Le pharmacien face aux toxicomanes : état des lieux et perspectives d’améliorations

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Le pharmacien face aux toxicomanes : état des lieux et

perspectives d’améliorations

Bénédicte Richez

To cite this version:

Bénédicte Richez. Le pharmacien face aux toxicomanes : état des lieux et perspectives d’améliorations. Sciences pharmaceutiques. 2009. �dumas-01440204�

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)

Année:2009

UNIVERSITE JOSEPH FOURlER

FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Le pharmacien face aux toxicomanes :

État des lieux et perspectives d'améliorations

THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION

DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE

DIPLOME D'ET1'T

Melle Bénédicte Richez

Thèse soutenue publiquement à la faculté de pharmacie de Grenoble Le 30 avril 2009

à

18h00

DEVANT LE JURY COMPOSE DE:

Président du jury : Monsieur le Professeur Vincent Danel Monsieur le Docteur en médecine Jérôme Lebaud

Monsieur le Docteur en médecine Michel Mallaret Monsieur le Pharmacien Jean-François Viollet

& .L

,

.

..-[Données à caractère personnel]

Année:2009

UNIVERSITE JOSEPH FOURIER

FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Le pharmacien face aux toxicomanes :

État des lieux et perspectives d'améliorations

THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION

DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE

DIPLOME D'ETAT

Melle Bénédicte Richez

Thèse soutenue publiquement à la faculté de pharmacie de Grenoble Le 30 avril 2009

à

18h00

DEVANT LE JURY COMPOSE DE :

Président du jury: Monsieur le Professeur Vincent Danel Monsieur le Docteur en médecine Jérôme Lebaud

Monsieur le Docteur en médecine Michel Mallaret Monsieur le Pharmacien Jean-François Viollet

No

BAKRI BURMEISTER CALOP DANEL DE COUT DROUET FA VIER GODIN-RIBUOT GRILLOT MARIOTTE PEYRIN RIBUOT ROUSSEL WOUESSIDJEWE CHAM PON RIEU

UNJVERSITE JOSEPH FOURJER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Domaine de la Merci 38700 LA TRONCHE

Doyen de la Faculté : Mme le Professeur Renée GRILLOT Vice -Doyen : Mme Edwige NICOLLE

Année 2007-2008

PROFESSEURS A L'UFR DE PHARMACIE Aziz Wilhelm Jean Vincent Jean-Luc Emmanuel Alain Diane Renée Anne-Marie Eric Christophe Anne-Marie Denis Bernard Isabelle

Pharmacie Galénique et Jndustrielle, Formulation et Procédés Pharmaceutiques (GRNR)

Physique (U.V .H.C.1) Pharmacie Clinique (CHU)

SAMU-SMUR et Toxicologie (CHU) Chimie Inorganique (D.P.M.)

Immunologie/ Microbiologie/ Biotechnologie (U.V.H.C.1) Biochimie (L.C.l.B / CHU)

Physiologie - Pharmacologie (HP2)

Parasitologie - Mycologie Médicale (Directeur UFR et CHU) Pharmacognosie (D.P.M.) Chimie Analytique (D.P.M.) Physiologie - Pharmacologie (HP2) Biochimie (L.B.F.A) Pharmacotechnie et Vectorisation (D.P.M.) PROFESSEURS ASSOCIES Pharmacie Clinique (CHU)

Qualitologie (CHU)

MAITRES DE CONFERENCES DE PHARMACIE

ALDEBERT Delphine Parasitologie - Mycologie (L.A.P.M)

ALLENET Benoît Pharmacie Clinique (ThEMAS TJMC-lMAG /CHU) BATANDIER Cécile Nutrition et Physiologie (L.B.F.A)

BOUMENDJEL Ah cène Pharmacognosie (D.P.M.)

BRETON Jean Biologie Moléculaire/ Biochimie (L.C.l.B) BUDAYOVA SPANO Monika Biophysique Structurale (U.V .H.C.J) CHOISNARD Luc Pharmacotechnie et Vectorisation (D.P.M)

COLLE P. Emmanuel Anglais

DELETRAZ-DELPORTE Martine Droit Pharmaceutique Economie Santé DEMEILLIERS Christine Biochimie (N.V.M.C)

DESIRE Jérôme Chimie Bio- organique (D.P.M.) DURMORT -MEUNIER Claire Microbiologie (l.B.S.)

ESNAULT Danielle Chimie Analytique (D.P.M.)

FAURE Patrice Biochimie (HP2 /CHU)

GEZE Annabelle Pharmacotechnie et Vectorisation (D.P.M.) GERMI Raphaëlle Microbiologie (l.V.H.CJ. /CHU) GILLY Catherine Chimie Thérapeutique (D.P.M.) GROSSET Catherine Chimie Analytique (D.P.M.) HININGER-FAVIER ]sabelle Biochimie (L.B.F.A)

JOYEUX-FAURE Marie Physiologie -Pharmacologie (HP2)

KRIVOBOK Serge Botanique (L.C.B.M)

MOUHAMADOU Bello Cryptogamie, Mycologie Générale (L.E.C.A) MORAND Jean-Marc Chimie Thérapeutique (D.P.M.)

MELO DE LIMA Christelle Biostatistiques (L.E.C.A) NICOLLE Edwige Chimie Organique (D.P.M.)

PINEL Claudine Parasitologie - Mycologie Médicale (ClB /CHU)

RACHIDI Walid Biochimie (L.C.l.B)

RAVEL Anne Chimie Analytique (D.P.M.)

RAVELET Corinne Chimie Analytique (D.P.M.) SEVE Michel Biotechnologie (CHU/ CRl lAB) SOUARD Florence Pharmacognosie (D.P.M) TARBOURIECH Nicolas Biophysique (U.V .H.C.l.)

VANHAVERBEKE Cécile Chimie Bio- organique (D.P.M.)

VILLET Annick Chimie Analytique (D.P.M.)

ENSEIGNANTS ANGLAIS FITE Andrée

GOUBIER Laurence

POSTES D'ATER

Y2 ATER RECHOUM Yassine lmmunologie

Y2 ATER MESSAI Radja Mathématiques

Y2 ATER GLADE Nicolas Biophysique

Pharmacie Galénique et lndustrielle, Formulation et Procédés

1 ATER KHALEF Nawale

Pharmaceutiques 1 ATER NZENGUE Yves Biologie cellulaire l ATER PEUCHMAUR Marine Chimie Organique

PROFESSEUR AGREGE (PRAG) ROUTABOUL Christel Chimie lnorganique (D.P.M.)

CIB : Centre d'lnnovation en Biologie CHU : Centre Hospitalier Universitaire

DPM : Département de Pharmacochimie Moléculaire

GRNR: Groupe de Recherche sur les Nouveaux Radio pharmaceutiques HP2 : Hypoxie Physiopathologie Respiratoire et Cardiovasculaire

IAB : lnstitut Albert Bonniot, Centre de Recherche «Oncogenèse et Ontogenèse» IBS : Institut de Biologie Structurale

LAPM : Laboratoire Adaptation et Pathogenèse des Microorganismes LBFA: Laboratoire de Bioénergétique Fondamentale et Appliquée LCBM : Laboratoire Chimie et Biologie des Métaux

LCIB : Laboratoire de Chimie lnorganique et Biologie LECA : Laboratoire d'Ecologie Alpine

NVMC : Nutrition, Vieillissement, Maladies Cardiovasculaires

REMERCIEMENTS

AUX MEMBRES DU JURY :

o M. Jérôme Lebaud, je vous remercie d1_{avoir accepté de diriger cette thèse et d'avoir}

m'avoir apporté votre expérience de spécialiste dans le domaine de la toxicomanie. o M. Vincent Danel, merci pour tout votre enseignement apporté en toxicologie dans

mon cursus universitaire, et merci de m1_{avoir fait l}1_{honneur d'être président du jury.}

o M. Michel Mallaret, merci d'avoir accepté de lire mon travail et d'y apporter votre vision en tant que membre de la pharmacovigilance.

o M. Viollet, votre engagement professionnel et humain dans la prise en charge des patients toxicomanes est un exemple pour moi, merci de m'avoir montré votre vision des choses ainsi que votre façon de travailler.

