorsqu'il sait qu'il devra mener beaucoup
d'activités durant la journée. Sentiment d'être incapable de les mener à bien.
Difficultés à maintenir son attention dans des activités intellectuelles Perd souvent ses clés
Déficit de l’attention
Attention
divergente
et
focusing
N.B. À certains moments, possibilité de
"focusing"
=
hyperfocalisation
sur une activité durant des
heures, voire plusieurs jours
(par ex., devant un ordinateur, rédigeant une rédaction, multipliant
ses recherches Internet, avec une série d’associations d’idées…,
c’est-à-dire, en plein exercice mental d’attention divergente par
associations multiples, – tout en restant sur sa chaise devant
l’écran – )
Ne contredit pas le diagnostic de trouble
attentionnel avec prépondérance de
l’attention divergente sur l’attention
convergente !
Déficit de l’attention
Prépondérance de
l’attention convergente chez l’enfant
Se concentre facilement sur un jeu ou un travail !
Se concentre facilement "sur une pensée dans sa tête"
Souvent "dans la lune"
Est distrait (à ce qu'on lui dit ou ce qu'on lui avait demandé) parce
qu'il est "trop occupé à son travail ou à ses idées"
Est rêveur ou "pas branché"
Échoue souvent à porter une attention précise aux détails (car est
déjà trop concentré sur un autre aspect ou sur l'idée globale)
Tendance à être lent dans son travail
Oublie une deuxième chose à faire ou à prendre parce qu'il est
déjà trop concentré sur celle qu'il exécute actuellement
Oublie de prendre des objets (mais souvent il sait où les objets se
trouvent)
Est bavard (parce que trop concentré sur ce qu'il dit, il reçoit une
mauvaise note parce qu'il n'a pas entendu la consigne de
silence); (mais ne parle pas constamment)
Déficit de l’attention
Prépondérance de
l’attention convergente
chez l’adulte
Se concentre facilement sur une activité ou un travail !
Se concentre facilement "sur le fil de sa pensée"
Souvent "dans la lune", n’entend pas le conjoint qui lui parle
Parfois, état "d’hyperconcentration"
Est distrait (à ce qu'on lui dit ou ce qu'on lui avait demandé)
parce qu'il est "trop occupé à son travail ou à ses idées"
Est rêveur ou "pas branché"
Oublie une deuxième chose à faire ou à prendre parce qu'il
est déjà trop concentré sur celle qu'il exécute actuellement
Oublie de prendre des objets (mais souvent il sait où les objets
se trouvent)
Parfois, angoisses anticipatives lorsqu’il sait qu’il devra
mener simultanément beaucoup d’activités variées durant la
journée ; préfère éviter un trop d’activités divergentes
Déficit de l’attention
Fluctuations
temporelles du déficit
Fluctuations :
Attention
fluctuante sur la journée
Après un bon démarrage,
se fatigue
rapidement
Résultats
fluctuants d’une interrogation à
l’autre
Graphisme :
Peut accentuer un
graphisme laborieux
Fonctionnement pluriel
Cours développemental
Signes cliniques chez l’enfant
Signes cliniques chez l’adulte
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Hyperactivité
Fonctionnement
pluriel
Transposition de la prépondérance de l'attention divergente
à
l'organisation de la motricité
:Prépondérance de l'attention divergente :
L'organisation de l'attention se porte simultanément
sur tous les stimuli.
L'hyperactivité
:
L'organisation de la motricité se porte simultanément sur toutes les
parties du corps
et sur les mouvements simultanés.
Il est plus facile de bouger à la fois les deux pieds et les deux mains
Hyperactivité
Cours
développemental
Parfois,
la tendance à l'hyperactivité apparaît déjà
chez le
bébé
Elle devient plus apparente lorsque l'enfant
commence à
marcher
Plus tard, l'enfant est
souvent en mouvement
Par la suite, il conservera la caractéristique d'avoir «
Hyperactivité
Signes cliniques chez
l’enfant
A tendance à
bouger à table
lors des repas
Se tortille
sur son siège
Bouge en dormant : son
lit
est
défait
le matin
Remue souvent
les mains et les pieds
;
chipote
avec le
plumier, une gomme,...
