40 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 Résumé : c’est une complication dramatique souvent mortelle. Tous les facteurs de risque thrombo-emboliques favorisent la thrombose de valve. Néanmoins, c’est l’anticoagulation insuffisante qui en est la cause la plus fréquente.
Le but de ce travail est d’insister sur l’importance capitale de cette anticoagulation qui reste le meilleur traitement préventif. De 1995 à 2001, neuf cas de thrombose de valve ont été colligés chez 6 femmes et 3 hommes agés de 26 à 50 ans ; la valve mitrale était intéressée dans sept cas, la valve aortique dans un cas et la valve tricuspide dans un cas. Tous ces patients avaient une anticoagulation inefficace et cinq patients étaient en arythmie par fibrillation auriculaire. Le délai entre la symptomatologie et la prise en charge variait de 14 à 96 h ; 8 patients ont du etre opérés en urgence et ont bénéficié d’un remplacement valvulaire par protheses mécaniques dans quatre cas, par bioprothése dans un cas, d’une thrombectomie dans deux cas et un patient est décédé en per operatoire ; un seul patient a beneficié d’une thrombolyse. La mortalité globale était de 45% (4 patients); ils étaient tous en choc cardiogénique à leur admission. Le décés était survenu en post opératoire précoce dans trois cas. Avec un recul de 3 ans, les 5 autres patients vivants avaient bien évolués et étaient suivis pour leur cardiopathie. Vu la difficulté du traitement de ces thromboses de valves et leur mauvais pronostic, la prévention basée sur la surveillance rigoureuse du traitement anticoagulant et l’éducation du patient, de sa famille doit être obligatoire.
Mots-clés :Complication anticoagulation - Thrombose cardiaque - Thrombose prothése cœur.
Complication de l’anticoagulation inefficace : la thrombose des prothèses
valvulaires cardiaques
A complication of an insufficient anticoagulant : thrombosis of mechanical cardiac valvularprosthesis
H. Kabbaj , J. D. Srairi, W. Akalay, MH. Benomar, M. Benomar
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Tiré à part : Kabbaj H. Service de Cardiologie CHU Ibn Sina - Rabat Maroc.
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Abstract :thrombosis of a mechanical valvular prosthesis is often a dramatic fatal complication. All thromboembolic risk factors lead to valvular thrombosis, the most common cause is insufficient anticoagulant treatment. The aim of this paper is to explain the importance of anticoagulation wich remains the best preventive treatment. From 1995 to 2001, a total of 9 valvular thrombosis patients 6 female and 3 male- aged 26 to 50 years have been reported. 7 patients had mitral valve affection one had aortic valve and the last one had tricusped affection. All of them received an insufficient anticoagulant regimen, 5 developed auricular fibrilation anythmia. The delay between appearance of symptoms and management was 14 to 96h 8 patients had urgent operations. 4 of them had a mechanical valvular replacement prothesis, one had bioprosthesis, 2 had thromboectomy, one had thrombolysis and one died during the operation. Mortality rate was 45% (4 patients), all of them were in a state of cardiogenic shock at their admission, 3 died at the immediate post operative period. Follow up of 5 patient for 3 years showed a good evolution. These data demonstrate that informing the patient and his family about the bad prognosis and the difficulty of treating of these valvular thrombosis could be presented through a rigorous control of anticoagulant treatment
Key-word :Thrombosis cardiac - Anticoagulant complication.
Fait clinique
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 41 Complication de l’anticoagulation inefficace : la thrombose des prothèses valvulaires cardiaques H. Kabbaj et coll.
Introduction
La thrombose des prothèses valvulaires cardiaques constitue une complication grave potentiellement létale. Son diagnostic doit être précoce grâce à l’analyse des situations cliniques et échocardiographiques notamment œsophagienne [1].
L’intervention chirurgicale, souvent réalisée dans une atmosphère d’urgence, est greffée d’une lourde mortalité [2].
La prévention de la thrombose de valve est primordiale.
Elle repose sur le contrôle rigoureux du traitement anticoagulant et la prise en charge responsable de tout patient porteur d’une valve mécanique aussi bien par son médecin traitant que par le médecin biologiste.
Matériel et méthodes
De 1995 à 2001, 9 patients : 6 femmes et 3 hommes ont étè hospitalisés en urgence au service de cardiologie « A » de l’hôpital Avicenne pour thrombose de valve. Leur âge était de 38 ± 12 ans avec des extremes allant de 26 à 50 ans. Tous ces patients étaient porteurs de prothèse valvulaire mécanique : 8 double ailette (5 Saint Jude et 3 Carbomédics) et 1 Bjok.
