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n c n eill e en S i e e dan le e e de l E
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a eind e l a
ec mmand en i amine D che le enfan en
santé ?
Travail de Bachelor
MENDONCA Nadia NEGRO Flavia N° 17592767 N° 17592866Directrice de TBSc : JOTTERAND CHAPARRO Corinne Professeure HES assistante Membres du jury : GLASSEY Julia Diététicienne en pédiatrie
Les prises de o i ion, la dac ion e le concl ion de ce a ail n engagen e la responsabilité de ses auteur-e-s et en aucun cas celle de la Haute école de santé Genève, du Jury ou du Directeur-trice de Travail de Bachelor.
Nous attestons avoir réalisé seul-e-s le en a ail, an a oi ili d a e o ce e celles indiquées dans la liste des références bibliographiques.
Juillet 2020
Abréviations
OMS Organisation mondiale de la Santé HAS Haute Autorité de Santé
DACH Sociétés de nutrition allemande, autrichienne et suisse CFN Commission fédérale de la Nutrition
DBP Vitamin D-binding protein VDR Vitamin D receptor
IOM Institute of Medicine
OSAV Office fédéral de la sécurité alimentaire et des affaires vétérinaires HUG Hôpitaux universitaires de Genève
OFSP Office Fédérale de la Santé Publique
RPC Recommandations pour la pratique clinique
ESPGHAN European Society for Pediatric and Gastroenterology, Hepatology and Nutrition SAHM Society for Adolescent Health and Medicine
Préambule
L OMS (Organisation mondiale de la Santé) souhaite que dès la naissance, tout enfant soit pris adéquatement en charge pour lui assurer une santé, une croissance et un développement optimal (1). Dès ses premières heures, par instinct de survie, le nourrisson développe des réflexes dits imi if comme cel i de la ccion i e me en lace d n obje e lac dan la bo che de l enfan . Ce phénomène na el d mon e el oin l a o de nutriments lui est vital (2).
Les macro- mais aussi les micronutriments sont indispensables au développement et à la c oi ance d n enfan . La vitamine D y contribue grandement en jouant un rôle primordial dans le développement osseux et dentaire. L a ein e de be oin a e difficile li de facteurs personnels et environnementaux. Une déficience de celle-ci peut avoir des effets néfastes et entraîner un rachitisme, un retard psychomoteur, une fatigabilité et/ou irritabilité. Ainsi, la mi e en lace d ne supplémentation dès la naissance est nécessaire et importante pour assurer une santé optimale aux enfants.
Actuellement, aucun consensus sur les mesures à mettre en place pour faire face à cette obl ma i e n e i e en S i e.
Pa le biai de ce a ail, no o hai on d mon e l im o ance de ce e b ance organique nécessaire au métabolisme dès la première année de vie, mais également e o ie l en emble de me e ecommand es en Suisse et en Europe pour atteindre l apport recommandé en vitamine D favorable au bon développement de l enfant.
Résumé
Introduction : Le développement et la croissance sont des phénomènes cruciaux pendant
l enfance. La c oi ance de o , de den e le fo ifica ion est importante dans cette étape de vie. Une déficience en vitamine D peut avoir des effets néfastes sur la croissance et le d elo emen d n enfan . Si l apport recommandé n est pas quotidiennement atteint ; des manifestations cliniques peuvent apparaître. Pour éviter cela, un taux sanguin en vitamine D dans les normes est nécessaire. Les recommandations actuelles varient elon l ge mai on difficilement atteignables lié à certains facteurs de risque. L a o ecommand en i amine D étant difficile à atteindre, différentes mesures sont proposées par les sociétés savantes. Actuellement, aucun consensus sur les mesures à prendre vis-à-vis de cette problématique n e i e en S i e.
But : Notre travail de Bachelor a pour but de regrouper les différentes mesures conseillées
dans les pays européens et en Suisse pour atteindre l apport recommandé en vitamine D chez les enfants en santé âgés de 0 à 18 ans.
Méthodologie : Po e o ie l en emble de me e conseillées dans les pays européens pour atteindre l a o ecommand en i amine D che l enfan en an , ne revue systématique de la littérature sur les bases de données électroniques PubMed et CINHAL et sur le moteur de recherche Google a été effectuée. Sur un résultat de 40 articles, 15 ont été sélectionnés sur la base de leur titre puis 10 en li an l abstract. Après lecture complète des articles, 10 ont été retenus et trois ont été inclus sur référence soit un total de 13 articles. La qualité des guidelines sélectionnées a été déterminée l aide de la g ille d anal e AGREE II de la HAS (Haute autorité de santé). Po l e ac ion de donn e , de tableaux regroupant l en emble de me e i an a eind e l a o ecommand en vitamine D ont été réalisés.
Résultats : Le regroupement des mesures relevées dans nos articles a permis de définir cinq
axes principaux : prévention, mesure du taux sanguin de vitamine D, supplémentation, exposition au soleil et mode de vie. Trois publics cibles ont également pu être distingués : enfants en santé - à risque - avec déficit. Plusieurs caractéristiques comme les seuils sanguins ou encore les facteurs de risque révèlent une certaine hétérogénéité dans les résultats. La mesure la plus recommandée consiste à supplémenter (sans forme déterminée) les enfants dès leur plus jeune âge.
S la ba e de l anal e ali de g ideline , de d en e elle on ob en n l a final négatif, deux modéré et une positif.
Conclusion : Le manque de consensus évident impacte la prise en charge des enfants en
santé au sujet de la vitamine D. La mi e en lace d ne l men a ion e e la me e la plus recommandée et la plus efficace pour atteindre l a o ecommand en vitamine D chez les enfants en santé âgés de 0 à 18 ans. L alimen a ion e n a e e abo d . La en ion
Table des matières
Préambule ... 4
Résumé ... 5
Introduction ... 8
Cadre de référence ... 9
Les vitamines : rôles et besoins ... 9
La vitamine D : généralités ... 9
Métabolisme de la vitamine D ... 10
4.3.1 Régulation et rôle de la vitamine D ... 11
Normes des taux sanguins en vitamine D ... 11
Recommanda ion de l a o en i amine D e de l men a ion ... 12
iologie d n d fici en i amine D ... 13
4.6.1 Facteurs personnels ... 13
4.6.2 Facteurs environnementaux ... 15
S m me e igne clini e d n d fici en i amine D ... 15
Pathologies liées à un déficit en vitamine D ... 15
Épidémiologie ... 16
Définition de l de ... 18
Méthodologie ... 19
T e d de ... 19
Stratégie de recherche ... 19
Sélection des articles ... 21
Évaluation de la qualité des articles ... 21
Extraction des données... 23
Analyse des données ... 23
Résultats ... 24
Caractéristiques des documents sélectionnés ... 25
Qualités des guidelines incluses ... 27
Résultats pour les enfants en santé ... 28
8.1.1 Population générale ... 28
8.1.2 Enfants âgés de 0 à 12 mois ... 31
8.1.3 Enfants âgés de 1 à 18 ans... 32
Résultats pour les enfants à risque ... 34
8.2.1 Population générale ... 34
8.3.1 Population générale ... 37
8.3.2 0 à 18 ans avec un déficit en vitamine D <10 ng/ml ... 37
8.3.3 0 à 18 ans avec un déficit en vitamine D <20 ng/ml ... 37
8.3.4 Déficit en vitamine D >20-30 ng/ml ... 38
Discussion ... 41
Recommandations de prévention ... 42
Recommandations pour la mesure du taux sanguin ... 42
Recommandations de supplémentation ... 42
Recommanda ion li e l e o i ion olai e ... 43
Recommandations liées au mode de vie ... 44
Biais, limites et points forts ... 46
Perspectives ... 47
Conclusion... 48
Remerciements ... 49
Bibliographie ... 50
Annexes ... 55
Tableaux extraction de données Guidelines ... 55
Tableaux extraction de données Position Papers ... 60
Tableau Analyse Qualité AGREE II ... 65
Introduction
En Suisse, 40 à 50% des enfants présentent une carence en vitamine D. Cette problématique e i ible l il n com o e de i e o le d elo emen e la c oi ance o e e de enfan don la an e con id e comme bonne . Un a sanguin de 20 ng/ml est considéré comme adéquat et un taux supérieur à 30 ng/ml comme optimal (3).
