Dr D. PERDU
S6 – 17/02/21 BATTEUX Mathéo & QUAILLET Simon
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Cours n° 1O : Sémiologie principes des explorations fonctionnelles respiratoires
Le prof ayant des petits problèmes d’informatique et de sauvegarde, il a perdu quelques diapositives sur lesquelles il y avait des cas cliniques. Mais il a précisé qu’il allait les remettre en même temps que son diaporama sur Moodle, on vous conseil d’aller y jeter un petit coup d’œil pour les curieux.
Et désolé pour la qualité de certaines images.
L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) est un examen important, il fait partie des examens complémentaires effectués en pneumologie.
Au sein de ce cours, nous allons voir différents examens permettant d’étudier les diverses pathologies respiratoires des patients comme :
▪ L’EFR avec la spirométrie (mesure du souffle) : l’examen de routine
▪ Les gaz du sang, examen à effectuer en urgence en cas d’insuffisance respiratoire aiguë
▪ Test du transfert du CO
▪ Test de marche de 6 minutes
▪ Épreuve d’effort
▪ Polysomnographie
I-
Mesures des volumes pulmonaires et débits ventilatoires
a)
Mesures des volumes pulmonaires
Pour pouvoir réaliser un EFR, le patient respire dans un embout buccal relié à un équipement permettant les mesures, le tout dans une cabine (il ne faut donc pas être claustrophobe).
Il faut également un pince nez pour limiter les fuites lors des manœuvres, réaliser trois mesures successives et prendre en compte le meilleur résultat.
Page 2 sur 11 Le graphe ci-joint représente les différents
volumes mesurables par pléthysmographie :
o VT : Volume courant (le patient respire calmement)
o CV : Capacité vitale correspondant à la somme du VT + VRI + VRE o VEMS : Volume expiré maximum
seconde
o CPT : Capacité pulmonaire totale o CVF : Capacité vitale forcée o VR : Volume résiduel, il est non
mobilisable et correspond à la quantité d’air restant dans les voies aériennes à l’issue de la fin d’une expiration forcée
o CRF : Capacité résiduelle fonctionnelle
➔ VR + CV = CPT
Le VEMS ou volume expiré maximum seconde est mesuré en demandant au patient de faire une manœuvre en 3 temps :
• Une expiration profonde, lente, complète (non représentée sur le graphe)
• Une inspiration profonde, lente, complète
• Une expiration rapide, forcée, complète permettant de mesurer le volume à la première seconde (VEMS) et le volume pulmonaire à la fin de cette expiration forcée c’est-à-dire la capacité vitale forcée (CVF).
b) Mesures des débits ventilatoires
Cette courbe débit-volume est intéressante car elle nous donne les débits instantanés à différents niveaux de volume pulmonaire et des valeurs de base, telles que la capacité vitale forcée (CVF) et le volume expiré maximum seconde (VEMS). Elle accompagne toujours les spirométries.
➔ En abscisse les volume, en ordonnée les débits
Page 3 sur 11 Plusieurs paramètres ventilatoires peuvent ainsi être mesurés :
▪ Débit expiratoire de pointe ou DEP : effort dépendant
▪ débits à 75% de la CV (DEM 75) : effort dépendant
▪ débits à 50% de la CV (DEM 50)
▪ débits à 25% de la CV (DEM 25)
Exemple : En cas de maladie obstructive bronchique comme sur le graphique de droite, le VEMS peut être normal mais on peut observer une limitation des débits à bas volume pulmonaire : aspect concave de la phase descendante de cette courbe.
c) Expression des résultats
Les résultats sont inscrits avec 3 colonnes :
▪ Paramètre mesuré (bleu) généralement en litre
▪ Pourcentage de ce paramètre mesuré par rapport à la valeur théorique (vert)
▪ Norme (noir) qui dépend notamment de l’âge, du sexe, du poids et de la taille
La valeur des paramètres mesurés principaux doit être considérée comme normale si elle représente au moins 80% de la valeur théorique (CPT, VEMS, CVL, CVF).
