FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNÉE 1897-93
N" 81
D
E
L'INTOltSI SACRO-MAP
—0 gipinriia— —
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le 9 Mars 1898
PAR
Louis-Henri-Raphaël ROUSSEAU
Internedel'Hôtel-Dieud'Orléans
Né à Tours (Indre-et-Loire), le 2
septembre 1871.
iMM. LANELONGUE,
BOURSIER, professeur....professeur.... Président.
VILLAR* agrégé }Juges.
BINAUD, agrégé.
Le Candidatrépondra aux questions
qui lui seront faites sur les diverses
parties de l'Enseignement
médical.
BORDEAUX
IMPRIMERIE
Y. CADORET
17 — RUE MONTMÉJAN 17 1898
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.
PROFESSEURS :
MM. MICÉ 1
AZAM > Professeurshonoraires.
DUPUY
Clinique interne.
Clinique externe Pathologieetthérapeu¬
tique générales Thérapeutique
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I
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Pathologie externe DENUCÉ.
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Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.
Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté queles'opinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.
A MESMAITRES
DES HOPITAUX D'ORLÉANS
A MES MAITRES
DES HOPITAUX DE BORDEAUX
A mon Président de thèse
Monsieur le Docteur M. LANELONGUE Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine,
Chevalier de laLégiond'honneur, Officier de l'Instruction publique,
Membrecorrespondant de l'Académie de Médecine, Membre de l'Académie de Bordeaux.
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L'ENTORSE SACRO-ILIâQUE
AVANT-PROPOS
Ayant
eul'occasion d'examiner un certain nombre de
cas de
lumbago traumatique, et poussé à l'étude de
cette affection par
la lecture du travail publié sur l'en¬
torse
pelvienne
parnotre maître à l'Hôtel-Dieu d'Orléans,
le Dr
Deshayes,
nous avonsété frappé par la constatation
de certains
symptômes différant, dans quelques cas, de
ceux du tour de rein
ordinaire. 11
nous aparuintéressant
de
séparer
ces casdes affections décrites jusqu'ici sous
le nom
général de lumbago traumatique et nous avons pensé à faire de cette étude le sujet de notre thèse.
Avant
d'aborder
notresujet, qu'il nous soit permis
d'adresser
l'expression de notre reconnaissance à nos
maîtres de la
Faculté de Bordeaux
età
noschefs de
l'Hôtel-Dieu d'Orléans.
Que M. le D1' Deshayes, qui nous a donné l'idée pre¬
mière de ce travail et
qui
nous aprodigué ses conseils,
reçoive l'expression de notre gratitude.
Nous remercions
également M. le professeur Lane- longue de l'honneur qu'il nous a fait en acceptant la pré¬
sidence de notre thèse.
HISTORIQUE
La
plupart des
auteurs ont considéré le tour de rein comme ,une affectionexclusivement musculaire,
tenant soit aurhumatisme
des muscles de la masselombaire,
soit à une
rupture musculaire
outendineuse
de la masse commune ou desgrands fessiers.
Devillers, dans
sa thèse(1), aborde
cettequestion de l'entorse sacro-iliaque, mais n'en fait qu'une étude
super¬ficielle.
M. le DrDeshayes
a nettementdifférencié
l'en¬torse
sacro-iliaque du lumbago traumatique dans
un tra¬vail
communiqué à la Société de médecine
duLoiret,
tra¬vail
qui
nous aservi de gtiide
etqui
nous aété d'un grand
secours, notamment pour
l'étude des symptômes
etdu diagnostic de l'affection qui
nous occupe.11
semble,
eneffet,
que,dans
uncertain nombre
de cas,les douleurs
dulumbago
serattachent moins
à unelésion musculaire
qu'à
unearthropathie. La connaissance
de certains caractères tenant à la nature et ausiège de la
douleur doit faire ranger une
partie des
casde lumbago traumatique parmi les affections
articulaires etpermet
d'en faire desimples
entorses.D'ailleurs cette
étude, faite dans
le but deséparer du lumbago musculaire
ces cas que nous rangeonsparmi les
entorses,
n'a
pas unbut exclusivement théorique. Les
modifications que
devront subir, dans
ces cas,le
pronos¬tic et le traitement en font un
sujet également plein d'in¬
térêt au
point de
vuepratique.
(1) Thèsede doctorat. Paris, 1889.
ANATOMIE
Quelles
sontles articulations
oùl'entorse peut donner
lieu à des
symptômes
serapprochant de
ceuxdu lumbago
musculaire ? Ce sont : l'articulation sacro-lombaire et
l'articulation
sacro-iliacpie. De la première,
nous ne nous occuperonspoint et
nous nousbornerons à l'étude de
l'articulationsacro-iliaque.
L'articulation
sacro-iliaque est rangée
parla plupart
des auteurs
parmi les ampliiarthroses, d'autres la pla¬
cent dans les
diartbroses; M. Farabœuf la
considèrecomme une articulation absolument
spéciale n'ayant
pasd'analogue dans l'économie. Elle
se compose,d'après la plupart des auteurs, de deux surfaces articulaires
à peuprès planes recouvertes de cartilages articulaires, elle
est munie d'unesynoviale et d'une capsule renforcée de liga¬
ments articulaires.
