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La délégation de tâches du médecin généraliste à
l’infirmier libéral : discussion entre internes en médecine
générale et étudiants infirmiers
Husni Said Habibi
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Husni Said Habibi. La délégation de tâches du médecin généraliste à l’infirmier libéral : discussion entre internes en médecine générale et étudiants infirmiers. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01902148�
La délégation de tâches du médecin généraliste à l’infirmier libéral :
Discussion entre internes en médecine générale et étudiants infirmiers
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le mercredi 25
Octobre 2017
Par Monsieur Husni SAID HABIBI
Né le 21 Février 1990 à Marseille (13)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de Médecine Générale
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur FRANCES
Yves
Président
Monsieur le Professeur ROSSI
Pascal
Assesseur
Madame le Docteur (MCU-PH) BELIARD
Sophie
Assesseur
Monsieur le Docteur CHETTI
Mourad
Directeur
La délégation de tâches du médecin généraliste à l’infirmier libéral :
Discussion entre internes en médecine générale et étudiants infirmiers
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le mercredi 25 octobre 2017
Par Monsieur Husni SAID HABIBI
Né le 21 Février 1990 à Marseille (13)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de Médecine Générale
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur FRANCES
Yves
Président
Monsieur le Professeur ROSSI
Pascal
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Madame le Docteur (MCU-PH) BELIARD
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Doyen : Georges LEONETTI
Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS
Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON * à la Recherche : Jean-Louis MEGE
* aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI
* à l’Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI
*pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH
* aux centres hospitaliers non universitaire : Jean-Noël ARGENSON
Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET
* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD
* 3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER
*Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Véronique VITTON
* Stages Hospitaliers : Franck THUNY
* Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ
*Préparation à l’ECN : Aurélie DAUMAS
*Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA
* Etudiants : Arthur ESQUER
Responsable administratif :
* Déborah ROCCHICCIOLI
Chefs de service : * Communication : Laetitia DELOUIS * Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Intérieur : Joëlle FAVREGA
* Maintenance : Philippe KOCK * Scolarité : Christine GAUTHIER
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ASSADOURIAN Robert GERARD Raymond
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BERARD Pierre GOUIN François
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BERNARD Dominique GROULIER Pierre
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BERTRAND Edmond HEIM Marc
BISSET Jean-Pierre HOUEL Jean
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BLANC Jean-Louis JAQUET Philippe
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BONGRAND Pierre JOUVE Paulette
BONNEAU Henri JUHAN Claude
BONNOIT Jean JUIN Pierre
BORY Michel KAPHAN Gérard
BOURGEADE Augustin KASBARIAN Michel
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BOUYALA Jean-Marie LACHARD Jean
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CAU Pierre MALLAN- MANCINI Josette
CHAMLIAN Albert MALMEJAC Claude
CHARREL Michel MATTEI Jean François
CHOUX Maurice MERCIER Claude
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CLEMENT Robert MICHOTEY Georges
COMBALBERT André MILLET Yves
CONTE-DEVOLX Bernard MIRANDA François
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COULANGE Christian MONGES André
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DE MICO Philippe MONTIES Jean-Raoul
DEVIN Robert NAZARIAN Serge
DEVRED Philippe NICOLI René
DJIANE Pierre NOIRCLERC Michel
DONNET Vincent OLMER Michel
DUCASSOU Jacques OREHEK Jean
DUFOUR Michel PAPY Jean-Jacques
DUMON Henri PAULIN Raymond
FARNARIER Georges PELOUX Yves
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FRANCOIS Georges PIGNOL Fernand
FUENTES Pierre POGGI Louis
GABRIEL Bernard POITOUT Dominique
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1967
MM. les
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CID DOS SANTOS (Portugal)
1974
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Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)
1976
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1977
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1980
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1981
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2016
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M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2017
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AGOSTINI FERRANDES Aubert CHARPIN Denis Surnombre GORINCOUR Guillaume
ALBANESE Jacques CHAUMOITRE Kathia GRANEL/REY Brigitte
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Surnombre CHAUVEL Patrick Surnombre GRILLO Jean-Marie Surnombre
ALIMI Yves CHINOT Olivier GRIMAUD Jean-Charles
AMABILE Philippe CHOSSEGROS Cyrille GROB Jean-Jacques
AMBROSI Pierre CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric
ARGENSON Jean-Noël COLLART Frédéric GUIEU Régis
ASTOUL Philippe COSTELLO Régis GUIS Sandrine
ATTARIAN Shahram COURBIERE Blandine GUYE Maxime
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AVIERINOS Jean-François CURVALE Georges HARDWIGSEN Jean
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AZULAY Jean-Philippe DAHAN-ALCARAZ Laetitia HOFFART Louis
BAILLY Daniel DANIEL Laurent HOUVENAEGHEL Gilles
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BARTOLI Michel DELARQUE Alain KARSENTY Gilles
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BLIN Olivier DUSSOL Bertrand LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale
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BOTTA Alain Surnombre FELICIAN Olivier MACE Loïc
BOTTA/FRIDLUND Danielle FENOLLAR Florence MAGNAN Pierre-Edouard BOUBLI Léon FIGARELLA/BRANGER Dominique
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BOYER Laurent FLECHER Xavier MARTIN Claude Surnombre
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METZLER/GUILLEMAIN Catherine
BRUE Thierry FUENTES Stéphane MEYER/DUTOUR Anne
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CHAGNAUD Christophe GEROLAMI/SANTANDREA René MORANGE Pierre-Emmanuel CHAMBOST Hervé GILBERT/ALESSI Marie-Christine MOULIN Guy
CHAMPSAUR Pierre GIORGI Roch MOUTARDIER Vincent
CHANEZ Pascal GIOVANNI Antoine MUNDLER Olivier
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NICOLLAS Richard REYNAUD Rachel TAIEB David