L apport recommandé en vitamine D selon la Société de nutrition allemande, autrichienne et suisse (DACH) pour les enfants en santé est de 10 µg/j (400 UI/j) pour la première année de vie puis 20 g/j (800 UI/j) j l ge ad l e (4). Pour atteindre ces valeurs, la Commission fédérale de la Nutrition (CFN) recommande une supplémentation de 600 UI/j. Cette mesure
e me ai d i e de manife a ion clini e li e ne carence (3).
Les sources de vitamine D, autres que la supplémentation, on l alimen a ion e l e o i ion au soleil. Les apports via ces deux biais ne sont pas suffisants à eux-mêmes. Les aliments sources de vitamine D doivent être consommés en quantités importantes pour couvrir les besoins. Le temps nécessaire pour une synthétisation endogène de vitamine D lors d e o i ion a oleil d end de l ie a e fac e personnels et environnementaux (5). Par conséquent, la couverture des besoins est difficilement atteinte augmentant le risque de carences.
Réaliser une revue de la littérature systématique sur les mesures conseillées o l a ein e de l apport recommandé en vitamine D chez les enfants en santé semblait pertinent pour pallier aux carences en vitamine D.
Cadre de référence
Les vitamines : rôles et besoins
La découverte des vitamines et leurs rôles date du XIXème siècle lorsque Christiaan Eijkman, m decin a hologi e n e landai d co e ne b ance con en e dan le i oli en Asie provoque la maladie du béribéri (déficience en vitamine B1 qui engendre une atrophie et paralysie musculaire) (6). Plus tard, Casimir Funk, biochimiste polonais décide de d com o e n g ain de i e d co e n ce ain l men le constituant, il d cide d a ele i amin ( i a = ie, amin = com o ni og n ), protégeait son cobaye de la maladie (7). Cette expérience a permis de démontrer le rôle important et indispensable de ces substances organiques au bon fonctionnement de notre organisme. ll existe treize vitamines et leur composition organique est subdivisée en deux grandes catégories (1,2) :
Le i amine h d o ol ble , comme on nom l indi e, e di ol en dan l ea . Cela ignifie elle on di ec emen ili e a l o gani me an m canisme de stockage et éliminées par les urines si leur quantité est supérieure aux besoins de l indi id . Les vitamines concernées sont celles du groupe B et C.
Les vitamines liposolubles se distinguent en se stockant dans le tissu adipeux pour e l o ganisme puisse y accéder en temps voulu. Les vitamines concernées sont celles du groupe A, D, E, K.
Impliquées dans des processus de métabolisation, elles contribuent à la constitution et à la o ec ion de l o gani me.
Les besoins en vitamines diff en elon l ie c i e comme l ge, le e e, les pathologies existantes ou encore la prise de certains traitements qui peuvent influencer le taux vitaminique sanguin.
Dans le cadre de ce travail de Bachelor, le sujet est porté exclusivement sur la vitamine D et cette dernière sera présentée de manière plus approfondie dans les pages à venir.
La vitamine D : généralités
La vitamine D, connue scientifiquement sous le nom de calciférol, existe sous deux formes di inc e on e con id e comme précurseurs (8) :
La vitamine D2 (e gocalcif ol) d o igine g ale e n h i e a i d e go ol. Ce stérol est présent dans les membranes des champignons et permet le maintien de la membrane cellulaire. Il peut être définit comme une provitamine D. Cette forme provient uniquement de forme exogène.
La vitamine D3 (cholécalciférol) est syn h i e dan l ide me e dan le de me a l ac ion de a on olai e UVB mai e e galemen o e dan de od i d o igine animale. Ainsi, ce e fo me de i amine D e e d o igine endog ne e
Métabolisme de la vitamine D
L apport en vitamine D est constitué à 90-95% g ce l e o i ion a oleil. Le a on UVB photolysent un précurseur de la vitamine D3 (7-d h d ochol ol) dan l ide me en prévitamine D3. La i amine D ing e a le biai d alimen e /o l men a ion e a ab o b e dan l in e in g le g ce a chylomicrons puis sera transportée dans le système lymphatique pour atteindre le foie via la veine cave (9). A ce stade, peu importe la source, la forme de la vitamine D est inactive.
Son activation aura lieu en plusieurs étapes dans le foie et dans les reins par le biais d en me . Une emi e h d o la ion a ni ea de cell le h a i e en o i ion 25 e me d ob eni la 25-hydroxyvitamine D3 (25(OH)D3) appelé calcifédiol (forme inactive). Cette forme permet de créer des réserves de vitamine D3 et la demi-vie plasmatique varie de 2 3 emaine . En i e, elle e a an o e j a ein o la de i me h d o la ion en position 1 résultera en 1,25-dihydroxyvitamine D3 (1,25(OH)2D3). Cette forme, appelée calcitriol a une demi- ie la ma i e d en i on a e-cinq heures et est biologiquement ac i e. Elle i a ejoind e a le biai d ne o ine la ma i e cifi e la i amine D (DBP) les récepteurs spécifiques à la vitamine D (VDR) situés dans les intestins, os, reins et parathyroïdes. Cette capacité dont dispose la vitamine D à jouer le rôle de messagère lui oc oie enco e ne foi le le d ho mone en l de cel i de i amine (8 10). La Figure 1 ci-dessous illustre le métabolisme de la vitamine D.
4.3.1 Régulation et rôle de la vitamine D
Le principal rôle de la 1,25(OH)2D3 e le main ien de l hom o a ie de a de calci m e de ho ho e dan l o gani me. Le o gane le el elle a agi o main eni ce ilib e on le ein , le o e l in e in g le. Elle e me ne a gmen a ion de l ab o ion d calci m dan l in e in, ne dimin ion de e e dan le ine e la mobili a ion d calci m disponible dans les os (8).
La régulation du taux de vitamine D est orchestrée par la synthèse de cette dernière et sa dégradation. Plus l apport est important, plus la production de sa forme active sera grande. Pour éviter une hypervitaminose, un récepteur nucléaire au niveau du foie réalise une activité de répression transcriptionnelle.
Dan n econd em , a ni ea de ein , l ac i i de la CYP27B1, e on able de la od c ion de l ho mone ac ive (1,25(OH)D3), est étroitement régulée. La PTH libérée par les glande a a h o de lo d ne h ocalc mie e e ce n con le o i if. l in e e, ne hypercalcémie, une hypophosphatémie et/ou une augmentation de la concentration plasmatique en 1,25(OH)2D3 inhibent la libération de PTH. De plus, les phosphates, le calcium et la 1,25(OH)2D3 e en galemen agi di ec emen l en me e donc le a ci c lan de l ho mone ac i e (8).
Normes des taux sanguins en vitamine D
L Institut Of Medicine (IOM) définit les normes des taux sanguins de vitamine D et les appellations définissant les carences de de la manière suivante (11) :
Tableau 1: Normes des concentrations sanguines de 25-hydroxyvitamine D (12)
To efoi , l IOM n ance ce no me , en raison du manque de preuve pour les définir et l ab ence d n o gani me cien ifi e officiel e on able de alide ce gen e de ale (12). En lien avec ce manque de consensus, différentes sociétés savantes et/ou organismes définissent les normes comme ils le souhaitent et leur attribuent des significations diverses (13,14).