Le sacrum,
qu'on
adécrit
comme uncoin s'enfonçant
de haut en bas et d'avant en arrière entre les deux os
iliaques, est plus justement regardé maintenant
commeun coin
s'enfonçant de bas
enhaut
etd'avant
en arrière entre les deux osiliaques. Les efforts exercés de haut
enbas sur le sacrum
agiront
comme ceuxexercés d'arrière
en avant;
c'est-à-dire qu'ils n'auront
pas pourrésultat d'enfoncer
lesacrum en bas et en arrière suivantsa direc¬tion en écartant les os
iliaques, mais de le
repoussersui¬
vant ses faces en avant et en bas.
L'union du sacrum et des os
iliaques
estsolidement
maintenue par une
capsule, renforcée
surtoutà la partie postéro-supérieure
par unesérie de ligaments nombreux
et résistants. Le sacrum semble
suspendu
par unfaisceau
de
ligaments très puissants (ligaments sacro-iliaques pos- téro-supérieurs, ligaments interosseux) à l'épine iliaque
postéro-supérieure, au bord postérieur de l'os iliaque et à
la
partie de
salace interne voisine de ce bord.
Ces attaches
sacro-iliaques supportent tout l'effort qui
s'exerce sur la face p
stéro-supérieure du sacrum et limi¬
tent seules le mouvement
naturel de propulsion de cet os
en bas et en avant, mouvement
auquel aucune saillie
osseuse ne
s'oppose efficacement.
L'articulation
sacro-iliaque ainsi étroitement enserrée
semble absolument
immobile. Elle jouirait cependant de
certains mouvements, peu
étendus il est vrai. Selon cer¬
tains auteurs, ce
seraient de simples mouvements de glis¬
sement;
selon d'autres, des mouvements de bascule autour
d'un axe
transversal passant vers le tiers postérieur de la
facette sacrée et
produisant l'abaissement de la partie
supérieure du sacrum pendant que l'inférieure se relève
et
réciproquement, ce mouvement est limité par le liga¬
ment interrosseux
d'un
côté etles ligaments sacro-sciati-
ques
de l'autre.
M. Farabeuf a une autre
conception de l'articulation sacro-iliaque. Son élève, le docteur Max Posth, dans une
thèse récente
intitulée Le
sacrum,n'envisage
pascet
oscomme un coin renversé
simplement suspendu à ses liga¬
ments
postérieurs. Il
y atoujours une portion de l'auri-
cule pour
faire clef de voûte.
Il considère le sacrum comme une
noix enserrée entre
les branches d'un
casse-noix, les
osiliaques formant les
branches, les ligaments postérieurs de l'articulation for¬
mant la
pièce de réunion et la symphyse pubienne repré¬
sentant la main serrant
les deux branches. Pour permet¬
tre au sacrum
qui forme clef de voûte un mouvement de
propulsion
enavant et en bas, il faudrait un écart assez
considérable de la
symphyse pubienne.
Cependant le sacrum ne serait pas immobile, la surface
articulaire formeune
rainure curviligne à concavité postéro-
A 1
— 15 —
supérieure recevant
unesaillie correspondante delà surface
articulaire
iliaque. Une pression de la colonne lombaire
aurait pour
effet de faire glisser le
sacrumdans
cetterai¬
nure,
lui faisant décrire
un mouvementarqué ayant
pourcentre un
ligament très
courtétendu de la face interne de
la tubérositéiliaque
aupremier tubercule conjugué du
sacrum,
c'est le ligament
vague ouaxile.
Le mouvement
arqué du
sacrum enbas
et enarrière
ou mouvement de nutation est limité par unesérie de freins.
D'abord à la
partie antérieure de l'articulation deux
faisceaux fibreux : l'un descend
obliquement de l'os ilia¬
que sur
l'aileron du
sacrumet
couvrantà
peuprès deux
centimètres de la
partie supérieure de l'interligne articu¬
laire;
un autrefaisceau fibreux descendant obliquement
au-devant de la
partie inférieure de l'interligne, tendant
même à enrouler ses fibres
jusque derrière le bord du
sacrum comme pour
mieux limiter le relèvement de la pointe sacrée
enarrière dans la nutation. De
cesdeux 4 ligaments, l'un empêche la base du
sacrumde s'abaisser
en avant,
l'autre la pointe de
serelever
enarrière. Ces
faisceaux
ligamenteux
nepermettent qu'un jeu de cinq
millimètres.
Mais le véritable frein de nutation est le
ligament
vagueou axile dont la torsion limite ce mouvement.
Comme
résultat,
ce mouvementde
nutation et contre- nutation revient au même quele mouvement de bascule
décrit par
les autres auteurs, il
y atoujours abaissement
de la base du sacrum et relèvement de sa
pointe.
n 4
PATHOGÉNIE
L'articulation sacro-iliaque est
unearticulation très
serrée, à
tel point même
quebeaucoup d'auteurs lui refu¬
sent toute
espèce de mouvement; elle se trouve par cela
même très
exposée à l'entorse.
