Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographe portable en soins primaires

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Dépistage de l ’ anévrisme de l ’ aorte abdominale

par échographe portable en soins primaires

Les médecins généralistes sont-ils prêts à s ’ impliquer ?

Introduction

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une maladie fréquente. Sa prévalence en médecine générale en France est de 0,22 % mais monte à 9 % dans certaines études internationales chez les patients à risque essentiellement définis par l’âge, le sexe masculin, le tabagisme, les pathologies cardiovasculaires et les antécédents familiaux d’AAA [1, 2].

Elle augmente après 60 ans, touchant 3 à 9 % des hommes et 0,6 à 2 % des femmes [1]. L’incidence des AAA en France entre 2009 et 2010 était de 6 000 à 7 000 par an [2]. L’anévrisme de l’aorte abdominale est une pathologie grave. Son risque annuel de rupture est de 0,5 % pour les anévrismes de moins de 40 mm à 50 % pour ceux supérieurs à 80 mm [3]. La rupture d’AAA est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire dans les pays industrialisés. 80 % des patients présentant une rupture anévrismale décèdent [1, 2] et le taux de décès est de 2 à 5 % en cas de chirurgie programmée [2]. La symptomatologie aspécifique de l’AAA rend son diagnostic clinique avant la rupture difficile. L’échographie est l’examen de référence pour le diagnostic de l’AAA [1, 2].Une revue de la littérature de 2012 avait analysé les convergences et divergences des recommandations internationales du dépistage de l’AAA [4] : il n’y a pas de consensus dans le choix de la population cible de ce dépistage. En novembre 2012, la Haute Autorité de Santé (HAS) avait reconnu la pertinence d’un dépistage des AAA par échographie-doppler réalisée par un médecin « spécialiste » [2].

Dès lors, Impliquer les médecins généralistes pour profiter d’une stratégie opportuniste au cours des soins semblait pouvoir faciliter ce dépistage.

L’objectif de cette étude était de déterminer l’acceptabilité et la faisabilité d’un dépistage de l’AAA par échographie portable en soins primaires par les médecins généralistes. Elle s’inscrit dans la thématique plus générale de la place de l’échographie en médecine générale

Matériel et méthodes

Type d ’ étude

Dans une approche constructiviste et compréhensive, une méthode qualitative avec recueil des données par focus groups de médecins généralistes libéraux et analyse thématique des verbatim a été choisie.

Étude originale

RECHERCHE

Élodie Million¹, Agnès Oude- Engberink^1,2,3, Christel Cupissol¹, Michel David^1,4, Béatrice Lognos^1,4, David Costa^1,5, Mélanie Badin¹, Bernard Clary¹, François Carbonnel^1,2,3,4

1Departement de medecine generale, Universite de Montpellier, 641 avenue du Doyen Gaston Giraud, 34093 Montpellier Cedex 5

elomega@free.fr

2Plateforme CEPS, Universite de Montpellier

3Maison de Sante Pluriprofessionnelle Avicenne, Cabestany

4Laboratoire EA 4556 Epsylon,equipe dynamique de l’appropriation des maladies chroniques, Universite de Montpellier,

5Unite INSERM UMR-S 1136, EPAR, Paris 6 Tires à part : É. Million

Résumé

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une maladie fréquente (pré- valence jusqu’à 9 % chez les patients à risque) et grave. La rupture d’AAA est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire dans les pays industrialisés. En novembre 2012, la Haute Autorité de Santé (HAS) avait reconnu la pertinence d’un dépistage des AAA par échogra- phie-doppler réalisée par un médecin

« spécialiste ». Impliquer les médecins généralistes pour proﬁter d’une straté- gie opportuniste au cours des soins pourrait faciliter ce dépistage.En conclusion, le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographe portable est acceptable pour les méde- cins généralistes interrogés. Les études étrangères sont encourageantes sur la faisabilité mais des études réalisées en France, en soins primaires sur une population plus importante sont nécessaires pour évaluer la faisabilité et le rapport coût-efﬁcacité.