Concentrations sanguines de 25(OH)D) Résultat
< 12 ng/ml Risque élevé de carence en vitamine D
Recommandations de l a o en i amine D e de supplémentations
En Suisse, environ 50% de la population a un taux sanguin de 25(OH)D inférieur à 20 ng/ml, reflétant une carence (15). L Office f d al de la c i alimen ai e e de affai e vétérinaires (OSAV) et le DACH recommandent les apports journaliers en vitamine D suivants (16) :
Tableau 2 : Recommandations pour l apport journalier en vitamine D selon l'OSAV
Population Apports journaliers recommandés
OSAV (2014) DACH (2015)
Nourrisson (1ère année de vie) 400 UI/j* 10µg/j (400 UI/j)
Enfant âgé de 2 à 3 ans 600 UI/j 20µg/j (800 UI/j)
Personne âgée de 3 à 60 ans 600 UI/j
*Unité internationales
Pour atteindre un taux sanguin optimal en vitamine D et bénéficier de ses bienfaits, diverses ecommanda ion de l men a ion e i en . En effe , il n a a de con en ce je a con en , d n a l a e le quantités de supplémentation recommandées varient. En Suisse, dan le b d a eind e le ecommanda ion jo nali e en i amine D, le quantités de supplémentations recommandées sont identiques aux recommandations d a o jo nalie (3). L OMS ecommande de an i de l men a ion ha e de 200 UI/j alors que la Société Française de Pédiatrie recommande de supplémenter un enfan de moin d n an allai en e 1 000 e 1 200 UI/j. Po le enfan no i a ec de préparations enrichies pour nourrisson, la supplémentation recommandée se situe entre 600 et 800 UI/j (17,18). Plusieurs sociétés savantes telles que la Société flamande de pédiatrie ainsi que la Société italienne de pédiatrie recommandent de supplémenter de 400 UI/j pour les enfants de moins d'un an (12)(13).
Les supplémentations en vitamine D se présentent sous forme de gouttes, gélules, injections (intra-musculaires) et dans les aliments enrichis (20). En Suisse, aux HUG (Hôpitaux universitaires de Genève), la supplémentation chez les enfants est disponible sous forme de gouttes (21). La Ligue suisse contre le rhumatisme met en garde le consommateur lors de l acha de l men en fa o i an le ha macie l Internet lié aux risques de contrefaçon (22).
La compliance à la supplémentation en vitamine D est à prendre en compte. Chez le nouveau-né, la supplémentation est majoritairement quotidienne pour éviter des doses trop élevées et ain i ajo e de i e d in oxication. Une prise de médicament quotidienne à administrer à son enfant demande une rigueur et une compréhension de la thématique.
En Europe, le o cen age de com liance a ien d n a l a e allan de 20 99% (23). Selon la Société Française de Pédiatrie, l A iche fai a ie de a le l com lian et au contraire, la Grande-Bretagne fait partie de ceux qui atteignent des pourcentages plus
faibles. Ce taux serait mis en lien avec un nombre de décès dû au rachitisme plus élevé. La France se situerait avec un pourcentage de compliance de 90% (23).
Étiologies d n d fici en i amine D
Chez les enfants en santé, les causes liées à une déficience en vitamine D peuvent provenir de divers facteurs personnels (12) : statut vitaminique de la mère insuffisant, allaitement maternel exclusif, alimentation pauvre en vitamine D, modèle alimentaire de type végétarien, g alien e mac obio i e ic , ab ence de l men a ion, em d e o i ion a soleil insuffisant, proportion de peau exposée au soleil faible (en lien ou non avec le type d habillemen ), ge, ho o e fonc , ili a ion de c me olai e, ob i , ai emen médicamenteux et apports en calcium insuffisants (24).
Des facteurs environnementaux peuvent être aussi présents : altitude, latitude, saison et pollution atmosphérique (3,12).
4.6.1 Facteurs personnels
Alimentation
L a o en i amine D ia l alimen a ion co e ond 10-20% de l apport total (24). Les o ce d a o s alimentaires se divisent en deux catégories. La forme de vitamine D trouvées dans les plantes et végétaux se nomme ergocalciférol, celle dans les produits animaux cholécalciférol, correspondant respectivement à la vitamine D2 et D3 (5). Les aliments contenant le plus de vitamine D au 100g sont les suivants :
Tableau 3 : Aliments riches en vitamine D (25)
Aliments Concentration en vitamine D
UI/100g µg/100g Poissons gras 400 à 800 10 à 20 Hareng 310 1 000 7.75 à 25 Maquereau 160 4 Saumon sauvage 600 1 000 15 à 25 Sa mon d le age 100 à 250 2.5 à 6.25 Thon l ea , go 140 3.5
Thon l h ile, égoutté 124 3.1
f de o le, c 50 à 200 1.25 à 5
Ja ne d f 150 à 250 3.75 à 6.25
Champignons de Paris (de culture) 10 à 50 0.25 à 1.25 Chanterelles, girolles (sauvages) 80 à 340 2 à 8.5 UI = unité internationale (1 UI représente 0.025 µg de vitamine D)
Ces aleurs arient en fonction de l origine des produits et des sources de litt rature.
Ce tableau regroupe des aliments peu consommés par les enfants ce qui complexifie la couverture des besoins. De plus, les quantités citées ci-dessus correspondent à des quantités de 100g d alimen i, ramenées à des portions usuellement consommées, ne sont plus
D la nai ance, il e n ce ai e de main eni de a o ia l allai emen , le lait en poudre e la l men a ion afin de main eni le e e ain i n a sanguin suffisant (égal ou supérieur à 20 ng/ml). Le e e d n no i on e en dimin e de moi i i le apports sont insuffisants ou inexistants durant 1 mois (11).
Conce nan l alimen a ion de l enfan , le lait maternel est mis en avant pour ses qualités nutritionnelles. Un enfant allaité recevra environ 0,5-1,8 g de vitamine D par litre de lait ce qui correspond à 20-72 UI/l (11). L a o de i amine D via le lait maternel est insuffisant pour maintenir un taux sanguin de 25(OH)D suffisant (>20 ng/ml) ; c e o oi, il e n ce ai e e l enfan oi l men d le emie jo de ie. Le a o en i amine D de enfants nourris avec du lait en poudre dépendent de la quantité consommée en 24 heures. Les préparations contiennent en moyenne 400 UI/l ce qui correspond aux recommandations d a o s selon le DACH mais ce i ignifie n no i on de ai con omme 1 li e de lait par jour pour les atteindre (27).
Chez le nourrisson, comme mentionné ci-dessus, les apports sont uniquement fournis par l alimen a ion e la l men a ion, ca il e d con eill d e o e n enfan en ba ge a soleil en lien avec les risques de cancer de la peau (3).
Il est aussi nécessaire de surveiller le taux de calcium des enfants. Une déficience en vitamine D peut entraîner une hypocalcémie. Raison pour laquelle, le maintien de calcium dans les no me a le biai d alimen , ea calci e o l men e fa o i e (28).
Exposition solaire
Che l adole cen e l ad l e, la n h e endog ne de i amine D ia le a ons UVB du soleil représente 80 à 90% de l apport en vitamine D (24). Le em d e o i ion n ce ai e au soleil pour synthétiser suffisamment de vitamine D dans le but de maintenir un taux sanguin 25(OH)D (> 20 ng/ml) dépend de multiples facteurs (24) : le e de ea , l âge, la durée d e o i ion a oleil, la i a ion géographique (latitude et altitude), la saison, la surface de peau exposée , l age de crème solaire, les pathologies diverses et la prise de certains médicaments.
L ili a ion de c me olai e empêche au derme et l épiderme de synthétiser de manière efficace de la i amine D. Pa e em le, l ili ation de crème solaire avec un indice UV 30 dimin e de 95% l ab o ion de i amine D (12). To efoi , il e difficile d'affi me ne e o i ion a oleil n e a d o e de i e. Ce ain a icle me en en a an ne exposition au soleil entre 5 à 30 minutes est suffisante pour synthétiser la vitamine D sans présenter aucun risque pour la santé (12,24). D a e a , il e a i men ionn ne e o i ion n e a ecommand e de manière prolongée sans crème solaire car les rayons accélèrent le vieillissement de la peau et augmentent les risques de cancers de cette dernière (3).
Phototype
Le phototype de peau influence la synthèse endogène de vitamine D. La catégorisation de Fitzpatrick permet de catégoriser les phototypes selon leur réaction au soleil (29). Un adulte avec un phototype de peau de catégorie II (phototype clair) synthétisera une quantité 3 à 5 fois supérieure de vitamine D dans un contexte égal à une personne avec un phototype de catégorie 5 (phototype foncé) (24,29). La protection naturelle par la couleur de peau plus foncée nécessite une exposition prolongée en comparaison à une personne de phénotype blanc (19,30).