Cependant
nousavons vu, en étudiant l'anatomie de
l'articulation,
quele
sacrumjouissait de certains mouve¬
ments de bascule ou, comme
le
penseM. Farabeuf, d'un
mouvement
arqué qui revient
aumême au point de vue qui
nous occupe.Il est naturel de chercher la genèse de
l'entorse dans
l'exagération de
cesmouvements physio¬
logiques.
Que
sepasse-t- il,
eneffet, au moment d'un effort vio¬
lent fait pour
soulever
oudéplacer un fardeau? La pres¬
sion, agissant de haut
enbas, s'exercera uniquement sur
la face
postéro-supérieure du sacrum, repoussant cet os
en avant et en bas. La
force agit surtout
surla partie supérieure de l'os, tendant à exagérer son mouvement
naturel de bascule. Ce seront
les ligaments postéro-supé-
rieurs de l'articulation et les
ligaments inter-osseux qui
résisteront à cette
pression. Ces ligaments, tendus au maximum,
serontgénéralement trop résistants pour se
rompre,
mais seront suffisamment tiraillés dans certains
cas pour
donner lieu à
unpremier degré d'entorse.
M. Farabeuf fait
jouer
ungrand rôle
auligament vague
ou axile allant
du pourtour de la pyramide iliaque au premier tubercule conjugué sacré; c'est le ligament inter¬
osseux de
beaucoup d'auteurs. La torsion de ce ligament
limiterait le mouvement
de nutation du
sacrum et,dans
— 17 —
ce cas,
il faudrait attribuer les douleurs de l'entorse à
une torsionexagérée de
celigament.
Ou bien faut-il attribuer cette douleur à la
rupture des
deux
petits faisceaux fibreux qui descendent obliquement
au-devant de
l'interligne articulaire et
que nous avons étudiés enparlant de l'anatomie de l'articulation ?
La lésion aura d'autant
plus de chance de
seproduire,
que
la contraction des muscles sacro-lombaires
seraplus
violente et tendra à relever
plus fortement
enhaut et
en arrière lapointe du
sacrum.La
position
queprend le
corpspendant l'effort
a unegrande influence
surla production de la lésion. Si le far¬
deau est
enlevé, le
corpsétant
presquedans la rectitude
ou
légèrement penché
enavant, l'entorse n'a
pasbeau¬
coup
de chance de
seproduire,
carla direction du
sacrumdans ce cas se
rapproche de la verticale et l'angle qu'il
forme avec la colonne vertébrale est ouvert au
maximum,
c'est dans cetteposition
queles muscles sacro-lombaires agissent le moins efficacement
surlui
;ils ont, en effet,
moins d'action sur une
tige
presquerectiligne
quesur les
branches d'un
angle plus
oumoins fermé.
Au
contraire, si l'effort
sefait, le
corpsétant forte¬
ment
penché
enarrière, l'ensepure lombaire s'accentue,
les muscles sacro-lombaires ont une action
plus efficace,
le mouvement de l'extrémité
supérieure du
sacrum enbas
et en avant,
déjà commencé,
nedemande qu'à s'exagérer
etles
ligaments
suspenseursdu sacrum, devenus verticaux,
supportant seuls toute la pression, se trouveront facile¬
ment surdistendus.
11 en est de même
lorsqu'un individu veut soulever
un fardeautrop éloigné de
sabase de sustentation, comme
le maladequi fait le sujet de notre observation; la
colonne dorsale
exagère
sacourbure
enavant,
parcontre
l'ensellure lombaire s'accentue pour
mettre les muscles
sacro-lombaires dans l'attitude
la plus favorable à l'effort utile; ils
ont eneffet, dans
ce cas, uneénergie considéra-
Rousseau 2
— 18 —
ble à
développer. La situation des ligaments
suspenseurs du sacrum se trouve alors la même quedans le
casoù le
corps
est fortement penché
enarrière.
11 existe encore un autre cas où
l'articulation
sacro-iliaque
esttrès exposée à l'entorse, c'est lorsqu'il
se pro¬duit des chocs violents et
répétés
surles ischions, le
corps
étant penché
enarrière. Ces conditions
se trouvent réalisées chez lesjeunes cavaliers qui trottent longtemps penchés
enarrière
et surtout sautent les obstacles dans cetteposition.
Lesacrum, au moment du
choc, subit
uneforte pression
à sa
partie postéro-supérieure, pression d'autant plus vio¬
lente que
les muscles antérieurs de l'abdomen, fatigués
par
l'exercice prolongé,
ne secontractent pas assezéner- giquement
pours'opposer à
uneensellure exagérée
au moment du choc. Lesligaments
suspenseurssubissent
alors une traction assez violente pour amener
dans
cer¬tains cas l'entorse.
