MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE
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Prophylaxie thromboembolique en médecine interne : pour qui ?
L’incidence de thrombose veineuse profonde et d’embolie pul
monaire lors d’une hospitalisation en médecine aiguë reste éle
vée, malgré des facteurs de risque connus et des recommanda
tions internationales de prescription de prophylaxie thromboem
bolique. Plusieurs études ont prouvé que l’utilisation d’un score de prédiction du risque thromboembolique, couplé à un système d’alerte informatique, améliore la prescription appropriée de prophylaxie thromboembolique et diminue le nombre d’événe
ments thromboemboliques. Dans cet article, nous présentons les facteurs de risque thromboembolique, les scores de prédiction du risque de maladie thromboembolique, ainsi que des interven
tions qui permettent d’améliorer la prescription appropriée de thromboprophylaxie.
Venous thromboembolism prophylaxis in internal medicine : for whom ?
The incidence of thromboembolic events remains high in hospita- lized medical patients, despite known risk factors and international recommendations regarding prevention of venous thromboembo- lism. Several studies have proven that the use of a thromboembolic prediction risk score, associated with an informatic alert system, improve the prescription of adequate thromboembolic prophylaxis and decrease the number of thromboembolic events. In this article, we present an overview of thromboembolic risk factors, throm- boembolic prediction risk scores, and interventions that improve thromboembolic prophylaxis prescription.
INTRODUCTION
Les recommandations internationales sont clairement en fa- veur d’instaurer une prophylaxie thromboembolique chez tous les patients hospitalisés à haut risque de maladie throm- boembolique (MTE).1 Néanmoins, plusieurs études ont mon- tré que l’utilisation de la prophylaxie thromboembolique n’était pas toujours adéquate.2,3 D’où les questions suivantes : comment sélectionner les patients susceptibles de profiter d’une prophylaxie thromboembolique ? Comment éviter de surtraiter des patients à bas risque thromboembolique ou sous-traiter ceux à haut risque ? Cet article rappelle les rai- sons et les indications à prescrire une prophylaxie throm- boembolique chez les patients hospitalisés en médecine in- terne, présente différents scores de prédiction du risque thromboembolique et fait le point sur les stratégies qui per- mettent d’améliorer la prescription appropriée de thrombo- prophylaxie.
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE
La MTE est une cause de mortalité et morbidité importante, raison pour laquelle la prévention est la clé. En effet, on estime à plus d’un million le nombre de cas de MTE survenant chaque année dans six grands pays (France, Allemagne, Italie, Suède, Angleterre, Espagne) de l’Union européenne (environ 450 000 cas de thrombose veineuse profonde (TVP), 300 000 cas d’embolie pulmonaire (EP) et plus de 350 000 décès liés à la maladie thromboembolique).4 Malgré un traitement anti- coagulant adéquat, jusqu’à la moitié des patients développent un syndrome post-thrombotique dans les deux ans qui suivent une première TVP.5 Alors que le risque de développer une hypertension pulmonaire après une EP est de 3,7 pour 1000 patients-année en Suisse (incidence cumulative de 0,79 % sur 2 ans).6 Une étude populationnelle réalisée aux Etats-Unis rapporte que 1,3 % des séjours hospitaliers sont compliqués d’une TVP et 0,4 % d’une EP.7 Sachant qu’une hospitalisation en médecine augmente de huit fois le risque d’événement thromboembolique, la question de la thrombo- prophylaxie est cruciale.8
INDICATIONS À LA PROPHYLAXIE THROMBOEMBOLIQUE
Le rationnel de la prophylaxie thromboembolique chez les patients hospitalisés en médecine est basé sur l’incidence élevée de la MTE, sur la nature silencieuse de cette pathologie dans cette population, sur la morbidité et mortalité associées, ainsi que sur des études randomisées ayant prouvé le bénéfice clinique et l’efficacité d’un tel traitement préventif.9 De plus, une méta-analyse de neuf études randomisées a démontré que l’utilisation systématique d’une prophylaxie thrombo- embolique chez des patients hospitalisés en médecine permet de diminuer l’incidence intrahospitalière d’EP et de TVP de plus de 50 %.10
L’American College of Chest Physicians (ACCP) propose pour les patients hospitalisés en médecine :1 d’une part, l’utili- sation d’une prophylaxie thromboembolique chez les patients à haut risque de MTE ; d’autre part, l’absence de prophylaxie thromboembolique chez les patients à bas risque, ainsi que chez ceux à haut risque de saignement. L’utilisation d’une prophylaxie mécanique (compression pneumatique intermit- tente) chez les patients combinant un haut risque de MTE et d’hémorragie est préférable à l’absence de prophylaxie throm- boembolique (tableau 1). L’International Union of Angiology propose d’évaluer le risque de MTE chez tous les patients hospitalisés en médecine, et plus particulièrement chez les Drs ELISA CZWIERTNIA a, ORIANE AEBISCHER a et MARIE MÉAN a
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2109-13
a Service de médecine interne, Département de médecine, CHUV, 1011 Lausanne [email protected] | [email protected] | marie.mé[email protected]
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patients âgés de 40 ans et plus,5 ainsi que de s’abstenir de pro- longer la prophylaxie au-delà de l’hospitalisation.
