Embolisation prostatique: état de l art DR S NOVELLAS, RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL, INSTITUT ARNAULT TZANCK, SAINT LAURENT DU VAR

Embolisation

prostatique: état de l’art

DR S NOVELLAS, RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL, INSTITUT ARNAULT

TZANCK, SAINT LAURENT DU VAR

Généralités



La technique d’embolisation prostatique est en plein essor dans de nombreux pays:

 Historiquement pratiquée de manière ponctuelle pour hémostase avant 2010 dans des pathologies tumorales malignes vésicales ou prostatiques

 Première publication pour le traitement d’un adénome en 2010

 Depuis :

 280 publications incluant cas clinique, séries, études rétrospectives, randomisées

 230 publications dans les 4 dernières années

 3 études randomisées contrôlées

 Suivi concernant 2000 patients enrôlés dans plusieurs études

 Suivi dans le temps est passé de 3.5 à 6 ans

Mac Williams, JVIR 2019 Carnevale, CVIR 2010

Généralités



Pourquoi ce succès?

 Lié à la faible invasivité de la technique et son efficacité

 Procédure ambulatoire, rarement compliquée

 Lié au développement plus général de la radiologie interventionnelle

 Compétences techniques des radiologues interventionnels

 Capacité d’organisation au sein de structures de santé sur des actes programmés

 Technique s’incluant parfaitement dans le virage ambulatoire

 Lié aux faiblesses des techniques thérapeutiques usuelles

 Effets secondaires des traitement médicamenteux

 Inconvénient des techniques de résection

 Prévalence de la pathologie dans la population masculine

 Amélioration de l’information disponible pour le choix thérapeutique

 Pathologie bénigne: le temps du choix est possible

Mac Williams, JVIR 2019

Objectifs pédagogiques



Décrire la pathologie adénomateuse:

 Symptômes, moyens d’évaluations

 Techniques thérapeutiques usuelles: médicamenteuses, endoscopiques, chirurgicales



Mécanisme d’action de l’embolisation



Prise en charge d’un patient pour une embolisation

 Bilan pré thérapeutique

 Anatomie artérielle/variantes

 Mode de prise en charge, équipements, techniques, matériels

 Trucs et astuces

 Effets secondaires, complications et leurs gestions



Succès technique et clinique, cibler les indications idéales



Moyens de promouvoir la technique

Hypertrophie bénigne de la prostate



Incidence:

 40% des hommes de 60 à 69 ans

 70% des hommes de plus de 69 ans

 8 millions de cs aux Etats Unis en 2000



Symptômes obstructifs et irritatifs

 Urgences mictionnelles, pollakiurie, dysurie, fuite urinaire, sensation de vessie pleine

 Retentissement sur la qualité de vie

 Déplacement vie quotidienne

 Asthénie chronique en cas de PK nocturne: prise de poids, accidentologie



Interrogatoire/ score clinique/examens paracliniques

Young, CVIR 2019

Mac Williams, JVIR 2019 Mirakhur, CARJ 2019



Score IPSS:

 Score international largement utilisé

 7 questions + 1 sur la qualité de vie

 De 0 à 35

 Pas de traitement en dessous de 8

 N’est pas spécifique de l’HBP +++

 Question 1, 3, 5 et 6: voiding score (capacité à vider)

 Question 2, 4 et 7: storage score (capacité à stocker)

 Rapport IPPS-V/IPSS-S

 Permet d’apprécier la part prostatique de la part vésicale sur les symptomes du bas appareil urinaire



Score IIEF: évaluation sexualité

Hypertrophie bénigne

de la prostate

 Evaluation clinique:

 Examen: TR, volume, régularité de la prostate

 Débimétrie:

 Appréciation du débit max

 Normal > 15 ml/s, vol 150 ml

 Pathologique en dessous de 12

 Echographie:

 Volume prostatique

 Nodule suspect?

 Résidu post mictionnel +++

 Vessie de lutte +++

 PSA/ECBU

Hypertrophie bénigne de la prostate

Bilan pré op: recommandation de l’AFU

Indications thérapeutiques?