Le rapport de Tiffeneau soit VEMS/CV doit être considéré comme normal s’il est au moins égal à 70%.
d) Indications de la mesure des volumes pulmonaires et des débits respiratoires
(le prof ne posera pas de questions dessus) L’indication de cet examen est très large :
▪ Bilan pré-opératoire (notamment chez le fumeur)
▪ Suivi d’un asthme
▪ Évaluation de la gravité d’une BPCO
▪ Bilan d’un patient atteint d’une myopathie
▪ …
II- Troubles Ventilatoires
a) Trouble ventilatoire restrictif ou TVR
On retrouve une diminution de tous les volumes pulmonaires à moins de 80% de la valeur théorique (CPT, CVL et CVF, VEMS). On regarde surtout la CPT.
Le rapport VEMS/CV est normal car la VEMS baisse dans les mêmes proportions que la CV.
On peut considérer comme sévère une diminution à moins de 50 % et modéré entre 50 et 80 %.
Les fibroses sont un exemple type de TVR.
Le patient fini d’expirer donc effort indépendant Représentent le débit dans les petites voies aériennes
Page 4 sur 11 Exemples :
Nous sommes face ici à un patient en forte dénutrition et atteint d’une myopathie.
On retrouve dans les valeurs de l’EFR, une CVF et un VEMS fortement diminués mais un rapport de Tiffeneau normal donc nous sommes face un TVR.
Patient de 51 ans atteint d’une fibrose : on se doit donc de supposer un TVR, et à juste titre avec un rapport VEMS/CV normal alors que le VEMS et la CVL sont abaissés. Il s’agit d’un TVR.
b) Trouble ventilatoire obstructif ou TVO
On s’intéressera ici particulièrement au rapport VEMS/CV < 70% et au VEMS qui sera fortement diminué.
La valeur du VEMS après prise d’un bronchodilatateur permet juger de la sévérité du TVO (BPCO) :
▪ Léger : VEMS > 80% de la valeur théorique
▪ Modérée : 50 < VEMS < 80%
▪ Sévère : 30 < VEMS < 49 %
▪ Très sévère < 30 %
En cas de trouble ventilatoire obstructif, un test de réversibilité doit être effectué :
Cela consiste à mesurer les paramètres ventilatoires, surtout le VEMS après prise d’un bronchodilatateur (par exemple 2 bouffées de salbutamol).
Critère de réversibilité : plus de 200 mL ET de plus de 12% par rapport à la valeur initiale est considéré comme significatif.
En cas d’asthme, la réversibilité est volontiers totale sauf par exemple si l’asthme est persistant et sévère.
En cas de BPCO, la réversibilité est loin d’être fréquente et le gain incomplet.
Page 5 sur 11 Exemple : Ici nous avons un TVO réversible car le
VEMS est diminué mais il augmente après prise de salbutamol de plus de 0,2 L et plus 12 % (il ne faut pas se fier aux valeurs dans le tableau mais faire des calculs non détaillés par le prof pour avoir le gain).
c) Trouble ventilatoire mixte
On aura une réduction des volumes pulmonaires (CPT < 80% de la valeur théorique) et une baisse du rapport VEMS/CV < 70%.
Exemple : Séquelle de tuberculose
d) Syndrome distensif pulmonaire
Ce sont des patients avec un gros volume pulmonaire, une CPT > 120% de la valeur théorique et un rapport VR/CPT > 30%.
L’augmentation de la CPT est due à un volume persistant (volume résiduel) augmenté après une expiration forcée.
Si augmentation de la CPT > 150 %, il s’agit d’un syndrome distensif sévère.
Exemple : Emphysème
Cas clinique : Nous avons ici un patient présentant un TVO non réversible avec un syndrome distensif. La CPT est supérieure à 120 % et le VEMS après salbutamol n’a pas augmenté témoignant du caractère non réversible.
