NEUROPSYCHOLOGIE DES APS NEUROPSYCHOLOGIE DES APS
Lorène DELCOR
Lorène DELCOR
La neuropsychologie est la discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans leurs rapport avec les structures cérébrales
Objet, Méthodes, Modèles….
Lien avec la psychologie….. Vers les neurosciences cognitives
I- Les méthodes de la neuropsychologie
1 les évaluations psychométriques 2 les évaluations cognitives
3 les méthodes de la psychologie expérimentale 4 les méthodes d’imagerie fonctionnelle cérébrale
Recueils d’indices comportementaux, indicateurs de la morphologie du cerveau, association des comportements et des aires du cerveau
Les évaluations psychométriques
Les premières observations cliniques fin du XIX et début du XX
Développement à la même périodes des test psychométriques QI Binet et Simon
Méthodes d’évaluation des déficiences mentales: tests mentaux
Test: une épreuve standardisée dans sa consigne, son matériel, ses conditions de passation, d’évaluations et d’interprétation des résultats
Il doit être sensible, fidèle, et valide
Enfin il est étalonné et permet de situer le sujet par rapport à une
Diagnostic de syndrome démentiel: maladie d’Alzheimer La psychométrie vise la détection d’une éventuelle baisse
pathologique de l’efficience intellectuelles et de signes en faveur d’une pathologie organique cérébrale.
Calcul d’indice de détérioration mentale: baisse > 5% pathologie
Les évaluations cognitives: sujets pathologiques
L’évaluation cognitive consiste à mettre en évidence des dissociations entre processus fonctionnels et non fonctionnels.
La recherche de dissociation constitue le paradigme fondamentale de la neuropsychologie.
Le paradigme de dissociation: la fait qu’un patient échoue à la tâche A et réussisse à une tâche B plaide en faveur de l’indépendance
fonctionnelles entre deux systèmes ou processus.
Toutefois, l’inégalité des performances pourrait provenir d’une différence de complexité de la tâche.
L’argument de poids réside dans la dissociation inverse (un second patient échoue dans B et réussie dans A).
Exemple de la dissociation entre mémoire à court terme te à long terme
Cette dissociation a été mis e évidence sur des pathologies et a été intégré dans les modèles de la psychologie cognitive.
Le patient H.M. présente une préservation des registres mnésiques sensoriel et à court terme mais par contre une grande détérioration du registre à long terme. Cette dissociation suggère une distinction fonctionnelle entre court et long terme.
La dissociation inverse a été observé chez le patient K.F. chez qui les
capacités de mémoire à court terme été réduite et la mémoire à long terme intacte.
Neuropsychologie 2004-2005 Avignon L3
Neuropsychologie 2004-2005 Avignon L3 88
Les méthodes dérivées de la psychologie expérimentale Etude chez le sujet normal
Plusieurs méthodes élaborées en psychologie expérimentale ont été ensuite adaptées à la neuropsychologie
Notamment pour les problèmes de spécialisation hémisphérique (TD1)
La méthode de la chronométrie mentale (Donders, 1868)
La méthode « soustractive de la chronométrie mentale » permet des mesures indirectes des processus cognitifs et du fonctionnement du cerveau.
Cette méthodologie occupe une place centrale dans la recherche en neuropsychologique chez le patient normal.
TD1: la stimulation en champ divisé chez le sujet normal champ visuel divisé :
champ auditif : l’écoute dichotique
La méthode de double tâche:
Le sujet doit réaliser simultanément deux tâches/
Deux tâches (relativement difficiles) ne pourront être réalisées
simultanément, à la condition qu’elles reposent sur des sous-systèmes fonctionnels et/ou cérébraux distincts et indépendants.
Par contre, si les deux tâches font appellent au même système, alors une interférence est attendue et doit se traduire par une baisse des
performances.
Cette procédure est utilisé pour étudier la latéralisation mais aussi la répartition intra-hémisphérique.
Le principe de base est celui de la « distance fonctionnelle cérébrale ».
La méthode de double tâche permet d’évaluer dans quelle mesure deux
Les méthodes d’imagerie fonctionnelle cérébrale
Les méthodes électroencéphalographiques et
magnétoencéphalographiques ont une résolution temporelle précise mais une résolution spatiale imprécise.