Moyens médicamenteux

 Règles hygiéno-diététiques

 Modification horaires des diurétiques

 Activité physique, éviction caféine et alcool

 Traitement de la constipation

 Éducation mictionnelle: miction sans poussée, retenue de la première envie

 Moyens médicamenteux:

 Première intention:

 Alpha bloquant, +/- phytothérapie (alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, terazosine)

 Risque d’hypotension (non sélectifs), œdème chevilles, éjaculation rétrograde

 I5AR si prostate > 40 gr ou patients agés (inhibiteur 5 Alpha réductase: dutastéride, Finasteride)

 Diminution libido, diminution érection

 Seconde intention: Bi thérapie

 Alpha bloquants et I5AR

 Alpha bloquants et anticholinergique

Moyens chirurgicaux

 RTUP: la technique de référence dans la littérature

 Efficace +++: amélioration score IPSS de 19 points en moyenne

 Taux de retraitement varie de 5 à 15% sur 5 ans

 Morbidiité:

 Globale de l’ordre de 11%

 Hémorrragie:

 Taux de transfusion 3% (0 à 35% …): lié au volume prostatique, durée opératoire, infection pré op

 TURP syndrome 1.5%:

 confusion, nausées, vomissements du à une hyponatrémie de dilution par résorption du liquide d’irrigation

 Infection urinaire de 4 à 20%

 Rétention post op: 3 à 9% des cas

 Incontinence post op jusqu’à 30% mais durable dans le temps (> 6 mois) dans 1.5 % des cas

 Sténose urétrale, sténose col 2 à 9%

 Dysfonction sexuelle:

 90% éjaculation rétrograde

 À priori pas de dysfonction érectile

Madersbacher, Europ urol 2005



Adénomectomie haute par voie haute

 Autrefois le Gold standard

 Durée opératoire de 40 à 70 min

 Hospitalisation de 5 jours

 Drainage vésical de 4 jours

 Complications:

 5 à 20% de transfusion

 5 % de reprise

 5 à 12% d’infections urinaires

 Excellent résultat fonctionnel

 Pas de réintervention

 Dégradation score IIEF

Moyens chirurgicaux

Moyens chirurgicaux alternatifs



Alternatives électriques

 Vaporisation monopolaire

 Résection ou vaporisation bipolaire



Alternatives laser

 Vaporisation laser (KTP ou LBO)

 Énucléation laser (HOLEP)

 Technique délicate à apprendre

 Nécessite un morcellateur



Alternatives thermiques

 TUNA



Alternatives émergentes

 Toxine botulique

 UroLift

Attitude chirurgicale: variable…



Etude réalisée par questionnaire chez 637 urologues européens

 Sosnowski R et al, EAU 2013



Paramètres de choix:

 Age, sexualité, co-morbidités

 Volume de la prostate, trajet urétral

 Expérience opérateur, disponibilité matériel

 …

Mécanisme d’action de l’embolisation

 Rôle principal de réduction de volume induit par l’ischémie post embolisation

 Infarctus de la ZT possible

 Jamais d’infarctus de la totalité du volume glandulaire

 Dû à la collatéralité

 Mécanisme principal à l’échelle histologique

 Réduction des Récepteurs alpha 1 adrénergique

 Entraine une relaxation des fibres musculaires lisses

 Explique l’amélioration des symptômes après embolisation

 Bien avant la réduction de volume

 Parfois même à volume conservé

 Influence de la composition tissulaire:

 Composante adénomateuse prédominante entraine ue meilleure efficacité de l’embolisation