AUX AUTRES PROFESSIONNELS RENCONTRES DANS MON CURSUS:

o Merci

à

toute l1_{équipe de la pharmacie Clémenceau qui m'a formé lors de mon stage}

de 6ème année, merci pour votre disponibilité et votre amitié.

o Merci également aux équipes de la pharmacie Bouit

à

Lamastre et de la pharmacie de la Poste

à

11 Alpe d'Huez qui ont contribué

à

ma formation et mon envie de réaliser une thèse sur la prise en charge des toxicomanes

o Merci également à toutes les pharmacies qui ont accepté de me recevoir pour parler de leur façon de travailler avec les patients toxicomanes.

REMERCIEMENTS PERSONNELS

o A vous, Maman et Mamie pour votre courage, votre amour et votre soutien malgré les difficultés.

o A toi Nico, pour ton soutien et le bonheur que tu m'apportes.

o A Véra et Magali, vous êtes mes meilleures amies, merci pour la colocation et tous ces moments passés ensemble.

o A l'ensemble de ma famille qui m'a toujours soutenu, particulièrement à Amandine qui m'a donné des outils de travail pour ma thèse.

o A Etienne, Françoise et Laureen, merci pour votre chaleureux accueil dans la famille Csopaki, merci également pour votre soutien durant cette thèse.

o A tous mes amis rencontrés grâce à pharma, vous avez permis de rendre ces longues études inoubliables

!

Merci à Perrine pour cette « co·-thèse », Pierre-Alexandre pour les molécules ainsi que Chloé (surtout pour ton soutien en deuxième année), Claire, Laurène, Nadège, Yaëlle, Laetitia, Marlène, Matthieu, Matt-matt, Maud, Carine, Céline et Pascal.

LISTE DES SIGLES UTILISES

ADELI: Automatisation DEs Listes (répertoire d'enregistrement des professionnels de santé) AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AMM: Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé BHE: Barrière HématoEncéphalique

CEIP : Centre Pharmacovigilance CSP: Code de la Santé Publique CSST: Centre de Soins Toxicomanes

CSAPA: Centre de Soins, d' Accompagnement et de Prévention en Addictologie DDASS: Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DSM: Diagnostic State Mental

GABA: Gamma Amino Butyrique Acide

LSD: Acide lysergique (psychotrope hallucinogène) MSO: Médicaments Substitutifs aux Opiacés

OFDT: Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies OMS: Organisation Mondiale de la Santé

SIDA: Syndrome d'lmmunoDéficience Acquise SITONI : Soins Insertion Toxicomanie Nord -Isère TSO: Traitement Substitutif Opiacé

VHB : Virus hépatite B VHC : Virus Hépatite C

SOMMAIRE

Introduction ... 11

1. Généralités ... 13

1.1 Qu'est-ce que la dépendance? Qu'est-ce que l'addiction? ... 14

1.1.1 Les définitions ... ; ... 14

1.1.2 Principes physiologiques ... 15

1.1.3 Le phénomène de tolérance ... 16

1.2 Qu'est-ce qu'une drogue? ... 18

1.3 La famille des opiacés ... 19

1.3.1 Un peu d'histoire ... 19

1.3.2 Pharmacologie des opiacées ... 23

1.4 Les drogues concernées ... 25

1.4.1 L'héroïne ... 25

1.4.2 Les autres drogues ... 27

1.5. Qui est le toxicomane ? ... 28

1.5.1 Définitions ... 28

1.5.2 Son parcours ... 29

1.5.3 Son mode de vie ... 30

1.5.4 Pourquoi va-t-il consulter un médecin ? ... 31

1.6 Quelques chiffres ... 31

1.6.1 Positionnement de la consommation d'héroïne par rapport aux autres drogues ... 32

1.6.2 Héroïne et overdose : un risque réel ... 33

1.6.3 Héroïne et délinquance ... 34

2. Le dispositif de prise en charge du toxicomane ... 35

2.1 La loi de 1970 ... 36

2.2 Stratégie thérapeutique ... 36

2.3 les différentes structures ... 38

2.3.1 L'hôpital ... 38

2.3.2 Les centres spécialisés ... 38

2.3.3 Le médecin généraliste ... 38

2.3.4 Les réseaux ... 39

2.3.5 Les structures de bas seuil ... 40

2.4 La substitution ... 40

2.4.1 Principe ... 40

2.4.2 Les médicaments concernés ... 41

2.4.3 La conférence de consensus de 2004 « stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes aux opiacés : place des traitements de substitution

» ...

47

2.4.4 Le cadre légal de la substitution en France ... 48

2.5 Les limites du dispositif de prise en charge ... 50

3. Le vécu des pharmaciens d'officine ... 51

3.1 Présentation de l'enquête effectuée ... 52

3.2 Résultats ... 54

3.2.1 Les pharmaciens et leur engagement dans la substitution ... 54

3.2.2 La formation des officinaux en toxicomanie ... 55

3.2.3 Subutex ®, buprénorphine et Méthadone ... 57

3.2.4 Les prescripteurs ... 58

3.2.5 L'existence de coprescriptions ... 60

3.2.6 L'évolution dans la prise en charge des patients ... 61

3.2.7 Le cadre administratif et juridique ... 62

3.2.8 Les patients sous traitement de substitution aux opiacés ... 63

3.2.9 La délivrance des traitements de substitution en pratique

à

l'officine ... 64

3.2.10 Les besoins et les attentes des pharmaciens ... 66

3.3 Analyse et discussion ... 67

3.3.1 Validité de l'enquête effectuée ... 67

3.3.2 La substitution: un rôle de santé publique pour le pharmacien ... 67

3.3.3 La formation : une lacune dans le cursus universitaire ... 68

3.3.4 Subutex®, buprénorphine et méthadone : des positionnements différents pour le pharmacien ... 69

3.3.5 Des prescripteurs inégaux ... 70

3.3.6 Des coprescriptions qui posent problème ... 71

3.3.7 Une prise en charge de plus en plus adaptée ... 71

3.3.8 Un cadre bien accepté par les officinaux ... 72

3.3.9 Des patients plus difficiles que les autres ? ... 72

3.3.10 Une gestion sérieuse des médicaments substitutifs opiacés ... 73

3.3.11 De nombreuses attentes ... 74

4. L'intervention du pharmacien d'officine en toxicomanie ... 76

4.1 Intérêt et role du pharmacien ... 77

4.1.1 Les principes ... 77

4.1.2 Quels sont les rôles du pharmacien

? ...

78

4.1.3 La prévention des risques infectieux ... 79

4.2 Qu'attendent les patients de l'équipe officinale? ... 80

4.3 Le relationnel ... 80

4.3.1 Quelques bases de communication ... 80

4.3.2 Désamorcer les tensions, les conflits ... 81

4.4. Aide pratique

à

la délivrance ... 82

4.4.1 La première délivrance ... 82

4.4.2 Repérer les signes d'un sous-dosage ... 87

4.4.3 Questions courantes ... 87

4.4.4 Numéros importants ... 89

Conclusion ... 92

Références ... 95

Annexes ... 100

La toxicomanie a été perçue dans notre société comme un phénomène marginal jusqu'à la fin des années 1960.

La loi française du 31 décembre 1970 reconnaît la nécessité de soins des personnes toxicomanes. C'est ainsi qu'en 1971 l'hôpital Marmottan est fondé par le Professeur Claude Olievenstein : c'est le premier centre d'accueil spécialisé pour ces patients. Quelques associations comme Béthel se préoccupaient ensuite d'aider les patients à se réinsérer après leur sevrage.