Mots clés

dépistage ; anévrisme de l’aorte abdominale ; recherche qualitative ; échographie.

Abstract. Screening of the abdominal aortic aneurysm by portable

ultrasound in primary care

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a common (up to 9% prevalence in patients at risk) and severe cardiovas- cular disease (AAA rupture is the third leading cause of death in industrialized countries). In November 2012, the High Authority of Health (HAS) had

ÉDECINE

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Sélection des participants : échantillonnage en variation d ’ expérience

Dans ce type d’étude pilote, l’objectif est d’obtenir un échantillon de médecins le plus varié possible dans leurs pratiques et leurs expériences. Les médecins étaient initialement recrutés par courriel ou téléphone (CC) à partir de la liste des maîtres de stages des universités (MSU) du Languedoc- Roussillon sur la base du volontariat. Parmi ceux qui ont accepté, nous avons visé des participants aux expériences variées : âge, sexe, mode et lieu d’exercice, formation ou non à l’échographie, installé ou remplaçant. Dans ce contexte d’étude de faisabilité d’un dépistage, une variation maximale ne nous a pas paru pertinente.

Pour répondre à notre critère de variation d’expérience, le recrutement a été secondairement élargi à des connaissances des MSU volontaires. Pour être sélectionnés, ils devaient être thésés exerçant en Languedoc-Roussillon, ayant une activité de médecine générale libérale, même partielle ou de remplacement [5]. Les participants étaient informés que l’étude portait sur le

dépistage de l’AAA par écho-doppler portable chez le médecin généraliste et étaient conviés à réaliser un focus- group pour une durée prévisionnelle d’environ 2 heures.

Après le premier contact, une relance téléphonique a été réalisée une semaine avant le focus group. Aucune rémunération ni dédommagement ﬁnancier n’ont été proposés.

Déroulement des focus group

En début de séance, chaque participant remplissait un questionnaire renseignant son âge, son sexe, son mode, lieu et secteur d’exercice.

CC avait le rôle d’observateur lors des focus groups. Le focus group débutait par une présentation (CC) rappelant l’épidémiologie de l’anévrisme de l’aorte abdominale et les recommandations de la HAS : intérêt d’un dépistage unique et opportuniste de l’anévrisme de l’aorte abdominale chez les personnes à risque chez un médecin spécialiste [2] :

– Homme âgé de 65 à 75 ans fumeur (déﬁni par une consommation minimum d’une cigarette/jour) ou ancien fumeur (déﬁni comme ayant arrêté de fumer depuis moins de 20 ans).

– Homme âgé de 50 à 75 ans ayant un antécédent familial au premier degré d’AAA (père, mère, fratrie).

L’observatrice prenait ensuite des notes au cours du focus group. L’animatrice, formée et expérimentée en anima- tion de focus groups, présentait ensuite les règles et le fonctionnement du focus group. Ces règles étant validées oralement par les participants, les échanges dans le groupe pouvaient avoir lieu en se basant sur le guide d’entretien(tableau 1).

Le guide d’entretien a été réalisé à partir des données de la littérature sur le sujet du dépistage de l’AAA par échographie. Ce guide a été testé en entretien individuel auprès de médecins généralistes volontaires puis modiﬁé et enrichi jusqu’à la versionﬁnale. Les questions portaient sur : la prévalence, les modalités de dépistage, la

motivation à l’acquisition, la faisabilité de l’examen en MG, l’expérience vécue des médecins. L’objectif de l’animatrice était d’organiser et de recentrer la prise de parole pour faire émerger les différents points de vue en veillant à ne pas prendre position et en permettant à chacun de s’exprimer.

