Maroc Médical, tome 26 n°2, juin 2004 99 Résumé : Objectif : Le but de ce travail est d’étudier le profil épidémiologique en insistant sur les facteurs étiologiques de la macrosomie dans le contexte marocain.
Matériel et méthodes: Nous avons étudié la grossesse et l’accouchement de 2160 macrosomes sur une période de quatre ans (1994-1997). Nous avons adopté le coefficient de corrélation pour l’étude statistique.
Résultats: La fréquence de la macrosomie était de 7,5%. Elle était l’apanage de la jeune parturiente âgée de 20 à 30 ans, multipare, obèse, de grande taille, diabétique, ayant eu un nouveau-né macrosome dans les antécédents et une hauteur utérine supérieure à 35 cm. L’accouchement a eu lieu par voie basse dans 90,7% des cas, aidé par une ventouse dans 32% des cas et un forceps dans 3 % des cas. La césarienne a été pratiquée dans 9,3% des cas. La morbidité néonatale a été représentée par la souffrance (6%), la paralysie du plexus brachial (2,1%), la fracture de la clavicule ou de l’humérus (0,3%) et une paralysie faciale. La morbidité maternelle était dominée par l’hémorragie de la délivrance (1,9%), l’infection (1,5%) et la rupture utérine (0,8%).
Conclusion: La macrosomie fœtale pose plusieurs problèmes. Le meilleur moyen pour confirmer la macrosomie est l’échographie mais elle a une marge d’erreur très importante. Une question reste posée : à partir de quel poids la césarienne prophylactique est-elle systématique?.
Mots-clés :Accouchement - échographie - grossesse - macrosomie.
Epidémiologie de la macrosomie Epidemiology of macrosomia
M. Laghzaoui Boukaidi, S. Bouhya, S. Hermas, O. Bennani, M. Aderdour.
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Tiré à part :M. Laghzaoui Boukaidi : Service de la Maternité Lalla Meryem CHU Ibn-Rochd Casablanca Maroc.
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Article original
Abstract : Objective : The purpose of this work is to study the epidemiologcal profile of macrosomia in the Moroccan context stressing on the aetiological factors.
Meterial and methods: We studied pregnancy and delivery of 2160 macrosomial cases during a period of four years (1994-1997). We adopted the correlation coefficient for the statistical study.
Results : The macrosomial frequency was 7,5 %. Specially in young parturient women aged 20-30 years old, multipara, fatty, tall, diabetic, having had previous antecedents of a macrosomian new born and having a fundal level more than 35 cm. Delivery was normal in 90,7%, assisted by ventouse in 32% and forceps in 3% of cases. The caesarean section was practised in 9,3% of cases. The neonatal morbidity in the form of distress was (6%), paralysis of brachial plexus in (2,1%), fracture of the clavicle or humerus (0,3%) and one case suffered from facial paralysis.
Maternal morbidity was mainly dominated by post-partum hemorrage (1,9%), infectious and uterine rupture (0,8%).
Conclusion: The foetal macrosomia raises many problems : the best way to confirm its diagnosis is by using the echography although it has a high error margin. The question her is starting at what weight should the prophylactic caesarean section must be done systematically ?
Key-words :Delivery - echography - macrosomia - pregnancy.
100 Maroc Médical, tome 26 n°2, juin 2004
Epidémiologie de la macrosomie M. Laghzaoui Boukaidi et coll.
Introduction
La macrosomie fœtale se caractérise par un poids supérieur au 90èmepercentile des courbes de croissances intra-utérines, une hypertrophie du pannicule adipeux, une splanchnomégalie du foie, du cœur et des surrénales alors que le développement cérébral est normal [1]. Sur le plan pratique la macrosomie néonatale est pour la majorité des auteurs un poids supérieur à 4000 grammes [2]. L’accouchement d’un macrosome a toujours préoccupé les obstétriciens, les pédiatres, les réanimateurs et les diabétologues du fait des problèmes étiologiques et les complications posées par la macrosomie. Le but de ce travail était de préciser la prévalence et les facteurs de risque de la macrosomie fœtale dans un service de maternité marocaine.