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III- Interprétation de l’EFR
Cas clinique n°1 :
Patiente de 22 ans, en dénutrition (IMC bas).
Le rapport VEMS/CV est à 99,79 ce qui est normal.
La CV est à 1,01 ce qui représente seulement 25% de la norme.
Quant au VEMS on est à environ 33% de la norme. Ces deux volumes sont diminués. On est donc en présence d’un trouble respiratoire restrictif sévère. La patiente présente une sélénopathie (maladie neuromusculaire).
Attention au risque de mauvaise ventilation, pour ce genre de patient, ce qui augmente le CO2 dans le sang.
On peut faire un gaz du sang et faire une ventilation nocturne.
Cas clinique n°2 :
Patient de 57 ans en obésité (IMC à 31,4).
Les 3 premières colonnes sont avant ventoline et les 3 dernières après.
Donc s’intéresser aux colonnes avant ventoline.
Le rapport VEMS/CV est en dessous de 70 doc on est devant un trouble ventilatoire obstructif.
Après ventoline le rapport est à 42 ce qui confirme le trouble ventilatoire obstructif.
Le VEMS avant ventoline est à environ 29% et après toujoursà moins de 30% : le trouble ventilatoire obstructif est très sévère.
La CV est sous la norme : le patient n’est pas capable de générer une CV importante soit dû à son trouble sévère soit à son obésité (ou les deux).
Pour affirmer que le patient a aussi un trouble restrictif, il faudrait avoir la CPT (VR+ Capacité Vitale) via une pléthysmographie.
Donc trouble respiratoire obstructif très sévère non réversible → BPCO (essayer de les faire arrêter de fumer + bronchodilatateur + réadaptation à l’effort).
Page 7 sur 11 Cas clinique n°3 :
Patient de 75 ans en surpoids.
Le rapport VEMS/CV est normal.
La CV est à 75% (un peu abaissée).
Le VEMS est à 87%
donc normale.
On est donc devant un trouble ventilatoire restrictif modéré.
En bas, nous avons la DLCO et le KCO pour voir le transfert du CO (on ne peut pas mesurer le transfert d’O2 donc on se sert du CO pour voir si la traversée de la membrane alvéolo- capillaire est normale ou non).
Par exemple, dans le cas d’une fibrose ou d’un emphysème le transfert se fait mal.
Le DLCO est pathologique à moins de 70%, or notre patient est à 49% donc c’est anormal → Trouble sévère du transfert du CO. Le patient à une pneumopathie infiltrative diffuse causée par son surpoids mais surtout par sa fibrose.
IV- Autres Tests
a)
Test mesurant la diffusion alvéolo-capillaire
: (pas de question sur ce test)Ce test est intéressant dans le cas d’une fibrose pulmonaire où l’O2 aura du mal à aller de l’alvéole vers le sang (surtout à l’effort) car la membrane alvéolo-capillaire sera abimée.
Ce test peut aussi être utilisé pour d’autre maladies.
La mesure évalue simultanément la diffusion à travers la membrane alvéolo-capillaire jusqu’à la captation capillaire au niveau des globules rouges afin de savoir si la membrane est bien perméable.
o Techniques utilisées (ne pas retenir) :
• Inspiration unique ou apnée (10 sec)
• État stable (moins fiable)
• Ré inspiration
o Deux paramètres sont à obtenir :
• La DLCO : coefficient de transfert ou capacité de diffusion
Elle ne dépend pas de la ventilation alvéolaire. La DLCO est anormale en dessous de 70%.
• La KCO : coefficient de transfert du CO ou la valeur de la DLCO par unité de volume alvéolaire.