OLIVE Daniel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier OUAFIK L'Houcine RIDINGS Bernard Surnombre THOMAS Pascal
PAGANELLI Franck ROCHE Pierre-Hugues THUNY Franck
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PAROLA Philippe ROLL Patrice TSIMARATOS Michel
PARRATTE Sébastien ROSSI Dominique TURRINI Olivier
PAUT Olivier ROSSI Pascal VALERO René
PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROUDIER Jean VEY Norbert
PELLETIER Jean SALAS Sébastien VIDAL Vincent
PETIT Philippe SAMBUC Roland VIENS Patrice
PHAM Thao SARLES Jacques VILLANI Patrick
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Marie-Dominique SASTRE Bernard Surnombre VITTON Véronique
PIQUET Philippe SCAVARDA Didier VIEHWEGER Heide Elke
PIRRO Nicolas SCHLEINITZ Nicolas VIVIER Eric
POINSO François SEBAG Frédéric XERRI Luc
POUGET Jean Surnombre SEITZ Jean-François
RACCAH Denis SERRATRICE Jacques
RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor
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ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay
PROFESSEUR CERTIFIE
BRANDENBURGER Chantal
PRAG
TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS
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ALTAVILLA Annagrazia BURKHART Gary
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITE - PRATICIEN HOSPITALIER
ACHARD Vincent FABRE Alexandre MOTTOLA GHIGO Giovanna
ANDRE Nicolas FOUILLOUX Virginie NGUYEN PHONG Karine
ANGELAKIS Emmanouil FRERE Corinne NINOVE Laetitia
ATLAN Catherine GABORIT Bénédicte NOUGAIREDE Antoine
BACCINI Véronique GASTALDI Marguerite OUDIN Claire
BARTHELEMY Pierre GAUDY/MARQUESTE Caroline OVAERT Caroline
BARTOLI Christophe GELSI/BOYER Véronique PAULMYER/LACROIX Odile
BEGE Thierry GIUSIANO Bernard PERRIN Jeanne
BELIARD Sophie GIUSIANO COURCAMBECK Sophie RANQUE Stéphane
BERBIS Julie GOURIET Frédérique REY Marc
BERGE-LEFRANC Jean-Louis GRAILLON Thomas ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée
BEYER-BERJOT Laura GREILLIER Laurent ROBERT Philippe
BOUCRAUT Joseph GRISOLI Dominique SABATIER Renaud
BOULAMERY Audrey GUIDON Catherine SARI-MINODIER Irène
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BUFFAT Christophe HRAIECH Sami SAVEANU Alexandru
CALAS/AILLAUD Marie-Françoise JOURDE CHICHE Noémie SECQ Véronique
CAMILLERI Serge KASPI-PEZZOLI Elise SOULA Gérard
CARRON Romain KRAHN Martin TOGA Caroline
CASSAGNE Carole L'OLLIVIER Coralie TOGA Isabelle
CHAUDET Hervé LABIT-BOUVIER Corinne TREBUCHON/DA FONSECA Agnès COZE Carole LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TROUSSE Delphine
DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGIER Aude VALLI Marc DALES Jean-Philippe LAGIER Jean-Christophe VELLY Lionel DAUMAS Aurélie LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VELY Frédéric DEGEORGES/VITTE Joëlle LEVY/MOZZICONACCI Annie VION-DURY Jean
DEL VOLGO/GORI Marie-José LOOSVELD Marie ZATTARA/CANNONI Hélène DELLIAUX Stéphane MANCINI Julien
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
(mono-appartenants)
ABU ZAINEH Mohammad DESNUES Benoît STEINBERG Jean-Guillaume
BARBACARU/PERLES T. A. LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON Lionel BERLAND/BENHAIM Caroline MARANINCHI Marie THIRION Sylvie BERAUD/JUVEN Evelyne (retraite
octobre 2016) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky
BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte
BOYER Sylvie POGGI Marjorie
DEGIOANNI/SALLE Anna RUEL Jérôme
MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE
GENERALE
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS ADNOT Sébastien BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS REVIS Joana
PROFESSEURS ET MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR) LE CORROLLER Thomas (PU-PH)
PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
LAGIER Aude (MCU-PH) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH)
LA SCOLA Bernard (PU-PH) CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) XERRI Luc (PU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH)
NINOVE Laetitia (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH)
GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) SECQ Véronique (MCU-PH) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;
MEDECINE URGENCE 4801 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) ENJALBERT Alain (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) Surnombre GUIEU Régis (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH)
LEONE Marc (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) Surnombre MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH)
PAUT Olivier (PU-PH)
GUIDON Catherine (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH)
ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH)
BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH) ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH)
PERRIN Jeanne (MCU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)
DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRAISSE Alain (PU-PH) Disponibilité RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH)
HABIB Gilbert (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) Surnombre ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 SASTRE Bernard (PU-PH) Surnombre
SIELEZNEFF Igor (PU-PH) CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre
GAUDART Jean (PU-PH) BEYER BERJOT Laura (MCU-PH) GIORGI Roch (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302 DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH)
TURRINI Olivier (PU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 BLONDEL Benjamin (PU-PH)
CURVALE Georges (PU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) Surnombre FLECHER Xavier (PU PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)
PARRATTE Sébastien (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH)
VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
BERTUCCI François (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHINOT Olivier (PU-PH)
COWEN Didier (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH)
MARANINCHI Dominique (PU-PH) Surnombre SALAS Sébastien (PU-PH)
VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004 COLLART Frédéric (PU-PH)
D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH)
FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 ALIMI Yves (PU-PH)
AMABILE Philippe (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH)
GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
LAUGIER René (PU-PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH)
VITTON Véronique (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH) Surnombre
LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH)
GENETIQUE 4704
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH) BERBIS Philippe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH)
NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE MEDICALE 5404
BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AGOSTINI Aubert (PU-PH) AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)
IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
KAPLANSKI Gilles (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
VELY Frédéric (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)
BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) (retraite octobre 2016)
POGGI Marjorie (MCF) (64ème section)
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
LEONETTI Georges (PU-PH)
PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH) MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)
BROUQUI Philippe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)
LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH)
MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905
MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 DELARQUE Alain (PU-PH)
BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH) Surnombre
ROSSI Pascal (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH
SERRATRICE Jacques (PU-PH) disponibilité BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH)
GENTILE Gaëtan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203
FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) BRUNET Philippe (PU-PH) ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BURTEY Stépahne (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUSSOL Bertrand (PU-PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) MOAL Valérie (PU-PH) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein)
GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)
NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902
DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) VALERO René (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH)
BELIARD Sophie (MCU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)
NEUROLOGIE 4901 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) OPHTALMOLOGIE 5502 FELICIAN Olivier (PU-PH)
PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) Surnombre HOFFART Louis (PU-PH)
MATONTI Frédéric (PU-PH)
RIDINGS Bernard (PU-PH) Surnombre PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803 FAKHRY Nicolas (PU-PH)
GIOVANNI Antoine (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité BOULAMERY Audrey (MCU-PH)
VALLI Marc (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)
ROMAN Stéphane (Professeur associé des universités mi-temps)
PHILOSPHIE 17
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502
LE COZ Pierre (PR) (17ème section) DESSEIN Alain (PU-PH)
PIARROUX Renaud (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (PR Associé à mi-temps) CASSAGNE Carole (MCU-PH)
L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402
CHAMBOST Hervé (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) Surnombre MICHEL Gérard (PU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH)
SARLES Jacques (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)
DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) ANDRE Nicolas (MCU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)
COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH) OUDIN Claire (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
OVAERT Caroline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
AZORIN Jean-Michel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) BAILLY Daniel (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH)
PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101 AGHABABIAN Valérie (PR)
ASTOUL Philippe (PU-PH) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH)
BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre CHAGNAUD Christophe (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH)
MOULIN Guy (PU-PH) TOMASINI Pascale (Maitre de conférences associé des universités) PANUEL Michel (PU-PH)
PETIT Philippe (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH)
THERAPEUTIQUE; MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 AMBROSI Pierre (PU-PH)
BARTOLIN Robert (PU-PH) Surnombre GAINNIER Marc (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)
GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) ROCH Antoine (PU-PH)
HRAIECH Sami (MCU-PH) UROLOGIE 5204
RHUMATOLOGIE 5001 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH)
Remerciements
Je tiens à exprimer ma gratitude au Pr Yves FRANCES pour avoir
accepté de présider ce jury et également au Pr Pascal ROSSI et au Dr Sophie BELIARD pour avoir accepté d’en faire partie.
Un immense merci à mon directeur de thèse, le Dr Mourad CHETTI pour son aide précieuse pendant tout ce travail.
Un grand merci au Dr Jacques BARGIER, aux organisateurs et participants des journées de formation « Gestion du Malade Médecin Infirmier ». Je tiens aussi à remercier tous les internes et étudiants infirmiers que j’ai pu rencontrer et qui ont participé à ce travail.
A mes amis : la liste est longue, je ne vais pas tous vous citer mais vous vous reconnaîtrez, vous êtes les meilleurs, merci pour tout.
A ma moitié Nassera : merci pour ta patience, ton soutien et tes conseils.
Je dédie tout particulièrement ce travail à mon père qui a toujours cru en moi, à ma mère, qui m’a toujours guidé et à toute ma famille qui m’a soutenu pendant ces dix années et qui m’a toujours encouragé.
1
Table des matières
1. Introduction ... 3
2. Matériels et méthodes ... 7 2.1. Etude qualitative : La méthode du focus group ... 7 2.2. Composition du groupe de parole ... 7 2.2.1. Contexte : Journée de formation « Médecins – Infirmières » ... 7 2.2.2. Les membres du groupe ... 8 2.3. Matériels ... 8 2.3.1. Conditions de réalisation de l’entretien de groupe ... 8 2.3.2. Enregistrement ... 8 2.3.3. Retranscription et analyse ... 8
3. Résultats et analyse ... 9 3.1 Les tâches évoquées par le groupe ... 9 3.1.1. Dépistage et Prévention ... 9 3.1.2. Prescrire ... 13 3.1.3. Certificats médicaux ... 17 3.2. Les problématiques rencontrées lors du focus group ... 20 3.2.1. L’encadrement légal ... 20 3.2.2. La relation avec le patient ... 21 3.2.3. La formation ... 22 3.2.4. Rémunération ... 23 3.2.5. L’exemple de ce qui se fait à l’étranger ... 24 3.3. Synthèse ... 24 4. Discussion ... 26 4.1. Limites de l’étude ... 26 4.1.1. Limites de la méthode ... 26 4.1.2. Limites organisationnelles ... 26 4.2. Forces de l’étude ... 27
4.2.1. Originalité ... 27 4.3. Les tâches déléguées en expérimentation ... 27 4.3.1. Délégation de la vaccination du médecin à l’infirmier ... 27 4.3.2. Le suivi des maladies chroniques en coopération ... 28 4.4. Définir les contours d’un nouveau métier ... 29 4.4.1. Formation ... 29 4.4.2. L’infirmière de Pratique Avancée ... 29 4.4.3. Le changement du cadre légal ... 30 4.5. L’introduction lente de la délégation de tâches dans l’organisation des soins
primaires ... 31
5. Conclusion ... 32
6. Bibliographie ... 33
3 1. Introduction
La lutte contre la désertification médicale en France est plus que jamais d’actualité. Pour endiguer ce phénomène, la délégation de tâches du médecin à l’infirmier est une des options envisagées.