L'épidémie du SIDA, vers la fin des années 1980, fait prendre conscience les pouvoirs publics de l'urgence d'une prise en charge plus généralisée de ces populations. En effet, les toxicomanes étant particulièrement touchés par le VIH, sont de plus des contaminants potentiels. Il parait alors nécessaire de mettre en place une stratégie de réduction des risques. De nouveaux médicaments apparaissent en France : on les appelle Traitements de Substitution aux Opiacés, ils sont en place et ont fait leur preuve dans d'autres pays d'Europe et aux Etats-Unis depuis plusieurs années.

Ces médicaments : ce sont la buprénorphine et la méthadone, ils arrivent en officine à partir de 1996. Auparavant concernée seulement par la distribution de seringues stériles, la pharmacie d'officine intègre alors le dispositif de prise en charge des toxicomanes.

Après une pratique de presque quinze années, la délivrance en officine de méthadone et de buprénorphine crée encore des difficultés et des polémiques.

Une enquête de terrain a donc été menée dans la région dauphinoise afin d'essayer de cerner les problèmes rencontrés par les officinaux.

Les pharmaciens sont-ils assez formés et sensibilisés au problème de la toxicomanie ? Pourquoi ce domaine particulier les affectent-t-ils autant? Connaît-on vraiment les traitements de substitution aux opiacés ?

Ce travail de thèse comporte tout d'abord des rappels sur la toxicomanie et sa prise en charge en France. Il présente ensuite l'enquête de terrain réalisée ainsi que les résultats obtenus. Enfin,

il

se termine par la création d'un outil pratique destiné aux pharmaciens d'officine. Cet outil devrait les aider pour la délivrance des médicaments de substitution.

1.1 Qu'est-ce que la dépendance? Qu'est-ce que l'addiction? 1.1.1 Les définitions : dépendance à une drogue,

• Selon l'OMS, la dépendance

à

une drogue (ou pharmacodépendance) est:

Un état psychique quelquefois également physique résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des modifications de comportement et

d'autres réactions qui comprennent toujours une pulsion

à

prendre le produit de façon

continue ou périodique afin de retrouver des effets psychiques et quelquefois d'éviter le

malaise de frustration. Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits.

• Selon le DSM IV [2], la dépendance

à

une substance est :

Mode d'utilisation inapproprié d'une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement clinique significatif comme en témoigne au moins trois des signes suivants:

o Tolérance : nécessité d'augmenter les doses pour obtenir un effet similaire, effet nettement diminué en cas d'usage continu de la même substance

o Syndrome de sevrage en cas d'arrêt

o Incapacité

à

gérer sa propre consommation : la substance est prise en quantité

supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu. o Efforts infructueux pour la gérer

o Temps de plus en plus important consacré

à

la recherche du produit

o D'importantes activités sociales sont abandonnées ou réduites en raison de l'utilisation de la substance

o Poursuite de l'utilisation malgré l'existence d'un problème physique et

psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance

• Les deux types de dépendances :

produit est suspendue brusquement. Leur ensemble constitue le syndrome de sevrage, de manque.

o La dépendance psychique : désir souvent irrépressible de répéter les prises afin de retrouver les sensations agréables, elle crée une sensation de malaise, d'angoisse et de vide. [3]

• L'addiction :

Elle présente un abord plus psychologique par rapport

à

la pharmacodépendance: elle est issue du mot latin

addictus

signifiant contrainte par corps. En 1990, Goodman la définit comme un processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l'échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquences négatives. [29]

L'addiction est un terme beaucoup plus général qui n'implique pas forcement un produit, on peut être « addict » au jeu, au travail...

1.1.2 Les principes physiologiques des pharmacodépendances aux opiacés

Les connaissances neurobiologiques se sont développées ces dernières années : on comprend mieux la tolérance et le syndrome de manque désormais. Par contre on n'arrive toujours pas expliquer le lien entre tous les processus mis en cause.

La plupart des drogues vont interférer avec la transmission naturelle des messages entre les neurones (neurotransmission).

Les opiacés (morphine et héroïne) miment l'action de neurotransmetteurs naturels: les endorphines (ou enképhalines) qui sont de petits peptides. Ils vont aller se fixer et stimuler les récepteurs habituels de ces endorphines : les récepteurs aux opiacés.

On les appelle donc des agonistes des récepteurs aux opiacés, leur action est antalgique principalement. [6] [12)

Les opiacés agissent également sur le système mésocorticolimbique « récompense et punition », celui qui gère les désirs et les émotions. Ils augmentent la libération de dopamine qui crée une sensation de plaisir et de bonheur: «tout va bien ». Mais par cette action ils créent des désordres neuro-hormonaux : il se passe une sorte « d'hypersensibilisation » du système mésocorticolimbique qui va s'activer en présence de stimuli associés aux drogues tels que des lieux, des personnes ou du matériel.

Le fait d'apporter des opiacés exogènes va inhiber le relargage d'endorphines par les neurones: l'organisme n'en a plus besoin puisque la drogue fait le même effet. Du coup les cellules ne fabriquent plus d'endorphine.

«

Tout se passe comme si l'héroïne s'appropriait les lieux au détriment des endomorphines

». Le patient se retrouve alors« obligé» de s'administrer un opiacé exogène. [5][6][12]

1.1.3 Le phénomène de tolérance

La tolérance est « un état d'adaptation caractérisé par une diminution de la réponse pour une même quantité de drogue ou par le fait qu'une dose plus grande est nécessaire pour obtenir un effet pharmacodynamique de même intensité ». [33]

On distingue la tolérance pharmacocinétique : résultat d'une augmentation du métabolisme et d'une diminution de la biodisponibilité de la drogue dans ses sites d'action.

Et

la tolérance pharmacodynamique qui correspond

à

une réponse plus faible en dépit des variations de concentration et de la biodisponibilité de la drogue : il y a un changement de type adaptatif dans le cerveau.

Le schéma ci-derrière résume l'action des opiacés et le phénomène de tolérance sur les neurones noradrénergiques:

1) État physiologique

Des endomorphines (enképhalines) agissent sur les neurones noradrénergiques du locus cœr.uleus. Elles modulent et freinent la libération du neuromédiateur.

2) Début de la toxicomanie à l'hé.roïne

L'héroïne agit comme

les endomorphines, mais de façon plus Intense car il y en a beaucoup et elle.est moins rapidement détruite. L'inhibition

· noradrénergique est donc accrue.

• noradrénaline 4, endomorphines • opiorécepteurs présynaptiques • héroïne D réce_pteur à la noradrénaline

0

vésicule de stockage

~) Toxicomanie à ! ~héroïne prolongée quelques semaines

La noradrénaline étant de moins en

moins libérée à cause de l'inhibition=:] ~

entre}enue par la présence de ·

la drogue, les récepteurs de •

e

ce neuromédiateur deviennent • -

ee

peut-être plus nombreux et, . ~ ·

surtout, plus sensibles. _J~t- .-~

Comme, parallèlement, certains A.& .A~ .' • @

effets de la drogue recherchés par A .& ~ •

le consommateur impliquent A A

une inhibition suffisante " .a. des récepteurs de la noradrénaline, le

maintien de cette inhibition imposera en retour d'augmenter la -dose pour «compenser» 'l'hypersensibilité des récepteurs. Cela correspond au développement de la tolérance. Parallèlement, l'organisme ne synthétise plus d'endomorphines. puisque l'héroïne a pris leur place.