Malades et Méthodes
Cette étude rétrospective a porté sur 2160 accouchements de macrosomes réalisés à la maternité Lalla Meryem de l’hôpital Ibn rochd de Casablanca durant une période de quatre ans allant du premier janvier 1994 au 31 décembre 1997 sur un total de 28800 naissances. Ont été considéré macrosome tout nouveau-né pesant plus de 4000 g.
Le diagnostic de la macrosomie a été suspecté devant une hauteur utérine excessive et sur les données de l’échographie obstétricale. Il a été confirmé en post-partum par la pesée néonatale.
Nous avons adopté la formule de Lorentz pour calculer le poids idéal de la parturiente :
P = T – 100 – ( T – 150 ) / 2. T étant la taille.
Ainsi ont été considéré obèses toutes parturientes dont le poids dépasse le poids idéal de plus de 25 % + 12 kg (12 kg étant la prise de poids limite au cours de la grossesse).
Nous avons comparé la moyenne de poids de nouveau- nés issus de mères diabétiques à la moyenne d’un groupe témoin de nouveau-nés pris au hasard dont les mères étaient suivies et dont le bilan n’avait pas montré de diabète au cours de la même période (1994-1997).
Pour déterminer les facteurs favorisants la macrosomie nous avons calculé le coefficient de corrélation (r) [3].
Résultats
La prévalence de nouveau-nés macrosomes était de 7,5%. Le poids néonatal était compris entre 4000 et 6600 grammes.
Les 3/4 des nouveau-nés avaient un poids compris entre 4000 et 4500 grammes. La multiparité était fréquente (30% des femmes étaient de grandes multipares). Le coefficient de corrélation entre la parité et le poids fœtal a été estimé à + 0,32.
La taille était comprise entre 139 cm et 180 cm. Le coefficient de corrélation entre la taille maternelle et le poids fœtal a été estimé à + 0,22. Le poids était compris entre 41 kg et 165 Kg et 30,9 % des femmes ont été considérées obèses.
Le coefficient de corrélation entre le poids fœtal et le poids maternel a été estimé à + 0,6. six cent parturientes avaient des antécédents; il s’agit notamment de césarienne dans 242 cas, de macrosomie dans 111 cas et de diabète dans 82
cas. L’examen obstétrical à l’admission a noté une hauteur utérine comprise entre 28 cm et 42 cm ; elle était excessive (> 34 cm) dans 50 % des cas. Le coefficient de corrélation entre la hauteur utérine et le poids fœtal à été estimé à +0,87. Trois cent onze parturientes avaient une pathologie gravidique associée, dominée par l’hypertension artérielle et le diabète (tableau I). La moyenne du poids de nouveau-nés de mères diabétiques (n = 113) était à 4530g.
La moyenne du poids de 113 nouveau-nés témoins était de 3450 g. La présentation céphalique était prédominante (94,6%), suivie de la présentation du siège (4,4%). La glycémie a été réalisée au cours de la grossesse ou du post- partum, elle a confirmé le diabète dans 15 % des cas.
L’échographie obstétricale a été réalisée en salle de travail dans 1751 cas; elle a suspecté la macrosomie dans 52% des cas (longueur du fémur ≥ 77 mm et /ou diamètre bipariétal ≥ 98 mm et un diamètre abdominal transverse ≥100 mm).
La scannopélvimétrie a été réalisée dans 89 cas, elle a révélé un bassin limite dans 23 cas. L’accouchement a eu lieu par voie basse dans 1960 cas (90,7%). Le travail a été déclenché chez 313 parturientes. La césarienne était prophylactique 65 cas, dont 46 présentations irrégulières;
elle a été réalisée secondairement dans 135 cas notamment pour défaut d’engagement à dilatation complète, souffrance fœtale aiguë et dilatation stationnaire (tableau II).
L’accouchement par voie basse en présentation céphalique (n = 1891) a été aidé par une instrumentation dans 35 % des cas; ventouse (32%) forceps (3%). La manœuvre de Jacquemier était nécessaire dans 122 cas (6,5%).