Le problème de la démographie médicale
Nous observons un paradoxe au niveau de la démographie médicale française : bien qu’il n’y ait jamais eu autant de médecins sur le territoire français, nous observons parallèlement l’émergence inquiétante de « déserts médicaux ».
D’après l’Atlas de la Démographie Médicale 2016 du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) : au 1er Janvier 2016, 285 840 praticiens étaient inscrits au tableau
de l’Ordre des Médecins dont 88 886 spécialistes en médecine générale exerçant en activité régulière tous modes d’exercice confondus. Sur la période 2007/2016 les effectifs ont diminué de 8,4%. Depuis 2007, le nombre de médecins retraités conservant une activité est en forte augmentation (+ 87,7%). On chiffre la perte nette d’un médecin généraliste sur quatre sur la période 2007-2025. (1)
Plusieurs facteurs peuvent expliquer :
- La diminution des installations en libéral de jeunes médecins à la fin de leur cursus universitaire
- L’augmentation du nombre de médecins dits « remplaçants » (sans activité « régulière ») et de médecins salariés au sein de structures hospitalières.
La médecine générale libérale attire moins la nouvelle génération, moins encline à s’engager sur un mode d’exercice qui n’est pas forcément en adéquation avec ses aspirations professionnelles (2). La nouvelle génération, plus citadine, ne souhaiterait pas prendre la place des anciens médecins « de campagne ». Les écarts en termes d’offres de soins primaires selon les territoires augmentent en conséquence.
Les solutions proposées
En 2012, le gouvernement français a proposé le « pacte territoire santé » (3), un outil pour lutter contre les déserts médicaux. Ce pacte s’articule autour de 3 objectifs :
- « Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins » grâce, entre autres, à la création de contrats d’engagement de service public (CESP) pour inciter les étudiants et internes à s’installer en zones dites « fragiles » contre une rémunération mensuelle durant leur cursus,
- « Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé » en rapprochant les maisons de santé des universités, développant la télémédecine ou en s’appuyant sur le transfert de compétences entre médecins et autres professionnels de santé,
- « Investir dans les territoires isolés » en garantissant notamment un accès aux soins en trente minutes et en responsabilisant les centres hospitaliers régionaux à l’égard de leur territoire.
La version 2015-2017 de ce « pacte territoire santé » a pour objectif d’amplifier les actions menées antérieurement et de proposer de nouvelles initiatives telles que :
- L’augmentation ciblée du numerus clausus selon les régions,
- Le financement de nouveaux postes infirmiers pour le suivi et le dépistage de maladies chroniques en coopération avec les médecins généralistes.
La délégation de tâches
La délégation de tâches du médecin généraliste à l’infirmier diplômé d’état (IDE) continue de faire partie intégrante de l’arsenal d’outils servant la lutte contre la désertification médicale ; celle-ci étant envisagée comme une solution viable pouvant permettre la libération de temps médical et la meilleure prise en charge d’une patientèle en demande constante de soins.
Lors d’un entretien paru en 2007, le Pr Yvon BERLAND définissait la délégation et le transfert de la manière suivante : « Dans la délégation, les médecins transfèrent à d’autres professionnels de santé un certain nombre d’actes techniques et/ou intellectuels, mais ils en gardent la maîtrise, en particulier en termes de responsabilité juridique. Dans le transfert proprement dit, ils ne conservent pas l’entière maîtrise de
5
ces actes dont, en conséquence, la responsabilité juridique est elle aussi transférée.» (4)
Le rapport Berland
En 2003, il est demandé par le Ministère de la Santé au Pr BERLAND, alors Doyen de la Faculté de Médecine de Marseille, de mener une analyse approfondie du sujet des coopérations entre professionnels de santé faisant suite à son rapport sur la « Démographie des Professions de Santé » de décembre 2002.
Ce rapport d’étape, publié en 2003, nommé « Coopération des professions de santé :
le transfert de tâches et de compétences » qui fait l’état des lieux des différents cas de
coopération entre professionnels de santé à l’étranger, évalue les possibilités d’adaptation au modèle français et propose des expérimentations de coopérations en milieu hospitalier et en médecine de ville, sous couvert d’une dérogation temporaire à l’exercice illégal de la médecine. (5)
Ces cinq expérimentations, évaluées dans un rapport paru en 2006, ont permis de faire avancer le débat sur la délégation de tâches en prouvant qu’un gain de temps médical n’était pas synonyme d’une baisse de qualité de soins mais qu’au contraire ces délégations pouvaient amener un bénéfice réel pour le patient.
Ces travaux marquent une étape historique dans l’évolution de l’organisation du système de soins en France. (6)
Le cadre légal
La coopération entre médecins et autres professionnels de santé est encadrée par l’article 51 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 de la loi HPST (réforme Hôpital, relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires) (7). Cet article est inscrit dans le Code de Santé Publique aux articles L. 4011-1 à L. 4011-3.
Ces coopérations sont sous contrôle des Agences Régionales de Santé (ARS) et l’Haute Autorité de Santé (HAS), qui permettent à titre dérogatoire aux professionnels de santé « d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de
Code de Santé Publique. Ceci permettant d’éviter de se heurter à des cas d’exercice illégal de la médecine pour des professionnels paramédicaux non diplômés.
