SURVEILLANCE D’UNE

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SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE NORMALE

Dr X.LEGROS/H.BENICHOU Maternité CHU Pointe à Pitre

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Introduction

 Suivi standardisé

 6 à 7 consultations

 2 Objectifs: prévention et évaluation des risques

 Le médecin généraliste peut suivre une grossesse « normale », comme une sage- femme

2 Dr X.LEGROS-Dr H.BENICHOU Fev 2013

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Prévention:

 Maladies chroniques

 Risques iatrogène (www.crat.org) +++

 Dépistage (examen sein, FCV)

 Vaccination rubéole en post partum

 Problèmes sociaux

Evaluation des risques pour la grossesse à venir:

Savoir orienter la patiente dans la structure la plus adaptée:

 Antécédent d’accouchement prématuré,

 Antécédent de pré-éclampsie

 Polypathologie

 Anémie

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1

^ère

consultation

 ATCD médicaux, chirurgicaux, gynéco et obstétricaux

 Gestité et Parité

 ATCD familiaux

 DDR

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 Signes « sympathiques » de grossesse

 SF urinaires

 Leucorhée pathologique

 métrorragies

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Examen clinique

 Examen clinique général:

 Pouls, TA, T°C

 BU

 Auscultation cardio-pulmonaire

 Palpation thyroïde

 Examen gynéco: Palpation des seins, FCV si >

2 ans, examen au spéculum (leucorrhée, saignement, aspect du col), TV

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Prescriptions

 Obligatoires

 Echographie 1^er trimestre

 Marqueurs sériques

 Gr, Rh, RAI, 2 déterminations pour carte

 Toxoplasmose,

 Rubéole

 TPHA-VDRL

 Glycémie a jeun si FdR (en métropole)

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 Recommandés

 HIV1 et 2

 HCV

 Echo du 1^er trimestre

 …et parce qu’on est aux Antilles

 Electrophorèse de l’Hb: si hétérozygote: tester le conjoint

 HTLV1 et 2

 Glycémie a jeun systématique

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• Déclaration de grossesse:

• Terme présumé= 41 SA (souvent bien de la faire après écho T1 vu les lourdeurs administratives): à envoyer avant 14SA

• Règles hygiéno-diététiques

 pas de tabac (cs° tabacologue, substituts nicotiniques)

 pas 1 goutte d’alcool (1^ère cause de retard mental en France)

• Pas de sports violents, alimentation variée et équilibrée

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Echographie du 1

^er

trimestre

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Données obligatoires de l’écho T1

• o Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et documentée)

• o Mobilité spontanée

• o Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle)

• o Longueur crânio-caudale exprimée en millimètres

• o Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres)

• o Contour de la boîte crânienne

• o Absence de particularité de la ligne médiane

• o Paroi abdominale antérieure

• o Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments

• o Volume amniotique

• o Aspect du trophoblaste (placenta)

• o Absence de masse annexielle suspecte.

• o Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres (après information

• spécifique, et si la patiente le souhaite, il peut être procédé à un calcul de risque d’anomalie

• chromosomique).

• Conclusion en une phrase synthétique, corrélation entre terme théorique et terme écho

• On retiendra la DDR, sauf si il existe une différence > 5 jours entre TT et TE

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Prescriptions particulières

 Si rubéole négatif: sérologie mensuelle

jusqu’à 18 SA (peu de risque de foetopathie après)

 Si toxo négatif: sérologie mensuelle jusqu’à l’accouchement

 Si Rh négatif: RAI jusqu’à 27 SA

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Dépistage combiné de T21

• Clarté nucale marqueurs sériques maternels du 1^er et du 2è trimestre

• L’épaisseur de la clarté nucale est

proportionnelle au risque d’aneuploïdie

• Pas de valeur absolue mais des percentiles par rapport à la LCC de l’embryon

• Le dépistage combiné permet d’intégrer l’âge, le dosage des MSM et la CN pour obtenir un seul RISQUE, et limiter le taux d’amniocentèse

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Marqueurs sériques maternels

MSM 1^er T MSM 2^ème T

• βHCG et PAP-A entre 11 et 13+6 SA

• Doivent être combinés à écho T1 réalisé par un échographiste agréé qui a un N° de réseau