La
production de l'entorse sacro-iliaque produite
parle
saut d'un obstacle
pendant
unexercice d'équitation fait
le
sujet de l'observation de la thèse
du Dr Devillers.Du reste, ce
rôle de l'équitation dans la production de
l'entorse
sacro-iliaque
adéjà frappé certains
auteurs.On
trouve dans l'article
sacro-iliaque du Dictionnaire
ency¬clopédique:
«Les
mouvementsqui s'effectuent dans
cette articulation sont à peuprès nuls, mais elle n'est
pas moins une desjointures qui fatiguent le plus,
carelle
est la voie de transmission dupoids du
tronc etdes membres supérieurs à la base de sustentation, aussi bien dans
laposition assise
quedans la position verticale. L'exercice
del'équitation
est surtoutfatigant
pourles symphyses
ilio-sacrées;
les douleurs
dont seplaignent
souventles jeunes cavaliers après
unexercice violent
etprolongé
nesiègent
passeulement dans les
muscles et ne sont pasde simples lumbagos. Notre collègue, le D1' Delorme, agrégé
du
Val-de-Grâce,
a constaté queles muscles dans
ces cas— 19 —
ne
présentaient
aucunesensibilité; au contraire, la dou¬
leur était nettement
localisée
auniveau des jointures sacro-iliaques, elle augmentait
parla pression et les
mouvements du bassin. Aussi
n'hésite-t-il
pasà l'attribuer
à un diastasis
léger, à
unesorte d'entorse de ces articu¬
lations, résultant de chocs violents et répétés qui
accom¬pagnent les premiers essais d'équitation ».
Enfin il est un dernier cas
dans lequel peut
seproduire
l'entorse
sacro-iliaque, c'est lorsque le sujet, comme celui qui fait l'objet de notre observation personnelle, exécute
un saut dans de mauvaises
conditions. Par exemple si le sujet tombe
surles talons, surtout sur un seul pied, sans
fléchir suffisamment les
jambes
pouramortir le choc et le
corps
étant penché
enarrière.
L'unilatéralité de la
lésion dans la plupart des
cass'explique facilement; le sujet, en effet, n'a pas le plus
souvent les deux
pieds
surle même plan horizontal et
l'une des articulations
supporte ainsi
uneplus forte pres¬
sion que sa
congénère. L'inégalité de pression explique
encore l'unilatéralité de la
lésion, lorsque l'un des pieds
est
plus avancé que l'autre, lorsque le corps est penché
d'un côté ou
qu'un des bras supporte une plus grande partie du poids,
sanscompter l'inégalité de résistance qui
doit être
fréquente entre les ligaments des deux articula¬
tions similaires.
SYMPTOMATOLOGIE
Traçons maintenant le tableau symptomatologique de
l'entorse de l'articulation
sacro-iliaque.
Nous avons vu, en
étudiant la pathogénie de l'entorse sacro-iliaque,
quecette affection nécessitait,
pour se pro¬duire,
uneffort violent
et exercédans
uneattitude défec¬
tueuse.
Aussi voyons-nous que
la lésion
seproduit de préfé¬
rence chez les hommes
accomplissant de rudes travaux
etportant de lourdes charges, tels
quecharretiers,
manœu¬vres, etc.
Voici comment se
passent habituellement les choses
: Un hommejusque là
enbonne santé éprouve soudain
une vive douleur en soulevant ou endéplaçant
unlourd far¬
deau ;
dans certains
casla douleur
estaccompagnée d'un
craquement.
Le travailleur dans certains cas continue son ouvrage
malgré la souffrance, le plus souvent il est obligé de
sus¬pendre immédiatement
sontravail; dans le
cas oùil
a eu le couragede continuer, il est bientôt forcé de s'arrêter.
Tantôt il
peut
setraîner jusqu'à
sademeure
soutenu par descamarades,
tantôtla marche
estcomplètement impos¬
sible et on est
obligé de le
ramenerchez lui
envoiture.
L'impotence fonctionnelle
estportée à
sonmaximum lors¬
que
la lésion est bilatérale.
Arrivé chez
lui, le malade
nepeut rester assis, il
estobligé de
semettre
aulit. La douleur alors quelquefois s'atténue,
souventelle
est encoreplus violente qu'au
moment de l'accident.
Le malade demeure immobile sur le
dos,
tout mouve-ment fait pour
s^asseoir
ou pour setourner sur le côté lui
estaffreusement douloureux.
Cependant la douleur, après avoir chassé le sommeil pendant
une oudeux nuits, finit par se calmer laissant le
malade
prendre
un peude
repos.Les fonctions de la vie de nutrition
s'exécutent
engénéral normalement.
Tels sont les
symptômes spontanés,
ceuxqui permet¬
tent de faire le
diagnostic
vaguede tour de reins, d'effort, diagnostic dont
on secontente la plupart du temps.
Mais si l'on examine le
malade plus à fond, si l'on
se donne lapeine de préciser le siège et les caractères de
la
douleur,
onpeut alors arriver à
undiagnostic plus précis.