Le siège de la thrombose était mitral dans 7 cas, aortique dans 1 cas et tricuspidien dans 1 cas. Le délai de survenue de la thrombose après la mise en place de la prothèse mécanique était en moyenne de 98 mois ; aucun cas de thrombose précoce n’a été relevé dans notre série. Tous ces patients étaient sous traitement anticoagulant avant la survenue de la thrombose, mais ce traitement était inefficace chez tous ces patients avec une mauvaise observance du traitement dans quatre cas, un arrêt du traitement anticoagulant suite à une complication hémorragique dans deux cas et un chevauchement héparine-antivitamine K au décours de la grossesse dans trois cas.
Le diagnostic de ces thromboses de valve a été suspecté cliniquement et confirmé par les examens échocardiographiques:
à l’admission, le choc cardiogénique était présent dans quatre cas, l’insuffisance ventriculaire gauche dans trois cas, l’accident ischémique transitoire dans un cas et l’infarctus du myocarde dans un cas. 5 patients étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) et 4 patients étaient en rythme sinusal.Tous ces patients ont bénéficié d’une échocardiographie transthoracique (ETT) ayant montré un thrombus au niveau de la prothèse (saint jude mitrale) dans un cas et une augmentation du gradient de pression transvalvulaire dans huit cas.L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) a été réalisée chez 7 patients et a objectivé une thrombose partielle (une ailette) dans deux cas; sévère (2 ailettes) dans cinq cas.
Le délai entre la symptomatologie et la prise en charge
thérapeutique variait dans cette série de 14 à 96 heures: 24 heures dans cinq cas, 48 heures dans un cas et 96 heures dans deux cas. Le traitement chirurgical a été réalisé chez 8 patients Remplacement valvulaire par Saint Jude mitrale dans quatre cas, bioprothèse en position tricuspidienne dans un cas, thrombéctomie dans deux cas et un patient était décédé lors de l’induction anesthésique. Le traitement médical par thrombolyse a été réalisé chez un patient.
Résultats
La mortalité globale dans cette série était de 45 % et a concerné 4 patients d’âge variant de 40 à 50 ans; 2 femmes et 2 hommes, tous porteurs de prothèse Saint jude en position mitrale et tous admis en choc cardiogenique 3 de ces patients étaient en ACFA et 1 patient était en rythme sinusal. Dans trois cas la thrombose de valve était obstructive à l’echocardiographie et dans un cas elle était non obstructive. Le delai de prise en charge therapeutique était au dela de 24 h. 1 patient est decedé à l’induction anesthesique et 3 patients en post opératoire précoce après un remplacement valvulaire mitral dans deux cas et une thrombectomie au niveau mitral dans un cas. Les 5 autres patients vivants ont eu une bonne evolution et ce avec un recul de 3 ans.
Discussion
Réalisés depuis plus de 35 ans, les remplacements valvulaires par prothèses mécaniques ont transformé l’histoire naturelle des valvulopathies. Néanmoins elles exposent au risque redoutable de thrombose da valve.[3]
De nombreux facteurs sont impliqués dans la genèse de cette complication gravissime.[4]
Sur le plan hémodynamique, l’état de turbulence au niveau des prothèses valvulaires ainsi que l’altération de la fonction du ventricule gauche (VG), l’augmentation de la taille de l’oreillette gauche (OG) et les troubles du rythme cardiaque notamment la fibrillation auriculaire sont toutes considérés comme des situations à risque de thrombose[4].
Sur le plan hémostatique, la présence d’un syndrome inflammatoire surtout en période postopératoire précoce de même que la mauvaise qualité du traitement anticoagulant exacerbent le risque thrombotique comme l’ont bien montré les études récentes [4].
Enfin, sur le plan pariétal, les matériaux plus au moins biocompatibles constituant la prothèse ainsi que la zone de suture de la valve représentent un lit de thrombose par excellence.
En analysant nos observations, nous avons retrouvé plusieurs de ces facteurs de risque.
En effet l’ACFA a été colligée chez 5 patients (78 %). Un traitement anticoagulant inadéquat au moment du diagnostic a été relevé dans tous les cas. Ceci peut être expliqué d’une
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part par la difficulté de poursuivre à vie un traitement anticoagulant avec une surveillance soutenue clinique et biologique. Il en était ainsi pour 50 % de nos patients.
