FACULTÉ DE MÉDECINE
U L
THÈSE PRÉSENTÉE
À L'ÉCOLE DES GRADUÉS DE L'UNIVERSITÉ LAVAL
POUR L'OBTENTION
DU GRADE DE MAÎTRE ES SCIENCES (M.Sc.) PAR
SUZANNE BRUNEAU BACHELIÈRE ES ARTS DE L'UNIVERSITÉ LAVAL
ÉTUDE DE MORTALITÉ DES TRAVAILLEURS EXPOSÉS
AU CHLORURE DE VINYLE À SHAWINIGAN (QUÉBEC) : MISE A JOUR 1981
Cette étude de cohorte rétrospective porte sur la mortalité des travailleurs d'une usine de chlorure de vinyle située à Shawinigan (Québec). La mortalité des travailleurs a été comparée à la mortalité de la province de Québec; celle de la ville de Shawinigan et à celle des travailleurs non- exposés de l'usine B.F. Goodrich.
L'étude fait ressortir une augmentation significative du risque de mortalité, chez les travail leurs exposés, par cancer du foie et des voies biliaires, par cancer de l'intestin et du duodénum et par maladies du système génito-urinaire.
Le but de cette étude est d'examiner l'association entre l'exposition au chlorure de vinyle monomère et la mortalité survenue dans une population de travailleurs d'une usine fabriquant le produit, la B.F. Goodrich de Shawinigan. La mortalité de ces travailleurs a été comparée à celle de la population de la province de Québec; celle de la population de la ville de Shawinigan et à celle des travailleurs non-exposés.
L'étude a fait ressortir une augmentation du risque de mortalité par cancer du foie et des voies biliaires entièrement expliquée par les angiosarcomes hépatiques, ce qui est conforme aux résultats d'études antérieures. En outre, on observe un résultat inédit et inattendu est observé: l'élévation significative de la mortalité par cancer de l'intestin et du duodénum ainsi que par maladies du système génito-urinaire.
Aucun autre cancer ne semble associé à cette exposition. L'absence d'élévation significa tive de la mortalité par cancer respiratoire confirme l'observation de certains chercheurs et permet de conclure que l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle est négligeable dans l'histoire naturelle de ce cancer.
Je tiens à exprimer ma gratitude à mon directeur de thèse, le docteur Fernand Turcotte. Sans son appui, sa disponibilité et ses précieux conseils, ce travail n'aurait pu prendre forme.
J'aimerais aussi remercier particulièrement le docteur Gilles Thériault qui a agit comme directeur de recherche de 1979 à 1983, madame Suzanne Gingras pour son travail efficace au cours de l'analyse des données et monsieur Paul Bouchard pour ses judicieux conseils.
Je remercie également la direction et les travailleurs de la Société B.F. Goodrich de Shawinigan pour leur collaboration, ainsi que mesdames Widna Morin, Jocelyne Rousseau et Madeleine Christen qui ont aidé pour la collecte et la vérification des données. Mesdames Monique Boyce et Anne Levac ont assuré la dactylographie du manuscrit.
PAGE
AVANT-PROPOS... ii
TABLE DES MATIERES... iii
LISTE DES TABLEAUX... v
INTRODUCTION... 1 1.0 REVUE DE LITTÉRATURE... 3 2.0 PERTINENCE DE L'ÉTUDE... 6 3.0 CONTEXTE HISTORIQUE... 6 4.0 SUJETS ET MÉTHODES... 8 4.1 Objectif général... 8 4.2 Objectifs spécifiques... 8 4.3 Population étudiée... 8 4.3.1 Critères d'éligibilité... 8 4.3.2 Classes d'exposition... 8 4.3.3 Variables étudiées... 8 4.4 Source de données... 9 4.4.1 Fichier syndicaux... 9
4.4.2 Registre des décès du Québec... 9
4.4.3 Dossiers hospitaliers... 9
4.4.4 Rapports statistiques... 10
5.0 CUEILLETTE DES DONNÉES... 10
7.0 RÉSULTATS... 12
7.1 Présentation... 12
7.2 Comparaison de la mortalité des travailleurs du chlorure de vinyie... 12
7.2.1 Comparaison de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vinyie avec celle des travailleurs non exposés... 13
7.2.2 Comparaison de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vinyie avec celle de la population de la ville de Shawinigan (1976)... 16
7.2.3 Comparaison de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vinyie avec celle de la population masculine du Québec... 19
8.0 DISCUSSION... 22
8.1 Niveaux d'exposition: Définition et précision... 22
8.2 Exposition au chlorure de vinyie et cancer respiratoire... 24
8.3 Le "Healthy Worker Effect"... 25
8.4 Variabilité de la mesure d'association... 26
8.5 La puissance de l'étude... 27 CONCLUSION... 30 BIBLIOGRAPHIE... 31 ANNEXE A... 33 ANNEXE B... 34 ANNEXE C... 40 ANNEXED... 42 IV
TABLEAU 1: Répartition des,travailleurs à l'emploi de la "Canadian Resins and Chemicals" et/ou de la Shawinigan Chemicals", selon le statut vital et la classe d'exposition au 31/12/77 et au 31/01/81
TABLEAUS: Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes causes regroupées (non-exposés)
TABLEAU—& Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers (non-exposés)
TABLEAU A- Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancers digestifs (non-exposés)
TABLEAU .5: Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes causes regroupées (Shawinigan)
TABLEAU 6: Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers (Shawinigan)
TABLEAU .2: . Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancers digestifs (Shawinigan)
TABLEAU— Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes les causes de décès regroupées (Québec)
TABLE AU,..!: Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers (Québec)
TABLEAU 10: Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancers digestifs (Québec)
TABLEAU 11: Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancer respiratoire (Trachée-Bronche-Poumon)
TABLEAU 12: Décès observés, attendus et indice de mortalité standardisé (S.M.R.) pour cer taines causes, selon la population de référence utilisée
TABLEAU 13: Variations de l'indice de mortalité standardisé (S.M.R.) selon la population de référence utilisée
TABLEAU 15: Nombre de personnes années d'observation pour les travailleurs exposés par période de temps et par groupe d'âge
TABLEAU 16: Nombre de personnes années d'observation pour les travailleurs non-exposés par période de temps et par groupe d'âge
TABLEAU 17: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés, toutes causes regroupées (Shawinigan)
TABLEAU 18: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés pour certains cancers
TABLEAU 13:
(Shawinigan)
Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancers digestifs (Shawinigan)
TABLEAU 20: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancers respiratoires (Shawinigan)
TABLEAU...£1: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés, toutes causes regroupées
(Québec)
TABLEAU... 22: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés pour certains cancers
(Québec)
TABLEAU 23: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancers digestifs
TABLEAU 24:
(Québec)
Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancers respiratoires (Québec)
***************************************
FIGURE 1: Courbe d'estimation de la puissance de l'étude
En 1980, Pierre Allard a réalisé une étude de mortalité chez les travailleurs d'une usine produisant du chlorure de vinyle dans la région de Shawinigan au Québec.1 Dans cette re cherche, l'auteur a comparé la mortalité des travailleurs exposés à celle de travailleurs non- exposés puis, par la suite, à celle de la population de la province de Québec. Les résultats de cette étude ont mis en évidence un excédent de décès par cancer de l’appareil digestif. En effet, chez les travailleurs exposés, on observe 14 décès alors que seulement 2,05 décès seraient sur venus des mêmes causes dans la population québécoise du même âge. Parmi les 14 décès par cancers digestifs, sept cancers étaient des angiosarcomes hépatiques confirmés par examen histo-pathologique. Ces résultats confirment à ceux de plusieurs recherches épidémiologiques portant sur l'association entre l'angiosarcome hépatique et l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle.