Pathologies et médicaments
La prise de médicaments ou la présence de pathologies sont des risques supplémentaires pour développer une carence en vitamine D. La population des enfants malades n e a abordée dans ce travail, o efoi il e im o an d indi e e des troubles de malabsorptions intestinales tels que la maladie c lia e et l intolérance au lactose peuvent o o e ne dimin ion d ab o ion de la i amine D. Ce obl ma i e on i e en charge avec un régime alimentaire adapté et une médication si besoin ; dans notre contexte, celles-ci dimin en la biodi onibili de la i amine D o l o gani me (12,31).
4.6.2 Facteurs environnementaux
Latitude et altitude
L e o i ion a oleil peut dépendre de la région et de la saison. En fonction de la latitude, le a onnemen d oleil n e a iden i e et au fil des saisons, son intensité est variable. Dans une publication de la Revue Médicale Suisse (12), les auteurs indiquent en dessus de la latitude 33 degrés (c e -à-di e a no d d ne ligne a an a le no d d Ma oc, le no d de l Alg ie, l I an, l I ak, le Ja on e Lo Angele ), il n e a o ible de n h i e de la i amine D a ne e o i ion a oleil d an ce ain moi d hi e . L OMS définit comme seuil la latitude de 37 degrés. Au-delà, les rayonnements UVB du soleil ne sont plus suffisants o n h i e de la i amine D a le de me e l' ide me d la fin de l a omne e j a printemps (11). En Suisse, il est défini comme pour les pays mentionnés ci-dessus que l e o i ion en hi e n e a concl an e. Toutefois, en été une exposition au soleil de 20 minutes par jour serait suffisante pour une synthèse de 600 UI/j (3).
Dû à ces différents facteurs, le taux sanguin de 25(OH)D est susceptible de changer au cours des mois et des saisons ce qui reflète une difficulté à maintenir un taux sanguin satisfaisant par une exposition au soleil.
Le mog e o en men ionn and il e e ion de d fici en i amine D. L im ac de cette brume chargée de polluants (32) a anal dan le cad e d ne de o ne a ocia ion a e fai e en e ce h nom ne clima i e e l tat de santé osseux. La difficulté des rayons UVB à atteindre la surface terrestre engendre les mêmes conséquences
e le obl ma i e li e l al i de e la la i de (33).
Ce diff en e iologie em chen de an ifie l a o en i amine D chez les enfants. Par conséquent, la mise en place systématique d une supplémentation en vitamine D est plus efficace (34)et empêcherait l a a i ion de pathologies liées à une déficience en vitamine D.
Symptômes et signes cliniques d n d fici en i amine D
Le igne clini e d n d fici en i amine D on de oigne e de hanche achi i e , le chapelet rachitique (nodosités au niveau du sternum), rainures saillantes le long du bord d ho a (Ha i on lci) e de d fo ma ion o e e dan les membres inférieurs. Ces
de la masse osseuse (19,36,37). En g n al, le igne clini e d n achi i me e développent dans les deux premières années de vie (36).
Des études en cours font part du potentiel risque de développement de plusieurs maladies en lien avec un déficit en vitamine D : cancers, maladies cardiovasculaires, diabète (38), hypertension, maladies auto-immunes, des désordres métaboliques, des maladies infectieuses en lien avec le système immunitaire et des problématiques neuropsychiatriques (30).
Épidémiologie
La carence en vitamine D est définie par différents experts comme une pandémie, car elle touche 1 milliard de personnes (adultes et enfants) dans le monde. Cette augmentation est mise en lien avec des changements d'habitudes de vie dans les pays industrialisés. En parallèle, les cas de rachitisme (pathologie la plus en lien) sont moins fréquents dans ces pays mais sont toujours présents dans les pays africains et du Moyen-Orient (34,39).
Le tableau suivant synthétise les carences présentes chez les enfants dans certains pays européens (17). La concentration est inférieure au taux sanguin optimal souhaitable (>20 ng/ml) chez cette population.
Tableau 4 : Concentration sanguine de 25(OH)D chez les enfants en Europe (17) Région concernée Concentration
sanguine de 25(OH)D
Population concernée Période
Europe du Nord (Danemark, Finlande, Pologne, Russie)
<20 ng/ml 2/3 des enfants Hiver et début printemps
Allemagne de 1 à 3 ans
30% des enfants autochtones 40% de enfan d immig an de 3 à 17 ans
>60% des enfants autochtones >75% de enfan d immig an
France Adolescents Hiver
Royaume-Uni De 1.5 à 4 ans : 20% des enfants
De 5 à 10 ans : 5% des enfants De 11 à 18 ans : 25% des enfants
Grèce De 13 à 14 ans : 14% des adolescents
De 15 à 18 ans : 47% des adolescents Hiver
Selon le rapport de la Commission fédérale de la nutrition de 2012 (3), 50% de la population suisse et des pays voisins présentent des concentrations sanguines 25(OH)D inférieures à 20 ng/ml et 30% inférieures à 30 ng/ml.
Avec plus de précision, des études de petits échantillons ont été réalisées en Suisse, ainsi que dans le canton de Vaud, montrant que chez des enfants de 11 à 16 ans, 17% des filles et 15% des garçons présentaient des concentrations sanguines < 12 ng/ml (40). Selon une revue parue en 2012 (24), 48 adolescents sur 49 présentaient un déficit en vitamine D dans le cadre de la con l a ion amb la oi e M decine de l adole cence du service de pédiatrie des Hôpitaux Universitaires de Genève.
Les diff en l a de alence en j en on con id e a ec n il c i i e. En effe , le fac e i en com e o d e mine ne d ficience e le e il i e me en d indi e n d fici che n indi id a ien d ne de l a e (39). La comparaison de prévalences devient ainsi plus compliquée.
La présence de déficits dans le monde démontre à quel point il est important que les professionnels de santé ne négligent pas les mesures recommandées o l a ein e d n a sanguin de vitamine D dans les normes (3).
D fini i n de l
de
ButLe b de no e a ail de Bachelo e de e o ie l en emble de me e conseillées en Europe et en Suisse pour aider les enfants en santé à atteindre l a o recommandé en vitamine D.
Objectifs généraux
1. Établir une synthèse des recommandations sur les mesures conseillées o l a ein e de l apport recommandé en vitamine D.
2. Ob e e d en elle imili de dan le me e ecommand e entre certains a elon l em lacemen g og a hi e, le habi de c l elle o o a e paramètre commun.
Pour atteindre nos objectifs, nous procéderons de la manière suivante (41):
1. Définir les mots-clés pour la recherche de littérature dans plusieurs bases de données.
2. Sélectionner sur la base des titres et des abstracts les études qui répondent la question de recherche.
3. Sélectionner sur la lecture des études, celles qui correspondant à nos critères d incl ion e d e cl ion.
4. Analyser le contenu des articles sélectionnés et en extraire les données.
5. Évaluer la qualité scientifique des articles sélectionnés l aide d ne g ille d al a ion de la qualité.
6. Synthétiser et discuter les résultats des études sélectionnées.
Question de recherche
Notre e ion de eche che e la i an e : Q elle me e on con eill e en S i e e dan le e e de l E o e o a eind e l a o ecommand en i amine D che le enfan en santé ? .
Méthodologie
T e d de
Pour la réalisation de ce travail, une revue de la littérature systématique a été menée. La question de recherche se focalisant uniquement sur les guidelines (recommandations de bonnes pratiques en français), seul ce type de publication a été retenu.
Se référer à des guidelines était la meilleure option pour répondre à notre question de eche che i elle con iennen le o i ionnemen de g o e d e e e /o oci savantes qui font part de leurs décisions grâce à une méthodologie rigoureuse effectuée en amont. Ainsi, elles permettent la prise en charge adéquate des patients avec une problématique clinique particulière et avec un niveau de preuve rattaché (42).
Stratégie de recherche
Les eche che on effec e ne emi e foi a moi d oc ob e 2019 o la dac ion du protocole sur les bases de données PubMed, CINAHL et Google. Cette première eche che a e mi dan n emie em d a i oi e le ba e de donn e , d a oir un aperçu des potentielles guidelines disponibles et de planifier le travail en conséquence. En février 2020, nous avons effectué la recherche de littérature pour la rédaction de notre travail de Bachelor. Pour chaque recherche, des mots-clés correspondants aux critères de recherche ont été définis. Afin de maintenir une recherche élargie, nous avons sélectionné les critères restants avec les filtres proposés en fonction des bases de données. Ces étapes ont été réalisées de manière individuelle par chaque membre du binôme et des mises en commun ont été effectuées à chaque stade.