Les focus groups étaient enregistrés par un dictaphone numérique etﬁlmés par caméra numérique avec l’accord oral préalable des participants. Ils validaient oralement l’autorisation d’enregistrement et de l’utilisation anony- misée des verbatims ainsi que l’aspect conﬁdentiel des focus groups. Les enregistrements étaient retranscrits mot-à-mot pour obtenir le verbatim (CC) qui a servi de base pour l’analyse. Chaque verbatim a été anonymisé par l’attribution d’une lettre.

L’animatrice proposait aux participants de leur commu- niquer par mail les résultatsﬁnaux de cette étude.

recognized the relevance of AAA screening by ultrasound doppler performed by a doctor“specialist”. Involv- ing general practitioners to take advantage of an opportunistic strategy during care could facilitate this screening. In conclusion the screening of the abdominal aortic aneurysm by portable ultrasound is acceptable for the general practitioners who were interviewed.

Foreign studies are encouraging on their feasibility, but studies in primary care in France, on a larger scale of population, are needed to assess feasibility and cost-effectiveness.

Key words

screening; abdominal aortic aneurysm;

qualitative research; ultrasonography.

DOI: 10.1684/med.2018.301

Tableau 1.Guide d’entretien.

Pouvez-vous nous parler d’un patient pour lequel un diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale a été évoqué ?

Actuellement, que pensez-vous de la place de l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

–Auprès des patients –Dans la pratique du MG

Selon quelles modalités pratiques imagineriez-vous le dépistage de cette pathologie ?

Que pensez-vous de l’acquisition d’un échographe portable pour le reste de votre pratique ?

Qu’est ce qui pourrait vous inciter à vous investir dans ce dépistage ?

Quels seraient selon vous, les difﬁcultés que vous pourriez rencontrer à la réalisation de ce dépistage en cabinet ?

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Analyse des données

Le choix s’est porté sur une analyse thématique qui était adaptée à la recherche et au recensement des détermi- nants de l’acceptabilité et de la faisabilité de ce dépistage de l’AAA. Après une lectureﬂottante, une attribution de thèmes à chaque unité de sens a été faite de façon manuelle au ﬁl de lectures répétées. L’exploration des thèmes a été faite de manière inductive à partir du corpus. Aucun logiciel d’analyse n’a été utilisé. Les mêmes méthodes d’analyse ont été utilisées par les deux chercheurs pour une triangulation de l’analyse. Les deux analystes ont confronté leurs résultats et proposé une restitution commune des différents thèmes et sous- thèmes. Le choix de la présentation d’une partie des résultats sous forme d’arbre thématique a été fait pour faciliter la vision synthétique de ces résultats comme recommandé par P. Paillé et A. Mucchielli [6]. La grille COREQ a été utilisée pour guider la rédaction [7].

Éthique

L’accord d’un conseil d’éthique a été demandé (Conseil de Protection des Personnes) mais jugé non nécessaire à la réalisation de ce travail.

Résultats

Échantillon et caractéristiques des participants

Le recueil des données a eu lieu de juillet 2013 à juin 2016.

Trois focus groups de cinq à sept médecins généralistes ont été réalisés auprès de six femmes et onze hommes (tableau 2). L’âge des médecins variait entre 28 et 58 ans.

Un médecin remplaçant de 29 ans avait une expérience de la pratique de l’échographie récente au cours de son internat. Les autres médecins interrogés n’avaient pas d’expérience personnelle de la pratique de l’échographie.

Les motifs de refus de participation étaient : le manque de temps, la non disponibilité, le désintérêt du sujet. Le choix du lieu de réunion a été fait pour qu’il soit neutre calme et facile d’accès.

Le premier focus group a été réalisé dans la salle de réunion d’un EHPAD à Montpellier. Le second a été réalisé dans un cabinet médical de groupe à Sète et le troisième à la faculté de médecine de Montpellier.

Ces conditions ont permis un climat détendu pour les focus groups.La saturation des données semblait atteinte au 2êfocus group et a été confirmé lors du 3ê.