L’accouchement du siège a nécessité une manœuvre dans 61 cas sur 69 (manœuvres de Lovset et Bracht dans 46 cas, complétées par la manœuvre de Mauriceau dans 15 cas).
Le score d’Apgar était bon dans 94% des cas, entre 3 et 7 dans 5,4 % des cas et inferieur à 3 dans 0,7% des cas. Le coefficient de corrélation entre le poids fœtal et le score d’Apgar à la naissance à été estimé à –0,26. Treize nouveau-
NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%) Hypertension artérielle
Diabète
Dépassement de terme Hydramnios
Placenta praevia PATHOLOGIES
122 113 38 21 17
5,65 5,23 1,76 0,99 0,78 Tableau I : Pathologie gravidique
POURCENTAGE (%) NOMBRE
DE CAS Prophylactique
Défaut d’engagement à dilatation complète Souffrance fœtale aiguë
Dilatation stationnaire Procidence du cordon Echec du déclenchement
PATHOLOGIES
32,5 23,5 15 15 8 6 65
47 30 30 16 12 Tableau II : Indications de la césarienne
nés étaient en état de mort apparente. Les complications néonatales étaient dominées par la paralysie du plexus brachial et la souffrance néonatale (Tableau III).
Le taux de mortalité périnatale était de 28,2‰ : 19 cas de mort fœtale in-utéro, 15 cas secondaires à une souffrance néonatale, 12 cas imputés à l’accouchement, 12 cas secondaires à des malformations fœtales et 3 cas par hypoglycémie profonde. La morbidité maternelle globale était de 6,3 % représentée essentiellement par l’hémorragie de la délivrance et l’infection (Tableau IV). Il n’y avait aucun décès maternel.
Discussion
Au cours de cette étude rétrospective nous avons noté que la prévalence de la macrosomie représente 7,5% et que ses facteurs de risque épidémio-cliniques sont multiples.
Le taux de la macrosomie est variable selon les pays, le niveau socio-économique et la race. Ainsi la macrosomie est 3 fois plus fréquente chez les canadiennes originaires du Canada par rapport aux immigrées [4]. Le haut niveau socio-économique permet de réduire la macrosomie par le biais de la surveillance prénatale, ce qui explique que la macrosomie est grossièrement plus importante dans les pays en voie de développement [2]. Plusieurs circonstances favorisent la macrosomie. La multiparité est un facteur de risque car le poids néonatal est de plus en plus important au fur et à mesure des grossesses. 30% de nos parturientes étaient de grandes multipares. Dans notre série le coefficient de corrélation entre la parité et le poids fœtal a été estimé à +0,32, c’est une valeur positive et significative. La grande taille de la mère constitue également un facteur de risque.
Le coefficient de corrélation entre la taille maternelle et le
poids fœtal était estimé à +0,22, c’est une valeur positive et significative. L’obésité est considérée comme un facteur de risque important et déterminant dans la genèse de la macrosomie fœtale, ceci par le biais du déséquilibre lipidique et glucidique [5]. Dans notre série l’obésité a été notée dans 30,9 % des cas. Nous avons noté un coefficient de corrélation entre le poids maternel et le poids fœtal à 0,28, valeur positive et significative. Les antécédents maternelles ont un rôle majeur tels que la notion de macrosomie et de diabète. Le diabète est considéré comme le principal facteur de risque de la macrosomie [6]. Ceci est expliqué par l’hérédité et surtout l’hyperinsulinisme. La surveillance prénatale a un rôle capital dans le diagnostic et la surveillance de la macrosomie [7]. Sur le plan clinique la hauteur utérine permet de suspecter la macrosomie. Le coefficient de corrélation entre la hauteur utérine et le poids fœtal a été estimé à +0,87, c’est une valeur positive et très significative.
Au plan paraclinique l’échographie est le principal examen permettant de donner une approche sur le poids fœtal [8-11].