Mots-clés
Les mots-clés utilisés pour les recherches ont été les suivants : Vitamin D
Recommended dietary allowances Dietary supplements
Dietary reference intakes Dietary Supplementation
Filtres
Les différents filtres sélectionnés ont permis de définir de diverses manières la population dia i e. La lang e de a icle a galemen fil e afin d ob eni ni emen de articles en f an ai e en anglai . L e h main a galemen d fini o i e o e blica ion e imen ale d a es formes de vie comme les souris par exemple. Nous a on d cid de e eind e la da e de blica ion de a icle 10 an dan le b d a oir des recommandations récentes.
C i e d incl i n
Cri e d e cl i n
Publications autres que des guidelines
Date de publication : publié il y a plus de 10 ans (< 2009)
Population : enfants malades et prématurés car ces populations présentent des besoins spécifiques et adaptés qui diffèrent des enfants en santé.
Âge : <0 et > 18 ans Pays : hors Europe
Ci-dessous, un tableau qui résume les différents mots-clés utilisés selon les bases de données utilisées :
Tableau 5 : Mots-clés utilisés pour la recherche de littérature des guidelines
Base de données Mots-clés Type de mot Filtres
PubMed Vitamin D MeSH Terms english/french
child birth-18 years 10 years
humans
guideline/practice guideline
Recommended dietary allowances MeSH Terms
Dietary supplements MeSH Terms Equation de
recherche ((vitamin d[MeSH Terms]) AND recommended dietary allowances[MeSH Terms]) OR dietary supplements[MeSH Terms] AND ((Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND "last 10 years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND (English[lang] OR French[lang]) AND (infant[MeSH] OR child[MeSH] OR adolescent[MeSH]))
CINAHL Vitamin D MH (Exact Subject Heading) All child
english 10 years
practice guidelines Dietary reference intakes MH (Exact Subject Heading)
Dietary Supplementation MH (Exact Subject Heading) Equation de
recherche MH vitamin d AND MH dietary reference intakes OR MH dietary supplementation Limiters - Published Date: 20090101-20201231; Language: English; Publication Type: Practice Guidelines; Age Groups: All Child
S le mo e de eche che Google, no a on effec la eche che i an e : g ideline supplémentation en vitamine D chez les enfants E o e e a on limi no e eche che a 10 premières pages. Les résultats obtenus par cette plateforme varient selon son utilisateur et il a été intéressant de constater que les résultats obtenus étaient différents chez chacun des membres du binôme. Par conséquent, cette étape a été effectuée une seule fois en binôme.
Sélection des articles
Dans un premier temps, une sélection des articles a été réalisée selon leur titre. En comparant les articles trouvés sur les bases de données Pubmed, CINHAL et Google, nous avons éliminé les doublons existants. Ensuite, nous avons fait une deuxième sélection sur l abstract et avons e en ce i co e ondaien a mie no c i e d incl ion/d e cl ion. P i , o une sélection définitive, nous avons lu l en emble de articles afin d incl e uniquement ceux correspondant à nos critères.
Évaluation de la qualité des articles
La g ille d anal e AGREE II de la HAS a été utilisée pour analyser la qualité des articles, car comme la HAS l indi e : Elle e con e o al e de RPC (Recommandations pour la pratique clinique) développées par des groupes locaux, régionaux, nationaux ou internationaux. Elle est générique et peut être appliquée à tout type de RPC quels que soient le obl me de an , l in e en ion m dicale o le e de oin d c i dan le recommandations : diagnostic, prévention, traitements ou autres in e en ion . (43)
Cette grille comporte six domaines contenant 23 éléments auxquels attribuer une note de 1 à 7. Chaque membre du binôme a analysé la qualité des guidelines incluses, puis les résultats ont été comparés. Si les résultats diff aien d n point, la note était cotée au résultat sup ie . Si l ca ai ie n oin , l l men ai di c e al . Lo n membre du bin me a ai oc o la no e de 1 (ab ence d info ma ion), l l men ai d'embl e discuté.
La grille AGREE II ne disposant pas de seuils qui permettent de classifier la guideline de ma ai e ali - ali mod e - ali bonne . De ce fait, nous avons défini des pourcentages, en fonc ion de l im o ance e le domaine e en e dan le con e e de notre question de recherche. Les pourcentages suivants reflètent la qualité de la guideline :
Résultat entre 50-60% : - Résultat entre 60-70% : = Résultat supérieur à 70% : + Les domaines 3, 4 et 5 de la grille sont, selon nous, les parties de l'analyse qualité qui peuvent influencer la note finale de la qualité de la guideline :
Le domaine 3 con ien , elon no , le l men le l im o an de l anal e i ils correspondent la ig e d labo a ion de la g ideline ( artie méthodologie).
Le domaine 4 concerne la clarté des recommandations.
Le demain 5 concerne la manière dont la recommandation doit être appliquée afin de garantir sa mise en pratique et son suivi de manière efficace.
Tableau 6 : Domaine de la g ille ali e l im o ance oc o e en pourcentage
Domaine Sujet du domaine Importance
1 « Champs et objectifs »
1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicitement.
2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement. 3. La o la ion ( a ien , blic, e c.) la elle la RPC doi a li e e
décrite explicitement.
10%
2 « Participation des groupes concernés »
1. Le groupe ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés.
2. Les opinions et les préférences de la population cible (patients, public, etc.) ont été identifiées.
3. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement définis.
10%
3 Rig e d labo a ion
1. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques.
2. Les critères de sélection des preuves sont clairement décrits.
3. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies. 4. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement
décrites.
5. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.
6. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.
7. La RPC a été revue par des experts externes avant sa publication. 8. Une oc d e d ac ali a ion de la RPC e d c i e.
40%
4 « Clarté et présentation »
1. Les recommandations sont précises et sans ambiguïté.
2. Le diff en e o ion de i e en cha ge de l a o d obl me de an sont clairement présentées.
3. Les recommandations clés sont facilement identifiables.
15%
5 « Applicabilité »
1. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles.
2. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique.
3. Le e c ion o en ielle le e o ce de l a lica ion de recommandations ont été examinées.
4. La RPC propose des critères de suivi et de vérification.
15%
6 « Indépendance éditoriale »
1. Le oin de e de o gani me de financemen n a a infl enc le con en de la RPC.
2. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés.
10%
Durant l al a ion de la ali , plusieurs articles inclus ne répondaient pas aux différents éléments de la grille, comme par exemple une absence de méthodologie. Par conséquent, ces articles ont été définis comme de con en d e e (position papers) plutôt que des guidelines.
Au vu de la répartition entre les guidelines (n=4) et les position papers (n =6), nous avons décidé d inclure ce de nie dan le b d en ichi no l a . A ce ade du travail, une nouvelle revue de la littérature a été réalisée afin d incl e la o ali de o i ion a e ondan no c i e d incl ion, en utilisant les mêmes équations de recherche que pour les guidelines. Cette recherche a fourni un seul position paper, déjà en notre possession.
Extraction des données
Pour extraire les données de nos documents, nous avons créé un tableau Excel avec les variables suivantes :
N° d a icle
Pays créateur / pays concerné Date de publication Date de recherche But du papier Nomb e d de incl e Niveau de preuve Public cible(s) Mesure(s) Résultat(s) Commentaire(s)
Une de i me lec e de a icle a fai e e l e ac ion de donn e a ali e a chaque membre du binôme. Une mise en commun a été réalisée pour comparer et compléter les résultats. Un traducteur online a été utilisé pour les soucis de compréhension dû à la langue anglaise.
Nous avons constaté que plusieurs guidelines avaient rédigés des recommandations pour la i e en cha ge d enfan d fici ai e . S i e ne di c ion en e bin me e a ec no e directrice de Bachelor, nous avons décidé de les inclure à nos résultats car il est possible n enfan , m me en bonne an , puisse avoir un léger déficit sans pour autant être malade.
Analyse des données
S i e l e ac ion de donn e , no a on d cid de c e de ablea ca i la if de résultats en fonction des populations : en santé - à risque - avec déficit pour les guidelines et pour les position papers.