4) Lors de l'arrêt de l'usage de .la drogue

I

Il n'y a plus ni drogue exogène (héroïne) ni endomorphines :

le relargage (autrement dit, · ~ la libération) de la noradrénaline

n'est donc plus inhibé et développe ~ - • pleinement son effet sur

des récepteurs plus nombreux , et plus sensibles, d'où considérable · amplification de son action.

Les manifestations du sev.rage apparaissent donc pour la plupart opposées ·à .celles 111duites par la drogue.

Peu à peu, si le sevrage est maintenu, les '!lndomarphines seront de -nouveau produites.et le système retrouvera son équilibre antérieur (schéma 1 ).

[Figure n°l] [24]

1.2 Qu'est-ce qu'une drogue?

Selon le métier exercé, la définition de la drogue va varier :

• Pour le pharmacien ou le chimiste: c'est une substance étrangère à notre organisme dépourvue de valeur nutritive ayant une action pharmacologique : absorption, distribution, métabolisation, élimination. Cela peut donc être tout médicament. • Pour les médias : on intègre en plus l'idée d'action de cette molécule sur le

psychisme, qui va induire une dépendance et au delà une déchéance.

• Pour la police, une drogue est un stupéfiant, donc illégale, son usage et/ou son trafic nécessite une sanction.

La drogue au sens dont nous voulons parler nécessite de tenir compte de ces trois points de vue. On va plutôt parler de substance psychoactive (généralement un alcaloïde) c'est-à-dire qui va modifier l'activité mentale, les sensations et le comportement. [3]

Trois effets sont indissociables :

• modification des perceptions et des états de conscience (effet psychoactif), • capacité d'induire une pharmacodépendance (effet addictogène)

Selon la classification de J. Delay et Pierre Deniker, les drogues peuvent avoir quatre types d'action psychotropes [23]:

• Psychoanaleptique : dynamise le psychisme, augmente la vigilance, améliore l'humeur déprimée mais peut également entraîner des crises d'anxiété ou d'excitation par exemple la cocaïne ou les antidépresseurs.

• Psycholeptique : ayant une action dépressive, entraînant la sédation mais ayant également des manifestations délirantes ou agressives par exemple l'héroïne ou les neuroleptiques.

• Psychodysleptique : produit des hallucinations ou du moins des troubles de la personnalité avec des sensations d'irréalité, par exemple le LSD.

• Normothymique : normalise l'humeur des patients alternant phases dépressives et excitatives (bipolaires) par exemple le lithium (non toxicomanogènes), cette dernière action plutôt considérée comme thérapeutique.

1.3 La famille des opiacées

Famille botanique: les Papavéracées à l'origine de nombreuses molécules médicamenteuses comme par exemple la codéine ou la morphine.

1.3.1 Un peu d'histoire

La première drogue extraite est l'opium

à

partir du pavot (Papaver somniferum) on incise les capsules pour faire couler un suc utilisé comme base. [3][20]

IXème ou Vlllème siècle avant JC: Les grecs utilisaient l'opium comme agrément et pour ses effets médicinaux, décrit par Homère dans l'Odyssée.

llème siècle: Galien utilise l'opium contre les maux de tête, les maladies de la vésicule biliaire, les coliques et les calculs rénaux, l'asthme et l'insuffisance cardiaque, il formule la préparation « thériaque » contenant 70 ingrédients noyés dans du miel dont 0.5%

à

1% d'opium

Xlllème siècle: Paracelse utilise l'extrait de pavot en chirurgie.

XVllème siècle: Thomas Sydenham considéré comme !'Hippocrate anglais loue les bienfaits de l'opium et formule le laudanum.

XIXe siècle: L'opiomanie se répand, on utilise l'opium fumable, on développe des fumeries car on porte beaucoup d'intérêt à !'Extrême-Orient.

1805: Découverte de cristaux extraits à partir de l'opium: c'est la morphine mais on ne le sait pas encore.

1817: Principe actif principal de l'opium purifié : la morphine dont le nom est donné en évocation à Morphée le dieu grec des rêves.

1822 : Thomas de Quincey écrit les « Confessions», il est considéré comme le premier tpxicomane moderne « si la consommation de l'opium est un plaisir sensuel [ ... ] j'ai lutté avec un zèle extraordinaire contre la fascination de cet esclavage »

1832: La codéine est isolée de l'opium

1850 : L'invention de la seringue hypodermique permet l'injection directe de la morphine dans le sang ce qui donne un effet analgésique rapide et reproductible.

1861-1865: La morphine est utilisée à grande échelle pendant la guerre de sécession. Les vétérans rentrent de la guerre avec « la maladie du soldat» c'est-à-dire une dépendance à la

morphine injectable.

1875 : Synthèse de la diacétylmorphine par Dreiser : l'héroïne, passe plus rapidement la Barrière Hémato Encéphalique (BHE) avec un flash euphorique suivant rapidement l'injection, elle va alors est utilisée comme traitement « héroïque » de la tuberculose.

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[Figure n°2]

1898: L'héroïne est commercialisée par la firme allemande Bayer en tant que potion contre la toux, elle est présentée pendant quelques années comme « sans risque de toxicomanie contrairement aux extraits d'opium,

à

la morphine la codéine et autres narcotiques». Elle sera utilisée également pour désintoxiquer les morphinomanes.

[Figure n°3]

Début du XXème siècle : Il y a une prise de conscience du danger représenté par l'héroïne. 1908: La vente de l'opium est interdite en France.

1909: Treize pays adoptent des résolutions visant

à

supprimer l'usage de l'opium et

à

limiter son emploi

à

des fins strictement médicales

1916: La loi sur les stupéfiants est votée en France, on crée une catégorie particulière parmi les substances dangereuses : les stupéfiants. Ils seront soit interdits, soit

à

prescription très contrôlée.

1920: L'héroïne est distribuée par les gangs aux États-Unis qui participent

à

la contrebande de l'alcool sous la prohibition.

XXème jusqu'à nos jours: L'héroïne est fabriquée dans les laboratoires clandestins installés dans les régions productrices d'opium : le triangle d'or (Thaïlande, Birmanie, Laos), le croissant d'or (Iran, Afghanistan et Pakistan), Liban, Colombie Mexique ...

31décembre1970: La loi de référence sur l'usage et le trafic de stupéfiant est votée.

«

L'histoire de la drogue se confond en grande partie avec l'histoire de la médecine, et

1.3.2 Pharmacologie des opiacés

Définition des opiacés : ensemble de substances chimiques naturelles ou de synthèse dont l'activité pharmacologique reproduit plus ou moins fidèlement celle de la morphine.

Ils stimulent de façon complète ou partielle les récepteurs sensibles aux endorphines soit les récepteurs opioïdes. Ce sont des dépresseurs du système nerveux central. Ils produisent une diminution de la douleur physique et de la souffrance psychique ainsi qu'un état d'euphorie calme. Ils libèrent de la dopamine grâce à la fixation sur les récepteurs GABA qui sont inhibés (eux-mêmes inhibant la libération de dopamine). [12][15]

Les trois profils des opiacés :

• Toxicité cellulaire nulle ou très faible jusqu'à de hautes concentrations

• Potentiel psycholeptique très élevé : versant sédatif et narcotique, antalgique et anxiolytique, sans effets hallucinatoires ni de désinhibition, apporte un sentiment d'apaisement et d'euphorie car il y a une grande concentration de récepteurs aux opiacés dans le système limbique.