D'autres études ont posé l'hypothèse d'une association entre l'exposition au chlorure de vinyle et d'autres types de cancers tels que cancers du cerveau, du poumon et du système lym phatique. L'étude de Pierre Allard n’a pu vérifier les nouvelles hypothèses en raison de la taille insuffisante de la population exposée et de la rareté des cancers du cerveau et du système lymphatique. En ce qui concerne le cancer du poumon, Allard démontre cependant que la mortalité observée a été, pendant la période étudiée, inférieure à la mortalité attendue: 2 décès observés; 5,78 décès attendus. Ces données doivent sembler surprenantes en raison de l'in tensité de l'exposition rapportée parces travailleurs. Trois hypothèses sont à retenir:
1° la taille restreinte de la population augmente le risque de ne pas déceler une surmor talité qui, par ailleurs, existe bel et bien;
2° l'importance du nombre de travailleurs perdus de vue influence à la baisse le nombre réel des cancers survenus chez les exposés;
3° une erreur systématique s'est glissée dans la répartition des travailleurs entre les diffé rentes classes d'exposition.2
Ces hypothèses incitaient Pierre Allard à recommander que l'étude de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vinyle se poursuive. C'est donc dans cette perspective que la présente recherche se situe. Il est prévu d'examiner à nouveau la mortalité de ces travailleurs, en
ajoutant trois années complètes à l'étude de cohorte rétrospective, réalisée en 1980. Ainsi, 5950 personnes-année, cumulées entre le 30 janvier 1978 et le 30 janvier 1981, s'ajouteront aux 31 097 personnes-années de l'étude de Pierre Allard.
1.0 REVUE DE LITTÉRATURE
Entre les années 1930 et 1970, le chlorure de vinyle est considéré comme un produit inoffensif dans l'industrie chimique. Vers 1965, on commence à rapporter certaines réactions pathologiques survenant chez les travailleurs préposés aux cuves de polymérisation: acro- ostéolyse, maladie de Raynaud et sclérodermie. Toutefois, aux yeux de l'industrie, cela ne suffit pas à considérer le produit comme dangereux pour la santé des travailleurs de sorte que la seule inflammabilité du chlorure de vinyle demeure un danger réel.3
En 1971, Viola et al. tentent de reproduire l'acro-ostéolyse expérimentale chez le rat en exposant cet animal au chlorure de vinyle par inhalation à une concentration de 30 000 parties par million (p.p.m.), quatre heures par jour, cinq jours par semaine, pendant 12 mois. Dans le cadre de ces expériences, ils observent l'apparition de tumeurs cutanées, de tumeurs pulmonaires et de tumeurs osseuses démontrant ainsi le pouvoir cancérogène du chlorure de vinyle.4'5
Dans le cadre d'un projet à long terme portant sur les carcinogènes, commencé en 1970 à l’Institut d'oncologie et au Centre des tumeurs de Bologne, Maltoni et d'autres chercheurs ont réalisé plusieurs études expérimentales afin d'identifier les propriétés cancérigènes des produits rencontrés dans l'industrie pétro-chimique. Maltoni et Lefemine (1974)6, s'inspirant des résultats obtenus par Viola et al., mettent à jour l'existence d'une relation entre la concentration du chlorure de vinyle et l'apparition des angiosarcomes et des néphroblastomes. Ces tumeurs s'observent dans les trois espèces étudiées (rats, souris, hamsters) et ce, même pour des expositions faibles de 50 p.p.m., c'est-à-dire 600 fois plus petites que les expositions utilisées par Viola. Parmi les tumeurs observées, on trouve: des carcinomes des glandes de Zymbal, des néphroblastomes, des angiomes et des angiosarcomes du foie et d'autres organes. Chez la souris exposée, les chercheurs retrouvent des cancers de la glande mammaire et des adénomes pulmonaires, tandis que dans les trois espèces, on trouve des angiosarcomes hépatiques.
Plus récemment, Maltoni (1982)7 a rapporté l'apparition de tumeurs du cerveau chez des rats exposés au chlorure de vinyle. Des rats Wistar et Splague-Dawley sont exposés à des con centrations de chlorure de vinyle variant de 1 p.p.m. à 30 000 p.p.m. pour des périodes variables de 17 semaines à 52 semaines, à raison de cinq jours par semaine et de quatre heures par jour. Ce chercheur a ainsi démontré que le chlorure de vinyle produit des neuroblastomes dans deux races de rats, avec des niveaux d'exposition de 30 000,10 000, 6 000 et 2 500 p.p.m.
Feron et al. (1979)8'9 ont exposé des rats Wistar à des concentrations de chlorure de vinyle de 5 000 p.p.m. Ils rapportent que ce niveau d'exposition suscite l'apparition de deux variétés de tumeurs du foie: des carcinomes hépatocellulaires et des angiosarcomes. Chez ces rats, on observe aussi des tumeurs primaires du poumon, des tumeurs de la cavité nasale et des métastases au cerveau.
Ce n'est qu'en 1973 qu'on commence vraiment à prendre conscience des dangers que présente le chlorure de vinyle chez l'homme.8 Creech et Johnson découvrent parmi les travail leurs d'une usine de Louiseville, Kentucky, trois cas d'angiosarcomes hépatiques.10 Comme cette tumeur est très rare, le phénomène est porté à l'attention du National Institute for Occupa tional Safety and Health (N.I.O.S.H.). À partir de ce moment, les cas d'angiosarcome sont notés avec attention et plusieurs études épidémiologiques viendront mettre en évidence l'association puis la relation causale entre l'exposition au chlorure de vinyle et l'angiosarcome hépatique. Cependant, bien que quelques études aient suggéré la possibilité que d'autres types de cancers (cerveau, poumon, système lymphatique) soient associés à l'exposition au chlorure de vinyle, cette hypothèse n'a pas encore pu être vérifiée.
Ainsi, Monson et Peters (1974)11, observent dans une étude de mortalité proportion nelle réalisée aux États-Unis auprès de 160 travailleurs, cinq cas d'angiosarcomes hépatiques et des excédents de mortalité par cancer du poumon (13 cas observés pour 7,9 cas attendus: o/a = 1,6) et par cancer du cerveau (5 cas observés pour 1,2 cas attendus: o/a = 4,2) qui ne sont pas significatifs.
Byren et Coll. (1976)12, lors d'une étude réalisée dans deux usines suédoises, obser vent un excédent significatif de la mortalité par cancers du foie et du pancréas (4 cas observés pour 0,97 cas attendus: o/a = 4,13; p < 0,01), un excédent significatif de la mortalité par cancer du cerveau (2 cas observés pour 0,33 cas attendus: o/a = 6,12; p = 0,043) et un excédent non significatif de la mortalité par cancer du poumon (3 cas observés pour 1,78 attendus: o/a = 1,63; p = 0,26).
Dans une étude réalisée aux États-Unis en 1974 auprès de 8 300 hommes exposés au chlorure de vinyle pendant au moins un an, Tabershaw et Gaffew18 observent un excédent non-significatif de la mortalité par cancer du sytème digestif et du cerveau.
Dans une étude réalisée aux États-Unis en 1974 auprès de 257 travailleurs exposés pendant au moins cinq années au chlorure de vinyle, Nicholson et al.14 observent trois cas d'angiosarcomes hépatiques, un excédent non significatif de néoplasmes lymphatiques et un cas de tumeur du cerveau.
Le National Institute for Occupational Safety and Health15 (1976), décrit la mortalité d’une cohorte de 1 294 travailleurs exposés au chlorure de vinyle. Cette étude d'envergure observe l'indice de mortalité standardisé (S.M.R.) pour 33 causes de décès en tenant compte du niveau d'exposition et de la durée de l'emploi pour chaque travailleur. Cette étude est la seule à avoir dé montré des excédents significatifs de mortalité pour des cancers autres que l'angiosarcome hépa tique. En plus des 11 cas d'angiosarcomes hépatiques, les auteurs rapportent des excédents significatifs de mortalité par cancer du poumon (temps de latence >15 années; 11 cas observés pour 5,72 cas attendus °/a = 1,94 ; p < 0,05), par cancer du cerveau ( temps de latence > 15 années; 3 cas observés pour 0,6 cas attendus ; °/a = 4,98; p < 0,05). Ils ont aussi mis en évi dence un excédent non significatif de mortalité par cancer du système lymphatique (3 cas observés pour 1,7 cas attendus; °/a = 1,76).
Dans une étude réalisée auprès de 7 800 travailleurs anglais exposés au chlorure de vinyle, Fox et Collier15 (1977) observent quatre décès par cancer du foie et un excédent non significatif de mortalité par cancer du poumon chez les travailleurs avec exposition constante (17 cas observés pour 15,72 cas attendus: o/a = 1,08; p > 0,05). Ces résultats les incitent à conclure qu'il n'y a pas lieu d'attribuer à l'exposition au chlorure de vinyle la surmortalité par cancer du poumon.
