T. Nguyen-Tang J.-L. Frossard J.-M. Dumonceau
introduction
La prévalence de l’œsophage de Barrett est de 0,4-2,3% dans des séries d’autopsies et observationnelles de population. L’œ- sophage de Barrett, appelé autrefois endobrachyœsophage, se définit comme un déplacement de la jonction squamo-co- lumnaire proximale à la jonction gastro-œsophagienne. Suite à un reflux gastro- œsophagien chronique, la muqueuse squameuse œsophagienne se modifie en un épithélium de type intestinal. Il est actuellement accepté que la présence de cette métaplasie intestinale présente un risque de transformation maligne. La dégénérescence de l’épithélium intestinal œsophagien passe par des étapes de dysplasie de bas grade puis de haut grade avant d’atteindre le stade de carci- nome. L’apparition de métaplasie intestinale semble être un mécanisme de dé- fense de la muqueuse contre une exposition chronique à l’acide. L’accumulation d’anomalies génétiques bien démontrées à ce jour sous-tend des modifications architecturales et cytologiques de plus en plus importantes qui constituent la base du passage de la métaplasie vers la dysplasie de bas grade, dysplasie de haut grade et finalement le carcinome.1 Des avancées techniques en endoscopie diagnostique et interventionnelle ont permis ces dernières années d’améliorer le dépistage des lésions dysplasiques au sein de la métaplasie intestinale et de les traiter, par résection endoscopique ciblée permettant d’obtenir un spécimen pour analyse pathologique ou par ablation large (sans spécimen).
méthodes diagnostiques
Le diagnostic de l’œsophage de Barrett s’effectue par une endoscopie digestive haute avec biopsies œsophagiennes. Les facteurs de risque connus de l’œ so- phage de Barrett sont : l’âge, le sexe masculin, le reflux gastro-œsophagien chro- nique, une hernie hiatale, un indice de masse corporelle (IMC) élevé et une dis- tribution intra-abdominale de l’adiposité corporelle.2 Il n’existe à l’heure actuelle pas de recommandations des sociétés professionnelles d’endoscopie digestive pour la population-cible à dépister. En pratique, une endoscopie est indiquée Barret’s esophagus : new screening
methods and new endoscopic therapy New endoscopic techniques allow, for the diag- nosis, to better identify dysplastic lesions using
«virtual» chromoendoscopy (without replacing systematic biopsies), and for the treatment, to resect large superficial lesions or ablate the entire Barrett’s mucosa (the latter technique uses radiofrequency and does not provide any specimen). Endoscopic resection allows (1) to more accurately stage the lesion than biop- sies, (2) to be curative in case of high grade dysplasia or intramucosal carcinoma. Radio- frequency ablation of the entire metaplastic mucosa is recommended after resection of neoplastic lesions with a curative intent (to avoid recurrences) or as first line treatment in case of dysplasia without visible lesion. In prac tical, if neoplasia is detected during screening endoscopy, a careful (chromoen- doscopy) examination is required to orient patient’s management (resection and/or radio- frequency ablation).
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1672-7
Les nouvelles techniques endoscopiques permettent, pour le diagnostic (chromoendoscopie «virtuelle»), de mieux dépister les lésions dysplasiques (sans toutefois remplacer les biopsies systématiques) et, pour le traitement, de «réséquer» des lesions superficielles étendues ou «ablater» la totalité de la muqueuse de Barrett (sans spécimen) par radiofréquence. La résection permet : 1) de poser un meilleur diagnostic que les biopsies et 2) d’être curative en cas de dysplasie de haut grade ou carci- nome muqueux. L’ablation par radiofréquence de la totalité de la muqueuse métaplasique est recommandée après résec- tion à visée curative (afin d’éviter les récidives) ou d’emblée en cas de dysplasie sans lésion détectée. En pratique, si les biopsies de dépistage montrent de la néoplasie, un examen minutieux par chromoendoscopie permettra d’orienter le pa- tient (résection et/ou ablation par radiofréquence).