Les méthodes isotopiques comme la tomographie par émissions de positons (TEP) et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle
(IRMf) qui présentent les caractéristiques inverses: résolution temporelle faible, résolution spatiale élevée.
Problèmes: chois des tâches, mesures de l’état de repos.
I- Les méthodes de la neuropsychologie
Les évaluations psychométriques
Les évaluations cognitives: sujets pathologiques
Les méthodes dérivées de la psychologie expérimentale Les méthodes d’imagerie fonctionnelle cérébrale
II- La pathologie neuro-psychologique
I- les aphasies II- les acalculies
II- La pathologie neuro-psychologique
Les premiers grands syndromes ont été mis en évidence grâce à l’examen de malades atteints de lésions cérébrales résultant le plus souvent d’accidents vasculaires.
Les descriptions ont été complétées par l’étude de patients
souffrant de tumeurs cérébrales, de traumatismes crâniens, de maladies infectieuses, dégénératives, métaboliques, toxiques.
2 types:
Les accidents vasculaires ischémiques ou hémorragiques
(résorption et amélioration dans le temps, de – en - nombreux) Les maladies dégénératives
(dynamique évolutive inverse, dirige vers syndrome démentiel, de + en + nombreux)
LES APHASIES (TD2)
L’aphasie est un trouble du langage acquis, secondaire à une affection cérébrale.
Elle se distingue de la dysphasie (retard chez l’enfant) et des perturbations linguistiques.
DEUX aphasies opposées:
- De BROCA ou non fluente - De WERNICKE ou fluente
Classification sur le critère de fluence insuffisante.
L’aphasie de BROCA
Elle présente deux traits sémiologiques majeurs:
- Le discours est non fluent
- Les productions sont caractérisées par des troubles articulatoires
La réduction du discours est variable selon les patients, mais l’expression peut être réduite à une stéréotypie.
Le premier malade, étudié par le médecin Broca, produisait qu’une syllabe, « tan ».
L’élocution est laborieuse, et souvent dysprosodique. C’est-à-dire, qu’il y a des difficultés de contrôle de certains paramètres comme la hauteur et l’intensité du son
perturbe harmonie et accentuation (évoque un accent étranger)
Les transformations phonétiques sont très importantes
Un autre mode de l’aphasie de Broca est l’agrammatisme: des phrases très courtes de type « télégraphique ». (mots grammaticaux omis et verbes à l’infinitifs.
On observe des troubles de la compréhension et de la syntaxe.
Qui sont mis en évidence dans la lecture et qui s’accompagnent parfois de performances lexicales parfaites.
La réduction et l’agrammatisme qui caractérisent la production orale se retrouve dans les productions écrites.
On note aussi des troubles du graphisme et des paragraphies (substitution ou ajouts de une ou plusieurs lettres)
Les troubles neurologiques associés: hémiplégie sensitivo-motrice droite, une apraxie idéomotrice de la main gauche et une apraxie bucco-faciale.
L’aphasie de WERNICKE
Caractérisée par un discours fluent et parfois logorrhéique (abondant), l'absence de trouble de l’articulation, la production de nombreuses
paraphasies et d’importantes perturbations de la compréhension.
Production abondante et riche en néologismes, « jargonaphasie », de prédominance phonétique ou sémantique ou mixte.
Les troubles de la compréhension du langage parlé constituent la caractéristique majeure de cette aphasie.
Souvent la lecture et les productions écrites sont perturbées, les lettres sont biens formées mais on note de nombreuses paragraphies.
On distingue 2 aphasies de Wernicke:
- Troubles de la compréhension orale - Troubles du langage écrit
La grande aphasie de Wernicke associe l’ensembles des perturbations énoncées.
Les troubles neurologiques associés sont moins apparents que dans celle de Broca.
Cette aphasie apparaît principale ment chez les personnes âgées, elle n’est pas toujours diagnostiquée, et passe pour un épisode confusionnel voir un état psychotique (i.e. hors de la réalité)
AUTRES aphasies de conduction, globale, transcorticales, amnésiques, sous-corticales.
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LES ACALCULIES
L’acalculie désigne la perte de la capacité à comprendre et/ou à produire des nombres et des symboles arithmétiques et à réaliser des calculs
élémentaires.