Dans une étude descriptive réalisée dans la région de Shawinigan, dix cas d'angiosar comes hépatiques sont identifiés parmi les travailleurs de la B.F. Goodrich par Delorme et Thériault en 197517. L'association entre l'exposition au chlorure de vinyle et la mortalité par angiosarcome hépatique est confirmée dans une étude de cohorte rétrospective réalisée en 19792.
L'ensemble des études réalisées jusqu'à présent a permis au N.I.O.S.H. d'établir les prin cipales caractéristiques des cas d'angiosarcomes hépatiques liés à l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle. Dans un relevé publié en 197815, on dénombre 64 cas d’angiosarcomes hé patiques à travers le monde. Plus de la moitié de ces cas proviennent des États- Unis et du Canada. L'âge au diagnostic varie de 31 à 71 ans, la médiane se situant à 49 ans; la durée de la période de latence varie de 9 à 38 ans avec une médiane se situant à 21 ans; la durée de
l'exposition varie de 4 à 31 ans avec une médiane se situant à 18 ans. On remarque que le nombre des cas d'angiosarcomes rapportés augmente au fur et à mesure que s'allonge la pé riode d'observation et que s'améliore la surveillance des travailleurs dans les industries concer nées, de sorte que, en janvier 1985, Doll rapporte que la somme des cas signalés dans le monde s'élève à 108.19
2.0 PERTINENCE DE L'ÉTUDE
Grâce à l'accord des autorités de l'entreprise et du syndicat des employés, la cohorte des travailleurs de l'usine B.F. Goodrich de Shawinigan a été rendue accessible pour ce type d'en quête épidémiologique. Bien que le groupe des travailleurs exposés soit de taille modeste, le nombre d’années d'exposition, l'intensité de l'exposition et la stabilité des travailleurs de l'entre prise constituent les principaux avantages de cette cohorte.
Si depuis 1972 des mesures d'hygiène industrielle ont réduit l'exposition au chlorure de vinyle à deux parties par million, il est impossible de définir précisément ce que furent les niveaux d'exposition avant cette date. Par ailleurs, il est reconnu qu'une forte exposition provoque des sensations de vertige et de confusion mentale. De tels symptômes ont été rapportés par des tra vailleurs d'avant l'année 1972. On peut penser, en raison de ces témoignages, que certains tra vailleurs de cette usine ont, par moment, été exposés à des concentrations de chlorure de vinyle très élevées. Pour ce produit, la durée médiane de la phase de latence qui caractérise l'apparition de l'angiosarcome hépatique, est estimée à 20 ans. Cet intervalle est maintenant dépassé par la majorité des travailleurs, de sorte qu'il est possible qu'on observe chez eux d'autres formes de cancer que l'angiosarcome hépatique. Bien que l'association causale entre l'exposition au chlo rure de vinyle et l'angiosarcome hépatique soit maintenant établie, la responsabilité de ce conta minant dans la genèse des cancers du cerveau, des poumons et du système lymphatique reste à élucider.
3.0 CONTEXTE HISTORIQUE
L'usine de chlorure de vinyle a été construite en 1943 et appartenait alors à la compagnie Canadian Resins and Chemicals". Cette usine a changé plusieurs fois de mains et c'est ainsi
qu'en 1959, elle devient propriété de la "Shawinigan Chemicals". L'usine compte alors pour l'une des divisions de ce complexe industriel: la division "Resins and Chemicals". En 1972, c'est le propriétaire actuel, la B.F. Goodrich, qui acquiert la "Shawinigan Chemicals" de la compagnie Gulf.
Jusqu’à la fin des années '60, on procédait à Shawinigan à la synthèse de chlorure de vinyle monomère et à la production du polychlorure de vinyle par un procédé de polymérisation. Il s'agit d'un plastique que l'on peut façonner en feuilles, films ou en objets rigides et qui entre dans la fabrication de nombreux produits. Depuis 1972, des transformations majeures sont apportées: plusieurs bâtiments sont détruits et le chlorure de vinyle est maintenant importé de Sarnia, Ontario, pour être polymérisé sous autoclave. Alors que la production annuelle du chlorure de vinyle monomère est évaluée en 1965 à près de 90 millions de livres et celle du polychlorure de vinyle à près de 60 millions de livres, la production en 1977, limitée au seul polychlorure, est esti mée à 22,3 millions de livres3. Environ 225 travailleurs sont employés annuellement.
Le chlorure de vinyle étant d'abord un contaminant du milieu de travail, beaucoup d'efforts ont été déployés depuis 1972 pour améliorer la situation. C'est le nettoyage des cuves de polymérisation qui présentait le plus grand risque d'exposition car le polymère contient du chlorure de vinyle non polymérisé qui se dégage. Selon certaines sources industrielles, pour la période 1970-1973, les concentrations atmosphériques dans les usines variaient de 90 à 130 mg/m3. Avant 1977, les teneurs pondérées à la B.F. Goodrich atteignaient 7.7 mg/m3. Actuelle ment, le règlement relatif à la qualité du milieu de travail fixe la teneur moyenne pour huit heures à 1 mg par m3.20
Aujourd'hui, les dirigeants de l'usine B.F. Goodrich suivent rigoureusement les recom mandations mises de l'avant afin de prévenir tous les problèmes de santé associés au chlorure de vinyle. Les 200 travailleurs à l'emploi de la compagnie subissent un examen médical à chaque année. De plus, la qualité de l'air est surveillée et maintenue grâce à de nouvelles dispositions techniques permettant la capture à la source des émissions du contaminant.
Donc, les travailleurs affectés à des postes de travail où il y a exposition ont peu ou pas de possibilité de développer dans les prochaines années des cancers tel que l'angiosarcome hépa tique. Ces changements de l'exposition ne prêtent aucunement à conséquence pour la pré sente étude puisque c'est l'effet de l'exposition antérieure à 1972 qui est examiné.
4.0 SUJETS ET MÉTHODES
4.1 Objectif général
Étudier l'association entre l'exposition au chlorure de vinyle monomère et la mortalité survenue dans une population de travailleurs d'une usine fabriquant ce produit.
4.2 Objectif spécifique
Comparer la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vinyle à celle : r des travailleurs non exposés de l'usine B.F. Goodrich;
2’ de la population de la ville de Shawinigan; 3" de la population de la province de Québec.
Les comparaisons sont faites pour la mortalité globale et pour différentes causes en con trôlant pour l'âge et la période d'observation.
4.3 Population étudiée 4.3.1 Critères d'éligibilité
La population étudiée est constituée par les hommes qui ont été, pendant une période continue d’au moins cinq années, à l'emploi de la Canadian Resins and Chemicals et/ou à la Shawinigan Chemicals, entre le 1er janvier 1948 et le 31 janvier 1981.
4.3.2 Classes d'exposition
Les travailleurs éligibles sont répartis en deux cohortes selon la classe d'exposition à la quelle ils appartiennent. La cohorte des exposés regroupe les individus ayant travaillé pendant au moins six mois à la division de production du chlorure de vinyle. La cohorte des non exposés regroupe les individus qui ont travaillé moins de six mois dans cette même division.
4.3.3 Variables étudiées
Pour atteindre les objectifs proposés, les variables suivantes sont retenues: a) L'âge:
La date de naissance a été obtenue directement des travailleurs ou bien des répondants lors d'entrevues réalisées en 1979.
b) Le statut vital au 31 janvier 1981 :
Le statut vital comprend les deux états : vivants et décédés. c) La durée d’observation:
La durée d'observation est calculée pour chaque travailleur par la différence entre la date de fin d'observation et la date d'embauche. Pour un travailleur, la fin d'observation intervient avec la fin de l'étude ou avec le décès ou la perte au suivi si l’un ou l'autre de ces événements se produit avant la fin de l’étude.
d) La, cause de.décàs:
La cause de décès est définie et codifiée en conformité avec la huitième révision de la Classification Internationale des Maladies Adaptées (C.I.M.A.).