Avis des professionnels
Selon une étude menée en 2014 par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), 59% des médecins généralistes ne seraient pas du tout disposés à déléguer une à plusieurs tâches à l’infirmier libéral et « les plus âgés (…) sont les plus réticents à cette pratique. » (8)
Il est avancé en justification du refus de la mise en place de la délégation de tâches, le décalage entre la formation médicale universitaire, s’étalant sur trois cycles pour une durée de 9 à 11 ans, et la formation infirmière d’une durée de 3 ans, entrée depuis 2009 dans le système Licence – Master – Doctorat.
Intérêt de recueillir l’avis des futurs praticiens
Notre objectif est de recueillir les avis, les idées et les interrogations des futurs professionnels, internes en médecine générale et étudiants en soins infirmiers, sur la question de la délégation de tâches du médecin généraliste à l’infirmier(e) libéral(e).
7 2. Matériels et méthodes
2.1. Etude qualitative : La méthode du focus group
Le focus group (ou groupe de discussion) est une méthode d’étude qualitative qui permet d’étudier des problématiques diverses à travers les échanges de groupe afin d’analyser les avis mais aussi les attitudes de ce groupe spécifique face à un sujet donné.
La méthode « fait appel à des démarches d’investigation ouvertes ainsi qu’à des méthodes projectives (les participants s’emparent à leur guise des thèmes de discussions qui leur sont proposés et peuvent se projeter dans des situations hypothétiques) ». (9)
Ici, le groupe de discussion est composé d’internes en médecine générale et d’étudiants infirmiers qui abordent conjointement la problématique des tâches déléguées de manière prospective.
2.2. Composition du groupe de parole
2.2.1. Contexte : Journée de formation « Médecins – Infirmières »
Une journée de formation conjointe entre internes de médecine générale et étudiants infirmiers « GESTION DU MALADE MEDECIN INFIRMIER » s’est tenue le 2 mars 2017 à l’institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) d’Arles.
A l’initiative des maitres de stages universitaires de l’Ouest Etang de Berre et des enseignants de l’IFSI Arles, cette journée a eu pour thème central de réunir le médecin et l’infirmier au lit du malade pour une meilleure gestion collaborative. Ce qui s’est traduit par la réalisation de cas cliniques et de groupes de discussions autour de la démarche de soins infirmiers (DSI) et des tâches déléguées.
La participation à cette journée de formation permettait à chacun des internes de valider un module d’enseignement dans le cadre du DES de Médecine Générale.
2.2.2. Les membres du groupe
Lors de cet entretien de groupe, ont participés 8 étudiants infirmiers de 3ème année de
l’IFSI Arles et 3 internes, dont moi-même, en médecine générale de la faculté de Médecine de Marseille, en maitrise de stage ou en stage en centre de Protection Maternelle et infantile (PMI). Ce groupe était composé de 3 hommes (1 interne, 2 étudiants en soins infirmiers), 8 femmes (2 internes et 6 étudiantes en soins infirmiers) et un médecin généraliste qui officiait en tant qu’animateur de cette discussion.
2.3. Matériels
2.3.1. Conditions de réalisation de l’entretien de groupe
L’entretien de groupe s’est déroulé dans les locaux de l’IFSI Arles. Les membres du groupe ont été informés préalablement de l’enregistrement de cette discussion et de leur participation à ce travail de recherche avant de donner leur consentement oral.
2.3.2. Enregistrement
L’entretien a été enregistré grâce à une application de dictée numérique pour smartphone.
2.3.3. Retranscription et analyse
Cet entretien, d’une durée de 54 minutes et 52 secondes, a été intégralement retranscrit sur un fichier Word et le verbatim a été analysé à l’aide du logiciel NVivo.
9 3. Résultats et analyse
Lors du codage par informatique de cette retranscription du focus group, nous avons mis en évidence plusieurs récurrences. Les résultats seront présentés en deux parties :
- Les tâches évoquées par le groupe
- Les interrogations suscitées par la délégation de tâches
Dans le verbatim, les étudiants en soins infirmiers sont anonymisés sous le nom de « ESI 1 à 8 », et les internes sous le nom d’ « Interne 1 à 3 » (Je suis l’interne 3). Les commentaires sont sous crochets.
3.1 Les tâches évoquées par le groupe
3.1.1. Dépistage et Prévention
3.1.1.1. La vaccination
Concept phare de cette discussion, la délégation de la gestion du calendrier vaccinal aux infirmiers (cinq récurrences).
« ESI 1 (Homme) : La première chose à laquelle j’avais pensé c’était certaines
vaccinations. Par exemple la grippe… il serait peut-être intéressant que les infirmiers puissent pouvoir prescrire directement ce vaccin. »
Tout d’abord limité au vaccin de la grippe, l’idée de la gestion des vaccins par les infirmiers s’est rapidement élargie à l’ensemble du calendrier vaccinal.
« Interne 1 (femme) : Pour la vaccination, pourquoi que la grippe ? ESI 1 : Je ne donnais qu’un exemple.
Interne 1 : Moi je dirais pour toutes les intramusculaires, je ne vois pas pourquoi vous pourriez pas. »
Animateur : Donc tous les vaccins, en général ? [Tout le monde acquiesce] »
« Animateur : Donc ça, c’est assujetti à quelque chose quand même ? Nous les
médecins qu’est-ce qu’on observe pour faire les vaccinations ? ESI 4 : Le calendrier vaccinal
Animateur : Du coup, si on va plus loin dans le raisonnement, est ce que…
ESI 3 : … Le suivi de l’ensemble du calendrier vaccinal peut être assuré par les
infirmiers. [Validé par des ESI]
Animateur : Question ouverte ! Qu’est-ce que vous répondez ?