L ’ analyse thématique

L’analyse thématique des verbatims a permis de dégager des thèmes et des sous-thèmes :

– Expérience des médecins généralistes face à l’ané- vrisme de l’aorte abdominale.

– Représentation de l’anévrisme de l’aorte abdominale.

– Freins au dépistage par échographie en cabinet libéral.

– Conditions d’acceptabilité de la pratique de ce dépistage.

– Facteurs favorisant l’adhésion des médecins au dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographie.

Nos résultats ont permis de documenter les différents thèmes. Pour une meilleure lecture compréhensive des résultats nous avons réalisé deux arbres thématiques distribuant des thèmes et des sous-thèmes autour de deux axes les « freins » (ﬁgure 1) et les « facteurs facilitants »(ﬁgure 2).

Expérience des médecins généralistes face à l ’ anévrisme de l ’ aorte

abdominale

Les expériences des médecins interrogés étaient assez semblables : le diagnostic porté sur une suspicion clinique était rare ; il était souvent évoqué lors d’une complication face à une douleur abdominale correspondant à un syn- dromeﬁssuraire ou une dissection. «. . .sur des douleurs atypiques, j’ai pas pensé à ça ; j’ai pas été le seul. . .» Le diagnostic de l’AAA était souvent fait de façon fortuite au décours d’une imagerie réalisée pour un autre motif ou dans un suivi régulier d’une maladie cardiovasculaire.

Représentations de l ’ anévrisme de l ’ aorte abdominale par les médecins participants

Les médecins étaient unanimes sur le sujet : l’AAA est une pathologie qui est angoissante, de par sa gravité et sa

Tableau 2.Caractéristiques des médecins interrogés.

Sexe Lieu d’exercice Mode d’exercice Durée Lieu

Homme Femme Urbain Semi-rural Groupe Seul Remplaçant

Focus group 1 3 2 3 2 3 0 2 69 min Montpellier

Focus group 2 4 1 4 1 5 0 0 67 min Sète

Focus group 3 4 3 1 6 5 1 1 86 min Montpellier

Étude originale^|Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographe portable en soins primaires

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difﬁculté diagnostique. De nombreux médecins inter- rogés déclaraient n’avoir « aucune expérience diagnostique » de cette pathologie.

Concernant le dépistage de l’AAA, pour les médecins participants, une interrogation était fréquente : «Est-ce quefinalement, je peux me fier à mon examen ?». Le dépistage par l’examen clinique était courant. Mais l’imagerie systématique ne l’était pas. Les médecins adressaient plutôt leurs patients à des spécialistes cardiologues ou radiologues, sans forcément spécifier la demande de dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Un médecin généraliste s’interrogeait cependant sur la pratique des radiologues et cardiologues, si un patient leur était adressé sans préciser la surveillance de l’aorte abdominale : «Je ne pense pas qu’ils descendent jusqu’en abdominal».

Pour les médecins généralistes, La méconnaissance de la pathologie par les patients participe au peu de demande de dépistage : «pour eux (les patients) l’anévrisme : c’est dans la tête !»

Freins et conditions d ’ acceptabilité par les médecins généralistes du dépistage de l ’ anévrisme de l ’ aorte abdominale par échographie

en cabinet libéral

Le temps, la technicité de l’échographie, le coût et la formation nécessaire étaient des freins souvent cités par les médecins : «même si ça dure 5 minutes, (. . .) le temps des explications. . .», «la difﬁculté s’installe dans la gestion du Facteurs favorisant Ie dépistage

Connaissaance du patient Relation medecin-malade favorisante Proximité

Résultat immédiot

Position du médecin

Délais d’examen plus court Accès facilité pour Ie patient

Temporalité

Ressenti du médecin

Valorisation

Réassurance en cas de doule clinique

Amélioration de la prise en charge du patient

Témoignages positifs de confrères Intérêt dans les zones rurales

Orientation diagnostique rapide Suivi facilité

Contexte professionnel

Regroupements professionnels

Facilitation de la pratique Mutualisation du matériel

Implication plus forte des radiologues

Dépistage sur ordonnance

Intégré à une consultation de prévention Dépistage systématique

Consultation dediée Organisation du dépistage Acte éhographique au cabinet du MG Annexé à la consultation initiale