4.4 Source de données 4.4.1 Fichiers syndicaux
L'identification des sujets composant la population étudiée à partir des registres de l'em ployeur s'est avérée impossible. La compagnie "Canadian Resins and Chemicals" n'existe plus et ses dossiers n'ont pu être retracés. En outre, la compagnie propriétaire de la "Shawinigan Chemicals" n'a pas conservé de listes exhaustives de ses employés depuis 1943. La reconstitu tion des listes des travailleurs à étudier s'est donc faite à partir du fichier du Syndicat national des travailleurs en produits chimiques inc., des listes syndicales d'ancienneté et d'une liste de paye de la Canadian Resins and Chemicals datée de septembre 1947. Ces trois listes ont été utilisées de façon à retrouver tous les travailleurs. Pour la présente étude, le fichier d'adresses, constitué par Pierre Allard, a servi pour le premier envoi postal.
4.4.2 Registre des décès du Québec
Les causes de décès ont1 été obtenues du Registre des décès du Québec et, dans cer tains cas, du dossier hospitalier (rapports d’analyse anatomo-pathologiques, rapports d'autopsie, protocoles opératoires, examens cliniques).
4.4.3 Dossiers hospitaliers
Pour les 23 cas de cancers, l’exactitude des diagnostics portés au certificat de décès a été vérifiée. Pour ces cas, les conclusions d'un rapport histopathologique, d'un rapport d'autop sie, d'un protocole opératoire ou d'un examen clinique ont, dans l'ordre, servi à valider le diagnostic.
4.4.4 Rapports statistiques
Les données de recensement et les statistiques de mortalité par groupe d'âges et par cause de décès pour les années 1956-66-76, pour la province de Québec et la ville de Shawinigan, proviennent du Bureau fédéral de la statistique21-24, du Bureau de la statistique du Québec21 et du Ministère des affaires sociales2^"25.
5.0 CUEILLETTE PES DONNÉES.
Plusieurs méthodes ont été utilisées afin d'obtenir, des sujets participants à l'étude, toutes les informations requises pour la recherche. D'abord, une lettre visant à déterminer le statut vital a été envoyée à tous les sujets de l'étude (annexe B). Ce statut est confirmé par les travailleurs eux-mêmes ou un répondant. Les travailleurs dont l'adresse s'est avérée inexacte ont été retracés soit à l'aide des annuaires téléphoniques régionaux, soit à l'aide du service d'identifi cation du Bureau des véhicules automobiles du Ministère des transports du Québec.
Trois mois après l'envoi postal, un rappel téléphonique a été effectué auprès des non-répondants. Dans le cas d'un travailleur non-retracé, la possibilité de décès a été exclue par un examen systématique des certificats de décès. En même temps, une assistante, connaissant bien la région, entreprenait de retracer les adresses des non-répondants et de confirmer leur statut. En septembre 1982, une nouvelle liste de travailleurs a été soumise au Bureau des véhi cules automobiles du Ministère des transports du Québec, de sorte qu’en novembre 1982, 97% des travailleurs déclarés éligibles à l'étude avaient été retracés.
6.0 ANALYSE
L'analyse consiste à décrire la mortalité spécifiée pour la cause, survenue chez les travail leurs, selon la classe d'exposition. La mortalité du groupe exposé est ensuite comparée à celle des travailleurs non-exposés, à celle de la population habitant la région de Shawinigan et à celle de la population du Québec. Pour chaque cohorte d'exposition, on a tenu compte du nombre de personne-année à risque. Le nombre a été établi par groupe d'âges de cinq ans et pour des périodes de cinq ans, entre le 1er janvier 1948 et le 31 décembre 1977, sauf pour la dernière période qui ne couvre que trois années (Annexe A).
L'analyse est différente selon qu'est effectué une comparaison interne (travailleurs non- exposés) ou une comparaison externe (Québec - Shawinigan). Pour la comparaison interne, le groupe des travailleurs exposés est comparé au groupe des non-exposés. La mesure d'associa tion ainsi obtenue est un risque relatif. Le risque relatif est calculé de la même façon que l'indice de mortalité standardisé à l'exception de la valeur de référence qui devient 1 au lieu de 100.
PR. = fcjQinhrajdfl..dégà&ohsaryés
Nombre de décès attendus
Pour la comparaison externe, l'indice de mortalité standardisé (S.M.R.), méthode de com paraison fondée sur l'ajustement indirect, est utilisé. Elle consiste à appliquer les taux de mortalité spécifiés, par âge et par cause, de la population de référence à la cohorte des sujets étudiés, ceci afin d'obtenir le nombre théorique des décès qui surviendraient dans la cohorte si elle était affec tée des mêmes taux que ceux de la population considérée. Quand l'indice de mortalité standardi sée est plus grand que 100, cela signifie qu'il y a plus de décès observés dans la cohorte que de décès attendus en se basant sur les taux de la population de référence, cet indice s'exprime comme:
s.m.r. = Nombre de .décès observés xioo
Nombre de décès attendus
Les statistiques décrivant la mortalité de la population masculine du Québec en 1956-66- 76 ont été utilisées pour cette comparaison. Les statistiques pour certaines causes de décès, comme les cancers des appareils digestif et respiratoire, ainsi que pour les causes de décès dans la population de Shawinigan n'étant pas disponibles pour 1956 et 1966, les relevés du seul recensement de l'année 1976 ont été utilisés pour l'analyse.
La signification statistique des différences existant entre les décès observés et les décès attendus a été estimée à l'aide de l'intervalle de confiance calculé à l'aide des programmes développés par Rothman et Boice26. Pour l’indice de mortalité standardisée (S.M.R.), le test exact de Miettinnen a été utilisé (programme 14) alors que l'intervalle de confiance pour un risque relatif (R.R.) a été calculé à l'aide du CHl2 de Mantel Haenszell (programme 7).
7.0 RÉSULTATS
7.1 Présentation
Au 31 janvier 1981, l'effectif total atteignait 1 412 travailleurs: 562 travailleurs sont définis comme exposés parce qu'ils ont travaillé plus de six mois à la division de chlorure de vinyle et 850 travailleurs sont définis comme non-exposés parce qu'ils ont travaillé moins de six mois à cette même division.
TABLEAU 1: Répartition des travailleurs à l'emploi de la "Canadian Resins and Chemicals" et/ou de la "Shawinigan Chemicals", selon le statut vital et la classe d'exposition au 31/12/77 et au 31/01/81.
CLASSE D'EXPOSITION DES TRAVAILLEURS AU
31/12/77
1977 1981
VIVANTS DÉCÉDÉS VIVANTS DÉCÉDÉS NON-RETRACÉS
Entre 6 mois et 5 ans
123 Exclus 8 110 12 9 EXPOSÉS 5 ans et plus 392 59 372 68 11 NON-EXPOSÉS 637 233 579 271 20 TOTAL 1152 300 1061 351 ---i 40
À la différence de 1977, la cohorte actuelle inclus 131 travailleurs exclus à cause d'une exposition intermédiaire (entre 6 mois et 5 ans). Cette décision est motivée par la revue de littérature. Certaines études expérimentales ont observé des cancers chez des animaux exposés au chlorure de vinyle pendant moins de six mois. Par ailleurs, 11 travailleurs exposés et 20 travail leurs non-exposés ont été perdus de vue entre 1977 et 1981. Pour ces travailleurs, la date de fin d'observation est le 31 décembre 1977.
7.2 Comparaison de la mortalité des travailleurs du chlorure de vinvle
Pour l'étude de mortalité, on a comparé la mortalité des travailleurs exposés à la mortalité des travailleurs non-exposés (tableaux 2, 3 et 4) de même âge et de même sexe. Dans un deuxième temps, la comparaison est reprise avec la mortalité de la population masculine de la ville
de Shawinigan, et ce, pour la seule année 1976 (tableaux 5 à 7). Finalement, la mortalité des tra vailleurs exposés est comparée à la mortalité de la population masculine du Québec (tableaux 8 à 10). Ces comparaisons serviront à établir s'il y a un risque de décès qui soit associé à l'exposition au chlorure de vinyle. Pour chacune des trois comparaisons, les résultats sont présentés dans l’ordre suivant:
1° La mortalité pour toutes les causes réunies; 2° La mortalité pour tous les cancers réunis; 3° La mortalité due aux cancers digestifs.