Young, CVIR 2019

Cas particulier du lobe médian



Patient de 63 ans

 ATCD de ‘NP’ pour tumeur papillaire

 Récidive controlatérale traitée par RF

 HBP 160 gr avec IPSS 23

 Embolisation bilatérale 100-300 microns

 Dysurie/hématurie persistante à deux mois

 Nécrose calcifiée du lobe médian

 Irritative sur les parois vésicales

 Traitement par résection endo



Moins bons résultats après

embolisation des lobes médians

1

2

3

4

Little, CVIR 2017

Bilan pré-thérapeutique

 Identique à celui d’un bilan pré chirurgical

 S’assurer de l’indication

 Examen clinique, score IPSS, IIEF, débitmétrie

 PSA, créat, ECBU, échographie vésico-prostatique avec mesure du RPM

 Angioscanner abdominopelvien +++

 Fondamental surtout en début d’expérience

 Permet une cartographié pré opératoire des artères pelviennes

 Dépiste des CI techniques formelles à une embolisation

 Permet de réduire la durée opératoire, l’irradiation per op

 Dans l’idéal réalisé par le RI qui fera l’embolisation

 Reconstruction 3D et VR

 Permettent d’anticiper l’angulation favorable au cathétérisme



Tableau infectieux chronique sur HBP

 Prostatite à répétitions

 Échographie: doute sur une lésion centrale

 AngioTDM

 Abcès prostatique

 Ne pas emboliser

 Risque de sepsis majeur

 ATB , avis infectieux

 Drainage abcès

Bilan pré-thérapeutique

Intérêt de

l’angioCT pré-op

2

3

4



Variante anatomique rare

 AP gauche classique

 AP droite

 Nait de l’artère obturatrice

 Qui nait de l’artère épigastrique

 Qui nait de l’AFC

 L’analyse du scanner pré-op permet

 De ne pas méconnaitre cette artère

 Jamais opacifiée par l’AII

 Rarement par une aortographie

 De choisir la voie d’abord adéquate

 Gauche en l’ocurrence

Limites de

l’angioCT pré-op

2

3

4

 Ne permet pas d’apprécier

 La collatéralité

 La capacité de cathétérisme distal

 AP gauche

 Thrombose à l’origine

 Collatérale musculaire issue de la glutéale inférieure

 Cathétérisme rétrograde d’un tronc commun vésico-prostatique

 Puis antérograde de l’AP

 Embolisation satisfaisante

 En dehors des occlusions proximales de l’AII, ne pas CI une procédure

d’embolisation +++

 Anticipation sur la voie d ‘abord, le choix du matériel

Anatomie artérielle prostatique



Fondamentale +++:

 Apprécier:

 Le nombre d’artères prostatiques

 Leur naissance

 L’existence d’anastomoses artérielles

 Points clefs:

 1 artère unilatérale dans 50 à 72% des cas

 Se divise en:

 Une artère antéro latérale +++ (vascularise la glande centrale)

 Une artère postéro latérale (vascularise la glande périphérique)

 Si deux artères prostatiques sur un même côté:

 L’artère antéro-latérale nait de manière plus proximale ou avec une origine commune avec l’artère vésicale

 L’artère postéro-latérlae nait plus distalement, souvent de la pudentale interne

Bilhim, JVIR 2012

Bilhim, Surg Radiol Anat 2011



Description sur étude cadavérique: 18 hommes, 36 hémi bassin

Anatomie artérielle prostatique

Garcia-Monaco JVIR 2013

 Les artères prostatiques ont en général:

 Un trajet tortueux, sinueux

 Rehaussement glandulaire central

 Les artères vésicales

 Trajet assez rectiligne

 Rehaussement de type pariétal

 Les artères rectales moyennes

 Trajet parfois proche de celui de l’AP

 Rehaussement du canal anal

 Les anastomoses:

 Présentes dans 60 % des cas

 Art pudentales > AP controlat > Art rectales > art vésicales

 Macro / micro anastomoses ou

 Pré et post capsulaires

Angio-anatomie artérielle prostatique

Anatomie artérielle prostatique



Pattern A:

 Vascularisant uniquement la glande prostatique

 A1, A2, A3 selon la participation de l’artère postéro latérale



Pattern B:

 Communication avec l’artère honteuse ou pudentale interne



Pattern C:

 Communication avec l’artère rectale moyenne

Amouyal JFR 2017 Amouyal CVIR 2018

1 2

Embolisation unilatérale: est elle toujours un semi échec?



Embolisation unilatérale

 Permet parfois de traiter l’entièreté du volume prostatique

 Par des anastomoses intra prostatiques

 Souvent associée à une

sténose ostiale controlatérale

 À une AP unique de chaque côté

Embolisation unilatérale: est elle toujours un semi échec?