• Potentiel addictif des plus élevé [23) Le schéma chimique de la morphine:

Les opiacés stimulent principalement trois types de récepteurs : • Les récepteursµ (mu) responsables de :

o Analgésie centrale o Euphorie avec sédation o Dépression respiratoire o Myosis

• Les récepteurs K (kappa) :

o Analgésie spinale (de la moelle épinière) o Sédation sans euphorie

o Myosis

• Les récepteurs 8 (delta): o Analgésie spinale

o Modifications du comportement o Effets cardio-vasculaires

Parmi les agonistes purs aux opiacés (dont le ligand préférentiel est le récepteurµ), on peut citer la morphine, la méthadone et la péthidine. [23]

Le syndrome de manque dû aux opiacés

On peut le résumer sous la forme d'un tableau qui classe les signes par système touché :

Psychique Digestif Algique Neurovégétatif

nausées et/ou douleurs

insomnie _vomissements musculaires et/ou rhinorrhée "osseuses"

angoisse constipation autres douleurs _viscérales frissons signes dépressifs diarrhée sueurs agitation/ excitation crampes d'estomac - _{chaud et froid}

envie de «came» anorexie bâillements fatigue/ faiblesse chair de poule

tremblements

-mydriase [Figure n°5][26]

L'intoxication aigue aux opiacés ou overdose Les principaux symptômes sont :

• Myosis (rétrécissement de la pupille)

• Ralentissement important du rythme respiratoire • Œdème aigu du poumon

• Pneumopathie d'inhalation

• Hypotension artérielle • Hypothermie

• Etat stuporeux ou coma sans réflexe • Décès [3]

1.4 Les drogues concernées 1.4.1 L'héroïne

Son nom chimique est diacétylmorphine. [Figure n°6]

Sa synthèse est très facile pour un chimiste pouvant se procurer de la morphine.

Elle se présente sous la forme d'une poudre cristalline de couleur blanchâtre

à

brunâtre,

plus ou moins fine, emballée au détail dans de toutes petites enveloppes de papiers ou paquets. Sa présentation la plus connue est le «Brown sugar ».

Elle est très souvent «coupée» avec d'autres substances (diluants): caféine et paracétamol essentiellement mais aussi sucres, aspirine, strychnine, bicarbonates, quinine, acide borique, talc, ciment ... Ces substances peuvent présenter un réel risque pour la santé de l'usager de drogue: soit un risque physique par exemple le talc peut être

à

l'origine d'embolie, soit un risque pharmacologique: la quinine est néphrotoxique, la strychnine neurotoxique ... [3][24]

La teneur moyenne en drogue pour l'héroïne est de l'ordre de 2 à 10% de substance active.

Son prix était de 40 euros le g pour la brune et entre 60 et 75 euros pour la blanche en 2006. [45]

Son usage est le plus souvent intraveineux (le shoot) mais l'héroïne peut être fumée (parfois avec de la cocaïne : speedball ou sniffée (se dit également prisée).

Ses effets:

Très rapidement (le flash), l'héroïne va provoquer une sensation d'apaisement, d'euphorie et d'extase. Puis elle provoque une sensation de somnolence accompagnée de nausées, de vertiges et d'un ralentissement du rythme cardiaque.

Explication pharmacologique :

L'héroïne se transforme dans le cerveau en morphine. C'est en se liant sur des récepteurs situés sur des neurones

à

GABA que la morphine augmente la libération de dopamine. Lorsqu'ils sont stimulés par la morphine, ces récepteurs, dont le rôle naturel est de recevoir des endorphines, bloquent la libération de GABA et activent donc les neurones

à

dopamine.

Les risques encourus lorsqu'on consomme de l'héroïne sont principalement: • Infectieux: abcès locaux et plus particulièrement le VIH et le VHC.

• Overdose : dépression respiratoire pouvant être mortelle. [3][12][15][24][28]

1.4.2 Les autres opiacés

L'opium est obtenu par incision des capsules de pavot: le latex s'en écoulant va être séché

à

l'air pour former une masse noirâtre et friable très riche en morphine. L'opium est traditionnellement fumé ou inhalé sous forme de vapeurs (narguilé). L'addiction

à

l'opium se nomme l'opiomanie.

La morphine possèdent toutes les propriétés caractéristiques des opiacés, c'est l'antalgique de référence, on n'a pas trouvé d'équivalent aussi efficace. L'utilisation de la morphine de façon répétée peut également entrainer une toxicomanie, c'est pour cela qu'elle est inscrite sur la liste des stupéfiants.

La codéine est un alcaloïde isolé de l'opium utilisé pour ses propriétés antitussives et analgésiques, elle est sept fois moins puissante que la morphine mais peut également engendrer une toxicomanie. Elle s'inscrit souvent dans le cadre d'une polytoxicomanie et a longtemps servi de drogue d'appoint chez les héroïnomanes en manque ou dans le cadre d.e tentative d'autosubstitution. Avant la généralisation de la méthadone et du subutex les ventes de Néocodion avoisinaient les 11 millions de boites vendues chaque année en France. La méthadone et la buprénorphine feront l'objet d'un chapitre particulier plus tard dans ce travail car elles font parties du traitement de substitution, soulignons tout de même qu'il existe des personnes qui entre dans la toxicomanie avec la buprénorphine. [15][24][28]

1.5 Qui est le toxicomane ?

1.5.1 Définitions

Littéralement la toxicomanie se définit comme la passion des poisons. La dépendance est considérée comme un trouble de la personnalité. Dans la toxicomanie qui n'est pas vraiment une maladie mentale, on retrouvera toujours quelques traits psychopathiques: impulsivité, besoin impérieux de satisfaire immédiatement tout désir, intolérance à la frustration, absence de sentiment de culpabilité, et instabilité psychoaffective. Depuis les années soixante-dix, le toxicomane est plutôt jeune (entre quinze et trente ans) mais il est difficile de réaliser un portrait type.

Car on ne peut pas réduire la toxicomanie

à

une dépendance c'est plus compliqué que cela. Il faut tout d'abord reconnaître que la drogue apporte aux toxicomanes, en tout cas au début, des bienfaits qui leur permettent de s'éloigner d'une réalité difficile. Ces patients sont le plus souvent des écorchés-vifs, déçus par la vie et par les gens (particulièrement leurs proches), qui cherchent

à

vivre dangereusement. [5][10]

Les intervenants en toxicomanie voient bien qu'il ne s'agit pas que de récepteurs et neurotransmetteurs car la prise en charge ne serait pas si difficile et les traitements de substitution auraient une réussite totale. C'est pour cela que Claude Olievenstein définissait

le toxicomane selon un modèle trivarié: le rencontre entre un produit, une personnalité et un moment socioculturel. [21]

Si l'on résume la toxicomanie se caractérise par: • une perte de contrôle de la prise du produit,

• des conséquences biologiques (tolérance et sevrage),

• des conséquences socioprofessionnelles et personnelles négatives, • le craving : désir persistant et puissant, compulsion à la prise. [3] 1.5.2 Son parcours :

Tout d'abord, les facteurs permettant

à

un toxicomane de recourir

à

la drogue sont: • L'accessibilité,

• la tolérance de l'environnement social

à

la pratique, • l'influence des pairs,

• des antécédents familiaux ou sociaux défavorables.

Chez l'adolescent (la toxicomanie commence presque toujours

à

l'adolescence) le contexte initial est souvent la dépression et l'anxiété. La prise de drogue va refléter parfois un comportement suicidaire.

Le parcours du toxicomane est un des seuls points pouvant être stéréotypé: on ne pourra pas traiter de la même manière, ni même envisager de traiter selon la phase dans laquelle se trouve le patient.

• Lune de miel : Le sujet est malade dès la première prise mais éprouve un état intérieur de bien-être incomparable, le flash est ressenti comme une libération, le plaisir est maximum, le toxicomane va alors prendre la drogue pour le plaisir. La lune de miel s'arrête quand apparaissent les signes du sevrage

• Tentative de gestion de la dépendance : Une expérience du manque apparaît, il y a une alternance entre plaisir et besoin avec des pertes de contrôle de la prise. Le patient va poursuivre sa recherche du plaisir et essayer de gérer son manque.

• Lune de fiel ou la galère : Le besoin du produit est prédominant, il ponctue le quotidien, le plaisir n'existe que dans les souvenirs du patient.