Pour
cela, il
estnécessaire de faire coucher le malade
sur le ventre ou, à
la rigueur,
surle côté, de façon à
pou¬voirbien examiner la
région malade. La plupart du temps,
le blessé ne se soumettra à cechangement de position
très douloureux
qu'après
unerésistance énergique. Mais
en
procédant
avecpatience et douceur et en enserrant le
bassin de
façon à éviter autant
quepossible les
mouve¬ments de
l'articulation,
onarrive
à mettre sonmalade
dans une attitude à peu
près supportable.
On
peut alors examiner convenablement la région
douloureuse. On ne remarquera
rien d'anormal à la
vue :aucune saillie
extraordinaire,
aucundéfaut de symétrie,
aucune
ecchymose.
La
palpation fournit,
aucontraire, des données très précieuses.
Mais avant d'entrer dans
l'étude des signes fournis
parla
palpation, si
nousexaminons la configuration normale
de la
région qui
nous occupe, nous voyonsqu'elle pré¬
sente undétail
important
que nesignalent
pasles traités
d'anatomie
topographiques et qui est indiqué seulement
dans
quelques
ouvragesd'obstétrique
: cesont deux fos¬
settes
symétriques situées
enhaut et de chaque côté de
]a
région sacrée. Elles répondent
exactement auxdeux épines iliaques postérieures
etsupérieures.
Or, chez
nosblessés, la palpation est parfaitement
sup¬portée dans toute l'étendue des fessiers
etde la
massesacro-lombaire, bien supportée également
surla ligne
médiane de
l'épine lombaire, mais elle devient doulou¬
reuse à mesure que
la main approche de la fossette dont
nous venons de
parler. La pression du doigt à cet endroit
arrache un cri ou au moins une
plainte
aupatient.
Cette douleur si nette,
si précise, parfaitement locali¬
sée, est
d'une importance capitale; elle existe tantôt d'un
seul côté, tantôt
des deux côtés, selon
quela lésion
est uni ou bilatérale.Lorsque la lésion est unilatérale,
unléger
coupfrappé
avec la main sur la
partie externe dé la crête iliaque
neprovoque aucune
douleur du côté sain. Mais, lorsque la
même
percussion est exercée
surle côté malade, elle
réveille au niveau de l'articulation
sacro-iliaque
unevio¬
lente douleur.
Une
pression exercée
surla branche horizontale du pubis du côté blessé peut réveiller aussi la douleur.
Enfin, si
enfaisant coucher le malade
sur lecôté, la
cuisse étant fléchie sur le ventre, on
vient
à exercer unléger choc
surl'ischion, du côté malade,
on provoquela
même douleur.
De
plus,
commel'articulation sacro-iliaque est réunie
à la
symphyse pubienne
par unetige
osseuserigide, il
s'en suit que
les changements de rapports entre les
sur¬faces articulaires
sacro-iliaques doivent
se transmettreaux surfaces articulaires de la
symphyse pubienne. L'en¬
torse de l'articulation
sacro-iliaque doit donc retentir plus
ou moins fortement sur la
symphyse pubienne.
La
symphyse, dans le
casd'entorse sacro-iliaque, est,
en
effet,
presquetoujours douloureuse à la palpation
ou à lapression au-dessus de la
verge ouau-dessous,
enayant soin de relever fortement les bourses
en avant.— 23 —
Si l'on
frappe l'ischion
oula branche horizontale du pubis,
enmême temps
quela douleur postérieure
sacro-iliaque le blessé
accuse uneautre douleur, moins vive il
est
vrai,
en avantà l'interpubis.
DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
L'affection avec
laquelle
onconfond
presquetoujours
l'entorse de l'articulation
sacro-iliaque
estcelle qu'on désigne
sousle
nomde lumbago-traumatique, effort,
tour de rein. Et ceci secomprend, le
tourde rein
est uneaffection très
fréquente tandis
quel'entorse sacro-iliaque
est assez rare;
déplus, les circonstances
à peuprès iden¬
tiques dans lesquelles
seproduisent les deux lésions
et labénignité habituelle dans les deux
cas n'ont paspoussé
les médecins à
approfondir le diagnostic différentiel
et les ontempêchés de séparer
cesdeux lésions.
Cependant, le lumbago musculaire peut être facilement
différencié de l'affection
qui
nous occupe.En effet, si le lumbago
parrupture musculaire (rupture musculaire hypothétique du
restedans bien des
cas, car souvent,comme le dit le docteur
Heldenbergh (1), il doit s'agir
d'une contraction
brusque du muscle
entraînant une sortede
crampe) présente
avecl'entorse pelvienne deux im¬
portants symptômes
communs,savoir
:la
douleur lom¬baire et
l'impotence fonctionnelle; la douleur, dans le
casde
myopathie, est
vague etn'occupe
pasessentiellement
ces
points précis et fixes
que nous avonsdécrits dans
lasymptomatologie de l'entorse sacro-iliaque. Le choc
surl'ischion,
surla branche horizontale
dupubis
et surla symphyse
ne provoque aucunedouleur. De plus, l'impo¬
tence fonctionnelle n'est
jamais poussée, dans le
casde
lumbago musculaire,
audegré d'acuité qu'elle présente
dans le cas
d'entorse.