Alertes sur les logiciels Dépistage plus systématique Acte technique supplémentaire Possibilité d’autres indications

L’acte échographique Simple

Acte technique Portotit

Adapté en soins primaires -

-

- -

-

- -

- Dépistage rapide

Figure 2.Facteurs favorisant l’adhésion des médecins généralistes au dépistage de l’AAA par échographie en cabinet libéral.

Freins au dépistage

Temporalité

Temps de I’examen Temps de formation

Temps de consultation supplémentaire Multiplicité des tests de dépistage = chronophage

Peur de la difficulté technique -

- -

-

- - -

-

Représentations du médecin

Freins à I'adhésion du patient

L’acte échographique

Fausse réassurance par un examen peu fiable Maintien de la performance technique difficile Manque d’information du patient

Multiplicité des tests de dépistage Coût supplémentaire à la consultation

Absence de cotation de l’acte Investissement financier dans le matérial Surcoût des assurances professionelles

Implication des caisses dans l’information

Cotation de l’acte

Possibilité d'autres indications Rentabilité du dépistage pour la société Aide à I'investissement

Implication des sociétés savantes dans I'information

Rentabilité de I'acte

Nouveauté = Peur Risque de doublon d'examen

Nécessité de consultation supplémentaire

Manque d'information du médecin= pas d'information du patient Examen rapide conditions d’acceptabilité

conditions d’acceptabilité

Formation

"Guidelines"

Mesure flable et reproductible Courte Accessible

Intégrée à la formation initiale

Identifier des patients dépistés Notifier la réalisation dans Ie dossier medical

Cadre médico-légal clair Imprimer les images

Figure 1.Freins et condition d’acceptabilité par les médecins généralistes du dépistage par échographie en cabinet libéral.

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temps», «on nous demande de dépister de plus en plus de choses»,« ça me paraît difﬁcile de repérer des nuances de gris sur le gris, en fait», «on ne peut pas, à 23 euros la consultation, s’équiper sur des investissements chers, qui ne sont pas répercutés au niveau de la nomenclature»,

«Ah !... Le problème aussi : c’est la formation».

Facteurs favorisant l ’ adhésion des médecins au dépistage de l ’ anévrisme de l ’ aorte abdominale par échographie

Les médecins repéraient plusieurs facteurs pouvant favoriser leur adhésion à ce dépistage : « pour lui (le patient), y a pas besoin de se déplacer chez un spécialiste ... il est tout de suite rassuré si c’est normal», «tu as vieilli avec lui et tu le connais depuis bien longtemps», «on a quand même des délais (de rendez-vous) assez courts».

Pour les médecins, les actes échographiques étaient

«valorisants et intéressants» car «on n’a pas beaucoup de gestes techniques en médecine générale» et «le fait qu’on fasse un geste technique, par rapport au patient, ça valorise le médecin généraliste».

Pour un médecin interrogé, «la notion d’opportuniste et de dépistage (. . .) est un peu antinomique», se «dire que c’est systématique» chez ce type de patient, aiderait le médecin à penser à proposer le test plus facilement.

Discussion

Place de l ’ échographe portable en soins primaires

Les médecins interrogés n’étaient pas tous enthousiastes à l’idée d’une utilisation de l’échographe portable en cabinet de médecine générale. Certains des freins évoqués étaient en relation avec l’appareil échogra- phique lui-même. Actuellement l’échographe portable a évolué : plus petit, simple d’utilisation et précis. Son prix a également diminué. Une échographie abdominale peut être effectuée avec précision et à un coût raisonnable par les médecins généralistes [8]. Dans l’étude Rosenthal de 1994, l’acceptation des patients était élevée : la relation médecin-malade privilégiée apportait un sentiment de réassurance au patient [9].