Embolisation unilatérale

 Permet parfois de traiter l’entièreté du volume prostatique

 Par des anastomoses intra prostatiques

1

2

3

4



Embolisation unilatérale

 Dissection initiale gauche

 Embolisation par des anastomoses intra prostatiques

 Cathétérisme transprostatique

 Embolisation

controlatérale par voie rétrograde

Embolisation unilatérale: est elle toujours un semi échec?

1 2 3

4 5 6

Cas particulier: Sondage au long

court

2

3

4



Hypertrophie muqueuse vésicale

 Responsable d’une hypervascularisation

 Artérioles hypertrophiées

 Responsable d’un encorbellement vasculaire

 Autour de la sonde vésicale

 Si doute CBCT

 En angio, AP naissait plus bas du tronc antérieur

 Parenchymographie prostatique plus dense et centrale

 Sous la sonde vésicale



Taux de desondage à 90% dans la

littérature entre 2 jours et 3 mois après la procédure

Pisco JVIR 2016

Cas particulier: anastomoses à protéger



Série angiographique à analyser (à répéter)

 Complément par CBCT

 Sténose ostiale

 Tronc commun vésico-prostatique

 Large anastomose vers le rectum et le canal anal

 Précapsulaire

 Diamètre large

 Rehaussement canal anal

 Occlusion proximale par coils (2-3 mm)

 Embolisation à flux lent par microparticules

1

2

3

4

Amouyal, CVIR 2016

Organisation embolisation



Consultation

 Consentement éclairé



Hospitalisation:

 Ambulatoire +++

 Une nuit de surveillance en début d’expérience



Anesthésie

 Locale +/- sédation +++

 Générale



Prémédication

 Prednisone 20 mg, la veille et pendant 5 jours

 Oméprazole

 Antibioprophylaxie pour certains



Sonde vésicale (+/-)

 En début d’expérience: repérage du plancher vésical

Embolisation: angiographie

 Introducteur fémoral unilatéral, 5 Fr

 Voies bilatérales exceptionnelles

 Voie humérale ou radiale décrite

 Réalisation d’un CBCT dans l’aorte abdominale:

 Repérage des artères prostatiques, leurs ostiums

 Choix de l’angle de scopie pour chaque côté

 Évite les séries angiographiques à répétition

 Perte de temps

 Irradiation

 Utilisation de contraste

 Evite l’embolisation de territoires non désirés

 Informations supplémentaires dans 60% des cas par rapport à l’angio soustraite

 En l’absence de CBCT: incidence classique

 Angulation oblique homolatérale de 30 degrés

 Angulation craniale de 10 degrés

Mouli, Semin Intervent radio 2019

 Addition de difficultés techniques:

 L’athérosclérose est fréquente sur les vaisseaux iliaques

 Les tortuosités vasculaires sont aussi fréquentes

 Le degré d’athérome est corrélé à la taille prostatique et aux symptômes

 AP fait 1.6 mm en moyenne

 Un angle aigu sur l’ostium est très fréquent

 Renforcement du support de cathétérisme par l’utilisation d’introducteur long

 Large choix de sondes possible:

 Vertébrale, RUC, Simmons, Cobra, Pig tail…

 Le but: arriver en 4 Fr dans le tronc antérieur

Embolisation: cathétérisme

Haga, Prostate 2018



Cathétérisme:

 Utilisation d’introducteur long, souple, 5 Fr

 Cook

 Cathétérisme en 4 Fr dans le tronc antérieur

 Sonde vertébrale Cordis

 Positionnement du cathéter en regard de l’ostium de la PA

 Poursuite au microcathéter

 Progreat 2.0, MERIT MAESTRO, DIREXION

 Micro guide: Terumo GT, Fathom,

 Angiographie sélective dans l’AP +++

1

2

3

4

Embolisation: cathétérisme



Angiographie dans l’AP:

fondamentale

 Peut se faire à la seringue, à la main

 À flux lent

 Avec une seringue de 3 cc

 Analyse du pattern de rehaussement de la glande prostatique

 Analyse de la collatéralité et des anastomoses

 A répéter au cours de l’embolisation

 Ouverture d’anastomose

 Difficultés à toujours évaluer le trajet des particules pendant leur injection

Embolisation: cathétérisme

1 2



Angiographie dans l’AP:

fondamentale

 HBP 160 gr

 Dominance d’une AP sur l’autre

Embolisation:

cathétérisme

1 2

Le temps de l’embolisation



Sur quel site de l’AP?