(1)De l'entorse de l'articulation sacro-vertébrale (extrait de la Belgique médicale).
— 25 -
Le
lumbago rhumatismal sera encore plus facile à sépa¬
rer de l'entorse
sacro-iliaque. En effet, outre
sondébut différent, l'affection rhumatismale
a unelocalisation
en¬core moins
précise
quele lumbago
parrupture muscu¬
laire, de plus la bilatéralité de la lésion et les antécédents
rhumatismaux
fréquents du malade permettront de fixer
le
diagnostic.
Les mêmes
considérations
etla durée de l'affection
per¬mettront facilement
d'écarter
touteidée d'entorse dans le
cas de rhumatisme
lombaire chronique.
Le début différent
de l'affection,
samarche
toute autre, l'existence depoints douloureux autres que ceux que nous
avons décrits pour
l'entorse pelvienne, l'absence de dou¬
leur
interpubienne permettront de différencier l'entorse
sacro-iliaque de la névralgie sciatique et de la névralgie
lombo-abdominale deValleix.
Le
diagnostic peut encore hésiter entre l'entorse sacro- iliaque et l'entorse sacro-lombaire, ces deux lésions ont,
en
effet, des symptômes communs
:même douleur lom¬
baire subite et
aiguë, même impotence fonctionnelle.
Cependant, le diagnostic différentiel des deux lésions
est facile.
En
premier lieu, leur mécanisme est différent.
En
effet, l'entorse sacro-lombaire
nepeut avoir comme origine qu'un mouvement d'extension exagérée de la co¬
lonne
lombaire,
tout mouvementde propulsion
enavant
étant rendu
impossible
parles apophyses articulaires in¬
férieures de la
cinquième lombaire qui viennent se cram¬
ponner
derrière les apophyses articulaires du sacrum.
L'entorse
sacro-iliaque exige,
pourse produire, surtout
une
pression violente de haut en bas et d'arrière en avant.
C'est cette force
qui est le principal facteur et l'extension
de la colonne
vertébrale, quand elle existe, ne sert qu'à
mettre l'articulation dans une
position plus favorable à la production de l'entorse.
Mais outre le mécanisme
différent dans les deux
cas,— 26 —
on ne trouve pas
les mêmes points douloureux. L'entorse sacro-lombaire
ne serévèle, suivant
ledocteur
Helden-berg, qui
en afait
une étudeparticulière,
que par unseul point douloureux, localisé
exactement à lapartie du
ra- chis situéeimmédiatement au-dessous
del'apophyse épi¬
neuse de la
dernière
vertèbrelombaire, tandis
quel'en¬
torse
sacro-iliaque présente
unpoint douloureux dans
la fossette située au niveau del'épine iliaque postéro-supé-
rieure et un retentissement dans
l'articulation
sacro-lom¬baire
lorsque l'on frappe l'ischion
oule pubis. Il
y a en outre la douleurinterpubienne qui n'existe
pasdans le
cas
d'entorse sacro-lombaire.
Les
affections
del'articulation sacro-iliaque
peuvent seulesreproduire à
peuprès
tousles signes énoncés
comme
caractéristiques de l'entorse.
Cela secomprend,
car
l'entorse
n'est en sommequ'une arthrite, arthrite
légère, il
estvrai,
maissuffisante
pourfournir
unegrande partie des symptômes des arthrites.
Il y aura
donc à faire
lediagnostic différentiel
de l'en¬torse
sacro-iliaque d'avec le rhumatisme
de cettejointure,
surtout le
rhumatisme blennorrhagique, ainsi qu'avec les différentes
autresarthrites.
Mais les
commémoratifs, la
coexistence d'uneblennor-
rhagie dans certains
cas,de la puerpuéralité dans d'au¬
tres,
d'empâtement, d'abcès
parcongestion de la région sacro-iliaque, éloigneront bien vite l'idée d'une simple
en¬torse.
La
précision du diagrostic dans le
casd'entorse
sacro-iliaque n'est
pas sansimportance pratique. Les
assuran¬ces contre les accidents de travailont
quelquefois à s'oc¬
cuper
de
cettequestion.
Les assureursont à mettre en
garde
contreles
tendan¬ces conscientes ou
inconscientes qu'ont les travailleurs
à attribuer toutes leursmaladies
auxaccidents
de travail.Les tours de
reins,
en raison de leurs caractèresvagues et leur
confusion habituelle
avec desaffections qui n'ont
rien de
traumatique, étant trop facilement exploités par
les
travailleurs, les
assureurs ontété obligés d'exclure systématiquement tous ces cas du bénéfice de l'assu¬
rance.
Les
signes si nets de l'entorse pelvienne permettront à l'expert de
ranger uncertain nombre de ces cas de tours
de reins
parmi les affections de nature traumatique et
d'en faire bénéficier
justement les blessés.