Les agents pharmacologiques recommandés en première intention en prévention d’une MTE sont les héparines de bas poids moléculaire (par exemple : énoxaparine 40 mg par voie sous-cutanée). L’héparine fractionnée ou le fondaparinux restent des alternatives en cas de contre-indication aux premiers, telle que l’insuffisance rénale.
THROMBOPROPHYLAXIE EN MÉDECINE INTERNE : QU’EN EST-IL EN SUISSE ET AILLEURS ?
En Suisse, des données provenant d’une étude prospective multicentrique récente nous permettent de décrire les pra- tiques locales pour les patients hospitalisés en médecine.
Dans cette étude qui a inclus 1478 patients, 38 % de ceux-ci à haut risque de MTE n’ont pas bénéficié d’une prophylaxie, alors que 48 % à bas risque ont reçu une prophylaxie.2 Aux Etats-Unis, la surutilisation de thromboprophylaxie prédo- mine : en moyenne, une thromboprophylaxie est prescrite en excès à 80 % des patients à bas risque de MTE (overuse), alors que 20 % à haut risque de MTE ne reçoivent pas de thrombo- prophylaxie (underuse). A noter qu’il existe de très impor- tantes disparités entre hôpitaux dans la fré quence de sur- ou sous-utilisation de la thromboprophylaxie.11
Chez les patients à bas risque de MTE, le plus souvent, aucune raison expliquant la prescription excessive de thrombopro-
phylaxie n’est identifiée.2 La présence d’une thrombopénie ou un saignement actif à l’admission sont les raisons invoquées pour ne pas prescrire de thromboprophylaxie chez les pa- tients à haut risque de MTE.2
Cette tendance, observée en Suisse et ailleurs, à prescrire trop largement une thromboprophylaxie est probablement le reflet d’interventions visant à augmenter globalement la fréquence de prescription de thromboprophylaxie, sans considérer uniquement les patients qui pourraient en béné- ficier. Par conséquent, aujourd’hui, le défi de l’interniste hospitalier est de prescrire une thromboprophylaxie au « bon patient » seulement.
COMMENT IDENTIFIER LES PATIENTS À HAUT RISQUE DE MTE ?
Il existe de multiples facteurs de risque de MTE et tous les patients n’ont pas le même risque d’en développer une durant une hospitalisation.12,13 Les facteurs de risque les plus impor- tants à considérer sont : l’âge, une maladie aiguë telle qu’une décompensation cardiaque ou une pneumonie, un alitement prolongé, une maladie onco-hématologique en cours de traitement ou en progression, sans oublier, un antécédent de MTE (tableau 2). Pour faciliter la sélection des patients les plus à risque de développer une MTE, divers scores de stra- tification de risque ont été développés.14 Dans la littérature, on retrouve une dizaine de scores de prédiction de MTE.