Les troubles du calcul et du traitement des nombres ont tout d’abord été assimilés à des troubles du langage.
1919: acalculie
Acalculie regroupe une variété de déficits spécifiques:
- des difficultés à lire et à écrire des nombres,
- à effectuer une conversion entre différents codes (13, XIII, treize), - des erreurs dans la compréhension des signes arithmétiques
- et dans la résolution des opérations même simple (addition -8+4 = ??) Trois d’acalculies: - l’anarithmétie, ou déficit primaire du calcul
- l’acalculie alexique et/ou agraphique
Le traitement des nombres serait sous la dépendance d’un système cognitif particulier et relativement indépendant des systèmes de traitement verbaux.
Des opérations complexes reposeraient sur différentes régions activées.
Nombreuses variations des acalculies, l’acalculie n’est pas un syndrome unitaire.
Existence de différents systèmes ayant des fonctions indépendantes?
LES APRAXIES
L’apraxie est un trouble acquis de l’exécution intentionnelle d’un comportement moteur, consécutif à une lésion cérébrale.
Définition restrictive: L’apraxie est un trouble acquis de l’exécution de intentionnelle d’un comportement moteur finalisé consécutif à une lésion cérébrale.
Les formes cliniques d’apraxie
Trois grande formes d’apraxie gestuelle : l’apraxie idéatoire, l’apraxie idéomotrice, l’apraxie mélokinétique. Il existe d’autres formes cliniques
L’apraxie idéatoire
C’est une difficulté ou une incapacité à réaliser une suite d’actions destinées à un but (allumer une bougie avec un boite d’allumettes).
Elle est interprétée comme:
- une perturbation du plan générale de l’action à réaliser ou - un trouble de l’organisation séquentielle de l’action
L’apraxie est d’autant plus marquée que la complexité du geste est grande, mais les composantes élémentaires des mouvements sont correctement exécutées.
L’apraxie idéatoire témoigne d’un trouble moteur de niveau supérieur en rapport avec une perturbation de la conceptualisation de la séquence d’actions (idée du geste).
L’apraxie idéatoire s’observe lors de lésions étendus de l’hémisphère gauche ou des deux hémisphères cérébraux, le plus souvent d’origine vasculaire ou
L’apraxie idéomotrice
C’est une perturbation des actes simples intentionnels contrastant avec une préservation de l’exécution automatique des ce mêmes actions.
Les troubles praxiques idéomoteurs sont observés avec les tâches exécutées sur ordre et sur imitation.
Contrairement à l’apraxie idéatoire, la perturbation affecte les geste simple isolés ou des fragments d’une séquence gestuelle, mais le plan générale de l’action est conservé.
L’apraxie idéomotrice bilatérale résulte le plus souvent de lésions de l’hémisphère gauche.
L’apraxie idéomotrice unilatérale gauche est observé en cas de lésions calleuses.
Une déconnexion interhémisphérique peut également entraîner une apraxie diagnostique, où les deux mains semblent présenter des comportements antagonistes.
L’ apraxie mélokinétique (ou motrice)
Elle affecte la réalisation des mouvements rapides et précis.
Elle ne perturbe généralement qu’un segment musculaire de façon unilatérale (le membre supérieur et ses extrémités).
Elle est considérée par certain comme une comme un trouble moteur résiduel, par exemple au décours d’une hémiplégie, et non comme une réelle apraxie.
Les lésions responsables sont sont généralement situées dans le lobe frontal et à proximité de l’aire de Broca (aphasie).
Les autres apraxies…
L’apraxie de l’habillage , consiste en une difficulté à agencer, à orienter et à disposer des vêtements en relation avec le corps.
L’apraxie bucco-faciale est caractérisée par une dissociation entre l’impossibilité d’effectuer des activités volontaires (souffler, tirer la
langue) et la conservation des activités automatiques et réflexes lors de la réalisation des gestes bucco-faciaux, par exemple la mastication ou la déglutition.
Des lésions frontales sont généralement à l’origine de cette apraxie, elle est souvent associé à à une aphasie de Broca en cas de lésion à
l’hémisphère gauche.