D’autres part, la jeunesse et la fécondité de notre population font de la grossesse chez les porteurs de valves mécaniques un profil à prendre en considération. En effet, 3 de nos patientes, dans cette circonstance, ont été victimes de thrombose de valve au décours du chevauchement AVK-héparine. Il serait donc souhaitable que la grossesse soit programmée avec une surveillance étroite et une prise en charge effective en milieu hospitalier.
Nous remarquons, fort heureusement, qu’il n’y a eu aucun cas de thrombose de valve précoce dans notre série grâce probablement à la prise en charge hospitalière du patient en postopératoire avec un contrôle rigoureux de son anticoagulation et par la même une surveillance clinique et échocardiographique acharnée.
Le taux de mortalité élevé dans notre étude est expliqué par la fréquence des malades opérés en extrême urgence en état de choc cardiogénique d’où la nécessité d’un diagnostic précoce avant l’apparition des signes de défaillance cardiovasculaire.
L’échocardiographie couplée au Doppler s’est imposée depuis plusieurs années comme l’examen de choix dans la surveillance des prothèses valvulaires [1]. Associée aux données cliniques, elle peut suffire pour le diagnostic de thrombose de valve et l’indication d’un geste thérapeutique. La voie transoesophagienne reste la plus adaptée à cette indication en particulier pour les prothèses mitrales [2]. Elle permettrait également de mieux suivre l’efficacité thérapeutique des thrombolytiques chez certains malades. Dans notre série l’ETO a été réalisée chez 7 malades confirmant le diagnostic dans tous les cas. Par contre, tous nos patients ont bénéficié d’une ETT qui avait montré une augmentation du gradient de pression transvalvulaire dans huit cas.[3,4]
Concernant les indications thérapeutiques, le remplacement valvulaire occupe, dans cette pathologie, une place de choix [5,6]. Néanmoins, nombreuses sont les observations relatives au succès de la fibrinolyse [7]. Il est maintenant admis que le risque chirurgical est d’autant plus important que la classe fonctionnelle NYHA est élevée. Le traitement fibrinolytique trouve donc au mieux ses indications dans les obstructions massives pour sauvetage hémodynamique ou quand le risque chirurgical est jugé non acceptable ou encore quand le patient est loin d’un centre de chirurgie cardiovasculaire [7].
La thrombectomie chirurgicale est une alternative de moindre risque au remplacement valvulaire . Son bénéfice à long terme reste à évaluer. Dans notre série, toutes les décisions ont été prises en concertation médico-chirurgicale tenant compte des risques relatifs fibrinolyse-chirurgie et de l’expérience du service. Ainsi, le traitement chirurgical a été indiqué chez 8 patients avec un taux de mortalité à 50 %.
La thrombolyse a été réalisée avec succès chez une seule patiente au stade IV de la NYHA ayant refusé la chirurgie.
Enfin le terrible essor de cette complication rend compte de l’importance d’une prévention renforcée. Elle est tributaire d’un contrôle strict et continu du traitement anticoagulant, d’une collaboration étroite entre le clinicien traitant et le biologiste ainsi que d’une adhérence parfaite et absolue du patient et de sa famille.
Il est donc impératif de sensibiliser le porteur de prothèse valvulaire au danger auquel il expose sa vie en cas d’arrêt ou de mauvaise observance des anticoagulants. Il faut l’informer que le remplacement valvulaire n’est pas une fin mais le début d’une surveillance clinique, biologique et échocardiographique soutenue. Signalons que l’évaluation préopératoire du psychisme du patient peut parfois faire préférer l’implantation d’une bioprothèse. Enfin, une carte de porteur de valve cardiaque mécanique peut s’avérer utile.
Conclusion
La thrombose de valve est un accident dramatique qui trouble l’existence du patient porteur de valve mécanique ainsi que celle de sa famille. Une anticoagulation inadéquate en est le plus souvent à l’origine. Son pronostic demeure très préoccupant d’où l’importance d’un diagnostic rapide grâce notamment à l’échocardiographie surtout œsophagienne permettant une prise en charge précoce seule garant d’une baisse de la létalité périopératoire.Les indications thérapeutiques (chirurgie, thrombolyse et héparinothérapie) sont affaire de cas par cas et visent à choisir l’alternance de moindre risque. Cependant, le traitement incontournable reste préventif. Un contrôle rigoureux du traitement anticoagulant, une contribution active du biologiste, une surveillance clinique et échocardiographique et surtout une sensibilisation du patient permettent d’éviter toute situation menaçant le bon fonctionnement des valves que le malade portera toute sa vie.
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 43 Complication de l’anticoagulation inefficace : la thrombose des prothèses valvulaires cardiaques H. Kabbaj et coll.
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