Pour calculer le poids fœtal, certains auteurs ont essayé des techniques complexes en se basant sur des courbes ou encore la mesure de l’épaisseur du tissu sous cutané de l’abdomen ou de l’épaisseur des parties molles du bras [12], mais toutes ces méthodes ont une marge d’erreur non négligeable. Jusqu’a quel poids on peut accepter l’accouchement par voie basse [13,14] ? C’est une question sans réponse parce que plusieurs paramètres interviennent ; le poids du fœtus, sa présentation et ses diamètres notamment le biacromial, la forme et les mensurations du bassin et la qualité de l’utérus (parité, cicatrices). La majorité des auteurs adoptent la voie haute en cas de macrosome se présentant en siège [14], encore faut-il avoir une estimation du poids proche de la réalité [7]. L’attitude devant une présentation céphalique est variable selon les auteurs, d’où l’intérêt d’un bon examen clinique (bassin), une bonne estimation du poids fœtal par l’échographie, une surveillance du travail et changement d’attitude devant le moindre problème et surtout être vigilant lors de l’expulsion par voie basse en ayant une expérience suffisante pour faire face à une dystocie des épaules [4,15,16]. Les complications maternelles de l’accouchement d’un macrosome sont représentées par les lésions périnéales et d’hémorragies de la délivrance [17,18]. Nous avons noté 41 cas d’hémorragie de la délivrance. Les fœtus courent le risque de souffrance fœtale aiguë, de mort fœtale lors de l’expulsion mais surtout un risque de paralysie du plexus brachial [18,19] que seuls des gestes bien maîtrisés permettent d’éviter [17, 20].
Nous avons noté 45 cas de paralysie du plexus brachial et 41 cas de souffrance néo-natale. La prévention de la macrosomie nécessite une surveillance des grossesses à risque : les multipares, les parturientes âgées, les obèses, les antécédents de macrosomie ou de diabète et surtout le dépistage et l’équilibre du diabète [21]. Le dépistage du diabète se fait par une glycémie à jeun de manière systématique lors de la grossesse ou de glycémie post-charge en cas de facteurs de risque [22]. La prévention des complications réside dans le fait de pratiquer la manœuvre qu’on maîtrise le plus; si on ne peut pas réduire une dystocie des épaules vaut mieux faire une césarienne prophylactique.
Maroc Médical, tome 26 n°2, juin 2004 101
M. Laghzaoui Boukaidi et coll. Epidémiologie de la macrosomie
NOMBRE DE CAS POURCENTAGE(%) Paralysie du plexus brachial
Souffrance néo-natale Infection néo-natale Fracture de la clavicule Fracture de l’humérus Paralysie faciale
MORBIDITE NÉO-NATALE
45 41 40 7 6 2
31,92 29,08 28,37 4,96 4,25 1,42
Total 141 100
Tableau III : Complications néonatales
NOMBRE DE CAS POURCENTAGE(%) Hémorragie de la délivrance
Rupture utérine Endométrite Délabrement vaginal Infection de la paroi Lésion périnéale Autres
MORBIDITE
41 17 17 16 16 5 5
35,04 14,53 14,53 13,67 13,67 4,27 4,27 Tableau IV : Morbidité maternelle
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Epidémiologie de la macrosomie M. Laghzaoui Boukaidi et coll.
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La fréquence de la macrosomie dans notre contexte est élevée.
Les éléments épidémiologiques et étiologiques intervenant dans la genèse de la macrosomie seraient : la multiparité, l’obésité, la grande taille, le diabète non ou mal équilibré et une hauteur utérine excessive. Pour réduire la mortalité et la morbidité liées à cette pathologie, il faut : dépister la macrosomie fœtale à son début par une surveillance
clinique et échographique étroite de la population à risque, bien suivre la grossesse en cas de macrosomie fœtale par un dépistage du diabète gestationnel, une diététique adéquate et un meilleur équilibre du diabète. La prévention de la macrosomie consiste à luter contre l’obésité, à équilibrer le diabète et un bon suivi de la grossesse. Enfin tout gros nouveau-né doit être considéré comme issu de mère diabétique et pris en charge comme tel.