Dans cette trajectoire, la perte de contrôle va devenir omniprésente. [3][5][10]

Tout au long de son parcours, le toxicomane peut rencontrer différents professionnels de santé: le pharmacien sera présent au début pour la délivrance des seringues stériles, ensuite souvent le médecin généraliste pour les substituts de dépannage qui seront délivrés par le pharmacien et seulement en bout de parcours : l'intervenant spécialisé.

On peut noter que le pharmacien peut être présent dans presque toute la trajectoire décrite par le patient, il a donc un rôle clef d'orientation

à

jouer.

1.5.3 Son mode de vie

Le mode de vie du toxicomane est rythmé par sa recherche et sa prise de drogue,

à

long terme cela lui prend tout son temps. Il faut penser que l'héroïne est très chère (malgré la baisse des prix récente) et que même si le toxicomane peut être issu d'un milieu aisé, il va avoir besoin plus au moins rapidement d'une moyenne de plusieurs centaines d'euros par mois pour ses deux injections ou sniff quotidiens (au minimum). Ce qui va inciter le plus souvent à la délinquance.

Un tableau très noir peut alors souvent se dessiner: perte du travail ou arrêt de scolarisation, rupture des relations avec les proches, jusqu'à parfois se retrouver sans domicile fixe. Ils vont devenir parfois dealer, et les femmes vont se prostituer afin de pouvoir se fournir leur dose.

Leur environnement sera alors toujours en rapport avec le produit : soit d'autres toxicomanes, soit leur dealer. Ils seront donc coupés du monde que nous connaissons. [10][21]

1.5.4 Pourquoi le toxicomane se décide-t-il

à

consulter un médecin

?

Il faut penser que lorsque le toxicomane va consulter, il commence

à

réaliser une sorte travail de deuil de sa relation avec la drogue. La sensation que les toxicomanes ressentent avec l'héroïne est tellement forte que tout paraît insignifiant

à

coté, de plus ils ont l'impression que l'héroïne fait disparaître toutes les souffrances morales et physiques que l'on peut ressentir. [4] De plus le patient va devoir réaménager sa vie car il l'avait adapté

à sa toxicomanie. C'est pour cela, que le travail

à

réaliser pour s'en sortir, va être long et difficile.

Les objectifs poursuivis vont être les suivants :

• Personnel : pouvoir être autonome, mieux gérer sa dépendance, pouvoir s'occuper

de ses enfants

• Stratégique : faire plaisir

à

son entourage

• Médical : traiter une pathologie associée, diminuer les risques de complication,

grossesse

• Social et économique: accéder

à

une couverture sociale,

à

un emploi, pouvoir

revendre les médicaments prescrits

• En dernier lieu : l'injonction thérapeutique

Un processus interne intérieur afin d'espérer une réussite de la prise en charge doit se réaliser:

SOUFFRANCE => PRISE de CONSCIENCE=> STRATEGIE de CHANGEMENT

1.6 Quelques chiffres concernant les drogues et principalement l'héroïne:

Pour introduire cette partie, voici tout d'abord quelques chiffres paraissant significatifs:

./ En 2005, 1.3% des hommes et 0.4% des femmes (les adultes de 18

à

64 ans) déclaraient avoir consommé de l'héroïne au moins une fois dans leur vie. [15]

./ On estimait le nombre d'usagers d'opiacées à problème entre 150000 et 180000 en 1999. (15]

./ 60% des usagers de drogues sont infectéspar le VHC et 11% par le SIDA. (31]

./ 27% des usagers infectés par le VHC ne sont pas conscients de leur contamination. (31]

./ 73% des usagers d'opiacés pris en charge ont déjà utilisés la voie intraveineuse qui est à l'origine des principaux dommages sanitaires subis par ces patients. (31]

./ En 2005 lesopiacés étaient à l'origine de la prise en charge pour 75% des consultants du système de soins spécialisé. (25][45]

1.6.1 Positionnement de la consommation d'héroïne par rapport aux autres drogues Usage au cours de la vie de substances psychoactives {hors alcool, tabacet cannabis)

parmi les 18-44 ans -Évolutions depuis 1992

111 ---cocaïne 5,0~---~ 4} 4,5 4,0 3,5 3,0

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~.~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ !~ ~ ~~~-~--~--~-

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é

+ XTC -+-héroïne

Sources:BaromètresSanté 1992-1995-2000-2005, INPES exploitation OFDT ;ERO PP 2002, OFDT

[Figuren°7][25][45]

La consommation d'héroïne est en faible augment ation depuis le début des années 1990, par contre lesconsommations de cocaïne, d'hallucinogènes et d'amphétamines ont triplées. L'héroïne reste d'utilisation marginale au niveau de la population française. C'est la drogue

souvent les consommateurs d'héroïne sont polyconsommateurs c'est

à

dire qu'ils touchent également aux autres drogues et particulièrement la cocaïne.

1.6.2 Héroïne et overdose : un risque réel

Nombre de décès par surdose (évolution depuis 1990}.

~ 6P 11 'l 36 n n

[Figure n°8][25][45]

De part son risque important de dépression respiratoire, l'héroïne est la drogue principalement concernée pour les overdoses.

Par contre, on constate que le nombre d'overdose a considérablement diminué depuis les années quatre-vingt-dix.

L'arrivée des traitements de substitution en France a permis une remarquable amélioration de la prise en charge médicale et une baisse significative des décès liés à la toxicomanie.

1.6.3 Héroïne et délinquance :

Interpellations pour usage d'héroïne, cocaïne/crack, ecstasy et autres substances (hors cannabis).Evolution depuis 1990

16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 1990 1991 1992 1993 t:l94 1995 1996 1997 t:l98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 • autres" 186 469 719 808 928 647 626 798 856 890 81) 597 542 680 982 886 732 • ecstasy 24 28 1tl '68 470 844 805 831 766 711 1432 1521 t384_- 1548 1359 1272 753

•cocaïne/crack' 388 574 673 589 734 997 1038 1557 2 5t3 2723 2651 2 059 2 430 3 001 3202 3498 3397

-• héroïne 6522 8444 11753 12 013 t3457 t3299 1) 445 9 124 6 019 4911 4831 3 796 3449 3 258 3 730 4 486 4 955

·horscrack jusqu'en B94

~ r (jusqLlen B94),amphétamines,LSD,champignons,médicaments ..

Sources: Fichier national des auteurs d'infractionsà la léqislations sur lesstupéfiants (OCRTISJ

[Figure n°9][25][45]

L'âge moyen de la personne interpelléepour usage d'héroïne est de 29 ans.

De part son potentiel addictif très puissant et son coût très élevé, l'héroïne est une drogue suscitant le plus d'infractions dues

à

sa recherche active.

De tout temps, les drogues ont existé et il faut être réaliste, ce n'est pas près de s'arrêter. Etre toxicomane n'est pas une maladie mais la prise de drogues a des conséquences. Elles peuvent être pénales, sociales et bien sûr très souvent sanitaires. Un dispositif de prise en charge de ces personnes a donc été mis en place, c'est ce dont nous allons parler dans la seconde partie de ce travail.

2. LE DISPOSITIF DE PRISE EN

CHARGE DU TOXICOMANE

2.1 La loi de 197.Q :

Cette loi est le socle de la politique française en matière de drogue. [10][Annexe 1] Les objectifs :

• interdiction de l'usage de stupéfiant qui est sanctionné pénalement,

• une alternative

à

la sanction de l'usage qui est l'obligation de soins: l'injonction thérapeutique qui demande une collaboration entre les autorités judiciaires et sanitaires,

• une répression du trafic et de la publicité en faveur de la consommation.

Cette loi tente donc à la fois de réprimer le trafic et d'aider les toxicomanes. Elle ne fait pas de différence entre les drogues dites « dures » et les dites « douces » même si dans la pratique il y en aura une par la suite.

