Enfance en danger, maltraitance : protéger c'est aussi signaler !

Médecine

& enfance

QUELS RÔLES

POUR LES MÉDECINS ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ?

Aujourd’hui, ils sont peu à l’origine des signalements. Pourtant, avant la scolari- sation, qui intervient vers trois ans, ils re- présentent un poste d’observation unique en dehors du cercle familial. Dès la naissance, au titre de la prévention ou des soins, tous les enfants passent par le système de santé (généralistes, pé-

diatres, PMI, crèches). La pratique médi- cale permet donc en théorie le repérage des facteurs de risque ou des situations de maltraitance, sans parler du rôle cen- tral des urgences dans l’accueil et la prise en charge des traumatismes intention- nels. Pourtant, la démarche de signale- ment ne semble ni claire, ni aisée, et les réticences doivent être analysées. Nous en avons recensé un certain nombre : manque d’information, devoir de loyauté vis-à-vis des familles, interprétation du devoir de secret. « Il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret. » Le

médecin ne doit rien révéler de ce qu’il a connu ou appris sur son patient [5, 6]. Au final, ce peut être également la crainte des conséquences d’un certificat mal éta- bli, d’une mise en cause excessive et des plaintes qui en découlent.

Pourtant, le code de déontologie précise déjà dans son article R4127-43 que « le médecin doit être le défenseur de l’en- fant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ». En outre, l’article R4127-44 précise que le médecin doit mettre en œuvre les moyens adéquats pour protéger la personne victime de

L’Organisation mondiale de la santé a, depuis 1997, reconnu la maltraitance comme un problème de santé international majeur

. Dans des pays à hauts revenus, l’inci- dence annuelle de ces phénomènes est de 4 à 16 %

. En France on ne dispose pas de chiffres véritablement fiables, et la sous-estimation de la maltraitance, en général, est très probable.

La maltraitance est définie par le non-respect des droits et des besoins fondamentaux des enfants (santé, sécurité, moralité, éducation, développement physique, affectif, in- tellectuel et social)

. La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance a notamment créé dans chaque département une cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes (CRIP), de même qu’un observatoire dé- partemental de la protection de l’enfance au sein des conseils départementaux (ex- conseils généraux). Elle a également introduit la notion d’enfance en danger, plus vas- te que celle de maltraitance. En effet, ce qui constitue le danger, c’est l’ignorance ou la négligence des besoins fondamentaux. La maltraitance fait, elle, référence à des négli- gences répétées, systématisées ou à la brutalité. Cette notion de danger a notamment permis d’ouvrir la voie à la prévention.

Sur cet aspect, pour l’année 2014, près de 100 000 enfants en danger ont été recen- sés par le ministère de la Justice

. A titre d’exemple, à Paris, la CRIP a reçu 3 065 in- formations préoccupantes concernant 4 176 enfants. Parmi elles, 1 503 ont fait l’objet d’une transmission au parquet. Elles ont pour origine les services de la collectivité pari- sienne (55 %), les services du rectorat (8 %), l’APHP (8 %) et d’autres services (29 %).

Enfance en danger, maltraitance : protéger c’est aussi signaler !

S. Sebban,pédiatre, conseiller départemental, Ordre des médecins de la Ville de Paris I. Kahn-Bensaude,pédiatre, vice-présidente, Conseil national de l’Ordre des médecins

avril 2016 page 89 04 av16 m&e maltraitance 20/04/16 12:15 Page89

sévices ou de privations sans besoin de l’accord de la personne pour les mi- neurs et personnes vulnérables.

C’est pourquoi, dans le but de « protéger l’ensemble des médecins des poursuites qui pourraient leur être intentées [en cas de signalement] et, de ce fait, renforcer et encourager leur mission de protection des mineurs faisant l’objet de violences », des modifications législatives ont été ap- portées. La loi du 5 novembre 2015 vient renforcer le rôle des professionnels de santé dans la détection et la prise en charge des situations de maltraitance, tout en les protégeant contre l’engage- ment de leur responsabilité civile, pénale et disciplinaire [7]. La procédure de si- gnalement des situations de maltraitan- ce est également désormais étendue à l’ensemble des professionnels de santé : infirmières, puéricultrices, kinésithéra- peutes, sages-femmes, etc.