Interne 1 : Ah bah oui, à partir du moment où on vaccine on doit savoir dans quel cadre on est. [Validé par des ESI] Donc c’est informer le patient sur les rappels et faire les rappels nécessaires
Animateur : Donc délégable, à priori selon vous et sans restriction aucune : Le calendrier vaccinal ? Tout le monde est d’accord ?
ESI 3 : Sous réserve d’un examen clinique préalable, s’assurant de… ESI 5 (femme) : … L’absence d’anomalies
ESI 3 : de contre-indications. »
L’idée de gestion de la vaccination par le corps infirmier est donc acceptée par le groupe, sous réserve d’un suivi médical du patient, s’assurant ainsi de l’absence de contre-indications. Dans cette hypothèse, le médecin adresserait ses patients à un cabinet infirmier pour se faire vacciner.
3.1.1.2. Dépistage de masse
Une autre des idées traitées est la participation de l’infirmier dans la prise en charge du dépistage de masse. Sont évoqués dans cette discussion les exemples du dépistage du cancer colorectal par le test OC Sensor et du cancer du sein par mammographie.
11
Animateur : Et la méthode pour le faire ? Vous savez comment ça se passe ? En fait, le patient reçoit une invitation de l’organisme ARCADES qui l’invite à aller voir son médecin pour se voir remettre le test.
Interne 1 : (Inaudible)… Ah si je pense qu’on peut déléguer ça (…)
Animateur : Sans réserve ? Le dépistage de masse pour le cancer colo rectal ? Délivrer le kit, c’est réalisable ?
[Tout le monde acquiesce] »
La délégation dans ce cas précis résiderait le fait de laisser le soin à l’infirmier d’informer le patient au sujet du cancer colorectal et de remettre à ce dernier le test OC Sensor.
Concernant le cancer du sein, l’idée serait de pouvoir fournir une ordonnance aux patientes concernées par la prévention, qui auraient raté leur mammographie.
« ESI 5 : Pareil, c’est sur le même principe, les femmes reçoivent un bon, qui les invite à faire une mammographie…
Animateur : A la différence que ce papier-là fait office d’ordonnance, pas besoin de passer par un médecin (…) si vous avez une patiente qui a entre 50 et 74 ans qui vous dit ne pas avoir fait de radiographie depuis plusieurs années sans antécédents familiaux, toujours dans le dépistage de masse, est ce que faire cette ordonnance pour une mammographie de dépistage organisé, c’est quelque chose de délégable ? Interne 1 : ça reste du dépistage de masse donc oui, dans les cas simples, pour lequel vous serez formés, sensibilisés.
Animateur : Donc vous diriez… Tout le monde : Oui »
3.1.1.3. Les tests de dépistage en vente libre
Depuis 2015, des tests de dépistage sont disponible à la vente en pharmacie. Les participants s’interrogent sur la possibilité pour le patient de se procurer ses tests directement auprès d’une infirmière en cabinet pour un meilleur accompagnement.
« Animateur : Qu’est-ce qu’il vaut mieux ? Qu’un patient découvre seul sa séropositivité ou que ce soit une infirmière qui lui annonce ?
Interne 3 : Apres techniquement il est censé consulter un médecin. Si le test en pharmacie est positif, il faut faire confirmer le diagnostic en laboratoire
Interne 1 : ça devrait même pas être mis à disposition comme ça
ESI 4 : ça veut dire que n’importe quel ado peut faire son test… c’est irresponsable. [S’en suit un débat sur l’utilité de ces tests de dépistage rapide en vente libre.]
Animateur : Est-ce qu’on déléguerait pas le fait de faire ces tests dans un cabinet infirmier au lieu de faire ça en pharmacie ?
[Plusieurs voix semblent être d’accord]. »
Pas d’unanimité sur cet item, mais l’inquiétude concernant les risques de mésusage de ces tests est partagée par tous. Il conviendrait aux participants de mieux encadrer les patients faisant usage de ces tests mais, faute de temps, ils n’ont pu expliciter leurs idées.
3.1.1.4. L’aide au sevrage tabagique
Fait amusant, lorsque que la délégation de la prescription des substituts nicotiniques aux infirmiers fut proposée, la réaction des étudiants fut mitigée. Mais une nouvelle information les a fait changer d’avis rapidement.
« ESI 3 : En fait selon le site AMELI.fr on est déjà habilités à prescrire les substituts nicotiniques depuis janvier 2016 en instauration
Animateur : c’est marrant que vous soyez réticents à ce qu’il vous est déjà autorisé ESI 3 : Les dentistes et les kinés aussi !
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Interne 3 : Même les kinés ?
ESI 3 : Et les sages-femmes peuvent aussi en prescrire à la patiente et à l’entourage de la femme enceinte.
Animateur : Le ministère est moins frileux que vous ! Interne 3 : Après là c’est le manque d’information
Animateur : Maintenant que vous savez que c’est autorisé, est ce que c’est quelque chose avec laquelle vous êtes à l’aise ?
ESI 1 : Du coup maintenant ça nous parait normal ! »
La possibilité de prescription de substituts nicotiniques par les paramédicaux était inconnue de tous dans l’assemblée. Il a été intéressant d’observer la réaction des participants, infirmiers et internes, qui sont passés du côté futuriste de la délégation de tâches avec toute l’appréhension que cela peut impliquer, à l’acceptation de la réalité des changements, certes par petites touches, qui étaient alors ignorés.