Œsophage de Barrett : nouvelles méthodes de dépistage et nouveaux traitements endoscopiques
le point sur…
Drs Thai Nguyen-Tang, Jean-Louis Frossard et Jean-Marc Dumonceau Service de gastroentérologie et d’hépatologie
HUG, 1211 Genève 14 Thai.Nguyen-Tang@hcuge.ch
lorsqu’un patient se plaint de symptômes de type reflux gastro-œsophagien chronique persistant malgré un traite- ment antisécrétoire empirique ou des signes d’alarme : ano- rexie, perte pondérale, dysphagie, odynodysphagie, saigne- ment ou la présence d’une maladie systémique.
Une conférence de consensus a défini les critères de Prague qui permettent de décrire de manière reproduc- tible un œsophage de Barrett (figure 1). Cette classification rapporte la hauteur de la métaplasie intestinale, entrepre- nant toute la circonférence de l’œsophage (valeur C, pour circonférence) et son extension maximale (valeur M, pour maximale), mesurée par rapport à la jonction gastro-œso- phagienne.3
Une vidéocapsule œsophagienne est commercialisée de puis 2004 (PillCam ESO). Cette capsule qui présente comme avantage principal sa non-invasivité, a été étudiée pour le dépistage des œsophages de Barrett. Une méta- analyse par Bhardwaj et coll. a montré une sensibilité de 78% et une spécificité de 73% pour le diagnostic d’œso- phage de Barrett.4 Ces résultats ne permettent pas à l’heure actuelle de substituer la gastroscopie par la vidéocapsule œsophagienne.
La chromoendoscopie est une technique qui consiste à appliquer un colorant sur la muqueuse œsophagienne afin de mieux étudier, au sein d’un œsophage de Barrett, les zones suspectes de dysplasie. Deux types de colorants sont utilisés : des colorants absorbés par la muqueuse (par exemple : le Lugol et le bleu de méthylène) et les colorants de surface (par exemple : l’indigo carmin et l’acide acé- tique). Les nouvelles générations d’endoscopes actuelle- ment disponibles possèdent une fonction de chromoen- doscopie virtuelle (par exemple Narrow Band Imaging (NBI) d’Olympus ou Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE) de Fuji) permettant de mieux détecter et caractériser les lésions, et ceci de manière plus aisée et sûre que l’appli-
cation de colorant (figure 2). Une méta-analyse a montré que l’endoscopie avec NBI permettait de diagnostiquer la dysplasie de haut grade avec une sensibilité et une spéci- ficité de 95% (et par conséquent, de pratiquer moins de biopsies).5
Deux techniques endoscopiques sont actuellement en évaluation pour améliorer la détection des zones dyspla- siques au sein des œsophages de Barrett. La première est l’autofluorescence. Cette technique exploite le phénomène de fluorescence endogène des tissus et permet de diffé- rencier des zones néoplasiques au sein des œsophages de Barrett qui peuvent être biopsiées de manière ciblée.
Dans une étude multicentrique portant sur 86 patients, l’autofluorescence a permis d’identifier onze patients sup- plémentaires non identifiés par la lumière blanche.6 La deuxième technique est l’endomicroscopie confocale qui permet un examen microscopique (x 450) in vivo de la mu- queuse. Les études initiales ont montré une bonne effica- cité pour la détection de la dysplasie de haut grade (85- 94%).7
Les recommandations de suivi par l’Association améri- caine de gastroentérologie (AGA) ont été mises à jour cette année.2 Lorsqu’un œsophage de Barrett est suspecté, le protocole d’échantillonnage accepté est de pratiquer une biopsie dans les quatre quadrants tous les deux centi- mètres. Des zones d’irrégularités muqueuses ou suspectes de néoplasie doivent être biopsiées et analysées séparé- ment. Si de précédentes biopsies avaient mis en évidence de la dysplasie, des prélèvements à l’examen de contrôle aux quatre quadrants doivent être effectués tous les centi- mètres. Les intervalles de surveillance sont actuellement de 3-5 ans en l’absence de dysplasie à l’examen des biop- sies. En présence de dysplasie de bas grade, une nouvelle endoscopie avec biopsies est recommandée à 6-12 mois.