• Plus sensible et permet de

réaliser une IMG par aspiration (diagnostic par biopsie de

trophoblate avant 14 SA)

 αFP et βHCG entre 14 et 17+6 SA

 Doivent être combinés à écho T1, mais ceci n’est pas obligatoire (si découverte tardive de grossesse)

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2

^ème

consultation

 Interrogatoire

 Pouls, TA, BU

 Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC

 Résultats écho T1

 Résultats des marqueurs sériques

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Prescriptions

 Toxoplasmose

 Rubéole

 Albuminurie

 glycosurie

 Prescription écho T2 (20-24 sa)

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 Proposition d’une amniocentèse si seul<250

 Explications+++++ On ne dit pas « c’est bon »..

 Pas de MSM en cas de grossesse gémellaire: on utilise uniquement les CN pour calcul du risque

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3

^ème

consultation (6

^ème

mois)

• Interrogatoire: MAF?

• Pouls, TA, BU

• Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC

• Mesure de la hauteur utérine

• Distance entre le bord supérieur de la symphyse du pubis et le fond utérin

 HU (cm) = Mois x 4 (jusqu’à 7 mois)

 HU (cm) = + 2cm à 8 et 9 mois

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Si discordance HU / terme :

HU excessive :

:

HU insuffisante :

 Erreur de terme ?

 Grossesse multiple ?

 Macrosomie ?

 Hydramnios ?

 Paroi abdominale ?

 Fibromes ?

 Erreur de terme ?

 RCIU ?

 Oligamnios

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Echographie du 2

^ème

trimestre

 Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta)

 o Mobilité spontanée

 o Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle)

 o Diamètre bipariétal exprimé en millimètres

 o Périmètre céphalique exprimé en millimètres

 o Périmètre abdominal exprimé en millimètres

 o Longueur fémorale exprimée en millimètres

 o Contour de la boîte crânienne

 o Aspect des ventricules latéraux

 o Aspect de la ligne médiane

 o Cavum du septum pellucidum

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• o Aspect de la fosse postérieure et du cervelet

• o Continuité de la lèvre supérieure

• o Aspect des poumons

• o Position du cœur

• o Quatre cavités cardiaques

• o Equilibre des cavités

• o Aspect et position des gros vaisseaux

• o Position de l’estomac

• o Aspect de l’intestin

• o Aspect de la paroi abdominale antérieure

• o Aspect et volume de la vessie

• o Aspect des reins

• o Aspect du rachis.

• o Présence de quatre membres

• o Présence des 3 segments de chaque membre

• o Estimation qualitative du volume amniotique

• o Aspect du placenta

• o Localisation du placenta: signaler et décrire si bas-inséré.

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Iconographie obligatoire

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Prescriptions

Obligatoires Recommandées

 Ag HBs

 NFS

 HGPO 75 gr entre 24 et 28 SA

 Diabète gestationnel si une seule valeur patho:

 HO≤ 0.92

 H1≤ 1.80

 H2≤ 1.53

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Diabète gestationnel

• Consultation diététicienne pour régime diabétique

• Surveillance dextro× 6/ jours pendant 10 jours

• Cs° diabéto pour évaluer nécessité insulinothérapie

• Si diabète bien équilibré et pas de

macrosomie ou hydramnios à l’écho: attendre le travail spontané, sinon, déclenchement à 38 SA

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4

^ème

consultation (7

^ème

mois)

 Interrogatoire: MAF, saignements,

leucorrhée, perte de liquide amniotique?

 Pouls, TA, BU

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Prescriptions

 Echographie du 3^e trimestre entre 30 et 34 SA

 Si Rh négatif: Injection de Rophylac 300 (IVD ou IM) si RAI négative

 On ne surveille plus les RAI qui seront positifs…

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Echographie du 3

^e

trimestre

• Contenu de l’examen *

• o Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être

clairement individualisées. Il faut s’efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de

chaque fœtus et de chaque placenta)

• o Présentation

• o Côté du dos

• o Mobilité spontanée

• o Diamètre bipariétal (en mm.)