3.1.1.5. La réalisation du frottis cervico-utérin
« Animateur : Et la réalisation des frottis ? ESI 2 et 4 : C’est pas les sages-femmes ? [Plusieurs voix ne semblent pas d’accord]. »
La réalisation des frottis cervico-utérins par un infirmier libéral a été refusée. Ce geste étant déjà réalisé par les sages-femmes en plus des médecins gynécologues, les étudiants infirmiers ne voyaient pas l’intérêt d’évoquer cette éventualité.
3.1.2. Prescrire
Une notion essentielle dans cet entretien de groupe : que peut prescrire l’infirmier ? Les cas de la vaccination et de la mammographie dans le cadre du dépistage ont ouvert le débat sur cette question.
3.1.2.1. La prescription d’antiseptiques et des produits pour les pansements
Ce sujet semble tenir à cœur à plusieurs étudiants infirmiers. Leur souhait serait de moins dépendre du médecin généraliste pour des produits d’usage quotidien.
« ESI 4 (femme) : Moi je dirais la prescription des antiseptiques ! [Plusieurs ESI valident] »
« Animateur : Pour les antiseptiques tu pensais à quoi précisément ?
ESI 4 : Tout ce qui est bétadine tout ça. Dès qu’il y en a plus faut appeler le médecin juste pour ça. »
Cette proposition serait motivée par le gain de temps pour tous, médecin et infirmier.
3.1.2.2. Le renouvellement de prescriptions déjà établies par le médecin
Plusieurs propositions de prescriptions pouvant être faites par l’infirmier ont été émises comme celle pour les antalgiques de pallier 1. Pour ce faire, l’idée la plus raisonnable pour le groupe est de se baser le fait établi du renouvellement infirmier d’une ordonnance faite par un médecin.
« Animateur : Vous connaissez un médicament qui peut être prescrit ou renouvelé par un IDE sans problème
ESI multiples : La pilule !
Animateur : Donc voilà ça se fait. Ça peut s’élargir
ESI 4 : La pilule on peut la renouveler mais faut que le renouvellement se fasse sur l’ordonnance initiale qui date de 6 mois, pas plus, et l’IDE marque renouvellement pour 3 mois c’est tout. Sinon on n’a pas le droit de prendre une ordonnance vierge et de prescrire la pilule dessus. Pareil pour les bas de contention »
« Interne 1 : Et là, renouveler des ordonnances d’antalgiques de pallier 1 comme pour ce qu’on disait sur la pilule c’est pas possible ?
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ESI 3 : Si c’est que du renouvellement et qu’on est dans la continuité c’est le même cas que le reste
Animateur : Ça serait donc le même modèle que la pilule, on récupère l’ordonnance
préexistante et vous prorogez ? Tout le monde est d’accord ? ESI 1 : Oui pour le renouvellement. »
3.1.2.3. Le cas des prescriptions d’examen paracliniques
Concernant les examens paracliniques, les ESI proposent le renouvellement d’examens de routine pour leurs patients atteints de maladies au long cours
« ESI 3 : Les ordonnances d’examens biologiques dans le cas d’un suivi au long cours. On parlait des examens, des vérifications INR, pour les diabétiques… Dans ce cadre-là, d’un suivi d’une maladie chronique
(…)
Animateur : Donc tu fais quoi toi ? La prescription ? C’est quoi qui est délégué ? La prescription ?
ESI 5 : le renouvellement !
ESI 3 : Oui, pas la première prescription mais le renouvellement, la prescription à échéance de l’examen. Comme on le disait, à domicile, c’est nous qui recevons en premier les résultats. Sous couvert, bien évidemment d’une communication avec le médecin, pour transmettre lesdits résultats et voir avec lui les réajustements si nécessaires par exemple pour l’INR ou l’insuline... Mais au moins qu’on ne soit pas à courir après le médecin sur ces renouvellements-là. »
L’idée pour les étudiants infirmiers est d’être moins dépendants du médecin et de ses prescriptions toujours dans l’optique de faire gagner du temps au patient mais aussi à l’infirmier lui-même grâce à ses nouvelles fonctions.
Concernant la prescription d’examens paracliniques en cas d’urgence, cette éventualité a été rejetée par l’ensemble du groupe.
« Animateur : Du coup, vous faites le distinguo entre ce qui est aigu et ce qui est chronique, de ce qui est de la routine et ce qui ne l’est pas ? [Avis mitigé du groupe] L’aigu se prêterait moins à une délégation de tâches ? [Plusieurs voix disent clairement : oui je pense]
ESI 3 : Dans le cas du chronique, on peut faire un retour à posteriori avec le médecin (ESI 4 et 1 : ça relève de l’urgence) alors que dans le cadre de l’aigu, les IDE seraient capables de prescrire mais uniquement avec l’accord du médecin, c’est à dire pas une présence physique mais un contact avec le médecin par exemple (…)
Interne 1 : Mais ça serait dans le cadre d’un changement dans la situation chronique ? ESI 3 : Ça pourrait être sur une décompensation…
Interne 1 : … Ce n’est pas sur une urgence diagnostique, un symptôme urgent… Tu passes la main là, non ?
ESI 3 : Non pas dans de l’urgence !
Interne 1 : ça reste dans du chronique alors, ce n’est pas de l’aigu. ESI 3 : Plus des réajustements… »
Dans le cas de l’urgence thérapeutique, l’IDE ne serait pas habilité à prescrire de sa propre initiative. L’avis des participants est de réserver les cas d’urgence au seul médecin. Les ajustements de posologie des traitements au long cours pourraient éventuellement être gérés par l’infirmier en accord avec le médecin traitant.
3.1.2.4. La prescription de matériel médical
« Animateur : Quoi comme matériel spécifiquement ?