L’apraxie constructive ne correspond pas à un réel syndrome neuropsychologique mais rassemble une somme de perturbations
observée chez des lésés cérébraux: trouble de l’exécution des dessins (spontanés ou dessinés) de la réalisation ou de la construction bi ou tri dimensionnelle.
Les modèles cognitifs de l’organisation gestuelle
Le terme d’apraxie est controversé. Utilisation courante de troubles de l’organisation du comportements moteurs finalisés.
Spécifie la nature de l’organisation gestuelle.
Modèle de l’organisation gestuelle:
2 systèmes:
- conceptuel qui fournit une représentation abstraite de l’action (connaissances)
- « de production » dont dépend l’actualisation Trois grands types de connaissances :
- la connaissance des objets et des outils en termes de programmes d’actions - la connaissances des actions indépendamment de l’utilisations des outils - la connaissance de la sériation logique des différents mouvements
Les agnosies:
L’agnosie est la perte de la capacité à identifier les stimuli de
l’environnement à travers une modalité perceptive donné, en l’absence de trouble sensoriel ou de détérioration intellectuelle notable.
Un patient agnosique visuel ne reconnaît pas un stimulus qu’il a vu, un patient agnosique auditif ne reconnaît pas un stimulus qu’il a entendu.
Des agnosies multisensorielles ont été décrites.
1. Les agnosies visuelles 1. Les agnosies visuelles
L’étude cette pathologie a permis une meilleure compréhension des processus de « reconnaissance ».
4 critères doivent être réunis pour diagnostiquer une agnosie visuelle:
- déficience de la reconnaissance des stimuli - le trouble se, limite à une modalité visuelle
- il n’y a pas de déficit visuel élémentaire d’intensité
- l’absence de trouble majeur des autres fonctions cognitives ou de détérioration intellectuelle.
Il peut y avoir une agnosie visuelle pour une catégorie (objet, oiseaux)
Description de 2 Agnosies:
- l’agnosie aperceptive : déficit des processus perceptifs, empêchant de construire une représentation interne d’un objet. Des patients ont des
difficultés à reconnaître des objets familiers présentés sous des angles inhabituels, ou sous la forme de silhouette ou d’ombres projetées, alors que leurs performances sont normales lorsqu’il s’agit d’identifier les mêmes objets représentés dans des orientations conventionnelles (vue canonique).
- l’agnosie associative : les processus perceptifs seraient préservés mais la représentation de l’objet correctement construit n’est pas « associée » aux propriétés fonctionnelles et sémantiques de l’objet d’où l’échec à
comprendre sa signification. Les patients sont capables de percevoir les objets en tant que tels mais ne peuvent ni les nommer, ni expliquer leur usages.
Différence au niveau du coloriage: le sujet agnosique perceptif peut colorié un objet entremêlé entre d’autres, le sujet agnosique associatif ne peut pas.
Catégorisation pas suffisante: sous catégorisation à l’intérieur de ces 2
L’agnosie visuelle des objets
Les patients sont incapables de reconnaître visuellement les objets mêmes les plus usuels.
L’agnosie visuelle est mis en évidence lors d’un test ou sont présentés des objets réels ou des représentations de ces objets (dessins, images, photos..).
Des tâches spécifiques permettent d’évaluer les étapes de la reconnaissance visuelle d’objet:
- l’analyse perceptive élémentaire (forme, taille, descriptif structurel) - le traitement sémantique (catégorie sémantique)
- l’accès au nom (reconnaître le nom au milieu distracteurs phonétique, morphologique, sémantique, …)
Les troubles visuels élémentaires sont presque toujours associés à des troubles agnosiques car la lésion agnosique touche le cortex visuel.
Certaines agnosies visuelles d’objets sont spécifiques à une catégorie sémantique:
L’agnosie des visages: la prosopagnosie
C’est une agnosie visuelle affectant sélectivement la capacité d’identifier les visages antérieurement familiers, en l’absence de tout autre altération des fonctions perceptives élémentaires ou cognitives.
Ces patients sont très gênés de ne pas reconnaître leur proche, parfois il ne se reconnaisse plus (miroir ou photo)
A reconnaissance d’un visage nécessite de nombreuses composantes cognitives (étapes dans le traitement de l’information), les visages
présentent des invariants mais il y a aussi beaucoup de choses changeantes.