Les médecins militaires ne seront pas
obligés de
ren¬voyer
systématiquement tous les soldats qui, après quatre
ou
cinq jours
seplaignent encore des douleurs du lum¬
bago. Ils pourront renvoyer les simulateurs et maintenir au
repos
les hommes présentant les signes de l'entorse sacro-
iliaque.
PRONOSTIC
Le
pronostic de l'entorse sacro-iliaque est généralement
bénin et les malades sont en état de marcher et même de travailler au bout d'une
quinzaine de jours. Cette bénignité
se
comprend,
caril
nesaurait
yavoir dans le
casqui
nous occupede
graveslésions articulaires. Les ligaments,
eneffet,
sonttrop solides
pour se rompre,des violences
capa¬bles d'amener cette déchirure
détermineraient plutôt
une fracture du sacrum ou de l'os coxal.Les
simples tiraillements qui constituent la lésion dont
nous faisons
l'étude, tiraillements qui
nes'accompagnent
pas
de déchirures des parties molles
etd'épanchements
articulaires comme dans les entorses des
diarthroses,
ne sauraiententraîner uneimpotence fonctionnelle de longue
durée.
Cependant, chez les sujets arthritiques, tuberculeux
oudans le cours d'une
blennorrhagie, il
estpossible
que cettelésion, légère
enelle-même, appelle
surl'article
uneaffection
plus
grave.Sans
compter
queles
moyensde contention
ontperdu
à la suite de l'entorse une
partie de leur résistance
et que l'articulation se trouve ainsi naturellementprédisposée à
une récidive de la
lésion,
comme nous en voyons unexemple dans
unede
nosobservations.
TRAITEMENT
En
rangeant l'entorse sacro-iliaque parmi les affections
musculaires ou
névralgiques,
onest amené à employer,
comme dans ces
affections, les révulsifs
etles calmants
:sangsues,
ventouses, cataplasmes, glace, pommade, vul¬
néraires,
etc.,mais dans le
casd'entorse, il est évident
que ces
différents remèdes
nesauraient avoir aucune effi¬
cacité.
Ledécubitus àlui seul ne suffitpas
à calmer la douleur,
le moindre mouvement la réveille. Une
seule chose donne
latranquillité
aumalade, c'est l'immobilité du bassin,
on l'obtient à l'aide d'unbandage fortement serré placé entre
les trochanters et les crêtes
iliaques. Le bon résultat de
ce moyen
mécanique
nepourrait se comprendre dans le
cas de
lumbago musculaire
ounévralgique.
Le
bandage doit être appliqué le plus tôt possible et gardé continuellement, il doit être maintenu quelques jours après
quele malade
acommencé à reprendre ses occupations. Seul il permet
aumalade de prendre un peu
de repos
et de faire quelques mouvements.
Le massage ne
provoquerait ici qu'une douleur inutile,
car il
n'y
ani épanchement, ni exsudât à résorber, ni rai¬
deur à
assouplir
pourpouvoir légitimer son emploi.
Si
pendant les premières nuits la douleur, malgré le bandage,
nepermet
pasde repos au malade, un peu d'opium
oude morphine amèneront le calme.
Ces médicaments et
quelques laxatifs s'il y a un peu de constipation
parsuite du séjour au lit, constitueront tout
le traitement.
OBSERVATIONS
Nous
reproduisons d'abord six observations de M. le
Dr
Deshayes dont les detix premières, quoique dépour¬
vues de tout
détail, lui
ontpermis cependant, grâce au
souvenir
qu'elles lui ont laissé, de reconnaître les mêmes
symptômes dans les observations suivantes. Ces six obser¬
vations ont été
communiquées à la Société de médecine
du Loiret
(novembre 1896).
ObservationI
10
septembre 1892.
L..., ouvrierde
G..., entrepreneur de marbrerie. f
Entorse sacro-iliaque
gauche.
Observation II
28 décembre1892.
P..., ouvrier
de G..., entrepreneur de serrurerie.
Entorse sacro-iliaque
droite.
Reprise
du travail le 10 janvier 1893.
ObservationIII
27
juillet 1893.
Gui..., ouvrier
de B..., fabricant d'engrais.
Entorsesacro-iliaque
droite.
Douleurlocale
spontanée à la pression
:impossibilité de la station
debout sur le membre
droit; douleur
parcontre-coup dès qu'on
frappe en
dessous,
encôté, etc. Guérison le 4 août suivant.
— 31 —
Observation IV 15 décembre 1893.
II..., charretier de B..., marchand de fer.
^
Diastatis sacro-iliaque, tour de reins, douleurs vives
auniveau des
épinesiliaques
postérieures et supérieureségales
des deux côtés, douleur àlapression également à lasymphyse pubienne.Soulagement
en serrantle bassin.Reprise dutravail le 26 décembre 1893.
Observation V
1ermars 1895, date de la blessure de L..., charretier de L...,
épi¬
cier engros.
Examiné le 4 maçs, on constate :
Entorse
pelvienne
double, douleuràla pressionauniveau dessym¬physe sacro-iliaques, spontanée et réveillée par
la
pression directeetaussi par les chocs sur la crête
iliaque.