Malheureusement, leur utilisation est limitée par la qualité de la méthode de dérivation du score initial (par exemple : une étude rétrospective, monocentrique, avec peu de patients analysés, et où l’événement thromboembolique est mal défi- ni), la complexité finale du score, ou le manque de validation
ACCP Grade
Patients hospitalisés en milieu aigu avec
risque augmenté de thrombose Prophylaxie par HBPM
ou HNF 1B
Patients hospitalisés en milieu aigu avec
risque mineur de thrombose Pas de prophylaxie 1B Patients hospitalisés en milieu aigu avec
hémorragie ou à risque d’hémorragie et avec risque mineur de thrombose
Pas de prophylaxie 1B
Patients hospitalisés en milieu aigu avec hémorragie ou à risque hémorragique et à haut risque de thrombose
Prophylaxie mécanique
(compression) 2C
Prolongation post-hospitalisation Pas de prophylaxie 2B IUA
Evaluation de tous les patients en médecine aiguë et prophylaxie si:
• Plus de 40 ans avec maladie aiguë et/ou mobilité réduite et facteurs de risque pour maladie thromboembolique
• Prophylaxie par HBPM / HNF / fondaparinux
• Si prophylaxie pharmacologique pas possible, mettre une compression pneumatique externe
Selon l’American College of Chest Physicians (ACCP) et l’Union Internationale d’Angiologie (IUA).
Maladie aiguë
Infection aiguë Maladie respiratoire aiguë Maladie cardiaque aiguë
Maladie rhumatologique ou inflammatoire aiguë Accident vasculaire cérébral
Lésions médullaires Syndrome néphrotique Grossesse
Maladie chronique
Antécédents de maladie thromboembolique Thrombophilie
Bronchite obstructive chronique Néoplasie
Syndrome myélo-prolifératif Maladie intestinale inflammatoire Obésité
Insuffisance veineuse
Autres facteurs
AgeImmobilisation Soins intensifs Trauma récent Chirurgie récente
Longueur de séjour hospitalier Cathéter veineux central Chimiothérapie Thérapie hormonale
Thérapie avec stéroïde systémique Tachycardie
Thrombocytes > 350 G/l Leucocytes > 11 G/l
TABLEAU 2 Facteurs de risque de maladie thromboembolique TABLEAU 1
Recommandations internationales pour la prophylaxie thrombo
embolique chez les patients hospi
talisés en médecine interne HBPM : Héparine à bas poids moléculaire ; HNF : héparine non fractionnée.
Niveaux de recommandation utilisés par l’ACCP : selon le système GRADE 1 : 1 : forte recommandation ; 2 : faible recommandation. Qualité de l’évidence : A : forte, B : modérée, C : faible.
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externe. Pour cette raison, nous présentons ici une sélection de trois scores, validés à plusieurs reprises et faciles d’utilisa- tion : le Geneva Risk Score, le Padua Risk Assessment Score et le IMPROVE-RAM.14 Le tableau 3 présente en détail ces trois scores.
En 2017, une équipe genevoise a comparé le Geneva Risk score au IMPROVE-RAM et au Padua Risk Assessment Score en incluant presque 1500 patients de manière prospective.15 De façon rassurante, les trois scores discriminent bien les patients à haut versus bas risque de MTE. Dans cette même étude, les auteurs ont simplifié le Geneva Risk Score de manière empirique, afin qu’il ne comporte plus que 9 items, au lieu des 19 originellement (tableau 3). Le Geneva Risk Score simplifié semble prometteur comme score, néanmoins il manque encore une validation externe avant de pouvoir l’utiliser en clinique.15
A ce jour, les recommandations de l’ACCP proposent d’utili- ser le Padua Risk Assessment Score pour évaluer le risque thromboembolique.1,5 Ce score catégorise les patients à haut risque de MTE (quatre points et plus), qui ont un risque moyen de développer une MTE de 11 % dans les 90 jours versus des patients à bas risque de MTE (moins de quatre points), chez qui le risque moyen de MTE est de 0,4 % dans les 90 jours.
STRATÉGIES VISANT À AMÉLIORER
LA PRESCRIPTION D’UNE THROMBOPROPHYLAXIE
Plusieurs interventions ont été proposées afin d’améliorer la prescription d’une thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés en médecine. A titre d’exemple, on peut citer des stratégies passives comme l’élaboration de guides de pres- cription internes à un hôpital (incluant le choix d’un score de prédiction de risque) ou des stratégies actives comprenant des rappels automatisés (par alertes électroniques ou par du personnel spécialisé) et de l’éducation médicale.