Le toxicomane est

à

la fois un délinquant et un malade: ce qui pour un soignant n'est pas très facile

à

gérer.

A partir de cette date on va créer les premiers lieux d'accueils spécifiques pour les toxicomanes. [40]

2.2 Stratégie thérapeutique

2.2.1 Les objectifs de la prise en charge et de la substitution

La prise de conscience des pouvoirs publics dans le domaine de la toxicomanie a réellement eu lieu avec le développement de l'épidémie du SIDA au début des années quatre-vingt-dix. A l'origine, les objectifs de la substitution étaient nombreux:

• Prévenir la survenue de problèmes sanitaires découlant de l'usage d'opiacés

• Favoriser l'insertion des usagers dans un processus thérapeutique et faciliter le suivi médical d'éventuelles pathologies liées

à

la toxicomanie

• L'objectif ultime étant de permettre

à

chaque patient d'élaborer une vie sans pharmacodépendance, y compris

à

l'égard des Médicaments Substitutifs aux Opiacés.

Une politique de réduction des risques s'est alors développée, c'est

à

dire que l'on a considéré qu'il était plus important d'éviter le développement d'épidémies telles que le sida que de faire disparaître de les problèmes dépendance. On peut la résumer

à

l'aide de ces quatre points qui redéfinissent les objectifs initiaux :

• Arrêt de la prise d'héroïne,

• Diminuer les risques d'infection au VIH, au VHB et au VHC dus aux injections,

• Obtention d'une stabilité sociale: diminution de la criminalité, retour

à

l'emploi, amélioration des liens familiaux,

• En dernier lieu un sevrage

à

long terme, vie sans pharmacodépendance. [56] 2.2.2 Les différents aspects de la prise en charge :

Les MSO font bien évidemment partis de la prise en charge mais ils seront développés un peu plus loin.

On impose une prise en charge pluridisciplinaire dans laquelle un binôme minimum est alors exigé : le médecin et le pharmacien.

Si cela est possible: on ajoute

à

l'équipe une assistance sociale, des éducateurs, et des psychologues.

Pour l'initiation du traitement, une information au patient est nécessaire sur : • Le traitement substitutif aux opiacés (TSO) et ses médicaments,

• Le choix du pharmacien, • Le cadre du soin,

On va essayer de créer une alliance thérapeutique avec le patient. [5][8][18] 2.3 Les différentes structures

2.3.1 L'hôpital : Il propose trois niveaux :

• Une réponse de proximité et un sevrage simple.

• Des unités de soins addictologiques spécialisés et un hôpital de jour. • Un service d'addictologie universitaire.

L'hôpital doit assurer la coordination des soins tout au long du parcours des patients et préparer le projet thérapeutique individualisé après la sortie avec les intervenants du secteur médico-social et libéral. [18][47]

2.3.2 Les centres spécialisés

Anciennement appelés les CSST: centres de soins spécialisés pour les toxicomanes, ils s'appellent désormais CSAPA: centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie. Ils sont financés par l'assurance maladie depuis 2003.

Ils comprennent une équipe pluridisciplinaire, ils peuvent être le relai d'une hospitalisation ou à l'origine d'un début de prise en charge.

La plupart du temps ils comportent au moins un médecin psychiatre, des généralistes, un psychologue et une assistante sociale. [18][49]

2.3.3 Le médecin généraliste

li peut soit instaurer un traitement de substitution (seulement par la buprénorphine) soit être le relais des centres spécialisés ou de l'hôpital.

2.3.4 Les réseaux

Définition de I' ANAES d'un réseau de soin :

Forme organisée d'actions collectives apportées par des professionnels en réponse

à

un

besoin de santé des individus ou de la population

à

un moment donnée sur un territoire

donné.

Ils sont le lien entre les différentes structures précédentes, ils sont chargés de coordonner tous les professionnels de santé autour du patient.

Ses avantages sont les suivants :

• Les réseaux sont organisés autour des patients pour les patients. • Ils aboutissent à des choix plus adaptés.

• Ils organisent la prise en charge et le suivi du patient. • Ils décloisonnent le système de santé.

Ses détracteurs lui reprochent :

• Un non maintien du secret professionnel • Des difficultés d'organisation

Les réseaux comprennent en plus du médecin et du pharmacien :

•

des travailleurs sociaux

•

des psychologues

•

des structures d'accueil

•

des éducateurs

•

des systèmes d'association

Les réseaux peuvent être rattachés ou non

à

une structure spécialisée référente (hôpital ou consultation spécialisée).

Ils font 11objet d'une déclaration auprès de la DDASS, des ordres des médecins et pharmaciens et auprès des organismes d'assurance maladie. [8][18]

2.3.5 Les structures de bas seuils

Elles délivrent de la méthadone de façon ponctuelle, sur demande du patient en période de manque. Elles sont peu nombreuses en France,

il

y a par exemple les bus-méthadone mis en place par médecin du monde, qui fonctionnent avec anonymat total. [18]

2.4 La substitution : 2.4.1 Principes

Remplacer la substance dont le patient est dépendant, par une autre, dont les dangers sont réduits sans chercher

à

modifier le comportement de dépendance.

Apaiser l'envie puissante et envahissante de consommer. Les principales bases conceptuelles sont :

• La drogue est remplacée par le médicament • Le cadre illégal par un cadre légal

• Un produit cher par un médicament remboursé ou gratuit • Des produits frelatés par des produits purs

• L'injection est remplacée par la voie orale ou sublinguale • On essaie de faire disparaître au maximum le flash

Les indications d'un traitement de substitution aux opiacés : • Dépendance majeure et indubitable aux opiacés

• Demande explicite d'aide par le moyen de la substitution, ou au moins accord du patient

• Consentement au cadre thérapeutique

• Etat de santé compatible avec un maintien en ambulatoire

Tous ces critères doivent être satisfaits afin de pouvoir instaurer le traitement. [5][8][18]

2.4.2 Les médicaments concernés: la méthadone et la buprénorphine haut dosage Leurs propriétés principales sont de

se

fixer sur les récepteurs aux peptides opioïdes endogènes, d'avoir une longue durée d'action avec l'absence d'effet pic, de supprimer les signes de sevrage et de diminuer l'appétence pour l'héroïne.

LA METHADONE

Elle est utilisée depuis les années soixante. On a du recul sur cette molécule, mais en

France c'est la moins utilisée. En 1963, Vincent Dole et Mary Nyswander développent l'idée

de la substitution par la méthadone comme traitement de /'héroïnomanie.

,/ En 2003 il y avait environ 14000 personnes sous méthadone.

,/ Elle est principalement utilisée dans les traitements de substitution mais il apparaît des prescriptions de méthadone hors AMM dans la prise en charge de la douleur.

Schéma chimique :

[Figure n°10] Pharmacologie :

• C'est un agoniste pur des récepteurs mu aux opiacés.

• Sa demi-vie plasmatique est longue : de 20

à

40 h selon les patients. • Son absorption se fait par voie digestive en 1 à 2 h.

• Son stockage est hépatique (85%), le foie servant d'organe de réserve. • Elle passe la BHE.

• Elle se retrouve dans le lait maternel. • Son élimination est longue.

• Elle présente des variations interindividuelles importantes : on pourra réaliser un dosage plasmatique possible si cela est nécessaire.

Interactions :

• La méthadone est sensible aux inducteurs et aux inhibiteurs enzymatiques. Forme galénique :

• sirop

à

des dosages de 5, 10, 20, 40 et 60 mg • gélules, depuis 2008,

à

1, 5, 10, 20 et 40 mg.