 Proximale puis distale dans un second temps:

PERFECTED

 Cathétérisme de l’artère prostatique

 Injection de vasodilatateur

 Embolisation jusqu’au End Point

 300-500 Tris acryl microspheres

 Poursuite de l’avancée du microcathéter

 Complément d’embolisation des microvaisseaux persistants

 Mis en évidence au préalable par angiographie

Carnevale CVIR 2014



Avec quel matériel?

 Nombreux types d ‘agents utilisés au début de l’expérience

 Particules de PVA

 Curaspon

 Microparticules

 Coils proximaux

 Consensus sur les microparticules calibrées

 Entre 300 et 500 microns

 Résultats cliniques identiques:

 80 % succès à 18 mois

 Moins de complications mineures par migration d’embols:

 Dysurie +++

Le temps de l’embolisation

Torres, JVIR 2019

Le temps de l’embolisation



Dilution des particules

 Avec 10 ml de contraste

 Avec 7 ml de sérum physio

 En ayant retiré le surnageant des particules



Injection:

 À très faible débit

 Par des seringues d’1 ml

 Rinçage par sérum phy avec seringue de 1 puis 3 ml

 ‘pousser’ les particules dans la parenchyme prostatique

 On recommence…



Le temps de l’embolisation est à respecter

 En moyenne aussi long que le temps du cathétérisme

Suites habituelles de l’embolisation



Symptomes irritatifs

 Pollakiurie nocturne

 Brulures urinaires mictionnelles

 Pesanteur pelvienne, pas de réelle douleur

 Rares hématuries ou rectorragies de faible volume (traces)

 Hémospermie (abstinence d’une à deux semaines post emmbolisation)



Résolutifs entre 2 et 7 jours



Poursuite du traitement médical prostatique



Consultation à 1, 3 et 6 mois

 Avec échographie vésico prostatique et mesure du RPM

complications



Les complications graves sont rares

 2 complications majeures ayant nécessité une intervention sur 630 embolisations: taux de 0.3 %

 Confirmé par deux méta-analyses

 788 patients, taux de 0.4%

 840 patients, taux de 0.1%

 Taux de complications

 Deux fois moindre qu’après RTUP

 RTUP Associé à des durées d’hospitalisation plus longues

Pisco, JVIR 2016

Antunes, CVIR 2013

Wang, World J urol 2016

 Complications mineures

 Rétention post embolisation

 Rapportée dans 2 à 8% des cas

 En général résolutif après sondage évacuateur transitoire d’une semaine

 Infection urinaire (7% des cas)

 Liée à une stagnation transitoire urinaire par défaut de vidange

 Attention peut être masquée par la PK post embol transitoire

 ECBU au moindre doute, traitement médical (discussion ATBprophylaxie)

 Rectorragie, hémospermie, hématurie

 Sur le plan sexuel:

 Peu ou pas d’éjaculation rétrograde (<1%)

 Pas de trouble érectile

 Réduction du volume des éjaculats chez 15% des patients

 IIEF

 Stable pour deux méta analyses

 Amélioré pour trois autres (arrêt des médicaments anti – obstructif)

complications

Mailing, Europ Radiol 2019 Shim, J urol 2017

Wang, Clin Interv Aging 2016 Feng, CVIR 2017

Uflacker, JVIR 2016

Complications

 Embolisation de territoires non désirés

 Décrit dans les premières publications

 Moins bonnes connaissances:

 de l’anatomie artérielle

 de l’existence des anastomoses

 De la sémiologie angiographique

 Utilisation de particules de faibles dimensions

 100-300 microns

 Particules de PVA (tailles variables)