Résultats
Sur la base des résultats PubMed, CINHAL et Google, un total de 40 articles a été obtenu. La sélection sur titre a permis de retenir 8 articles de la base de données PubMed et 7 articles sur Google (sur 10 pages de résultats).
Les 15 articles ont été réévalués elon l ab ac , le do blon a an im en amon . Un tableau Excel comprenant les c i e d inclusion a été créé o a e e les articles y correspondaient. La lecture des abstracts a permis une sélection de 10 articles.
L anal e ali a permis de définir que 4 documents étaient des guidelines et 6 des position papers. Les références de ce a icle on e mi d e ai e 1 guideline et 2 position papers supplémentaires. La sélection finale de nos articles cumulait un total de 13 documents.
Caractéristiques des documents sélectionnés
La recherche de littérature a permis de sélectionner 13 documents dont 5 guidelines et 8 o i ion a e i abo den le h me de la en ion, de l al a ion e d ai emen de la vitamine D et qui représentent différentes zones géographiques :
7 documents concernent les populations de leur pays respectif 3 doc men conce nen l E o e
3 documents sont à visée internationale
L en emble de 5 g ideline e o i ionne la population des enfants en santé. La G2, G4 et G5 abordent les enfants à risque. La G2 et G4 se positionnent l en emble de populations traitées soit : enfants en santé, à risque et avec déficit.
Les position papers ciblent principalement les enfants en santé et à risque. Seuls trois position papers (1, 2 et 6) abordent les enfants déficitaires.
Tous les documents ont des recommandations concernant n a d E o e o l E o e même. Les caractéristiques principales de ces études sont présentées dans le tableau ci- dessous :
Tableau 7 : Caractéristiques des guidelines
Numéro de guidelines Pays cibles Populations cibles
G1 : Pa e P do ki e al.
2013 (30) Pologne (PL) o l E o e cen ale Enfant en santé G2 : Michael F. et al.
2011 (45) États-Unis (USA) Suisse (CH) Canada (CA)
Enfant en santé
Enfant à risque
Enfant avec déficit G3 : Agnieszka Rusinska et al.
2018 (37)
Pologne (PL) Enfant en santé
G4 : Giuseppe Saggese et al. 2018 (19)
Italie (IT) Enfant en santé
Enfant à risque
Enfant avec déficit G5 : Craig F. et al.
2016 (46) Royaume-Uni (GBR) Sri Lanka (LKA) Inde (IND) Suisse (CH) Argentine (ARG) Chine (CHN) Nigeria (NGA) Irlande (IRL) Finlande (FIN) Enfant en santé Enfant à risque
Tableau 8 : Caractéristiques des position papers
Numéro des position papers Pays cibles Populations cibles
PP1
Pawel Pludowski et al. 2017 (9)
Pologne (PL) États-Unis (USA) Portugal (PRT)
Émirats arabes unis (ARE)
Russie (RUS) Biélorussie (BLR) Hongrie (HUN)
Enfant en santé
Enfant à risque
Enfant avec déficit
PP2
Zachi Grossman et al. 2017 (47)
Europe (EU) : Israel (IL) Chypre (CY) Norvège (NO) Italie (IT) France (FR) Lituanie (LT) Enfant en santé Enfant à risque
Enfant avec déficit
PP3
De Ronne N et al. 2013 (13) Belgique (BE) Enfant en santé Enfant à risque PP4
Prof. Jadwiga et al. 2009 (48)
Pologne (PL) Enfant en santé
Enfant à risque PP5
Christian Braegger et al. 2013 (49) Europe (EU) : Suisse (CH) Espagne (ES) France (FR) Hongrie (HU) Suède (SE) Royaume-Uni (GB) Croatie (HR) Allemagne (DE) Danemark (DK) Israel (IL) Pays-Bas (NL) Enfant en santé Enfant à risque PP6
Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition 2012 (3)
Suisse (CH) Enfant en santé
Enfant à risque
Enfant avec déficit
PP7
M. Vidailheta, E. et al. 2012 (17) France (FR) Enfant en santé Enfant à risque PP8
German Nutrition Society, Bonn, Germany 2012 (14)
Allemagne (DE) Enfant en santé
Qualités des guidelines incluses
S i e l analyse qualité, des résultats de qualité modérée pour les guidelines 1,2,3 et 4 selon les seuils préalablement définis ont été obtenus.
La G1 a obtenu un total de 64%. Une analyse plus approfondie par domaine a permis de constater n résultat de 43% dans le domaine 3 lui avait été octroyé (domaine défini avec une importance élevée). Ce résultat étant inférieur à 50%, nous avons décidé de diminuer la qualité de cette guideline.
La même problématique a été rencontrée pour la G2 dont le domaine 5 a obtenu une note de 46% influençant sa note finale.
Le tableau ci-dessous illustre les résultats obtenus par les différentes guidelines lors de l anal e ali a ec la g ille d anal e AGREE II de la HAS.
Tableau 9: Qualité des guidelines
Guidelines G1 G2 G3 G4 G5 Domaine 1 100% 100% 100% 100% 100% Domaine 2 52% 68% 71% 67% 67% Domaine 3 43% 52% 59% 68% 60% Domaine 4 100% 57% 100% 86% 95% Domaine 5 50% 46% 57% 54% 86% Domaine 6 36% 57% 14% 21% 57% Addition des domaines 381% 379% 402% 396% 461% Moyenne finale 64% 63% 67% 66% 77% Analyse
Note Négative (-) Négative (-) Modérée (=) Modérée (=) Positive (+)
Résultats pour les enfants en santé
8.1.1 Population générale
Des mesures pour la population générale sont mentionnées dans certaines guidelines et position papers. No a on choi i d in g e ce e ca go ie no l a ca elle inclue les individus de tout âge de 0 à 18 ans.
Prévention
La G5 ecommande fo emen d in g e la me e de l men a ion en i amine D dan les programmes de pré-naissances et pédiatriques de santé primaire. En effet, les 11 instances internationales recommanden de omo oi la i e en com e de l im ac de la carence en vitamine D sur la santé publique en tant que problématique clinique et de santé. Elle o o e galemen , a ec n ni ea de e e mod , d in g e le l men de vitamine D ainsi q e d a e mic on imen dans les programmes de pré-naissance en supplémentant les femmes enceintes.
D ne mani e l globale, dan la PP5 (49), le comité de l ESPGHAN (European Society for Pediatric and Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) souhaite que les autorités nationales adoptent des politiques visant à améliorer le statut en vitamine D en utilisant des mesures telles que des recommandations alimentaires, l'enrichissement des aliments, la supplémentation en vitamine D et une exposition solaire judicieuse, en fonction des circonstances locales. La PP1 encourage les autorités sanitaires et organes législatifs à enrichir des aliments tels que le lait, le pain et les pâtes.
Pa me e de en ion, la PP6 cifie ne l men a ion en i amine D en e plus de bénéfices que de risques.
En visant spécifiquement le public des nourrissons, enfants et adolescent, la G5 propose avec un niveau de recommandation élevé, de fortifier les aliments de base avec de la vitamine D e d calci m en fonc ion de habi de alimen ai e dan le b d am lio e le a en vitamine D. Les sources alimentaires de calcium devraient également être promues voir même subventionnées. La PP1 précise quels aliments il est possible de fortifier (lait, pain et pâtes) en tenant compte que les valeurs sont susceptibles de varier selon les pays et les besoins de la société.
Mesure du taux sanguin de 25(OH)D
Avec un niveau de recommandation élevé, trois guidelines (G2, G3, G5) indiquent ne évaluation systématique du taux sanguin de i amine D la ma i e n e a ecommand e. A contrario, la PP1 est le seul document qui recommande une mesure du taux sanguin de 25(OH)D e la mi e en lace d n ai emen i ne in ffi ance était détectée.
La G3 nuance, avec un niveau de recommandation modéré, que la mesure est à adapter elon le ca ac i i e indi id elle de l enfan : ge, oid , saison, exposition au soleil, habitudes alimentaires et mode de vie.