Une revue Cochrane portant sur 13 études randomisées, publiée en 2018, a évalué l’impact de ces stratégies sur la pro- portion de patients qui reçoivent une thromboprophylaxie de manière appropriée et le nombre d’événements thrombo- embolique évités.9 Basé sur des preuves de basse à moyenne qualité, la revue conclut que des alertes (via l’informatique ou des personnes) ou des interventions multimodales, amélio- rent la fréquence de prescription appropriée de thrombopro- phylaxie et diminuent le nombre de MTE symptomatique. A choisir entre un système basé sur des alertes (électronique ou humaine) versus une intervention multimodale plus com- plexe, les alertes semblent être plus efficaces.
L’une des études randomisées mentionnée dans cette revue a été réalisée dans le Service de médecine interne de l’Inselspi- tal à Berne. Pour les 750 patients randomisés dans le groupe intervention, le système informatique générait une alerte qui demandait au médecin en charge d’évaluer le risque throm- boembolique en utilisant le Geneva Risk Score. L’objectif primaire consistait à évaluer le nombre de patients avec prescription d’une prophylaxie thromboembolique adéquate suite à l’alerte informatique, comparé au groupe contrôle où Nom du score et année
de publication Variables utilisées dans le score et nombre de points à attribuer ()
Calcul du score PADUA, 2010
A : étude de cohorte prospective mono- centrique B : 1180 C : 75 ans D : 90 jours E : oui F : 73 % G : 0,76
Antécédent de MTE (3) Thrombophilie (3) Age ≥ 70 ans (1) Cancer actif (3) Immobilisation (3) Insuffisance cardiaque ou respiratoire (1) AVC ou IM aigus (1) Infection ou maladie rhumatismale aiguë (1) Obésité IMC ≥ 30 kg/m2 (1) Trauma ou chirurgie récente (< 1 mois) (2)
Traitement hormonal en cours (1)
Bas risque 0-3 points Haut risque
≥ 4 points
IMPROVE, 2011 A : analyse rétrospective multicentrique B : 15 156 C : 68 ans D : 90 jours E : oui F : 73 % G : 0,70
Antécédent de MTE (3) Thrombophilie (2) Age > 60 ans (1) Cancer actif (2)
Immobilisation (≥ 7 jours) (1) Soins intensifs (1)
Paralysie d’un membre inférieur (2)
Bas risque 0-2 points Haut risque
≥ 3 points
GENEVA, 2013 A : étude de cohorte prospective multicentrique B : 1478 C : 65 ans D : 90 jours E : oui F : 90 % G : 0,81
Antécédent de MTE (2) Hypercoagulabilité (2) Age > 60 ans (1) Cancer actif (2)
Immobilisation (mobilisation
< 30 min/j pour > 3 jours) (1) Insuffisance cardiaque (2) Insuffisance respiratoire (2) AVC aigu (< 3 mois) (2) IM aigu (< 4 semaines) (2) Infection aiguë (2)
Maladie rhumatismale aiguë (2) Obésité (IMC > 30 kg/m2) (1) Syndrome myéloprolifératif (2) Syndrome néphrotique (2) Voyage récent (> 6 h) (1) Insuffisance veineuse chronique (1)Grossesse (1)
Thérapie hormonale (1) Déshydratation (1)
Bas risque 0-2 points Haut risque
≥ 3 points
GENEVA SIMPLIFIE, 2018A : étude de cohorte prospective multicentrique B : 1478 C : 65 ans D : 90 jours E : non F : 90 % G : 0,81
Antécédent de MTE (3) Hypercoagulabilité (2) Age > 60 ans (1) Cancer actif ou syndrome myéloprolifératif (2) Immobilisation (mobilisation
< 30 min/j pour > 3 jours) (2) Insuffisance cardiaque ou respiratoire (2)
AVC aigu (< 3 mois) ou IM aigu (< 4 semaines) (1)
Infection aiguë ou maladie rhumatismale (2)
Obésité (IMC > 30 kg/m2) (1)
Bas risque 0-2 points Haut risque
≥ 3 points
TABLEAU 3 Sélection de scores de prédiction de risque de maladie thromboembolique 15
IMC : indice de masse corporelle ; AVC : accident vasculaire cérébral ; IM : infarctus du myocarde ; MTE : maladie thromboembolique.