Qui plus est, l’article L226-14 du Code pénal délie le professionnel de santé du secret professionnel lorsqu’il porte à la connaissance du procureur de la Répu- blique, mais aussi de la CRIP, les sévices ou privations qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui per-

mettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises.

Par ailleurs, il est utile de rappeler que, depuis 2007, les personnes soumises au secret professionnel qui mettent en œuvre la politique de protection de l’en- fance ou qui lui apportent leur concours sont autorisées à partager entre elles des informations à caractère secret [8]. Dans ce cadre, seules les informations nécessaires à la prise en charge sont au- torisées à être partagées.

QUELS ÉLÉMENTS CLINIQUES POUR MIEUX REPÉRER ?

Les blessures chez des nourrissons qui ne marchent pas, celles qui sont inexpli- quées par l’histoire rapportée, celles qui sont multiples ou qui atteignent plu- sieurs organes devraient toujours soule- ver des doutes. Pour autant, la maltrai- tance n’est pas que physique, elle peut être sexuelle, psychologique (isole- ment, manque d’affection, terreur, ex- ploitation) ou prendre les traits de l’ex-

position à la violence conjugale, de la négligence (en termes d’alimentation, d’hygiène, de supervision, de vie dange- reuse ou instable). Ainsi tout change- ment de comportement ou de l’état émotionnel d’un enfant ou d’un adoles- cent non expliqué par une situation stressante, tels une séparation des pa- rents, un deuil ou un problème médical, doit interpeller le soignant. Des cauche- mars répétés de thèmes similaires, un comportement d’opposition marqué, une agressivité nouvelle, un repli sur soi doivent aussi faire sens. Un comporte- ment curieux avec les autres, comme la recherche de contact ou d’affection sans discernement, un besoin excessif de se coller ou de s’accrocher, sont d’autres signes qui peuvent également attirer l’attention [9]. Des questionnaires (figu-

re 1) ont été mis au point, notamment

aux urgences pédiatriques, afin de favo- riser la détection des situations de mal- traitance [10, 11].

QU’EST-CE

QU’UNE INFORMATION PRÉOCCUPANTE ?

L’information préoccupante (IP) est une information transmise à la cellule dépar- tementale pour alerter le président du Médecine

& enfance

avril 2016 page 90

VIGNETTE CLINIQUE

« J’ai repéré des stigmates sur le corps d’un enfant que j’ai reçu en consultation, et je soupçon- ne fortement une situation de maltraitance. Que dois-je faire ? »

L’article 44 du Code de déontologie sur les sévices stipule : « Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, [le médecin] alerte les autorités judiciaires ou administratives, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience ». Dès que le médecin estime que les faits dont il a été témoin, ou qui lui ont été rapportés, revêtent un caractère de gravité rele- vant de la juridiction pénale, il avertit le procureur de la République auprès du tribunal de grande instance du lieu de résidence habituel du mineur. L’Ordre a créé une fiche type de si- gnalement d’enfant en danger, téléchargeable sur www.conseil-national.medecin.fr. Elle doit être remplie en fonction de ce que le médecin a constaté uniquement, et ne doit en aucun cas mettre en cause un tiers. Après avoir rapporté aussi fidèlement que possible les paroles de l’enfant recueillies au cours de l’entretien et citées entre guillemets, le praticien décrit les signes relevés à l’examen clinique. En cas de suspicion de mauvais traitements (lorsque l’en- fant risque d’être en danger), le médecin informe la cellule départementale de la CRIP, qui est rattachée au président du conseil départemental. Dans les deux cas (signalement au pro- cureur ou information transmise à la CRIP), le partage d’informations concernant « les mi- neurs en danger ou risquant de l’être » fait partie des dérogations au secret professionnel, ce qui met les médecins à l’abri de toute poursuite pour violation du secret médical (art. 226-14 du Code pénal et L.226-2-2 du Code de l’action sociale et des familles), à la condition expres- se de ne dénoncer que les faits et non des auteurs allégués !

Figure 1

Checklist de détection d’après le questionnaire SPUTOVAMO-R 1. Est-ce que l’histoire est cohérente,

répétable dans le temps ?