Si une dysplasie de haut grade est objectivée, un traitement éradicateur est indiqué. Si un traitement n’est pas envisa- geable (refus du patient ou comorbidités importantes), un suivi tous les trois mois est recommandé.
chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie consiste en l’administration d’un agent pharmacologique pour prévenir le développement Figure 1. Classification C et M de Prague
La valeur C représente l’extension circonférentielle de l’œsophage de Barrett au-dessus de la jonction œsogastrique (par exemple : 6 cm). La valeur M représente l’extension maximale équivalente à la hauteur cir- conférentielle additionnée de la longueur de la languette la plus longue (par exemple : 6 + 4 = 10 cm).
M : extension maximale
C : extension circonférentielle
Jonction œsogastrique Hernie hiatale
Figure 2. A : Images en lumière blanche d’une dyspla- sie de haut grade au sein d’un œsophage de Barrett.
B : Image après filtrage de l’image en chromoendo- scopie virtuelle (Narrow band imaging, Olympus) de la même dysplasie de haut grade. Les limites et les caractéristiques de la lésion sont mieux visibles.
A B
d’un cancer. La dégénérescence maligne d’un œsophage de Barrett est un processus qui s’étend sur plusieurs années d’où l’intérêt d’une chimioprophylaxie. Les deux catégories d’agents les plus étudiés sont les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ainsi que les anti-inflammatoires non sté- roïdiens (AINS).
Des modèles in vitro ont montré que l’exposition chro- nique à l’acide induit des effets antiapoptotiques et proli- fératifs. Des études observationnelles ont suggéré une cor- rélation inverse entre la prise au long cours d’IPP et le dévelop pement de dysplasie.8 Il manque néanmoins des données prospectives supportant cette observation. A l’heure actuelle, il est recommandé de prescrire des IPP unique- ment pour contrôler les symptômes de reflux gastro-œso- phagien et guérir les œsophagites de reflux. Les IPP ne sont pas, à l’heure actuelle, recommandés pour la prévention du développement de cancer.
Une méta-analyse de Corley et coll. a montré une réduc- tion du risque de développer un adénocarcinome (risque relatif, 0,67) avec la prise d’aspirine et d’autres AINS avec une efficacité similaire.9 Les AINS présentent néanmoins des risques de toxicité gastro-intestinale non négligeables.
Il n’est actuellement pas clair si les risques encourus con- trebalancent l’effet bénéfique de la chimioprophylaxie. Il est actuellement accepté de prescrire de l’aspirine à faible dosage en chimioprophylaxie uniquement chez les patients avec un œsophage de Barrett et des facteurs de risque car- diovasculaire en raison du double bénéfice. Une large étude prospective anglaise (AspECT) est actuellement en cours étudiant la chimioprophylaxie d’une néoplasie par IPP seuls ou en combinaison avec de l’aspirine chez des patients avec un œsophage de Barrett.
chirurgie antireflux
Comme les IPP, la chirurgie antireflux est efficace pour améliorer les symptômes liés au reflux gastro-œsophagien.
Cependant, il semble que malgré la normalisation du re- flux acide, la persistance de reflux de contenu gastrique non acide ou de bile puisse contribuer à la carcinogenèse de l’œsophage de Barrett. Dans une étude randomisée comparant le traitement médical et le traitement chirurgi- cal du reflux gastro-œsophagien avec un suivi de dix à treize ans, 4 sur 165 patients (2,4%) traités médicalement ont développé un adénocarcinome par rapport à 1 sur 82 pa- tients (1,2%) traités chirurgicalement.10 La différence n’était pas significative. Trois méta-analyses n’ont pas non plus montré d’effet préventif du cancer avec la chirurgie.11-13 Il n’y a actuellement pas d’évidence que la chirurgie antire- flux puisse prévenir la survenue du cancer. Après chirurgie antireflux, la poursuite de la surveillance endoscopique est recommandée.