A : type d’étude pour la dérivation du score. B : nombre de patients inclus dans l’étude de dérivation. C : âge moyen des patients inclus. D : durée du suivi de l’étude de dérivation. E : validation externe effectuée au moins une fois. F : sensibilité. G : aire sous la courbe pour l’étude de dérivation, pour un événement thromboembolique à 30 jours.
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la prescription ne dépendait que du bon vouloir du médecin en charge. Le résultat a été surprenant : dans les deux groupes, le même nombre de patients ont reçu une prophylaxie jugée adéquate (66,7 %). Dans cette étude, le médecin en charge pouvait décider de calculer le score et de prescrire ou pas une prophylaxie thromboembolique. C’est donc l’expérience clinique du médecin qui déterminait le plus la prise en charge, le score de prédiction de risque thromboembolique étant considéré comme un outil de soutien.16 A noter que plus de la moitié des patients du groupe alerte informatique avait un score qui était pas ou mal calculé.16 Cette étude montre à quel point tout outil ou score visant à améliorer la prescription d’une prophylaxie doit être facile à utiliser pour le praticien.
Par ailleurs, il semblerait que les hôpitaux qui donnent des formations et mettent à disposition de leurs médecins des protocoles d’utilisation de la thromboprophylaxie voient leur pratique de prise en charge s’améliorer.17
ÉVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE
L’évaluation du risque hémorragique en cas de prophylaxie thromboembolique est difficile et repose avant tout sur le sens clinique du médecin en charge ou sur des contre-indica- tions établies à la thromboprophylaxie (par exemple, throm- bopénie sévère, saignement actif). Les facteurs de risque de saignement les plus importants sont : un ulcère gastroduo- dénal avec un saignement actif, un saignement dans les trois derniers mois, des plaquettes inférieures à 50 G/L, un âge supérieur à 85 ans, une insuffisance hépatique, une insuffi- sance rénale sévère et une admission aux soins intensifs.
A ce jour, il n’existe qu’un seul score validé qui permette l’évaluation du risque d’hémorragie lors de la mise en place d’une prophylaxie thromboembolique.3 L’IMPROVE bleeding score est disponible en ligne (www.outcomes-umassmed.org/
improve/). Les auteurs rapportent que la moitié des hémorra- gies majeures surviennent chez les patients cumulant un total de sept points ou plus. Ces patients à haut risque d’hémor-
ragie représentaient 10 % des patients inclus dans l’étude.3 Néanmoins, il manque des données qui permettraient de se prononcer sur l’impact de l’utilisation de ce score de pré- diction d’hémorragie en clinique. Les experts de l’ACCP ne proposent pour l’instant pas de l’utiliser.1
CONCLUSION
Il est possible de prévenir une MTE en prescrivant de manière appropriée une thromboprophylaxie aux patients hospitalisés en médecine et à haut risque de MTE. Plusieurs scores de prédiction de risque de MTE existent. Bien que, à ce jour, aucun de ces scores ne soit « idéal », il existe suffisamment d’études prouvant que l’utilisation systématique d’un score permet de mieux identifier les patients qui bénéficieraient d’une prophylaxie. De plus, l’utilisation d’un score de prédic- tion, couplée à une alerte informatique, améliore la prescription appropriée d’une thromboprophylaxie et diminue le nombre d’événements thromboemboliques durant une hospitalisation.
Par conséquent, pour les patients hospitalisés en médecine, l’évaluation du risque de MTE, via l’utilisation systématique d’un score, est recommandée avant d’initier une prophylaxie thromboembolique.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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* à lire
** à lire absolument
Systématiquement évaluer le risque thromboembolique à l’aide d’un score de prédiction de risque chez les patients admis en médecine interne et réévaluer le risque en cours de séjour
Prendre en compte le risque d’hémorragie avant de débuter une prophylaxie thromboembolique
Ne pas prolonger la thromboprophylaxie au-delà de l’hospitalisation
IMPLICATIONS PRATIQUES