 Symptomes: douleurs +++, brulures mictionnelles

 Prise en charge:

 Antalgiques

 Soins locaux

 Antibiothérapie préventive

 La résolution sans séquelle est la règle

Performance de l’embolisation



3 études randomisées: effectifs réduits



12 études prospectives, 5 rétrospectives



6 méta-analyses



Succès technique très élevé

 Embolisation bilatérale de 75 à 100%

 Embolisation unilatérale de 95 à 100%

Gao, Radiology 2014 Carnevale, CVIR 2016 Abt, BMJ 2018

Malling, Europ Radiol 2019 Feng, CVIR 2017

Shim, J Uro 2017 Uflacker, JVIR 2017

Performances de l’embolisation



IPSS:

 Étude rétrospective de Pisco (JVIR 2016)

 Baisse de l’IPSS entre -13 et -17 points entre le suivi précoce et à 3 ans

 À 1 an, entre 1 et 3 ans, entre 3 et 6.5 ans

 UK-ROPE study: Ray, BJU Int 2019

 Baisse de 11 points en moyenne à 1 an contre 15 pour la RTUP

 Gao, Radiology 2014

 Meilleur résultat de la RTUP à 1 et 3 mois mais sans différence à 6 mois et 1 an

 Abt, BMJ 2018

 Pas de différences entre PAE (-9.23 points) et RTUP (-10.77 points)

Performances



Qualité de vie

 Pisco et al, JVIR 2016

 Baisse de 2 points en moyenne

 UK ROPE:

 Baisse de 2.6 points

 Abt et al, BMJ 2019

 Baisse de 2.33 versus 2.69 pour la RTUP



Débit urinaire:

 Amélioration du débit max de 8 à 16 ml, en amélioration sur 2 ans



Volume prostatique

 Diminution majeure de 30 à 50%, mais inconstante: critère mineur de réussite, à relativiser

 Amélioration du RPM

Développement de l’activité: indications



Commencer par ‘rendre service’:

 Patient en rétention chronique

 Avec des co morbidités

 Avec des traitements antiagrégants ou anticoagulants

 Rétention post IDM stenté…

 Service de gériatrie, service d’HAD

 Prendre le temps de faire un bon bilan vasculaire pré-op par Angioscanner

 Se méfier de la fonction rénale chez les patients âgés, déshydratés

 Toxicité iode intraartérielle sur les glomérules >> iode intra veineux



Accentuer ou établir une relation de travail et de confiance avec les équipes urologiques

 Souvent existante à travers les autres actes de RI:

 Voies excrétrices: néphro, JJ

 Tumeurs rénales; biopsie, RF, MO, cryoThérapie

 Les équipes urologiques ont aussi souvent une volonté d’innovation

 Urolift ‘contre’ la dominance de la RTUP avec ou sans laser

 Développement de l’HIFU pour la prostate par les urologues s’apparente au développement de la RF rénale

 Techniques moins invasives non ou mal valorisées par la CCAM

 La création d’un centre de référence du traitement de l’HBP bénéficie à tous les patients et tous les thérapeutes

 Les patients arrivant à la cs de RI ne sont pas tous de bon candidats pour l’embolisation

Développement de l’activité: indications

Développement de l’activité: organisation



Maximiser la courbe d’apprentissage:

 Choisir les bons premiers patients

 Patient peu athéromateux, peu tortueux

 Prostate de plus de 80 gr

 Prendre le temps nécessaire en salle de RI

 3h d’intervention pour les premières embolisations

 À 1h30 voir 1h après une quinzaine de cas

 Travailler à deux RI

 Discuter et analyser les images per procédures

 Prendre du recul en cas de doute

 Avoir du matériel en qualité et quantité suffisante

 Pour après sélectionner les outils qui reviennent souvent

Développement de l’activité: formation



Voyager …

 Pr Pisco, Lisbonne 2014:

 3 embolisations dans la journée

 1 patient français!

 Pr Sapoval, HEGP, 2015

 G Amouyal, O Pellerin

 A Rogopoulos

 Collègue des débuts d’expérience