6 | La Lettre du Sénologue • No 63 - janvier-février-mars 2014
ÉDITORIAL
Lorsque le prescripteur a ses raisons que la raison ne peut connaître !
À propos du bilan initial d’un cancer du sein opérable d’emblée
J.R. Garbay
Institut Gustave-Roussy, Villejuif
Ce sujet évoque un exemple typique de recommandations nationales claires, publiées et diff usées, qui, en pratique, ne sont que rarement appliquées.
Je vais donc aborder avec lucidité la diffi culté, en soulignant que les opinions ici exprimées n’engagent que leur auteur, qui essaie de comprendre ce qui se passe.
Les faits sont simples : à la suite d’un travail collaboratif de qualité, notamment avec la Société française de sénologie et de pathologie mammaire, l’Institut national du cancer (INCA) a publié, en juillet 2012, des recommandations professionnelles intitulées “Cancer du sein infi ltrant non métastatique – questions d’actualité”. Ce document s’inscrit dans la mise en œuvre du plan cancer 2009-2013, mesure 19. Dans ce document fi gure, entre autres, tout un chapitre sur le bilan initial à réaliser en l’absence de signe clinique. J’invite le lecteur à lire l’ensemble du document, disponible sur le site de l’INCA. En conclusion, on y lira que pour les T1, T2-N0, une échographie axillaire systématique est recommandée, avec prélèvement ganglionnaire au besoin ; en revanche, il n’est pas recommandé de réaliser un bilan d’extension systématique. Ce bilan devient recommandé en cas de pN+.
Ces recommandations reposent très logiquement sur 3 points :
➤la très faible prévalence de métastases asymptomatiques à ces stades (environ 1 %) ;
➤le problème de la découverte d’images douteuses, qui nécessitent
une confi rmation par d’autres examens complémentaires, induisant le risque de retarder inutilement la mise en route de la chirurgie, un stress inutile pour les patientes, et un surcoût évident pour la société ;
➤enfi n, le fait qu'aucune étude ne permet de savoir s’il existe un quelconque bénéfi ce à découvrir de manière précoce des métastases asymptomatiques…
Seulement voilà, dans la vraie vie, nous voyons tous arriver, pour prise en charge initiale, des patientes ayant eu un bilan biologique complet avec un dosage du CA 15-3, un triple scanner – quand ce n’est pas parfois un PET scan ! –, et éventuellement une scintigraphie osseuse, prescrits par le médecin orienteur.
Le bilan biologique initial et un dosage de référence du CA 15-3 peuvent s’argumenter et ne sont pas concernés par les recommandations publiées.
Mais tout le reste est contestable.
L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
La Lettre du Sénologue • No 63 - janvier-février-mars 2014 | 7
ÉDITORIAL
La problématique à l’origine de cette dérive persistante est à rapprocher, selon moi, des bilans de surveillance après traitement initial. Des recommandations anciennes avaient stipulé que, en dehors de la mammographie annuelle, ni l'imagerie de bilan ni aucun marqueur systématique n’étaient recommandés. Et en pratique, selon le pronostic initial (ce qui est logique), sont et seront très souvent prescrits un dosage du marqueur tous les 6 mois et une échographie hépatique annuelle (quand ce n’est pas beaucoup plus). Avec l’argument que l’échographie n’irradie pas et donc n’est pas dangereuse à répéter, et que le marqueur, si le cancérologue ne le prescrit pas, ce sera le généraliste qui le fera, et qui peut-être dira à la patiente
“heureusement que j’y pense, moi !”…
Tout cela relève du souci de bien faire, de la crainte de ne pas passer à côté du diagnostic (de la métastase initiale ou de la rechute), mais aussi avec le souci d’être inattaquable le cas échéant. Bref, des examens prescrits avant tout pour protéger le prescripteur de ses angoisses ou de la crainte du juge. Il est vrai que, du côté des patientes et de leur famille, il existe souvent un sentiment d’abandon à la fi n des traitements initiaux, et qu’un bilan “charpenté”, répété régulièrement, les rassure et est donc très bien accepté.
Alors que justement, des recommandations offi cielles sont là pour protéger le médecin et lui permettre de prescrire à bon escient !
Lorsque le prescripteur a ses raisons que la raison ne peut connaître, qui lui fera entendre raison ?
Faudra-t-il un contrôle extensif de nos prescriptions par les tutelles, pour que la crainte du gendarme fasse passer ces recommandations dans la pratique ? Je ne le souhaite pas, mais c’est un scénario possible.
Il existe cependant des pistes pour améliorer nous-mêmes la situation.
La répétition étant la base de l’enseignement, je ne peux que recommander de diff user le plus largement possible ces recommandations, et, pour les cancérologues, de ne pas hésiter à justifi er dans leurs dossiers – et donc dans les courriers à leurs correspondants – les raisons de l'absence de bilan, qu’il s’agisse du bilan initial ou de celui de la surveillance. C’est une forme d’enseignement postuniversitaire comme une autre, et il ne faut pas la négliger.
Enfi n, cela permettra de justifi er d’autant mieux toutes les circonstances où ces examens restent indispensables.
Soigner mieux en faisant moins reste un art diffi cile.