Les emplois du temps des généralistes étant saturés la majeure partie des participants préféraient limiter l’utilisation de l’échographe à l’orientation diagnostique et au dépistage uniquement.

Les médecins généralistes étaient attirés par le côté

« pratique » de l’appareil. Les plus jeunes médecins généralistes évoquaient eux la possibilité d’élargir les indications de l’échographie portable en cabinet de médecine libérale.

Dépistage de l ’ AAA en soins primaires

Le caractère opportuniste n’avait pas l’adhésion des médecins généralistes qui accepteraient mieux un

dépistage systématique organisé. D’autres freins à ce dépistage étaient le manque de sensibilisation auprès des patients comme des médecins et le manque de preuves, connues par les médecins généralistes, de l’efﬁcacité de ce type de dépistage. Le risque de doublon d’examen avec ceux réalisés par les autres spécialistes et le risque de surdiagnostic de petits AAA avec le stress généré pour le patient ont également été abordés par les médecins interrogés. Les études sur le sujet en soins primaires sont encore rares et n’ont pas été réalisées en France. Mais la question du surdiagnostic est une interrogation récurrente lors de toute démarche de dépistage, les points de vue divergeant dans la littérature [10].

En Angleterre en 2006, une campagne de dépistage a été menée en soins primaires dans la population cible des recommandations de la HAS (hommes de 65 à 80 ans). Les échographies étaient réalisées par des médecins généra- listes à l’aide d’un échodoppler portable. Le taux de participation était de 71,7 %. La prévalence de l’AAA dans cette étude était similaire à celle des études en milieu hospitalier en Angleterre [11].

Ces résultats sont rassurants pour les médecins généra- listes interrogés qui évoquaient la possibilité d’une faible adhésion des patients à ce type de dépistage lorsque c’est le médecin généraliste qui le réalise. Cependant, cette étude anglaise [11] portait sur un dépistage de masse avec une information donnée en amont au patient et une habitude de prescription déjà acquise par les médecins anglais. Ce dépistage était réalisé dans un système de soin différent du système français. L’information préalable au patient a certainement joué un rôle dans leur adhésion au dépistage, comme le proposaient plusieurs des participants à notre étude. Une étude anglaise récente remettait en question ce type de dépistage de masse du fait d’une plus faible incidence de l’AAA que celle initialement envisagée. Les auteurs proposaient une éducation ciblée des populations à risque pour optimiser le rendement du dépistage [12]. Des études complémen- taires seront donc nécessaires en France comme à l’étranger.

Coût-rentabilité

Plusieurs freins au dépistage de l’AAA par échographie en médecine générale étaient le coût de l’investissement en termeﬁnancier et de temps et la rentabilité qui semblait diminuée par le nombre de patients concernés par ce dépistage en cabinet.

Le coût pour la société a également été évoqué par les participants. L’étude anglaise Laws en 2006 [11] a montré que le coût de l’intervention en soins primaires était inférieur à celui du dépistage habituel mis en place dans ce pays (£ 17,39). Mais certains coûts ont été absorbés dans les coûts de fonctionnement du cabinet de médecine générale et le coût de la chirurgie n’est pas inclus : les résultats sous-estiment probablement le coût de ce dépistage [11].

Une analyse coût-efﬁcacité américaine de 2002 a été conduite dans le but d’évaluer la rentabilité d’un dépistage rapide. Le dépistage de l’AAA avait un rapport coût/

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efﬁcacité intéressant ($ 11,215). Il resterait même rentable pour les assureurs de le rembourser [13]. Toutefois cette étude n’a pas été réalisée en soins primaires et les effecteurs étaient des praticiens entraînés.