Pour fins de comparaison, la mortalité des travailleurs non-exposés a été étudiée de la même façon et les résultats de cette analyse sont présentés à l'Annexe A, tableaux 15 à 24.
7.2.1 Comparaison de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vlnvle avec celle des travailleurs non-exposés
La comparaison de la mortalité des travailleurs exposés avec celle des travailleurs non- exposés est la moins susceptible de confondance car les sujets comparés sont employés dans la même industrie, l'exposition étant fonction du département d'affectation plutôt que du métier exercé, habitent la même région et appartiennent aux mêmes classes socio-économiques.
TABLEAU 2: Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes causes regroupées CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS RISQUE RELATIF INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Tous les cancers
(140-209) 23 20,49 1,12 (0,22 - 6,80)
Maladies cardio-vasculaires
(390-458) 39 45,82 0,85 (0,60-1,20)
Maladies du système
respiratoire (460-519) 6 4,66 1,29 (0,58 - 2,88)
Maladies du système digestif
(520-577) 3 4,08 0,74 (0,09 - 6,23)
Maladies du système génito-
urinaire (560-629) 2 0,30 6,67 (1,17-38,15)*
Accidents et violence
(800-999) 3 9,04 0,33 (0,09-1,16)
Autres causes 2 4,98 0,40 (0,13-1,22)
TOTAL toutes causes 78 85,56 0,91 (0,76-1,09)
* = p< 0,05
Alors que le risque relatif pour l'ensemble des causes et la mortalité par cancer n'est pas significatif (0,91 et 1,12), on observe une élévation significative du risque de mortalité par mala dies du système génito-urinaire. Cette augmentation du risque de mortalité repose cependant sur un petit nombre d'observations. Comme la principale utilité des études de mortalité en santé occupationnelle est d'étudier l'association entre occupation et cancer, il convient de pousser l'analyse de la mortalité par cancer.
TABLEAU 3: Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS RISQUE RELATIF INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Cavité buccale & pharynx
(140-149) 0 1,00 —
Appareil digestif et péritoine (150-159)
17 4,46 3,81 (1,64 - 8,84)*
(1,26-11,53)** Appareil respiratoire
(160-163) 3 6,91 0,43 (0,13-1,38)
Os, tissu conjonctif, peau
(170-173) 1 1,51 0,66 (0,06 - 7,20)
Organes génito-urinaires
(185-189) 1 1,90 0,53 (0,07 - 4,24)
Cerveau, système nerveux
central (190-192) 0 1,38 - — Tissu lymphatique et hématopoïétique (200-209) 1 1,76 0,57 (0,11 - 3,03) Autres cancers 0 1,57 — -TOTAL 23 20,49 1,22 (0,22 - 6,80) * = p < 0,05 ** = p < 0,01 (intervalle de confiance à 99%)
Le tableau 3 montre que l'élévation du risque de décès par cancer est essentiellement due aux cancers de l'appareil digestif et du péritoine (R.R. = 3,81 p < 0,01), tandis que le tableau 4, lui, met en évidence une élévation fortement significative du risque de mortalité par cancer de l'intestin et du duodénum, tout en confirmant l'importance des cancers hépatiques.
TABLEAU 4: Risque de mortalité des travailleurs exposés, par cancer du système digestif TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS RISQUE RELATIF INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Foie et voies biliaires (155) 9 0,56 16,07 (3,39 - 76,27)*
(2,07-124,82)** Oesophage (150) 0 0,20 - — Estomac (151) 1 0,93 1,08 (0,42 - 2,79) Intestin - duodénum (152-153) 4 0,60 6,67 (1,19-37,35)* Autres (154-159, sauf 155) 3 2,17 1,38 (0,18-10,51) TOTAL 17 4,46 381,17 (1,64-8,84)* (1,26-11,53)** * = p < 0,05 ** = p < 0,01 (intervalle de confiance à 99%)
7.2.2 Comparaison de la mortalité des travailleurs exposés au chlorure de vlnvle avec celle de la population masculine de la ville de Shawlniaan 11976)
La comparaison de la mortalité des travailleurs à celle de la population de la ville de Shawinigan permet de contourner certains problèmes de confondance, les travailleurs exposés étant comparés avec une population de niveau socio-économique semblable et résidant de surcroît dans la même localité.
TABLEAU 5: Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes causes regroupées CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Tous les cancers
(140-209) 23 21,75 105,75 (69-156)
Maladies cardio-vasculaires
(390-458) 39 42 92,86 (67-126)
Maladies du système
respiratoire (460-519) 6 5,16 116,28 (47-241)
Maladies du système digestif
(520-577) 3 10,53 28,49 (7-77)
Maladies du système génito-
urinaire (560-629) 2 0,16 1250,0 (204 - 4029)*
Accidents et violence
(800-999) 3 9,67 31,02 (9-94)
Autres causes 2 5,64 35,46 (6-117)
TOTAL toutes causes 78 102,45 76,13 (60-95)
* p < 0,05
Le tableau 5 fait clairement ressortir que le risque de mortalité par maladie du système génito-urinaire est augmenté de manière significative (S.M.R. = 1250,0 ; p < 0,05). C'est d'ail leurs la seule cause de décès pour laquelle les travailleurs exposés semblent encourir une aug mentation de risque et cette observation est cohérente avec celle faite au tableau 2.
TABLEAU 6: Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Appareil digestif et péritoine
(150-159) 17 5,05 336,63
(203 - 528)* (169-599)** Appareil respiratoire
(160-163) 3 9,50 31,58 (8-85)
Os, tissu conjonctif, peau
(170-173) 1 0,84 119,05 (6-586) Organes génito-urinaires (185-189) 1 1,32 75,76 (4-370) Tissu lymphatique et Hématopoïétique (200-209) 1 3,26 30,67 (2-151) TOTAL 23 21,75 105,75 (69-156) * = p < 0,05 ** = p < 0,01 (intervalle de confiance 99%)
Une fois de plus, le tableau 6 montre que l’élévation du risque de mortalité par cancer est essentiellement liée à une élévation significative du risque de mortalité par cancers de l'appareil digestif et du péritoine. Parmi ces cancers, ce sont les cancers du foie et des voies biliaires qui expliquent l'essentiel de l'augmentation du risque (tableau 7).
TABLEAU 7: Risque de mortalité des travailleurs exposés, par cancer digestif TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Foie et voies biliaires (155) 9 0 - —
Estomac (151) 1 0,60 166,67 (8-822) Intestin - duodénum (152-153) 4 2,90 137,93 (44 - 333) Autres (154-159) 3 1,55 193,55 (50 - 527) TOTAL (150-159) 17 5,05 336,63 (203 - 528)* (169-599)** * = p < 0,05 ** = p< 0,01
7.2.3 Comparaison avec la mortalité de la population masculine du Québec
Pour les comparaisons portant sur les causes en général (tableau 8) et les décès par can cer (tableau 9), l'ajustement a été pratiqué en utilisant les taux spécifiques moyens pour les années 1956-66-76.
Pour la comparaison portant sur les différents types de cancers digestifs (tableau 10), l'ajustement a été pratiqué pour la seule année 1976.
I
)I
I
TABLEAU 8: Risque de mortalité des travailleurs exposés, toutes les causes de décès regroupées CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95% Cancers (140-209) 23 25,85 88,97 (58-131) Maladies cardio-vasculaires (390- 458) 39 47,39 82,30 (59-111) Maladies du système respiratoire (460-519) 6 5,39 111,32 (45-231)
Maladies du système digestif
(520-577) 3 6,62 45,32 (12-123) Maladies du système genito-urinaire (580-629) 2 1,22 163,93 (28 - 542) Accidents et violence (800-999) 3 13,95 21,51 (6-59) Autres causes 2 7,76 25,74 (4-85)
TOTAL toutes causes 78 115,06 67,79 (54 - 85)
On retrouve ici ce qui a été observé dans les tableaux 2 et 5: l'indice de mortalité standar disé pour tous les cancers (88,97) est plus élevé que celui pour toutes les causes (67, 79). L'élé vation du risque pour les maladies du système respiratoire et du système genito-urinaire n'est pas significative.