• o Périmètre céphalique (en mm.)

• o Périmètre abdominal (en mm.)

• o Longueur fémorale (en mm.)

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• o Contour de la boîte crânienne

• o Aspect de la ligne médiane

• o Cavum du septum pellucidum

• o Aspect de la fosse postérieure et du cervelet

• o Aspect des poumons

• o Position du cœur

• o Quatre cavités cardiaques

• o Aspect et position des gros vaisseaux

• o Position de l’estomac

• o Aspect de l’intestin

• o Aspect de la vessie

• o Aspect des reins

• o Aspect du rachis

• o Estimation qualitative du volume amniotique

• o Aspect habituel du placenta

• o Localisation du!placenta: signaler et décrire si bas-inséré.

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Iconographie obligatoire

32

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5

^ème

consultation (8

^ème

mois)

 Dans la maternité où a lieu l’accouchement

 Pouls, TA, BU

 Résultats écho T3

 Consultation d’anesthésie

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Congés maternité

 A partir de 35 SA : 16 semaines (6 semaines avant, 10 semaines après terme présumé)

 A partir du 3ème enfant attendu : 26 semaines (8 avant, 18 après)

 Si jumeaux : 34 semaines (12 avant, 22 après)

 Si triplés : 46 semaines (24 avant, 22 après)

 Congés de grossesse pathologique = 15 j avant le début du congé maternité

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6

^ème

consultation (9

^ème

mois)

 Pouls, TA, BU

 Examen clinique: Palpation abdominale, BDC, HU, évaluation de la présentation, examen du bassin

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SURVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE

 À partir de 40 SA, toutes les 48h

 Déclenchement à 41 SA (recommandation OMS)

 Les RPC françaises recommandent un déclenchement entre 42 et 43 SA

 ATTENTION!!! Les risques augmentent à partir de 41SA…

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Les choses dont il faut parler…

 Entretien psycho-social avec une sage- femme au 4^e mois

 Cours de préparation à l’accouchement

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Cas particuliers

• Séroconversion toxoplasmosme

• Rovamycine3 M° UI par jour, adressée vers CPDP

• Séroconversion Rubéole: CPDP pour surveillance écho

• Présentation du siège au 3^e trimestre: Version par Manœuvre Externe vers 36-37 SA

• Si échec: radiopelvimétrie, biométries pour accord voie basse

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Grossesse gémellaire

 Bichoriale-Biamniotique

 Monochoriale-Biamniotique

 Monochoriale-Monoamniotique

 Suivi spécialisé,

 Accouchement entre 37 et 39 SA

 Voie basse autorisée en fonction des présentations et de la radiopelvimétrie

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Utérus cicatriciel

 Pas de radiopelvimétrie!!

 Voie basse autorisée si uni-cicatriciel

 Toujours récupérer le CRO

 Césarienne programmée si bi-cicatriciel

 Pas de limites médicales aux nombre de césariennes, même si le risque augmente!!

 Localisation du placenta

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Conclusion

Suivi standardisé

Ne pas hésiter à passer la main

Si grossesse pathologique: suivi maternité de Niveau 3

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consultation Examen clinique

prescription A faire

1^ère=3°mois BU TA

Speculum/TV

Echo T1

Marqueurs sériques

Toxo/rubéole/sylphilis/GAJ/Groupe rh RAI

Déclaration de grossesse

Examen générale faire le point sur maladie chronique

2°=4°mois BU /TA/

HU TV

Echo T2

Toxo/ Rubéole /Rai si RH neg

RQPR Echo T1 et Marqueurs sérique

3°=5°mois BU/TA/

HU TV

T OMS 75Gt Ag HBS NFS HTLV

RAI si RH neg Toxo si neg

Récupérer écho T2

4°=6°mois BU/TA/

HU TV

Toxo Echo T3

Rophylac 300 si Rh neg Tt anémie

Adresse maternité accouchement 5°=7°mois BU/TA/

HU TV

Toxo

Cs d’anesthésie

Cours de préparation accouchement congés de

maternité 6°=8°mois BU/TA/

HU TV/bassin

Toxo Date de suivi de fin de grossesse (40SA -41SA)