Reprise du travail vers le 10mars.Observation VI
G..., 38 ans, ouvrier de B..., marchand de vins.
Blessé le 8 octobre 1896.
Examiné le 12 octobre.
Entorse
sacro-iliaque
gauche etpubienne.
Le choc de la crête
iliaque
gauche provoque douleuren arrière; lechoc de l'ischiongauche produit douleuren arrière età gauche et aussi àlasymphyse pubienne
;le
choc de l'ischion droit donne dou-S leur seulement à la symphyse
pubienne;
la pression surla branche horizontale du pubis gauche donne douleur en avant et aussi en arrière à lasymphyse sacro-iliaque gauche.Ce blessé queje viens d'observer tout récemmentétait très souf¬
frant, presque dans l'impossibilité de se retourner surson lit; s'il y
— 32 -
arrivait, c'était avec
de vives douleurs et en y mettant beaucoup de
temps. En
l'aidant, néanmoins, je suis arrivé à le mettre debout,
mais toutle poids
de
son corps seportait sur le membre inférieur
droit; il était dans
l'incapacité absolue de se tenir sur le gauche et,
par conséquent,
de marcher. Il n'arrivait à se déplacer qu'en s'aidant
des mains et sans
quitter le sol de
sonpied droit.
Un bandage fortement
serré autour du bassin lui procure un sou¬
lagement
immédiat considérable, même pour garder le lit.
Grâce àce bandage,
il
peut, aubout de quelques jours, se lever,
même sortir et
reprendre
sontravail, quoique toujours un peu souf¬
frant, le 26
octobre.
Observation YII
(personnelle).
M..., soldatau
76e d'infanterie.
Entorse sacro-iliaque
droite.
,Ily a
trois mois, le malade,
ensautant un fossé, est retombé lour¬
dement surle talon droit. Il
ressentit à
cemoment
uneviolente dou¬
leuràlarégion
sacro-lombaire.
Ladouleurfutsiviolenteque
le malade fut
surle point de tomber ;
il regagna
péniblement
samaison soutenu par ses camarades. Il resta
cinq
jours
aulit et
unequinzaine de jours sans pouvoir travailler.
Le malade a toujoursun peu
souffert depuis
cemoment.
Il y a
dix jours,
au gymnase,en se courbant brusquement en
arrière, il
ressentit
uneviolente douleur au même endroit.
Ilse couche etle lendemain, étant
dans l'impossibilité de marcher,
entre àl'infirmerie.
Le malade,aumoment
de notre
examen,n'éprouve plus que de très
légères
douleurs
en seremuant, mais il présente encore une douleur
assezvive auniveau de
l'épine iliaque postéro-supérieure droite lors¬
qu'on y exerce une
certaine pression ; légère douleur à la même
région
lorsque l'on frappe fortement sur l'ischion du même côté.
Pasde douleurauniveaudela
symphyse ni du côté gauche.
Impotence
fonctionnelle encore assez marquée.
Huitjoursaprès
notre
examenle malade est à peu près guéri, mais
ressent encoreunelégère
douleur pendant la marche.
ObservationVIII
Due àl'obligeance de M. leDrDeshayes.
B..., 3 août 1897.
Examiné le 6 août.
Entorse
sacro-iliaque
droite.Cet homme,
placé
au seuilde sa porte élevé de trois marches, dé¬posait au bas des marchesun seau contenantunevingtaine de litres.
Il tenait le seau aubout du bras, letroncpenchéenavant etle bassin légèrement fléchi sur les cuisses, lorsqu'il ressentituneviolente dou¬
leur dans la région lombaire. Le malade est
obligé
de se mettre au lit.La
palpation
est très douloureuse auniveau de la fossette du côté droit; choc sur l'ischion droit produit de la douleuren arrière et à droite.Symphyse douloureuse
à lapalpation.
La pression sur la branche horizontale du pubis droit donne douleur en avant etaussienarrière au niveau de lasymphyse sacro-iliaque
droite.
Le malade est dans
l'impossibilité de
selever
etne peutse remuerqu'au prix de vives douleurs.
Un
bandage
très serré luiprocure unsoulagement
marqué. Huit jours après, ilpeut selever
etreprendre peu à peu ses occupations.Rousseau 3
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CONCLUSIONS
L'entorse
sacro-iliaque est une affection assez rare.
Elle
exige,
pourse produire, un effort violent accompli
dans une
attitude défectueuse.
Elle
présente un ensemble de signes qui permettent de
la
différencier facilement du lumbago traumatique avec lequel elle
apresque toujours été confondue.
Le
pronostic de cette affeetion est généralement bénin
| et l'impotence de peu de durée.
L'immobilisation
de l'articulation constitue le seul trai¬
tement.
Vu bon a imprimer : Vu:Le
Doyen,
Le Président dela thèse, B. DE
NABIAS.
M. LANELONGUE.
VU ET PERMIS D'IMPRIMER: Bordeaux, le 24 février 1898,
LeRecteur:
A. COUAT.
v
21,820.— Bordeaux,Y. Cadoret, impr., rue
Montméjan, 17.
t