traitementsendoscopiques
Résection muqueuse endoscopique
La résection muqueuse endoscopique (RME) est une technique permettant la résection de la muqueuse et d’une partie de la sous-muqueuse avec des diamètres de résec- tion actuellement de plus en plus larges. La RME a un but
non seulement thérapeutique mais également diagnos- tique. En effet, une étude prospective australienne a mon- tré qu’après une RME pour dysplasie de haut grade ou adénocarcinome superficiel, le diagnostic histologique a été modifié chez 48% des patients sur la base du spécimen de RME. 28% des lésions étaient en fait à un stade de dys- plasie plus élevé que celui diagnostiqué sur la base des biopsies et 20% des lésions étaient à un stade plus bas.14 Ces différences étaient surtout liées à la petite taille des échantillons obtenus par biopsies.
Les adénocarcinomes limités à la muqueuse ou, dans des cas très sélectionnés, ceux envahissant la sous-mu- queuse sur une profondeur faible, peuvent être réséqués de manière curative endoscopiquement avec des résultats similaires à la chirurgie. Le principal avantage est une mor- bidité (à court et long termes) ainsi qu’une mortalité plus faibles.15 En effet, les adénocarcinomes limités à la mu- queuse présentent un risque très faible de métastases lymphatiques (0,7%), inférieur à la mortalité associée à l’œsophagectomie. Lorsque la tumeur est plus profonde, le risque de dissémination lymphatique augmente et le traitement de ces lésions reste chirurgical.
La technique classique de RME consiste en la résection d’une lésion avec une anse diathermique après injection de la sous-muqueuse. De nouveaux dispositifs actuellement commercialisés permettent des résections plus larges et plus profondes de la sous-muqueuse. Elles sont illustrées dans la figure 3. La dernière technique utilisée a initiale- ment été développée au Japon et est actuellement de plus en plus utilisée en Occident : l’Endoscopic submucosal dissec- tion (ESD). Cette méthode consiste en une injection de la sous-muqueuse, suivie de la dissection, au sein même de la sous-muqueuse avec des microcouteaux, de toute la lé- sion (figure 4). L’avantage est de pouvoir réséquer en mono- bloc des lésions de grande taille permettant un examen ana- tomopathologique approfondi. Cette technique peut être utilisée pour réséquer les lésions superficielles à tous les étages du tractus digestif ; elle est associée à un taux plus faible de récidive (mais à un risque de complication immé- diate plus élevé) que la RME classique. L’efficacité de la RME
Figure 3. Techniques de résection muqueuse endo- scopique
A : Technique assistée d’un Cap : la lésion est aspirée à l’intérieur d’un cap transparent avant d’être réséquée par une anse déployée au préalable à l’extrémité du cap. B : Technique de résection après aspiration et pose d’une bande élastique pédiculisant la lésion. C : Technique ESD (Endo- scopic Submucosal Dissection) : après marquage de la périphérie de la lé- sion avec des points d’électrocoagulation, injection de la sous-muqueuse puis résection de la lésion en monobloc à l’aide d’un microcouteau.
Reproduite avec autorisation : Soetikno R, et al. Endoscopic mucosal re- section for early cancers of the upper gastrointestinal. J Clin Oncol 2005;23:
4490-8.
A B C
a été montrée dans une étude de Chennat et coll. avec 97%
de succès du traitement après deux ans du suivi.16 Les complications de la RME sont principalement des sténoses (environ 30% des cas en l’absence de traitement prophy- lactique) et plus rarement la perforation et l’hémorragie.