Supplémentation
La PP1 indi e en l ab ence d ne e o i ion g li e a oleil, ne l men a ion en vitamine D est le seul moyen efficace pour augmenter les concentrations de 25(OH)D. La PP6 ajo e e l e o i ion a oleil n e a ne o ce fiable de i amine D ca elle n e a an i e e a con en il e im o an d en i age de a gie de l men a ion pour o e le anche d ge.
La G2 indique que les vitamine D2 et la D3 peuvent être utilisées pour le traitement et la prévention de carences en vitamine D. Toutefois, cette recommandation a un niveau de recommandation faible.
A l in e e, o e les recommandations de la PP3 recommandent la prise de supplémentation en vitamine D sous forme de cholécalciférol (D3) en monopréparation. La vitamine D3 est elon e , l efficace en o h la ie. Dan n con e e d alimen a ion d ilib e, la vitamine D peut aussi être administrée sous forme de préparation multivitaminée.
Selon la G4, l ili a ion d analog e o m aboli e de i amine D pour la supplémentation jo nali e n e a ecommand e. Selon le a e , ce fo me de mol c le ind i en n
i e d h e calc mie e ne main iennen / e a en a le ock de i amine D.
En plus de la vitamine D sous forme de gouttes ou de comprimés qui est actuellement disponible en vente libre dans les pharmacies et les drogueries, la PP6 (CH) souhaite que le con omma e i e a oi d choi a de d aillan afin de a o i ionne en compléments alimentaires et aliments enrichis pour une supplémentation efficace.
Mode de vie
La PP3 et la PP4 men ionnen il e n ce ai e d ado e n mode de ie ain a ec ffi ammen d ac i i en lein ai , de e o e an e ag a ion a oleil e de consommer des alimen en ichi en i amine D. La PP5 ajo e l im o ance d avoir un indice de masse corporel dans les normes.
En parallèle à l éventuelle mi e en lace d ne supplémentation, la G3 recommande un apport en calcium selon les recommandations. S il est difficile de couvrir les besoins par l alimen a ion, n a o ha macologi e en do e ni e end e endan le e a e conseillé. Cette recommandation a toutefois un grade de recommandation faible.
La G5 recommande avec un niveau de preuve élevé ainsi que la PP3 de surveiller les apports recommandés en vitamine D et en calcium et la mise en place d une surveillance du rachitisme nutritionnel.
Tableau 10 : Synthèse des recommandations pour la population générale en santé Prévention
G5 Programme de pré-naissances Enrichissement des aliments (calcium et vit.D) PP1 Enrichissement des aliments
PP5
Recommandations alimentaires Enrichissement des aliments Supplémentation en vit. D Exposition solaire judicieuse PP6 Supplémentation bénéfique
Mesure du taux sanguin G2 Non recommandé
G3 Non ecommand (mai ada e elon ca ac i i e de l enfan ) G5 Non recommandé
PP1 Recommand e mi e en lace d n traitement si insuffisance Supplémentation
G2 Utilisation de D2/D3 pour traitement de carences G4 Ne a ili e d analog e o m aboli e de i . D PP1 Si ab ence d e o i ion olai e
PP3 Prise de D3 en monopréparation
PP6 Supplémenter malgré exposition solaire A gmen e l off e le marché en produits de supplémentation Mode de vie
G3 Prise de calcium selon recommandations
G5 Surveillance des apports recommandés en vit. D et calcium
PP3
Activités en plein air Exposition solaire
Alimentation enrichie en vit. D
Surveillance des apports recommandés en vit. D et calcium PP5 Activités en plein air Exposition solaire
Alimentation enrichie en vit. D
PP6
Activités en plein air Exposition solaire
Alimentation enrichie en vit. D BMI dans les normes
8.1.2 Enfants âgés de 0 à 12 mois
Mesure du taux sanguin de 25(OH)D
La G4 propose dans la population générale une mesure facultative du taux sanguin de 25(OH)D en spécifiant que pour les 0 12 mois, il n e a ecommand de le fai e. Pour les nourrissons allaités et consommant du lait artificiel, la PP4 propose un dosage de la vitamine D.
Supplémentation
Des mesures de supplémentation de vitamine D à 400 UI/j ont été indiquées dans les guidelines 1 et 3 dès les premiers jours de vie e j 6 moi . Les guidelines 4 et 5 olongen ce e me e j 12 moi alo e les guidelines 1 et 3 augmentent la quantité de 400 à 600 UI/j. Ces dernières recommandent une supplémentation indépendamment de la ence d allai emen o non.
Les position papers 6 et 8 ci en ne ecommanda ion d a moin 400 UI/j e me d a eind e n a sanguin 20 ng/ml.
Selon le PP4, ne l men a ion en i amine D n e a n ce ai e i n no i on consomme environ 700-800 ml de lai a ificiel o en ca d allai emen , i a maman e l men e a ec n minim m de 2 000 UI/j. En e anche, la PP7 préconise des doses plus le e de i amine D allan de 1 000-1 200 UI/j che l enfan allai .
Mode de vie
La G5 recommande, avec un niveau de preuve élevé pour les 0-6 mois une prise de calcium de 200 mg/j et pour les 6 -12 mois 260mg/j. Seule la PP3 recommande à la population âgée de 0 1 an, la con omma ion d a moin n li e de lai a ificiel en ichi en i amine D a jo .
Tableau 11 : Synthèse des recommandations pour les enfants en santé âgés de 0-12 mois Mesure du taux sanguin
G4 Non recommandé
PP4 Dosage pour nourrisson allaité et lait artificiel
Supplémentation
G1 0-6 mois :400 UI/j indépendamment de la prise alimentaire 6-12 mois : 400-600 UI/j
G3
G4 0-12 mois : 400 UI/j indépendamment de la prise alimentaire G5 0-12 mois : 400 UI/j indépendamment de la prise alimentaire
8.1.3 Enfants âgés de 1 à 18 ans
Mesure du taux sanguin de 25(OH)D
Selon la G4, l al a ion d a sanguin de i amine D n e a ecommand e che le enfants et les adolescents à moins que l indi id présente plusieurs facteurs de risque. Si une l men a ion ann elle e mi e en lace, l al a ion d a sanguin de vitamine D est suggérée au moins une fois par année.
Supplémentation
La G1 indique ne l men a ion de 600-1 000 UI/j est fortement recommandée entre septembre et avril, période où le soleil est moins présent. La caractéristique du poids de l enfan est également prise en considération. Ainsi, la supplémentation exacte serait déterminée selon ces deux facteurs. Cependant, si la synthèse cutanée est insuffisante en été, la supplémentation est con eill e o e l ann e. La G4 n a a d fini de an i de supplémentation et la période de traitement débute 2 mois plus tard, allant de novembre à avril. Une supplémentation en continue est suggérée si plusieurs facteurs de risque permanents sont présents.
Dans la même optique mais avec plus de précision, la G3 recommande, avec un niveau de preuve élevé, de ne pas supplémenter en vitamine D de mai à septembre si une exposition des avant-bras et des jambes (sans crème solaire) de 15 minutes au minimum entre 10h et 15h a lieu. Cependant, si les enfants âgés de 1 à 10 ans ne sont pas exposés au soleil selon les critères cités dans la phrase précédente, une supplémentation de 600-1 000 UI/j e ecommand e o e l ann e en fonc ion d oid e de a o jo nalie . Po le enfan de 11-18 ans, la fourchette de supplémentation est de 800-2 000 UI/j.
A partir de 2 ans, la PP4 propose une supplémentation en vitamine D de 400 UI/j par l alimen a ion e /o l men en e le moi d oc ob e e ma . Si la n h e c an e a une exposition au soleil est difficile à effectuer en été, la supplémentation est conseillée toute l ann e. Selon les auteurs, une synthèse cutanée appropriée signifie une exposition au soleil entre avril et septembre en exposant 18% de la surface du corps (avant-bras et jambes) sans crème solaire durant 15 minutes par jour entre 10h et 15h en Pologne.
La PP8 nuance les quantités selon la synthèse endogène pour les enfants (âge non défini). Si elle a lieu, une supplémentation de 200-400 UI/j e ffi an e. Pa con e, i elle n a a lieu, une supplémentation de 800 UI/j est recommandée dan le b d a eind e n a sanguin supérieur à 20 ng/ml. Pour les adolescents, une quantité de 800 UI/j est recommandée. Pendan le moi d hi e , le a e ecommanden une supplémentation a ec ne i e d a minim m 1 000 UI/j. La PP6 propose une quantité plus élevée en vitamine D 600 UI/j dan le b d a eind e a moin 20 ng/ml.