2. La consultation a-t-elle été inutilement retardée ?

3. Le type de blessure est-il plausible au regard du niveau de compétence motrice de l’enfant ?

4. Le comportement de l’enfant et ses interactions avec ses parents ou son entourage sont-elles appropriées ? 5. L’examen complet est-il en accord avec la

présentation de l’histoire ?

6. Y a-t-il des antécédents de traumatismes inexpliqués ?

7. Y a-t-il d’autres signes qui vous font douter de la sécurité de l’enfant ou d’autres membres de la famille ?

04 av16 m&e maltraitance 20/04/16 12:15 Page90

conseil départemental sur la situation d’un mineur (qu’il bénéficie ou non d’un accompagnement) pouvant laisser craindre que sa santé, sa sécurité ou sa moralité sont en danger ou en risque de l’être, ou que les conditions de son édu- cation ou de son développement phy- sique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises ou en risque de l’être (figure 2). La finalité de cette trans- mission est d’évaluer la situation du mi- neur et de déterminer les actions de pro- tection et d’aide dont ce mineur et sa fa- mille peuvent bénéficier [8]. Dans le cas d’une IP, il faut prévenir les parents que les mesures décidées ont pour but de les aider dans leur rôle de parents.

A QUI LA TRANSMETTRE ?

L’IP est à transmettre à la CRIP placée auprès du conseil départemental. Ou- verte de 9 à 17 heures du lundi au ven- dredi, la CRIP est un pôle dédié à l’éva- luation des situations de mineurs en danger ou en risque de l’être. Elle déter- mine les actions de protection à mener.

Elle assure également un rôle de conseil technique. Elle peut proposer des élé- ments de réponse, apporter une aide à la réflexion, à l’orientation et à la prise de décision aux professionnels de l’en- fance en situation de demande. Le mé- decin peut informer la CRIP de situa- tions à risque afin que celles-ci soient évaluées et que des dispositions d’aide soient prises.

QU’EST-CE QUE LE SIGNALEMENT ?

Le signalement est un écrit adressé au procureur de la République faisant état

de faits graves nécessitant des mesures de protection appropriées et parfois ur- gentes pour l’enfant. Un certain nombre de critères de gravité et d’urgence doi- vent guider le médecin dans le cadre d’une telle procédure, c’est notamment toutes les situations relevant du champ pénal, comme les mariages forcés ou leur présomption, les violences phy- siques (brûlures, hématomes, etc.), les violences sexuelles ou leur présomp- tion, les excisions (ou risques), les si- tuations de bébé secoué.

Un « signalement type » est à remplir en fonction uniquement de ce que le méde- cin a constaté (figure 3) [12]. Il ne doit en aucun cas mettre un tiers en cause (ne jamais nommer l’auteur éventuel). Le médecin doit en garder une copie. Le si- gnalement s’effectue directement au procureur (cela étant possible vingt- quatre heures sur vingt-quatre par télé- phone ou par fax, avec confirmation par écrit) dès que le médecin estime que les faits qu’il a constatés, ou qui lui ont été rapportés, revêtent un caractère de gra- vité et nécessitent éventuellement la sé-

paration du milieu familial d’urgence. En pratique, le médecin doit souvent hospi- taliser sans délai (prévenir le médecin de garde et s’assurer de la venue effective de l’enfant) et procéder au signalement.

FAUT-IL PRÉVENIR LES PARENTS ? La loi le préconise, sauf si c’est contraire à l’intérêt de l’enfant (souvent l’auteur des faits est proche de la famille).

QUE RISQUE LE MÉDECIN ?

Avant la modification récente du Code pénal, seule la poursuite du médecin devant la juridiction ordinale était évi- table si le signalement était fait selon les normes. Depuis novembre 2015, le médecin ne peut désormais plus être poursuivi devant aucune instance (civi- le, pénale ou ordinale) si son signale- ment a été fait de bonne foi [13].

Dorénavant, le médecin peut également adresser un signalement à la CRIP ; pour autant il faudra tenir compte de l’urgence de certaines situations et de l’amplitude horaire d’ouverture des dif- férentes structures.

Médecine

& enfance

avril 2016 page 91 Figure 2

Information préoccupante et signalement

CRIP Procureur de

la République 첸Information

préoccupante. . . X. . . 첸Signalement . . . X. . . X. . .