Se lève
souvent (notamment en classe)
Souvent, a
du mal à se tenir tranquille
(dans les jeux, les
loisirs,...)
Tendance à
courir et grimper
partout
Est souvent comme "
monté sur ressorts
"
Préfère les
jeux moteurs
Hyperactivité
Signes cliniques chez
l’adulte
Éprouve un
sentiment d'impatience motrice
Éprouve un
sentiment d'impatience intérieure
Sentiment intérieur subjectif d'agitation
Est souvent "
sur la brèche
"
Est souvent en train de
s'affairer
A souvent des
difficultés à arrêter
une activité ou un
comportement en cours
Souvent,
occupations
professionnelles très actives (avec
une diversité d'activités, des déplacements
fréquents,....)
Fonctionnement
Impulsivité simple
- chez l’enfant
- chez l’adulte
Troubles du comportement
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
L’impulsivité
Fonctionnement
l'enfant agit "comme un ressort" et il pense après
l'action précède la réflexion
l'enfant manque de "frein »
Neuropsychologie et neuro-imagerie :
« Un manque d'inhibition de l'anticipation
positive »
L’impulsivité
Impulsivité simple chez
l’enfant
Agit avant de penser
A de la difficulté à
attendre
ce qui est promis
A de la difficulté à attendre
son tour
, à attendre dans
une
file d’attente
Voudrait
tout de suite
Laisse échapper la réponse
à une question qui n'est
pas encore énoncée entièrement
Interrompt
souvent les autres
L’impulsivité
Impulsivité simple chez
l’adulte
Tendance à finir les phrases de ses interlocuteurs
Prend souvent des décisions impulsives
Souvent, démarre un projet ou une activité sans lire ou
écouter attentivement les directives, (lit très rarement
jusqu'au bout un mode d'emploi, une recette, un
contrat,...)
S'emporte à propos de sujets qui l'intéressent
Impatience (dans les files d'attente, au feu rouge...)
Faible tolérance aux frustrations
Souvent, a une conduite de son véhicule plus rapide
L’impulsivité
+ troubles du comportement
L'impulsivité simple n'explique pas les troubles
importants du comportement.
Différencier : — « l'impulsivité simple »
et
— « l'impulsivité avec des troubles du
comportement »
L'ADHD seul ne donne pas de troubles importants du
comportement !
Il faut alors
toujours rechercher d'autres diagnostics
Fréquence des différentes formes
d’ADHD
Propositions d’aide et de
traitements
Pronostic de l’évolution
Suspecter d’autres difficultés
présentes !
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Fréquence des différentes formes d’ADHD
Troubles de l'
attention, isolés
: 15 - 45 %
Troubles de l'
attention avec hyperactivité
: 55 - 80 %
Hyperactivité avec
impulsivité prédominante
: 5 - 10 %
Troubles
isolés
de l'attention :
fréquemment sous-diagnostiqués !
— particulièrement le trouble isolé avec prépondérance de
l’attention convergente
Or, sont responsables de difficultés d'apprentissage,
particulièrement les deux premières années d'école primaire
(6-8 ans)
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Propositions d’aide et traitements
Une information psycho-éducative
(enfant/parents/enseignants)
Une gestion scolaire et familiale
Psychomotricité pour apprendre à freiner, à contrôler ses
mouvements, « à se poser »
Revalidation neuro-psychologique et/ou logopédique et/ou
ergothérapeutique de l'attention
Psychothérapie avec une attention particulière à l'image
négative de soi
Un soutien parental et/ou familial
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Pronostic de l’évolution
L'évolution
Le pronostic
La nécessité de poursuivre des traitements
seront fonction :
de la
présence isolée ou associée
, et de
l'intensité relative
de :
Troubles de l'attention
Hyperactivité
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Suspecter d’autres difficultés présentes !
Être attentif :
Si les difficultés attentionnelles augmentent au cours du temps !
Cette augmentation est toujours l’indice de la présence d’autres pathologies ! (dans l’ADHD le trouble attentionnel demeure constant ou diminue)
Si des troubles comportementaux sont présents en fin d’après-midi
et en soirée !