On peut réaliser un dépistage urinaire avec des anticorps spécifiques antiméthadone. Propriétés :

• Pas d1

effets euphorisants ou sédatifs chez la personne tolérante aux opiacés • Peu de tolérance

Effets indésirables : Ils sont peu nombreux:

• hypersudation, constipation et prise de poids Contre-indications :

• Enfant de moins de 15ans. • Insuffisance respiratoire grave. • Allaitement.

Réglementation :

• C'est un stupéfiant, qui suit la règle des sept jours. Avantages:

• Une prise unique par jour. • Evite la sensation de flash et d1

euphorie.

• Meilleur satisfaction de la part des patients (par rapport

à

la buprénorphine}, moins d'anxiété présente.

• Pas (ou peu) de possibilité d'injection. Inconvénients :

• Forme sirop unidose encombrante, mais arrivée de la forme gélule pour les patients stabilisés.

• Il y a présence d'alcool et de sucre dans la forme sirop Surdosage :

• Risque liés aux opiacés

=>

dépression respiratoire

• Une surdose peut être mortelle (Dose létale minimum chez un sujet non tolérant: 50 mg)

• Risque encore plus grand chez l'enfant Mise en place :

• Dose initiale 10

à

40mg par jour.

• On respecte un délai de 24h après la dernière prise d'opiacé. [18]

Les indications qui devraient orienter les médecins

à

prescrire plus particulièrement de la méthadone correspondent à des patients :

• Qui ont l'habitude de s'injecter leurs drogues. • Qui présentent une dépendance très sévère.

• Ayant une pathologie psychiatrique associée (notamment les troubles anxieux sévères)

• Qui sont polyconsommateurs (alcool, benzodiazépines, cocaïne ... )

Malheureusement, le choix de prescrire la méthadone ou la buprénorphine se fait plus de par le cadre réglementaire de ces deux médicaments que de par leurs indications. [ 4 ][19][27][30]

LA BUPRENORPHINE

J

Elle apparait dès 1996 en officine, en France

à

l'inverse des autres pays du monde,

elle est la plus prescrite

{21e

rang des spécialités les plus prescrites en France en

2007}.

En

2003,

il y avait

80000

patients sous buprénorphine haut dosage.

Schéma chimique :

MeO

CH

₃

C(CH3)3

Pharmacologie ____ /"\\---,

\/

[Figure 11]

• C'est un agoniste partiel des récepteursµ et antagoniste des récepteurs K

• Elle est absorbée par voie sublinguale (55%) qui évite le premier passage hépatique • Le pic plasmatique est obtenu 1

à

2h après l'ingestion

• La biotransformation est hépatique

• Sa demi-vie est courte (de 3

à

Sh) mais du fait de sa stabilité de liaison aux récepteurs, sa durée d'action et sa phase d'élimination sont longues (20

à

25h) Effets:

• En voie sublinguale, elle est non-euphorisante et possède un index thérapeutique élevé car elle déclenche que peu d'effets dépresseurs cardia-respiratoires.

• Elle va diminuer les symptômes de manque induits par l'héroïne (par son effet agoniste) et éviter l'overdos,e (par induction d'un syndrome de sevrage grâce

à

ses effets antagonistes) s'il y a prise d'opiacés.

Effets indésirables :

• Le principal est le risque d'atteinte hépatique surtout si la buprénorphine est prise par voie intraveineuse.

• Il y a également risque de somnolence. Interactions médicamenteuses :

• Il y a risque de dépression respiratoire en cas d'association aux benzodiazépines. • Il y a risque d'apparition d'un syndrome de sevrage s'il y a association aux

morphiniques de paliers 3 et

à

la naltrexone. Réglementation :

• Ce médicament est sur liste 1

à

prescription limitée

à

28 jours sur une ordonnance sécurisée.

Avantages:

• Son profil de sécurité est supérieur

à

la méthadone de part son effet agoniste partiel. • Le syndrome de sevrage

à

la buprénorphine est moins pénible.

• Il y a peu de variations interindividuelles. • Le risque de surdose est moindre.

Dépistage urinaire :

• On peut la doser grâce

à

des anticorps spécifique antibuprénorphine. Contre-indications :

• Insuffisance hépatique sévère • Insuffisance respiratoire grave

• Intoxication alcoolique aigue,

delirium tremens

• Allaitement

• Association à la méthadone et aux morphiniques de paliers 3 Présentations :

• Ce sont des comprimés sublinguaux

à

0.4, 2 et 8 mg

• Elle existe également sous forme générique. Les laboratoires qui génériquent ont également proposé de nouveaux dosages afin de pouvoir affiner les posologies : 1, 4

et 6 mg.

Mise en place du traitement:

• La dose initiale est de 0,4

à

4 mg en une prise.

La dose maximale prescrite est de 16 mg par jour. [19][27][32]

2.4.3 La conférence de consensus de 2004 « stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes aux opiacés : place des traitements de substitution Finalité de cette conférence: réduire ou cesser les consommations d'opiacés et favoriser la modification des comportements de consommation et d'habitudes de vie.

De cette conférence il est ressorti des propositions et des demandes concernant : Les modalités de prescription et délivrance

• Déclaration de prescription auprès des autorités sanitaires décentralisées par le médecin

• Obligation pour le médecin de contacter le pharmacien avant prescription et régulièrement par la suite

• Mentionner obligatoirement le nom du pharmacien sur l'ordonnance (ce qui était fait pour la méthadone mais pas forcément pour la buprénorphine)

• Privilégier le travail en réseau

• Incitations

à

des formations pour les professionnels concernés L'offre de soins :

• Possibilité de primoprescription de méthadone en ville

• Cadre réglementaire le plus proche possible pour les deux molécules Les améliorations galéniques :

• Afin d'éviter la possibilité d'injection de la buprénorphine

• Mise

à

disposition d'une forme injectable pour les sujets ne pouvant être stabilisé par les MSO mais dans un cadre strict de dispensation (prise sur place pendant toute la durée du traitement)

Il a été également proposé de renforcer le dispositif de réduction des risques en pérennisant et développant les structures de bas seuils. [55]

Pour l'instant peu de propositions ont été suivies, Je nom du pharmacien sur les

prescriptions de buprénorphine est tout de même marqué systématiquement désormais. De

nouvelles molécules sont encore à l'étude comme la suboxone qui est actuellement étudiée à

l'AFSSAPS. Le cadre réglementaire pour les deux molécules ne va pas évoluer pour l'instant.

2.4.4 Le cadre légal des traitements de substitution en France :

Actuellement seuls le subutex ®et la méthadone ont l'AMM pour l'indication « traitement des pharmacodépendances majeures aux opiacées dans le cadre

La vente de la méthadone et du subutex est réservée aux pharmaciens (qui satisfont aux dispositions de l'article L514 du CSP c'est

à

dire titulaires du doctorat, membres de la communauté européenne et inscrits

à

l'Ordre des pharmaciens). Une seule exception est faite pour les médecins de centre de soin par le décret 99.227 du 04/11/99 qui peuvent les délivrer.

A cause du possible détournement de ces traitements et en vertu de l'article L162-4-2 du CSP: le patient doit signer un protocole de soin.

Le nom du pharmacien doit être inscrit sur chaque prescription, (article L162-4-2), et si le porteur de l'ordonnance n'est pas le patient: on enregistre son nom et son adresse (L5132-35).

Depuis le 30 janvier 2002 : il y a une extension de la prescription de méthadone

à

tous les médecins hospitaliers ou de centres de soins. [48]

Définition d'une ordonnance sécurisée: L'ordonnance comporte :

./ un filigrane

./ une préimpression en bleu avec le nom du prescripteur, son titre, son adresse, son numéro de téléphone, son numéro ADELI, et le numéro de lots des ordonnances

./ deux carrés emboités en bas

à

droite fait de microlettres ./ la signature du prescripteur sous la dernière ligne

Voici un tableau récapitulatif qui résume le cadre légal de ces traitements pour le pharmacien :