ESI 3 : On parlait tout à l’heure du lit médicalisé, par exemple, pour quelqu’un à
domicile. C’est quelque chose qui serait par exemple passé au travers lors du retour au domicile. On s’aperçoit qu’il y a quelque chose qui colle pas. Est-ce que ça serait pas pertinent, parce qu’encore une fois, c’est nous qui sommes au domicile du patient, c’est nous qui faisons l’évaluation
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Interne 3 : Dans le cadre toujours de faire gagner du temps au patient ESI 3 : Oui oui toujours. »
L’ensemble de ces idées de prescriptions infirmières tournent autour de la notion de la présence quotidienne de l’IDE auprès du patient, des difficultés et frustrations que le professionnel, mais aussi le patient, peuvent ressentir en cas d’oubli ou d’absence du médecin réfèrent.
3.1.3. Certificats médicaux
Durant cet entretien de groupe fut évoqué le sujet de l’établissement de certificats médicaux. Toujours dans l’optique de désengorger les cabinets médicaux d’un surnombre de demande de certificats en tous genres, il est dans l’idée de laisser aux infirmiers remplir ce rôle.
Concernant les certificats d’aptitude à la pratique d’un sport :
« Animateur : Certificat d’aptitude à la pratique d’un sport ?
Plusieurs voix : Je ne suis pas d’accord Animateur : Pourquoi ?
Interne 1 : Il faut un bon interrogatoire, l’examen clinique tu ne vas pas y passer ¾
d’heure mais faut bien s’assurer qu’il n’y a pas d’antécédents particuliers. ESI 5 : Généralement c’est le médecin généraliste qui suit le patient qui le fait (…)
ESI 4 : Y’a des enfants qui meurent sur un terrain de foot, même à 7 ans Animateur : je suis entièrement d’accord
ESI 4 : Donc non.
Plusieurs voix : Non pour moi aussi. Animateur : Moi ça me va le non !
Interne 2 : C’est aussi l’occasion pour les jeunes qui ne vont jamais le médecin de voir un médecin [Plusieurs personnes acquiescent] donc je trouve que c’est nécessaire. Animateur : Donc tu considères que ce serait une perte de chance, en tout cas une perte de possibilités pour le patient de voir son médecin au moins une fois tous les 3 ans.
Interne 2 : On peut aborder d’autres sujets
Interne 1 : C’est l’occasion de faire un bon examen. »
Refus sans équivoque de la délégation de la rédaction par l’infirmier du certificat médical d’aptitude à la pratique d’un sport. Que ce soit du côté des étudiants infirmiers ou des internes de médecine générale, la prise de risque et la perte de chance pour le patient sont trop grandes. Pour les internes, la réalisation de ces certificats est aussi l’occasion de faire le point avec des patients qui consultent rarement, plus jeunes, en meilleure santé.
Concernant les certificats d’aptitude à la vie en collectivité, il serait proposé à l’infirmier de remplir les certificats des enfants déjà suivis pour la vaccination :
« Animateur : Et toujours dans les certificats, la vie en collectivité. Les certificats d’aptitude à la vie en collectivité. (…)
Interne 1 : Oui c’est souvent demandé aux enfants Animateur : Certificat d’admission en crèche ESI 5 : Si je connais pas l’enfant non
Animateur : ça sous-entend que tu le connais, que tu le vois [Plusieurs voix ne semblent pas d’accord]
Interne 1 : Pour les enfants ce qui est bien c’est le carnet de santé, en général c’est sur ça qu’on se base pour faire les certificats, savoir si les vaccins sont à jour et s’il y a eu maladies contagieuses parce que le rôle du médecin c’est de les noter.
Animateur : Finalement on n’est pas si loin de ça [le calendrier vaccinal], vous avez dit oui au calendrier vaccinal et non à la vie en collectivité.
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Interne 1 : Effectivement ça se rejoint un peu. Après s’il vous manque des éléments
vous êtes en droit de ne pas le faire.
ESI 3 : Le calendrier vaccinal ne couvre pas nécessairement tout ce qu’on peut
rencontrer dans le cadre de la vie en collectivité »
L’argument du suivi de la vaccination par l’IDE jour justifier la réalisation de certificats d’aptitude à la vie en collectivité ne séduit pas les participants. Ils se montrent plutôt réservés sur ce point et préfèrent laisser cette tâche au médecin traitant, plus apte de par ses compétences.
Concernant les certificats médicaux pour l’APA et la MDPH, les réserves alléguées sont différentes.
« ESI 4 : Apres en étant au domicile du patient, si c’est l’infirmière qui va au domicile qui remplit la grille et que finalement au niveau du GIR décidé on a moins de prestations etc.
Interne 1 : Oui mais la grille AGGIR c’est pour l’APA et c’est pas l’APA qui finance l’IDE
ESI 4 : Oui mais l’APA c’est le patient qui la touche, donc s’il touche plus ou moins
c’est la faute de l’infirmière il va s’en trouver une autre… Parce que souvent ça se passe comme ça, ce qui sauve l’infirmière c’est de dire « ah bah écoutez c’est le docteur qui a rempli ! » et là elle pourra plus le dire
Interne 2 : Du coup ça serait quoi ? Vous la remplissez et nous on la valide derrière ? Interne 3 : ça revient au même. »
Le problème soulevé ici est celui du nouveau rôle ambigu de l’IDE qui donnerait l’accès, par ses certificats, aux soins qu’il délivrerait ensuite. L’infirmier présent au quotidien serait le seul responsable des aides données ou non au patient avec les conséquences financières qui peuvent en découler. Cette option n’est pas envisageable pour les participants.
Est évoquée également, sans réserve, la possibilité de renouvellement à échéance d’un protocole de soins en ALD par l’infirmier.