Fiabilité, reproductibilité du geste et faisabilité

Les médecins généralistes interrogés pouvaient donc accepter l’utilisation d’un échographe pour le dépistage des AAA au cabinet sous certaines conditions dont la rapidité d’exécution du geste et une formation courte et adaptée. Ce résultat corrobore ceux de Bonnafy (2011) dans une étude prospective de reproductibilité des mesures du diamètre antéro-postérieur de l’aorte abdominale, donc la variabilité inter-observateur, par écho- doppler portable [14]. Elle évaluait laﬁabilité des mesures faites par des médecins non-spécialistes. Le coefﬁcient de corrélation des mesures s’était avéré très bon après une formation courte de 4h et un entraînement de vingt mesures seulement : variabilité de la mesure du diamètre maximal de l’aorte abdominale inférieure à 4,8 mm dans 95 % des cas.

Une étude menée par RJ Bailey en 2001 [8] visait à évaluer un protocole de formation court concernant le dépistage des AAA par écho-doppler portable pour des médecins inexpérimentés. Dans cette étude, le protocole de formation de 2h30 a permis l’acquisition du geste de façon indépendante après la réalisation de moins de 4 examens.

L’hypothèse selon laquelle les échographes portables pourraient identiﬁer l’AAA avec le même degré de précision que les approches conventionnelles a été vériﬁée dans différentes études étrangères. La faisabilité était entre 91 et 97,5 % [15-17]. Les durées moyennes des examens avec l’écho-doppler portable étaient proches de 5 minutes.

L’utilisation de l’échographie dans le dépistage de l’AAA montre une variabilité intra- et inter-observateur infé- rieure à 2 mm dans 70 à 86 % des cas et inférieure à 4 mm dans 94 à 99 % des cas [17]. Des études ont validé l’utilisation des échographes portables dans cette indica- tion : il n’y avait pas de perte de chance pour le patient [1].

La majeure partie des études déjà publiées concluent à une variabilité plus faible, en moyenne inférieure à 4 mm [19-23].

Dans l’étude Singh K. de 2003, les mesures échographi- ques du diamètre maximal pouvaient être obtenues avec un haut degré de précision par des échographistes inexpérimentés avec des performances acceptables après une courte formation [18].

Ces résultats permettraient de rassurer les médecins généralistes qui s’interrogeaient sur leurﬁabilité en tant qu’effecteur du dépistage par échographie portable.

Forces et faiblesses de l ’ étude

Le choix d’une étude qualitative par focus groups avec analyse thématique dans une ﬁnalité compréhensive est indiqué dans la recherche des déterminants de

l’utilisation de l’échographe portable en cabinet de médecine générale pour le dépistage de l’AAA. Le thème abordé ne nécessitait pas d’entretien individuel et la dynamique de groupe a permis de faire émerger plus facilement les idées résumées dans les arbres thémati- ques. Les biais induits par l’analyse qualitative théma- tique limitent la profondeur de l’analyse au découpage et à l’organisation du verbatim sans élaborer des catégories conceptuelles. Mais cette analyse thématique était sufﬁsante pour répondre à la question de recherche de cette étude. Les résultats dépendent de la sensibilité de l’analyste et de son expérience. La triangulation de l’analyse grâce à une relecture en aveugle par un des auteurs a permis de limiter ce biais.

Nous avions émis l’hypothèse que la présence des médecins aux focus groups serait inﬂuencée par l’intérêt porté au sujet. Les résultats montrent que les médecins généralistes inclus dans les focus groups étaient plutôt peu sensibilisés au sujet et peu concernés par cette démarche de dépistage de l’AAA par échographe portable. La méconnaissance du sujet pourrait avoir incité les médecins à participer dans une recherche d’information.

Les médecins des zones rurales se sont peu déplacés.

L’organisation d’un focus groups en zone rurale n’a pas été possible pour des raisons logistiques. Néanmoins il aurait augmenté la variation d’expérience de l’échantil- lon et peut-être montré un besoin accru d’utiliser un échographe portable en cabinet.