TABLEAU 9: Risque de mortalité des travailleurs exposés pour certains cancers
DÉCÈS DÉCÈS INTERVALLE DE
TYPE DE CANCER OBSERVÉS ATTENDUS S.M.R. CONFIANCE À 95%
Cavité buccale-pharynx
(140-149) 0 0,98 — —
Appareil digestif et péritoine (150-159)
17 7,57 224,57 (135-352)*
(113-399)** Appareil respiratoire
(160-163) 3 9,03 33,22 (33-92)
Os, tissu conjonctif, peau
(170-173) 1 0,53 188,68 (10-937)
Organes génito-urinaires
(185-189) 1 2,22 45,05 (2 - 223)
Cerveau, système nerveux
central (190-192) 0 1,13 — — Tissu lymphatique et hématopoïétique (200-209) 1 2,64 37,88 (2-187) Autres cancers 0 1,33 - — TOTAL 23 25,44 90,41 (59 -134) * = p<0,05 ** = p < 0,01 (intervalle de confiance à 99%)
Une fois de plus, l'examen détaillé de la mortalité par cancer (tableau 9) révèle une éléva tion statistiquement significative du risque de mortalité par cancer de l'appareil digestif (S.M.R. = 224,57; p < 0,01), ce qui est conforme aux observations rapportées par d'autres chercheurs, y compris Pierre Allard en 1979. Par ailleurs, l'élévation du risque de mortalité par cancer des os, de la peau ou du tissu conjonctif n'est pas significative.
TABLEAU 10: Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancers digestifs TYPE DE CANCER DIGESTIF DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Foie et voies biliaires (155) 9 0,21 4285,71 (2415 - 8476)* (1877-9899)** Oesophage (150) 0 0,48 — — Estomac (151) 1 2,15 46,51 (2-229) Intestin-duodénum (152-153) 4 2,23 179,37 (57-433) Autres 3 2,50 120,00 (31 -327) TOTAL 17 7,57 224,57 (135-352)* (113-399)** * p < 0,05 ** p < 0,01 (intervalle de confiance 99%)
Parmi tous les cancers de l'appareil digestif, ce sont pour les cancers du foie et des voies biliaires que l'on retrouve, une fois de plus, une élévation significative du risque (S.M.R. = 4 285,71 ; p < 0,01). Cet excédent est causé par les angiosarcomes hépatiques, ce qui est con forme aux résultats d'études antérieures. Par ailleurs, on observe aussi une élévation du risque de mortalité par cancer des intestins et du duodénum. Cette élévation persiste même quand sont exclus les cancers du foie et des voies biliaires. Déjà signalées par d'autres chercheurs, ces observations ne sont pas encore très bien comprises.
8.0 DISCUSSION
8.1 Niveaux d'exposition: Définition et Précision
a) L'objectif de cette étude était d'examiner l’association entre l'exposition profession nelle au chlorure de vinyle et certaines causes de mortalité. Les résultats obtenus comprennent, à la fois, des faits établis et d'autres encore jusqu'ici inédits. Chez l'humain, on sait que l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle entraîne une
augmentation suffisamment élevée du risque de mortalité par angiosarcome du foie pour conclure que l'exposition provoque ce cancer. Cette conclusion est réaffirmée dans cette étude. Ce qui est nouveau, c'est que l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle soit associée à une élévation significative du risque de mortalité par cancers de l'intestin et du duodénum.
b) Dans des études expérimentales menées sur des animaux, on a démontré que le chlorure de vinyle peut provoquer des tumeurs malignes dans plusieurs tissus: peau, poumon, cerveau, tractus digestif et ce, avec des concentrations variant de 50 à 30 000 parties par million (p.p.m.). Chez l'humain, les études épidémiologiques sug gèrent que l'exposition au chlorure de vinyle, qui est exclusivement d'origine profes sionnelle, n’est associée, jusqu'ici, qu’au seul cancer du foie.
c) Cette apparente contradiction provient sans doute de l'imprécision de la définition de l'exposition à laquelle les populations humaines étudiées ont été soumises. Et notre étude n'échappe pas à cette carence. Pendant la période où l'usine appartenait à la société B.F. Goodrich, aucune mesure d'ambiance antérieure à 1972 n'est dispo nible. Les procédés de fabrication ont été sensiblement modifiés entre 1943 et 1972, de sorte que même en l'absence d'informations précises à ce propos, on peut présumer que c'est pendant cette période que l'exposition a été la plus marquée. Il faut aussi supposer que parmi les exposés, tous ne l'ont pas été de manière uni forme; le poste de travail, la durée et le moment de l'affectation déterminant pour tous, ce que fut vraiment l'exposition.
d) L'augmentation significative du risque de mortalité par maladie du système génito- urinaire avait été jusqu'ici inédite. Ce groupe de maladies est cependant trop hétéro gène pour qu'il soit possible, à ce stade, de formuler des hypothèses étiologiques.
8.2 Exposition au chlorure de vlnvle et cancer respiratoire
TABLEAU 11: Risque de mortalité des travailleurs exposés par cancer respiratoire (trachée, bronche, poumon, 162) POPULATION DE RÉFÉRENCE DÉCÈS ATTENDUS VALEUR DU S.M.R. POUR LES 3 CAS OBSERVÉS
INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Québec 8,25 36,36 (9-99)
Shawinigan 9,50 31,58 (8-86)
Non-exposés 5,20 57,69 (15-157)
Comme en témoigne le tableau 11 et à l'inverse de ce qui a été rapporté par d'autres (Monson et Peters (1974); Byren et coll. (1976); Fox et Collier (1977)), on n'a pu déceler aucune élévation du risque de mortalité par cancer respiratoire chez les travailleurs de Shawinigan. À ce phénomène, il convient d'apporter trois explications qui ne sont pas mutuellement exclusives:
1° La prévalence du tabagisme est très élevée dans la population masculine âgée de 25 à 49 ans, employée dans le secteur manufacturier du Québec. Elle dépasse souvent 75%. Bien qu'on n'ait pas étudié la consommation tabagique des travailleurs de Shawinigan, on peut postuler que leur consommation est semblable à celle des qué bécois du même âge. Dans ce contexte, il faudrait que l'effet cancérigène du chlorure de vinyle sur le poumon soit très puissant pour qu'il soit distinguable de l'effet propre au tabagisme, lequel est déjà très puissant.
2° La taille de la population étudiée est insuffisante pour déceler une association entre le cancer du poumon et l'exposition au chlorure de vinyle.
3° Il n'y a pas de relation entre le cancer du poumon et l'exposition au chlorure de vinyle, du moins aux niveaux d'exposition auxquels ont été soumis les travailleurs étudiés.
Chez les travailleurs de Shawinigan, il est vraisemblable que ce soit les deux premières hypothèses qui expliquent qu'on n'ait pu démontrer d'effet entre l'exposition au chlorure de vinyle et le risque de mortalité par cancer du poumon.
8.3 Le "Healthy Worker Effect"
L'utilisation du S.M.R. dans les études de mortalité permet de comparer les décès obser vés aux décès attendus. Les nombres de décès attendus, calculés à partir d'une population de référence, sont fréquemment supérieurs aux nombres des décès observés dans la population des travailleurs exposés.
L'avantage apparent des travailleurs exposés ressortant de cette comparaison est ce que l'on appelle le "Healthy Worker Effect" (H.W.E.). Cet avantage s'explique d'abord par la composi tion différente des deux populations utilisées dans la comparaison. La population générale est composée de sujets en santé, donc aptes au travail, et de sujets inaptes au travail, alors que la population de travailleurs ne comprend, en principe, que des sujets de la première catégorie. Les malades ont tendance à s'exclure eux-mêmes du marché du travail. Plusieurs entreprises pra tiquent en outre la sélection médicale à l'embauche, de sorte que les deux mécanismes de sélec tion contribuent à rendre dissemblable de la population générale, une population de travailleurs.