Ablation par radiofréquence
Le principe de l’ablation par radiofréquence repose sur l’application de chaleur à l’aide de microélectrodes pla- cées à l’extrémité de sondes. Il existe deux types de son- des d’ablation : le HALO 90, une palette d’ablation focale de 2 x 2 cm fixée à l’extrémité de l’endoscope et le HALO 360 qui est un ballon recouvert d’électrodes circulaires permettant une ablation circonférentielle de la muqueuse œsophagienne (figure 5). Le principal avantage de la tech-
nique d’ablation par radiofréquence est la faible profon- deur de l’énergie délivrée, permettant une ablation contrô- lée de la muqueuse et de la sous-muqueuse superficielle avec comme conséquence une bonne sécurité d’emploi, un faible risque de perforation et de sténose. Les princi- paux désavantages de la méthode sont l’absence d’histo- logie disponible de la lésion ayant subi l’ablation et la né- cessité d’une lésion plane pour être efficace. En effet, la présence de nodules au sein de la lésion représente une contre-indication (un examen histologique complet de ces zones est nécessaire et la chaleur ne pénétrerait pas suffi- samment en profondeur). Une étude randomisée multi- centrique a inclus 127 patients avec des œsophages de Barrett dysplasiques.17 A une année de suivi, 81 et 91% des patients traités avec une dysplasie de haut grade et de bas grade, respectivement, n’avaient plus de dysplasie.
Thérapie photodynamique
La thérapie photodynamique consiste en l’administra- tion systémique d’un agent photosensibilisant qui devient cytotoxique en présence d’oxygène après stimulation par une longueur d’onde de lumière définie. Pour une raison incomplètement élucidée, l’agent photosensibilisant s’ac- cumule à des concentrations plus élevées dans les tissus néoplasiques que dans les tissus sains. L’agent peut néan- moins rester dans la peau jusqu’à 30 jours après le traite- ment. Les patients reçoivent en conséquence comme ins- truction d’éviter la lumière extérieure directe jusqu’à quatre semaines après l’injection. Une étude randomisée multi- centrique a rapporté chez 208 patients avec un œsophage de Barrett en dysplasie de haut grade une efficacité à cinq ans d’élimination de la dysplasie de 77%.18 La progression en cancer était significativement plus basse dans le groupe traité par rapport à un groupe qui a reçu des IPP seuls (15%
vs 29%, p = 0,0004). Une des complications observées est un taux élevé de sténose après traitement, de l’ordre de 36%. Ces sténoses ont été traitées dans 98% des cas avec succès par des dilatations endoscopiques.
Cryothérapie
Des systèmes permettant de délivrer du froid par le biais d’azote ou de CO2 comprimés sous forme de gaz sont actuellement commercialisés. Une étude portant sur 60 pa- tients avec un œsophage de Barrett et une dysplasie de haut grade traités par cryothérapie a montré une efficacité de 87% pour l’éradication de toute dysplasie et de 57%
pour l’éradication de toute métaplasie intestinale.19 Les complications ont consisté en d’importantes douleurs tho- raciques et des sténoses œsophagiennes (8%).
stratégieetalgorithmethérapeutique Un algorithme de prise en charge est proposé à la figu- re 6. En présence d’un œsophage de Barrett sans dyspla- sie, la recommandation actuelle est un suivi endoscopique tous les 3-5 ans. Il n’y a, à l’heure actuelle, pas de données supportant la résection ou l’ablation des lésions non dys- plasiques.
Pour la dysplasie de bas grade, la prise en charge est plus controversée, la recommandation actuelle est une Figure 4. Résection d’une large lésion dysplasique
au sein d’un œsophage de Barrett selon la technique ESD (Endoscopic submucosal dissection)
A : Marquage des limites de la lésion par des points d’électrocoagulation.
B : Après injection de la sous-muqueuse, dissection à l’aide d’un microcou- teau. C : Résultat endoscopique après exérèse de la lésion, qui entrepre- nait la moitié de la circonférence œsophagienne. D : La pièce est épinglée sur un morceau de liège afin de permettre une analyse histologique dé- taillée de la nature de la lésion ainsi que des marges profondes et latérales.