Il est nécessaire de rechercher d’autres diagnostics simultanément
présents !
Comorbidités comme règle
Toutes les associations possibles
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Comorbidités comme règle
La présence de comorbidités est la règle
Il y a :
3 troubles associés chez 55 % des sujets
2 troubles associés chez 19 %
1 trouble associé chez 21 %
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Toutes les associations possibles
Tous les diagnostics possibles en
pédopsychiatrie peuvent
s’accompagner d’ADHD
!
Beaucoup d'enfants recevant le diagnostic
d'ADHD présentent
une -ou plusieurs- autre difficulté non
diagnostiquée !
L'ADHD devient une espèce de "diagnostic
fourre-tout" !
Que faire dans la vie de tous les
jours ?
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Que faire dans la vie de tous les jours ?
Comment aider l'enfant à
STRUCTURER
?
Établir une grande régularité d'horaire : sommeil, travail, détente, câlins
instaurer des rituels (au coucher , aux repas…)
prévoir et préparer les changements : attention aux WE, aux vacances.
=======> faire un planning et l'afficher, penser à haute voix devant l'enfant,
répéter souvent les mêmes consignes.
Comment aider l'enfant à
SIMPLIFIER
?
Exigences claires, simples et répétées souvent
Encourager les comportements souhaités plutôt que punir les mauvais
Donner une récompense immédiate
=======> faire des phrases courtes et les répéter souvent faire une liste d'instructions claires et l’afficher
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Que faire dans la vie de tous les jours ?
Comment aider l'enfant à éviter les
DISTRACTIONS
?
Choisir un environnement calme quand l'enfant doit se concentrer Demander une chose à la fois (travailler par paliers)
Demander à l'enfant de répéter la consigne ou la demande
Utiliser des supports visuels, concrets ( horaires, instructions....) =======> éviter les devoirs ou les repas devant la TV
ne pas asseoir l'enfant face à une fenêtre s'il doit se oncentrer favoriser l'autocorrection répéter souvent les mêmes consignes.
Comment lui apprendre
à S'ARRETER, à FREINER
?
Apprendre à l'enfant à se parler : « STOP, freine, réfléchis puis agis » Apprendre à écouter ses émotions
=======> parler à haute voix de ce qui se passe ou va se passer prendre du temps pour s'arrêter avec l'enfant
Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité
Que faire dans la vie de tous les jours ?
Comment lui apprendre à se
DEFOULER
?
Planifier des activités sportives , un punching ball...
Organiser l'espace: terrain de jeux , activités en plein air
Participer à des activités encadrées (mouvement de jeunesse)
=======> promenades en famille
jeux de société, impro... en famille
Comment lui apprendre à mettre de la
COHERENCE
?
Respecter l'enfant, l'aider à s'exprimer, à parler de lui,
L’encourager
!
Accorder parents , frères et soeurs, grands parents...
Collaborer avec l'école, les associations sportives, les
mouvements de jeunesse et les thérapeutes...
Collaboration entre tous les intervenants,
Groupe de parents.
Pour plus d’informations sur :
La sémiologie dimensionnelle et
développementale en pédopsychiatrie
et la reconnaissance de signes cliniques à
l’anamnèse et lors du premier examen dans
différents syndromes
il est possible de consulter des travaux
de l'auteur de cette présentation sur
le site Open Access de l'ULg : «
ORBi
».
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ORBi ULg
»
SÉMIOLOGIE DIMENSIONNELLE ET DÉVELOPPEMENTALE
Pour plus d’informations sur :
La sémiologie dimensionnelle et
développementale en pédopsychiatrie
et la reconnaissance de signes cliniques à l’anamnèse
et lors du premier examen dans différents syndromes
Voici
le lien
du site de l’ULg Open Access «
ORBi » :
http://orbi.ulg.ac.be/simple-search?query=%28%28uid%3As782352%29%29&title=Publications+et+communications+de+Jean-Marc+ Scholl+%5Bs782352%5D&sort_by0=1&order0=DESC&sort_by1=3&order1=ASC&sort_by2=2&order2=ASC
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SÉMIOLOGIE DIMENSIONNELLE ET DÉVELOPPEMENTALE