Les patients ne présentent aucune déficience de langage de la mémoire ou de la reconnaissance. C’est l’accès aux informations relatives au visage qui est perturbé.
Ils ne sont pas capables de déterminé le sexe à partir des informations faciales (analyse structurale), incapacité à extraire les invariants, ou une configuration, absence du sentiment de familiarité, pas de lien avec les informations biographiques.
Le syndrome n’est pas unitaire
2. Les troubles centraux de l’audition 2. Les troubles centraux de l’audition
L’agnosie auditive est l’impossibilité à des degrés divers, de reconnaître et/ou d’identifier les bruits de l’environnement, les paroles, la musique que les
patients déclarent entendre!
La surdité verbale pure est une forme d’agnosie auditive: l’impossibilité de comprendre le langage parlé, de répéter ou d’écrire sous dictée en l’absence d’autre signe d’aphasie.
Les tableaux cliniques des patients présentant des troubles centraux de l’audition sont très diversifiés.
Une première distinction se fait sur la nature verbale ou non verbale des informations auditives non perçues. Suggère la distinction hémisphérique;
hémisphère gauche: perception des sons du langage et hémisphère droit:
perception des sons non verbaux.
L’amusie pure ne fait pas l’unanimité par contre on observe fréquemment
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L’HEMINEGLIGENCE
Les patients qui souffrent d’héminégligence ont des difficulté à identifier, à détecter, à s’orienter vers des stimuli situés dans la moitié de l’espace
controlatérale à l’hémisphère cérébral lésé.
Ce syndrome peut se manifester dans les modalités visuelle, auditive ou tactile d’appréhension de l’espace et survenir en l’absence de défaillance sensorielle ou motrice.
L’héminégligence se diagnostique sur la simple observation du sujet dans l’espace: les patients se heurtent, se présentent de manière opposée au
l’hémisphère lésé, mangent la moitié de l’assiette, recopient que le début ou la fin des phrase, rasent ou maquillent que la moitié du visage…
Evaluation du comportement de négligence et mesure de l’intensité du trouble
Les tests cliniques traditionnels: le dessin de mémoire ou d’après un modèle, les tâches d’écriture et de lecture. (faculté de représentation)
Les test de barrage: barrer des lettres ou des bâtonnets orientés, ou
d’entourer des lettres ou des symboles, les omissions sont fonctions de leur
L’extinction: perception d’un stimulus dans le champ controlatéral à la lésion mais échoue dans son traitement si il y a deux stimulations simultanées.
Le test classique de l’extinction: le sujet assis en face de l’examinateur doit fixé son nez, l’examinateur présente ses mains dans le champ visuel, le sujet doit indiquer les mouvements des doigts de la main droite, de la main
gauche, des deux mains .
Test d’évaluation des troubles de l’extinction et de la négligence: 4 carrés sur un écran d’ordinateur, présentation brève de 2 croix dans les cibles. 2
conditions pour tester l’extinction les deux croix alignées horizontalement ou verticalement. Pour tester la négligence une croix
L’héminégligence s’accompagne d’une méconnaissance par le patient de ses troubles, il ignore sa négligence visuo-spatiale, mais parfois aussi le déficit sensori-moteur.
LES SYNDROMES FRONTAUX
Les lobes frontaux représentent un tiers de la masse des hémisphères cérébraux.
Chaque lobe frontal peut être divisé en trois parties:
- l’aire motrice primaire : commande de la motrice élémentaire et de l’hémicorps controlatéral
- l’aire pré motrice : organisation et contrôle des mouvements fins et
séquentiels. Comprend l’aire motrice supplémentaire qui joue un rôle majeur dans l’initiation des mouvements
-Le cortex préfrontal : (1/4 de la masse corticale. Il gouverne les aspects les plus élaborés du mouvement.
Le terme de « syndrome frontal » désigne les troubles liés à des lésions ou des disfonctionnement du cortex préfrontal.