Dans une entreprise comme celle étudiée, plus est grande la proportion des travail leurs qui sont proches du "moment initial de sélection" plus est grande leur contribution au "Healthy Worker Effect". Quand la population de travailleurs vieillit, l'effet du "Healthy Worker Effect" s’amenuise, c'est-à-dire que l'indice de mortalité standardisée se rapproche de 100, ce qui ne signifie pas que la santé de la population employée se détériore, mais que sa mortalité tend à s'aligner sur celle de la population en général.27-28
Dans cette étude, on a eu recours au critère de l'ancienneté minimale pour réduire l'effet sur le H.W.E. qu'ont les travailleurs les plus récemment recrutés. Aussi, pour être retenu dans la population étudiée, un travailleur devait avoir accumulé au moins cinq années d’ancienneté à l'usine de Shawinigan. De cette façon, on a éliminé de l'observation les travailleurs saisonniers ainsi que les travailleurs qu'une santé fragile, par exemple, aurait rendus particulièrement vulné rables aux contaminants présents dans l'entreprise. Mais, surtout, on a évité d'inclure dans l'étude un fort contingent de travailleurs jeunes, et fort probablement en bonne santé, qui n’auraient séjournés que quelques mois dans l'entreprise. Le taux de remplacement du person nel est particulièrement élevé pendant les deux premières années de l'histoire professionnelle, dans une entreprise donnée.
TABLEAU 12: Décès observés, attendus et indice de mortalité standardisé (S.M.R.) pour certaines causes, dans deux populations de référence: Québec et Shawinigan
CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS INDICE DE MORTALITÉ STANDARDISÉ
QUÉBEC SHAWINIGAN QUÉBEC SHAWINIGAN
Maladies cardio-vasculaires 39 47,39 42,00 82,30 92,86
Total toutes causes 78 115,06 102,45 67,79 76,13
Accidents et violence 3 13,95 9,67 21,51 31,02
Le tableau 12 illustre bien ce qui vient d'être énoncé: le H.W.E. est manifeste dans la cohorte des travailleurs de Shawinigan pour laquelle le nombre de décès attendus est fréquem ment supérieur au nombre de décès survenus chez les travailleurs exposés.
8.4 Variabilité de la mesure d'association
Dans un article publié récemment, Doll (1985)19 rappelle l'importance de l'influence de certains facteurs confondants tels que les facteurs socio-économiques, culturels, géographiques dans l'interprétation du risque relatif. En théorie, la meilleure solution au problème de confon dants est de comparer les groupes étudiés avec des groupes de niveau socio-économique sem blable, travaillant dans la même localité et, idéalement, dans la même industrie. En pratique, il n'est pas souvent possible de recourir à cette solution et c'est la population générale qu'on utilise comme groupe de comparaison. C'est pour tenir compte de cette observation que l'on a utilisé plusieurs populations de référencé pour étudier la mortalité des travailleurs de la B.F. Goodrich. Cette méthode permet d'observer la variation de l'indice de mortalité standardisée et d'estimer l'importance relative de la confondance introduite par le recours à des groupes externes pour la comparaison.
TABLEAU 13: Variations de l'indice de mortalité standardisée (S.M.R.) selon la population de référence utilisée
CAUSE DE DÉCÈS S.M.R.1 S.M.R.2 S.M.R.3 R.R.4
Tous les cancers 88,97 — 105,75 1,12
Maladies cardio-vasculaires 82,30 — 92,86 0,85
Maladies du système génito-urinaire 163,93 — 1250,00* 6,67*
Cancer appareil digestif 224,57 224,57 336,63 3,81
Cancer appareil respiratoire 33,22 36,36 31,58 0,43
foancer intestin/duodénum 179,37 — 137,93 6,67*
* = p < 0,05 1. Québec 56-66-76 2. Québec 76 3. Shawinigan 76 4. Non-exposés
Le tableau 13 illustre les variations de l'indice de mortalité standardisée (S.M.R.) induites par le recours à différents groupes de référence pour l'étude comparative de la mortalité. Pour les cancers, l'indice de mortalité standardisée semble augmenter au fur et à mesure que le groupe de comparaison se rapproche géographiquement des travailleurs exposés. Or, on sait que le rôle étiologique joué par les expositions d'origine professionnelle dans l'histoire naturelle de ces deux groupes de maladies, est négligeable relativement à certains autres facteurs tels que le tabagisme par exemple. Par ailleurs, la comparaison interne fait ressortir l'élévation du risque de mortalité par maladies génito-urinaire et par cancer du duodénum et de l'intestin.
8.5 La puissance de l'étude
La puissance d'une étude est déterminée par sa capacité de déceler une augmentation du risque, quand elle existe. À la conclusion de son étude, Pierre Allard proposait d'augmenter la taille de la population à observer parce que, à l'instar de plusieurs études de mortalité menées dans des populations de travailleurs, le nombre des personnes-années n'était pas suffisamment grand pour identifier une augmentation du risque de contracter d'autres cancers que l'angiosar come hépatique, les cancers du cerveau et du système lymphatique, en particulier.
L'insuffisance de taille des échantillons est une contrainte fréquente des études épidé miologiques conduites sur des populations de travailleurs. Comme l'éligibilité est souvent définie à partir de critères d'exposition, il n'est pas toujours possible d'agrandir le nombre de sujets qu'il convient de soumettre à l'observation. La prolongation de la durée de la période pendant la quelle est poursuivie l'observation, permet parfois de surmonter ce handicap. Dans cette étude, l'addition de 5 950 personnes-années a fait ressortir une augmentation du risque de mortalité par cancer du duodénum (tableau 10) et par maladies du système génito-urinaire (tableaux 5 et 8). Est-ce dire que lestée de 5 950 personnes-années additionnelles d'observation, cette étude est devenue pour autant une étude puissante?
Le tableau 14 présente les principales informations requises pour juger de la puissance de l'étude pour certaines maladies. Ces données permettent de repérer commodément sur le nomogramme (figure 1) l'estimation de la puissance de l'étude pour une fréquence attendue donnée et la valeur de l'indice de mortalité standardisée (S.M.R.) observée dans l'étude (exprimé comme un rapport et non un pourcentage).
Figure 1 : Courbe d'estimation de la puissance de l'étude33
TABLEAU 14: Résultats et puissance de l'étude CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. OU R.R. SIGNIF. STATIS. PUISSANCE % Cancer du Foie 9 0,21 4285,71 0,01 >99
(Cancer des Os/peau 1 0,53 188,68 — 15
jCancer du Poumon 3 9,5 31,58 -- <5
jCancer de l'intestin/
-duodénum 4 0,60 6,67 0,01 >80
(Maladies de l'Appareil
jgénito-urinaire 2 0,16 1219,51 0,05 ?
Ce tableau démontre que pour le cancer du foie, la puissance de l'étude est forte; tandis que pour les cancers des os, de la peau et du poumon, la puissance est faible. Pour les maladies de l'appareil génito-urinaire, ce monogramme permet difficilement de juger de la puissance de l'étude.
CONCLUSION
L'objectif de cette recherche était d'étudier l'association entre l'exposition profession nelle au chlorure de vinyle et la mortalité par cancer ou autres maladies. Les résultats montrent, en conformité avec des études antérieures, une élévation significative de la mortalité par cancer du foie et des voies biliaires, entièrement expliquée par les neuf cas d'angiosarcome hépatique. L'étude apporte aussi un résultat inattendu et inédit: une élévation significative de la mortalité par cancer de l'intestin et du duodénum, et par maladies du système génito-urinaire. Aucun autre cancer ne semble associé à cette exposition. L'absence d'élévation significative de la mortalité par cancer respiratoire confirme les résultats de P. Allard ainsi que certains autres chercheurs et permet de conclure que l'exposition professionnelle au chlorure de vinyle est probablement négligeable dans l'histoire naturelle de ce cancer.