La PP7 indique j l ge de 18 moi ne l men a ion de 600-800 UI/j aux enfants con omman d lai en ichi. S il n en con ommen a , la an i l e à 1 000-2 000 UI/j. La o ibili d admini e de do e ime ielle d moi de no emb e f ie est également évoquée. A a i de 18 moi j 5 an , puis de 10 à 18 ans, la quantité est de 80 000-100 000 UI. Une dose annuelle de 200 000 UI est possible à administrer pour les enfan de 10 18 an il a un souci d n en el o bli.
Une recommandation spécifique aux femmes enceintes est mentionnée par la PP1 qui ecommande ne l men a ion de 1 500-2 000 UI/j dan le cad e de la en ion de grossesse et complications de développement f al.
Mode de vie
En l de l e o i ion olai e, le PP2 et PP3 incitent l ado ion d n mode de ie ain a de ac i i en lein ai e la con omma ion d alimen en ichi en i amine D. La PP4 me en avant les mêmes recommandations mais ajoute également une alimentation riche en calci m e o o e l ili a ion de a a ion ha mace i e i cela a e difficile entreprendre.
La G5 conseille de couvrir le be oin n i ionnel en i amine D de 600 UI/j a l alimen a ion et/ou supplémentation. De son côté, la PP3 propose la consommation quotidienne de beurre et/ou margarine (en plus de la consommation de lait artificiel enrichi) par exemple.
La G5 es la e le g ideline i a e la i e de calci m. A a i de 1 an, la i e e ecommand e 500 mg/j, ce endan la fo me n e a indi e.
En cas de faible compliance quotidienne à la prise de vitamine D et à partir de 5-6 ans, la G4 propose une l men a ion men elle de 18 000-30 000 UI.
Tableau 12 : Synthèse des recommandations pour les enfants en santé âgée de 1 à 18 ans Mesure du taux sanguin
G4 Non recommandé sauf si facteurs de risque présents Supplémentation
G1 600-1'000 UI/j de septembre à avril Si exposition solaire insuffisante en été l men a ion o e l ann e G3
Pas de supplémentation de mai à septembre si exposition solaire 1-10 ans : i a d e o i ion olai e supplémentation 600 à 1'000 UI/j 11-18 ans : i a d e o i ion olai e supplémentation 800 à 2'000 UI/j G4 Supplémentation de novembre à avril Si facteurs de risque l men a ion o e l ann e
PP1 Femmes enceintes : 1'500 à 2'000 UI/j
PP4 >2 ans : 400 UI/j par alimentation ou supplémentation entre octobre et mars Si exposition solaire insuffisante en été l men a ion o e l ann e PP6 600 UI/j
PP7
12 -18 mois : 600 UI/j si consommation de lait enrichi (si non : 1'000 2'000 UI/j)
18 mois 5 ans / 10 18 ans : 80'000 à 100'000 UI en deux doses trimestrielles (novembre à février)
10 18 ans : 1 dose annuelle de 200'000 UI PP8 Si exposition solaire : 200 à 400 UI/j Si exposition solaire insuffisante : 800 UI/j
Hiver : min. 1'000 UI/j
Mode de vie
Résultats pour les enfants à risque
Sur les 5 guidelines et 8 position papers sélectionnés, uniquement les guidelines 2,4 et 5 et les position papers 2,3,5,6 et 7 ont mentionné des recommandations pour les populations à risque. Les groupes à risque sont hétérogènes en fonction des documents et sont présentés ci-dessous.
Tableau 13 : Caractéristique des facteurs de risque selon les guidelines
Facteurs de risque G2 G4 G5 PP2 PP3 PP5 PP6 PP7
Enfant allaité et/ou sans supplémentation x x x x Enfant avec pigmentation de peau foncée
Enfant avec pigmentation de peau foncée vivant dans les pays du Nord
x x x
x
x
x
x x
Exposition solaire diminuée Port de vêtement couvrant
x x x x
x
x x
Mère carencée x x
Mode alimentaire spéciale x x x
Autres : Enfant adopté Pauvreté Athlète x x x 8.2.1 Population générale Prévention
La G5 e l ni e g ideline i e o i ionne a ec n ni ea de ecommanda ion élevé sur la prévention en invoquant la mise en place souhaitable de programmes de prévention du rachitisme dans les populations à forte prévalence de ca ence en i amine D e d a o s en vitamine D et/ou en calcium insuffisants.
Mesure du taux sanguin de 25(OH)D
Avec un niveau de recommandation élevé, les guidelines 2 et 4 recommandent un dépistage systématique du taux sanguin de vitamine D pour la population à risque. Le PP6 recommande de dépister les carences en vitamine D avec des tests de haute qualité chez les personnes à haut risque de carences afin de détecter un potentiel besoin de doses plus importantes. De plus, le PP6 indique dans un but préventif et financier que le coût du dosage de la 25(OH)D est d'environ 50 CHF, tandis que le coût de la supplémentation (800 UI de vitamine D par jour pendant 1 an) équivaut à environ 20 CHF. Par conséquent, ils recommandent de procéder à des tests sélectifs parmi les personnes présentant un risque élevé de carences graves en vitamine D. La correction de carences chez tous les individus est ainsi recommandée car la correction présente plus de bénéfices que de risques.
Supplémentation
Les doses de vitamine D de supplémentation pour la catégorie de population à risque sont plus élevées que pour celles ne présentant aucun risque.
Pour les nourrissons de 0 à 1 an, la G2 recommande avec un niveau faible une l men a ion d a moins 400 UI/j alors que la G4 recommande une supplémentation de 1 000 UI/j o n main ien d a sanguin dans les normes et insiste sur le fait que la supplémentation doit être réalisée quotidiennement. Toutefois, la G2 nuance sa recommandation en précisant que les 400 UI/j sont nécessaires aux bienfaits osseux et musculaires mai ne l men a ion d a moins 1 000 UI/j e me ai d a gmen e e de maintenir le taux sanguin au-dessus de 30 ng/ml.
Le PP5 conseille une supplémentation orale de vitamine D au-del d n an an men ionne de quantité.
Po la ca go ie d ge de 1 18 an , la G2 ecommande ne l men a ion d a moin 600 UI/j avec le même raisonnement des bienfaits osseux et musculaires mais pour une augmentation du taux sanguin de 25(OH)D d a moin 30 ng/ml, une supplémentation de 1 000 UI/j e n ce ai e.
La G4 ecommande a i ne l men a ion en e 600 1 000 UI/j ond e en fonc ion de l e o i ion olai e ain i e d nomb e de fac e de i e.
La G5 recommande avec un niveau de recommandation élevée de maintenir une supplémentation au-delà d ne ann e i l enfan ne con omme a d alimen en ichi . Le PP7 conseille de maintenir une supplémentation annuelle chez les enfants de 1-5 ans au cas par cas. Si nécessaire la su l men a ion e e main en e j l ge de 10 an . Un dépistage peut être réalisé pour guider la prescription de vit. D. Ce procédé est aussi conseillé
o le adole cen an ne limi e d ge indi e.
La G4 e l ni e g ideline i suggère une supplémentation de 1 000 à 2'000 UI/j durant la g o e e e l allai emen i l ie fac e de i e on en che le adole cen e enceintes.
La G2 ecommande l ili a ion de i amine D2 et D3 pour la prévention et le traitement de carences toutes catégories de population confondues. Avec plus de détails, la G4 déconseille o le 0 1 an l ili a ion d'analog e o m aboli e de la i amine D me an i e d'hypercalcémie son utilisateur. De plus, les autres types de vitamine D ne permettraient pas de restaurer les réserves de vitamine ni même de les maintenir. Le PP3 conseille une supplémentation sous forme de vitamine D3 en monopréparation. Elle mentionne que la prise sous forme de cholécalciférol est plus efficace en prophylaxie selon plusieurs études. L'administration de vitamine D sous forme de préparation multivitaminée n'est pas recommandée lorsque l'alimentation du jeune enfant est équilibrée et variée.