A
C
B
D
Figure 5. Ablation par sonde de radiofréquence A : HALO 360 (BARRX). Sonde composée d’un ballon entouré d’élec- trodes permettant une ablation circonférentielle de la muqueuse de Bar- rett. B : HALO 90 (BARRX). Palette de 2 x 2 cm avec des électrodes en surface, disposée à l’extrémité de l’endoscope permettant l’ablation focale de la muqueuse.
A B
surveillance tous les 6-12 mois. Une RME est cependant in- diquée si une lésion est macroscopiquement visible. En cas de lésion plane, une ablation par radiofréquence peut être envisagée. En présence d’une dysplasie de haut grade ou d’un adénocarcinome superficiel, la stratégie actuelle- ment recommandée est une RME de la lésion macroscopi- quement visible dans un but à la fois diagnostique et thé- rapeutique. Une ablation par radiofréquence des lésions résiduelles (métaplasie intestinale, et éventuellement dys- plasie sans lésion macroscopiquement visible) est effec- tuée dans un deuxième temps. En effet, une étude rando- misée multicentrique a comparé l’efficacité de la RME de la totalité de l’œsophage de Barrett par rapport à la RME de la lésion macroscopiquement visible uniquement, suivie d’une ablation par radiofréquence de la métaplasie intes- tinale résiduelle. Cette étude a montré une efficacité simi- laire des techniques sur l’éradication de la dysplasie (100%
vs 96% respectivement) mais un taux élevé de sténose 88%
de la RME totale par rapport à la RME focale, suivie d’abla- tion par radiofréquence (14%).20
L’œsophagectomie chirurgicale reste le traitement de choix pour les adénocarcinomes avec invasion sous-mu- queuse en raison des risques de dissémination lympha- tique.
conclusions
L’œsophage de Barrett est une condition prédisposant à une transformation maligne et nécessite un suivi endo- scopique avec biopsies. La présence d’une dysplasie de haut grade ou d’un carcinome superficiel est une indication à une résection endoscopique, qui permettra de mieux ap- précier le stade réel de la lésion, et en cas de lésion super- ficielle confirmée, d’éviter une chirurgie lourde. Les avan- cées techniques et de nouveaux dispositifs permettent un meilleur dépistage des lésions dysplasiques et une résec- tion ou une ablation endoscopique avec un taux élevé de succès. Une collaboration multidisciplinaire entre endo- scopistes, pathologues et chirurgiens est un élément-clé permettant une prise en charge optimale des patients.
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Bibliographie
Figure 6. Algorithme de prise en charge des œso- phages de Barrett
OGD : œsogastroduodénoscopie.
OGD avec biopsies tous
les 3-5 ans
OGD avec biopsies tous les 6-12 mois résection ou de la lésion
si visible (ablation ou par radio- fréquence)
Résection endoscopique de la lésion visible par mucosectomie
suivie par une ablation par radiofréquence de la métaplasie
résiduelle plane En cas de dysplasie de haut
grade, en cas de refus ou comorbidités importantes
OGD tous les 3 mois Absence de
dysplasie Dysplasie de
bas grade Dysplasie de
haut grade Carcinome superficiel
Implications pratiques
L’œsophage de Barrett est la conséquence d’un reflux gastro- œsophagien chronique et représente une lésion prémaligne.
Une surveillance endoscopique régulière avec des biopsies est indiquée
Il n’y a à l’heure actuelle pas d’évidence suffisante pour l’in- troduction d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à but de chi- mioprophylaxie du cancer
L’intervalle de suivi endoscopique avec biopsies est de 3-5 ans pour les œsophages de Barrett sans dysplasie et de 6-12 mois en présence d’une dysplasie de bas grade
Une résection endoscopique de toutes les lésions visibles, suivie d’une ablation par radiofréquence sont les traitements actuellement recommandés pour les lésions en dysplasie de haut grade
Une résection endoscopique est recommandée pour les adé- nocarcinomes intramuqueux ou dans des cas sélectionnés d’invasion de faible profondeur de la sous-muqueuse
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* à lire
** à lire absolument