BJ.B.UQ.G.B&EH1S
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ANNEXE A
TABLEAU 15: Nombre de personnes-années d'observation pour les travailleurs exposés par période de temps et par groupe d'âge
PÉRIODE DE TEIVPS GROUPE D'AGE TOTAL 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-♦ 1948-1952 12.1 161.6 171.9 123.9 80.9 33.1 8.0 7.1 9.5 0 0 0 608.1 1953-1957 14.8 211.2 431.4 356.8 222.3 126.7 49.8 8.3 8.2 8.9 0 0 1438.4 1958-1962 14.7 254.6 500.9 635.5 477.5 278.7 144.0 48.1 9.2 10.2 8.5 0 2381,9 1963-1967 1.3 105.4 414.8 625.4 682.8 514.6 278.5 129.6 43.7 6.6 7.9 4.8 2815.4 1968-1972 0 4.1 108.7 412.1 620.8 679.6 501.7 270.7 122.4 38.9 6.6 7.3 2772.9 1973-1977 0 0 4 108.2 407.1 614.9 660.2 464.6 249.3 108.4 26.5 7.6 2650.8 1978-1981" 0 0 0 4.1 91.5 275.7 362.2 384.7 238.5 121.0 46.9 11.9 1536.5 TOTAL 42.9 736.9 1631.7 2266.0 2582.9 2523.3 2004.4 1313.1 680.8 294.0 96.4 31.6 14204.0
" : L'année 1981 ne comprend que le mois de janvier
TABLEAU 1Ç: Nombre de personnes-années d'observation pour les travailleurs non-exposés, par période de temps et par groupe d'âge
PÉRIODE DE GROUPE D'AGE TOTAL
TEMPS 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 80-64 65-69 70-74 75- + 1948-1952 21.4 245.9 467.2 589.4 606.2 459.6 240.1 6.8 4.1 0.9 0 0 2641.6 1953-1957 5.1 129.6 379.3 555.3 692.6 659.0 489.8 243.3 6.8 3.1 0 0 3164.1 1958-1962 13.3 120.5 256.3 485.1 658.2 757.4 673.9 506.1 246.2 6.8 0 0 3723.8 1963-1967 3.3 137.8 249.7 352.4 581.3 694.4 753.2 649.8 483.1 218.9 5.2 0 4129.1 1968-1972 0 12.4 145.7 245.3 349.2 566.9 675.4 718.9 591.8 415.9 180.0 4.2 3905.7 1973-1977 0 4.9 18.9 145.5 237.8 331.9 533.7 608.8 622.9 485.9 294.3 123.1 3407.7 1978-1981' 0 1.9 5.2 14.3 107.2 141.5 201.0 331.7 342.1 337.2 220.1 168.0 1870.2 TOTAL 43.1 653.0 1522.3 2387.3 3232.7 3610.7 3567.1 3065.4 2297.0 1468.7 699.6 295.3 22842.2
ANNEXE B
TABLEAU 17: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés, toutes causes regroupées (Shawinigan) DÉCÈS CAUSE DE DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Tous les cancers
(140-209) 58 65,07 89,13 (67-115)
Maladies cardio-vasculaires
(390-458) 142 107,67 131,88 (111 -155)*
Maladies du système respiratoire
(460-519) 18 19,64 91,65 (56-142)
Maladies du système digestif
(520-577) 12 26,09 45,99 (25 - 78)
Maladies du système nerveux
central 3 26,03 11,53 (3-31)
Maladies du système génito-
urinaire 1 0,44 227,27 (11-1121)
Accidents et violence
(800-999) 15 17,61 85,18 (50-137)
Autres causes 14 14,85 94,28 (54-154)
TOTAL toutes causes 263 277,40 94,81 (84-107)
TABLEAU 18: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés pour certains cancers (Shawinigan) TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95% Cavité buccale-pharynx (140-149) 2 2,84 70,42 (12-233) Appareils digestif-péritoine (150-159) 15 14,63 102,53 (60-165) Appareil respiratoire (160-163) 20 27,38 73,05 (46-111)
Os, tissu conjonctif, peau
(170-173) 2 2,84 70,42 (12-233)
Organes génito-urinaires
(185-189) 7 6,90 101,45 (44-201)
Oeil, cerveau, système nerveux
central (190-192) 2 0 -
-Tissu lymphatique et hé
matopoïétique (200-209) 6 8,98 66,82 (27-139)
Autres cancers 4 2,84 140,85 (44 - 340)
TABLEAU 19: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancer digestif (Shawinigan) TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Appareil digestif et péritoine
(150-159 sauf 155) 14 14,63 95,69 (54-157)
Foie et voies biliaires (155) 1 0 -
-Oesophage (150) 1 2,56 39,06 (2-193) Estomac (151) 3 3,79 79,16 (20-215) Intestin - duodénum (152-153) 3 3,63 82,64 (21 - 225) Autres 7 4,65 150,54 (66 - 298) TOTAL (150-159, sauf 155) 14 14,63 95,69 (54-157)
TABLEAU 20: Risaue de mortalité des travailleurs non-exoosés oar cancer respiratoire (Shawinigan) TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Trachée - Bronche - Poumon (162)
TABLEAU 21: Risque de mortalité des travailleurs non exposés, toutes causes regroupées (Québec) CAUSE DE DÉCÈS DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95% Cancers (140-209) 58 74,16 78,21 (62-97) Maladies cardio-vasculaires (390-458) 142 137,77 103,07 (89-119)* Maladies du système respiratoire (460-519) 18 17,90 100,56 (62-156)
Maladies du système digestif
(520-577) 12 15,33 78,28 (42-133)
Maladies du système nerveux
central (320-389) 3 22,91 13,09 (3-36)
Maladies du système génito-
urinaire (580-629) 1 4,05 24,69 (1-122)
Accidents et violence 15 23,98 62,55 (36-101)
Autres causes 14 20,74 67,50 (38-111)
TOTAL toutes causes 263 216,48 121,49 (107- 137)*
TABLEAU 22: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés pour certains cancers (Québec) TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Cavité buccale + pharynx
(140-149) 2 2,63 76,05 (13-251)
Appareils digestif et péritoine
(150-159) 15 25,13 59,69 (35 - 96)
Appareil respiratoire
(160-163) 20 24,56 81,43 (51 -123)
Os, tissu conjonctif, peau
(170-173) 2 1,28 156,25 (26-516)
Organes génito-urinaires
(185-189) 7 8,26 84,75 (37-167)
Cerveau, système nerveux central
(190-209) 2 2,31 86,58 (15-287)
Tissu lymphatique et hé
matopoïétique (200-209) 6 6,34 94,64 (38- 197)
Autres cancers 4 3,63 110,19 (35 - 265)
TABLEAU 23: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancer du système digestif (Québec) TYPE DE CANCER DÉCÈS OBSERVÉS DÉCÈS ATTENDUS S.M.R. INTERVALLE DE CONFIANCE À 95%
Appareil digestif et péritoine
(150-159 sauf 155) 14 22,35 62,64 (35-103)
Foie et voies biliaires (155) 1 0,64 156,25 (8 - 775)
Oesophage (150) 1 1,52 65,79 (3-320) Estomac (151) 3 7,34 40,87 (10-111) Intestin - duodénum (152-153) 3 6,63 45,25 (12-123) Autres (154-159, sauf 155) 7 6,86 102,04 (45 - 202) TOTAL 15 22,35 67,11 (39-108)
TABLEAU 24: Risque de mortalité des travailleurs non-exposés par cancer respiratoire (Québec)
DÉCÈS DÉCÈS INTERVALLE DE
TYPE DE CANCER OBSERVÉS ATTENDUS S.M.R. CONFIANCE À 95%
ANNEXE C. UNIVERSITÉ LAVAL CITÉ UNIVERSITAIRE QUEBEC CANADA G1K 7P4 Département de médecine sociale et préventive 37U 7 3 77 C O O 7?j,> 7 V Ste-Foy, le
Vous avez participé, en 1979, à une étude de santé au travail effectuée par le Département de médecine sociale et préventive de 1'université Laval. Votre collaboration nous a permis de mettre en évidence certains risques associés à 1'exposition au chlorure de vinyle en milieu de travail.
Afin d'assurer la continuité de la recherche, nous vous serions reconnaissante nous indiquer, sur la feuille ci-jointe, les emplois que vous avez occupés depuis notre dernière rencontre. Nous pouvons vous assurer à l'avance que les informations ainsi recueillies seront confidentielles.
Nous vous remercions de votre collaboration et vous prions d'accepter 1'expression de nos meilleurs sentiments.
/pièce jointe
Gilles Theriault, m.d. DrPH Responsable
ANNEXED.
DEPUIS VOTRE RENCONTRE AVEC LES REPRESENTANTS DE L'UNIVERSITE INDIQUEZ LES EMPLOIS QUE VOUS AVEZ OCCUPES :
EMPLOYEUR EMPLOI DATE DÉBUT
D'EMPLOI
1-2
-
3-NE TRAVAILLE PLUS : A LA RETRAITE
DÉCÉDÉ AUTRE DATE : LAVAL DATE FIN D'EMPLOI