Trouble très particulier et complexe qui peut modifier de manière drastique la personnalité (Phinéas Gage fiable et droit devient grossier et irresponsable »
Classifications sémiologique difficile (syndrome non unitaire) 1. Les troubles de la personnalité et de l’humeur
2 types:
-Qualifié de pseudo-dépressif. Le patient manque d’initiative, se
désintéresse de son entourage e de son environnement et est incapable de se projeter dans l’avenir. Ce tableau clinique se différencie d’un réel état dépressif par l’absence d’anxiété et de douleur morale.
- le second est dit « euphorique « . Le patient présente une excitation intellectuelle et psychomotrices qui évoque un état maniaque. Les
conduites sont impulsives et puériles avec une tendance exagérée aux pitreries.
Une desinhibition verbale et des comportements alimentaires de gloutonnerie sont fréquemment observés.
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2. Les troubles de la perception
Se caractérise par une inattention aux stimuli extérieurs. Le patient manifeste soit à
-une réduction de l’exploration pouvant conduire à des phénomènes « d’
aimantation » ou « d’agrippement » du regard
- une distractibilité excessive et est attiré par tous les stimuli qui se présente à lui
3. Les troubles du comportement moteur
s’observe par des persévérations de comportements dans des situations complexes ou le patient doit inhiber ses automatisme.
Devant utiliser une séquence motrice complexe le patient utilise de manière répétée un programme plus élémentaire qui se répète de manière stéréotypée et non appropriée.
On observe des tendances à :
- l’utilisation : tendance exagérée du patient à saisir et à utiliser les objets présentés devant lui.
-l’imitation : tendance à imiter les gestes réalisés devant lui, malgré la consigne de ne pas les refaire.
4. Les troubles des conduites verbales
Associés à une excitation pseudo maniaque : logorrhée (fluence, discours intarissables)
Associés au syndrome pseudo dépressif : réduction du discour
Deux perturbations se distinguent entre les lésions entraînant des aphasies et les troubles verbaux issues des lésions préfrontales:
- Réduction de la fluidité verbale dans des tâches d’évocation lexicale:
produire un maximum de mots dans un temps donné et en suivant une contrainte sémantique (animaux, ville de France) ou une contrainte
orthographique (mots commençant par la lettre b, d, …). Ce signe n’est pas propre aux syndromes frontaux. Il est compris comme un déficit des
stratégies exploratoires du lexiques et de la mémoire sémantique.
- Préservation du langage « automatique » mais grande difficulté à produire des productions verbales plus contraintes (ex: faire un phrase avec des
mots)
5. Les troubles de la mémoire:
Ils sont largement distingués des syndromes amnésiques.
-Troubles de la mémoire à court terme :
Baisse de l’empan et de l’effet de récence. Le déficit est encore plus net
dans des épreuves mettant en jeu l’administrateur central de la mémoire de travail (gestion des ressources attentionnelles) comme dans la tâche de
Brown et Peterson (rappel différé avec intervalle occupé). Une sensibilité accrue aux interférences et des perturbations de l’attention.
- Troubles de la mémoire à long terme :
Particulièrement de la mémoire épisodique, déficit dans la tâche de rappel libre, qui contraste avec des performances normales dans la tâche de
reconnaissance. Ce résultat est attribué au déficit des stratégies de
récupération de l’information. Le patient présente des difficultés à mettre en place des indices de récupération de l’information et à extraire des informations pertinentes du contexte.
Difficulté à évaluer l’ordre et la fréquence d’apparition d’un stimulus. On fait l’hypothèse d’un déficit à la source, c’est-à-dire où? et Quand? une information a été mémorisée. Ces troubles de l’organisation temporelle se manifestent aussi lors des récits autobiographiques.
6. Les troubles des fonction exécutives:
Les fonctions exécutives comprennent: l’intention d’agir (la volition), qui mène à l’élaboration de plans (planification), puis à l’exécution (action dirigée vers un but), puis au contrôle de l’efficacité.
La volition de définit comme: la capacité d’initiative et de formulation des intentions et des objectifs, nécessite l’intégration de soi et la prise en
compte de l’environnement.
Les patients présentent des comportements d’errances et une restrictions des actions qui sont déclanchées que par des stimulations. L’activité des patients est restreinte aux activités routinières.
Les troubles de la planifications entraînent une incapacité à : - anticiper et à élaborer des étapes d’une action,
- à choisir la stratégie la plus adaptée à un contexte, - ni à prendre une décision