Malgré de multiples sources d’enregistrement, certaines données des verbatims ont été perdues par manque de clarté du propos (bruits parasites ou de prises de parole concomitantes). Le nombre de données perdues est resté faible et n’a pas empêché la compréhension des verbatims.

Perspectives

La question s’est posée de l’apport de l’échographie portable en médecine générale dans une perspective de santé publique. L’échographie portable comme examen de routine a été étudiée par Rosenthal [9]. Il montrait que l’échographie réalisée par le médecin traitant a apporté une aide diagnostique supplémentaire chez 22 % des patients examinés cliniquement et a changé le traitement à entreprendre pour 3 %. Les principaux diagnostics posés étaient des calculs biliaires, rétention urinaire et kystes rénaux [9]. Ces résultats peuvent encourager les médecins de notre étude qui s’interrogeaient sur d’autres indications simples à l’usage de l’échographie portable dans leur pratique quotidienne, en particulier les jeunes médecins, déjà sensibilisés à l’utilisation de l’échographie au cours de leur cursus.

L’actualisation des recommandations de la HAS de 2012 sur le dépistage de l’AAA est nécessaire. Un article deLa Revue Prescrirede 2013 [24] recommandait d’impliquer plus clairement les médecins généralistes, de revoir la population cible et le caractère opportuniste du dépis- tage. Les médecins généralistes interrogés dans notre étude étaient en accord avec cet article.

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Les conditions d’acceptation de participation au dépis- tage de l’AAA par échographie des médecins interrogés pourraient être réunies d’après différentes études étrangères. Mais des études réalisées en France seraient préférables du fait de systèmes et programmes de santé différents. Les données de faisabilité en France sont insufﬁsantes en pré-hospitalier d’après le Comité d’Éva- luation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) dans les recommandations de 2004 [25].

Les évaluations futures nécessiteraient de préciser les conditions d’organisation et d’utilisation rationnelle des échographes portables.

C ^onclusion

Les points de vue des médecins généralistes étaient partagés : la majeure partie d’entre eux étaient prêts à utiliser l’échographie portable au cabinet pour dépister les AAA si les difﬁcultés techniques étaient levées et l’acte valorisé. Les freins à l’utilisation de l’échographe portable en cabinet pour le dépistage de l’AAA sont déjà évalués et en partie levés : reproductibilité, rapport coût-efﬁcacité, rapidité de formation. Les progrès liés au matériel, ne feront qu’augmenter la faisabilité et diminuer le coût lié à l’investissement.

L’éclosion des pôles de santé dans les périphéries des villes et dans les zones désertiﬁées pourrait inciter les médecins

généralistes à utiliser ces structures pour développer le diagnostic et le dépistage par échographe portable. Il reste important de proposer des études évaluant l’utilisation de l’échographe portable en soins primaires par le médecin généraliste. Le but serait de conﬁrmer la validité de ce dépistage de l’AAA comme cela a déjà été le cas dans les études étrangères. Des études doivent donc venir compléter ce travail préparatoire.

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Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

RÉFÉRENCES

1. Becker F, Baud JM. Dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale et surveillance des petits anévrysmes de l’aorte abdominale : argumentaire et recommandations de la société française de médecine vasculaire.J Mal Vasc 2006 ; 31 (5) : 260-76.

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Avril 2004.

Pour la pratique

Cette étude qualitative originale a montré que les médecins généralistes étaient prêts à s’impliquer dans le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale en soins primaires. L’échographie portable en cabinet pour dépister l’anévrisme de l’aorte abdominale était acceptable pour les médecins généralistes à condition que le geste soit rapide d’exécution, la formation courte, l’acte valoriséﬁnancièrement et que soit mis en place un cadre juridique. Cette étude conﬁrme l’intérêt des médecins généralistes pour de nouveaux modes d’exercices.

Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographe portable en soins primaires