Figure 3

Signalement type

Cachet du médecin

Je certifie avoir examiné ce jour (en toutes lettres): date (jour de la semaine et chiffre du mois), année, heure : . . . L’enfant :

Nom : . . . Prénom : . . . . Date de naissance (en toutes lettres) : . . . Sexe : . . . . Adresse : . . . . Nationalité : . . . . Accompagné de (noter s’il s’agit d’une personne majeure ou mineure, indiquer si possible les coordonnées de la personne et les liens de parenté éventuels avec l’enfant): . . . . La personne accompagnatrice nous a dit que : « . . . » L’enfant nous a dit que : « . . . » Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :

Oui Non (rayer la mention inutile)

Description du comportement de l’enfant pendant la consultation : . . . . Description des lésions s‘il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger

l’origine): . . . . Compte tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse ce signalement.

Signalement adressé au procureur de la République Fait à . . . , le . . .

Signature du médecin ayant examiné l’enfant : . . . . 04 av16 m&e maltraitance 20/04/16 12:15 Page91

Un outil interactif présentant l’en- semble des procédures a été édité par la HAS (figure 4) [14].

CONCLUSION

Protéger l’enfant est un acte médical, une obligation légale et aussi morale. Il s’agit ici avant tout de défendre des en- fants et non pas de dénoncer des adultes ! Chaque cas est particulier, si- gnaler est un acte délicat, c’est pourquoi le conseil départemental de l’Ordre est à la disposition des médecins pour les aider à prendre une décision. Ne res- tons pas seuls ! 첸

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.

Références

[1] WHO : « Prevention of violence, WHA50.19 », resolution of the World Health Assembly, 50th WHA, 14 May 1997.

[2] GILBERT R., WIDOM C.S., BROWNE K. et al. : « Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries », Lancet,2009 ; 373 :68-81.

[3] Article 375 du Code civil, annexe 1.1.

[4] « Les chiffres clés de la Justice 2015 », www.justice.gouv.fr/

publication/chiffres_cles_2015 1005.pdf.

[5] Article R.4127-44 du Code de la santé publique.

[6] Article 226-13 du Code pénal.

[7] Loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 tendant à clarifier la procédure de signalement de situations de maltraitance par les professionnels de santé.

[8] Article L.226-2-2 du Code de l’action sociale et des familles.

[9] NICE : « When to suspect child maltreatment », NICE clinical guideline 89, march 2013, guidance.nice.org.uk/cg89.

[10] BENGER J.R., PEARCE A.V. : « Simple intervention to impro- ve detection of child abuse in emergency departments », BMJ, 2002 ; 324 :780-2.

[11] SITTIG J.S., UITERWAAL C.S., MOONS K.G. et al. : « Child abuse inventory at emergency rooms : CHAIN-ER rationale and design », BMC Pediatr.,2011 ; 11 :91.

[12] CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS : « Si- gnaler la maltraitance », www.conseil-national.medecin.fr/signa- ler-la-maltraitance-1258.

[13] Article 226-14 du Code pénal.

[14] HAS : « Maltraitance des enfants : y penser pour repérer, sa- voir réagir pour protéger », http://www.has-sante.fr/portail/jcms/

c_1775839/fr/maltraitance-des-enfants-y-penser-pour-reperer- savoir-reagir-pour-proteger.

Médecine

& enfance

avril 2016 page 92 Figure 4

Outil de repérage et de signalement de la maltraitance

(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1775839/fr/maltraitance-des-enfants-y-penser- pour-reperer-savoir-reagir-pour-proteger)

De lecteur, devenez acteur en participant au groupe de discussion de Médecine et enfance

Toutes les adresses ci-dessous sont à recopier exactement, avec notamment pas d’accent à « medecine » et tiret simple entre « medecine » et « enfance », et

« subscribe » et « unsubscribe » (ces conditions et termes anglais nous étant imposés…).

첸

첸

첸

medecine-enfance-unsubscribe@yahoogroupes.fr (cette désinscription est automatique ; aucune explication ne vous sera demandée).

첸

04 av16 m&e maltraitance 20/04/16 12:15 Page92