Page 8 sur 11 C’est un que l’on fait en plus de la spirométrie, et qui est intéressant dans le cas d’une PID, fibrose, HTA pulmonaire, d’un emphysème.
b)
Test de marche de 6min :
Patient qui marche 6min le long du couloir avec au doigt un saturomètre qui prend - la saturation d’effort toutes les minutes + la fréquence cardiaque
- et la saturation à la récupération + la fréquence cardiaque + le nombre de mètre parcouru + échelle de dyspnée avant et après l’effort grâce à l’échelle de Bjorg.
Test simple qui donne des résultats intéressants de l’épreuve effort.
(Pas dit à l’oral mais dans le diapo) :
▪
Les normes de référence utilisant un T et un M standardisé, n’ont été validés que sur volontaires sains.
Un adulte de 65 ans non malade peut parcourir 660 mètres en 6 minutes.
-
On admet que, pour un patient donné, il faut une amélioration de plus de 70 mètres ou une détérioration de 40 mètres pour considérer la différence comme significative. Une baisse de 4% de la SpO2 au cours du test de marche serait à retenir.
-
Le test est surtout utile dans le cadre du bilan de retentissement des PID, de l'évaluation de la sévérité d'un patient BPCO, de l'indication d'une oxygénothérapie d'effort.
Résultat d’un test de marche :
Patient de 74 ans qui pèse 75 kilos pour 1m67.
La distance théorique est de 432 mètres or le patient n'a marché que 279 mètres.
Sa saturation est bonne et sa fréquence cardiaque aussi.
On ne peut pas dire que sa saturation ait baissé : pour cela il aurait fallu qu'elle diminue d'au moins 4%.
Sa fréquence cardiaque a augmenté mais pas de manière anormale.
Le patient a récupéré assez vite donc son test est au final plutôt bon.
Il n'a pas de problème respiratoire mais a mal aux genoux.
Page 9 sur 11 c)
Gaz du sang
Après la spirométrie on peut être amené à faire les gazs du sang.
À partir du sang artériel de l'artère radiale (sinon fémorale ou humérale), on va mesurer la pression artérielle en O2 et en CO2 ainsi que les bicarbonates, le pH et la saturation en oxygène (SpO2) dans une seringue héparinée.
On peut utiliser un patch d’EMLA pour rassurer le patient (anesthésiant) car c’est douloureux et après la prise de sang, mettre une compresse pour éviter l’hématome car on pique en artériel.
Ce test sert à voir si on a une insuffisance respiratoire (2 types) : - IR avec manque d’O2
- IR avec +++ CO2 (mauvaise élimination, hypoventilation alvéolaire qui génère une augmentation du CO2)
Valeurs :
▪ Un pH est normal entre 7,38 et 7,42. → acidose si < 7,35 (métabolique ou respiratoire car ++CO2) et alcalose si > 7,45.
▪ Une PaO2 est normale à plus de 80mmHg (après 20 ans). Ex : PaO2 à 50mmHg → Hypoxémie (sang) Hypoxie (alvéoles)
▪ La PaCO2 est à 40mmHg.
o Pathologique à partir de 45mmHg. Ex : coma
▪ Le taux de bicarbonates est normal entre 22-26mmol/L.
▪ La saturation est normale à plus de 96%.
Causes d’hypoxémie :
Dans les BCPO, le mécanisme de l’hypoxémie se définit par un effet shunt.
Page 10 sur 11 L’air inspiré arrive. Si c’est obstrué, l’alvéole n’est pas ventilée donc le sang veineux qui arrive va se mélanger plus loin avec du sang bien oxygéné. C’est ce qu’on appelle un Shunt (mélange de sang mal oxygéné avec du sang bien oxygéné → taux moyen en O2 et donc PO2 diminué).
Si PO2 <55mmHg on devra l’oxygéner à domicile.
Une des causes majeures de l’hypoxémie est l’inégalité ventilation-perfusion.
o La BCPO est la 3e cause de mortalité dans le monde après les maladies cardiovasculaires, et maladies cérébrales, puis seulement après le cancer (4e).
Autre cause de l’hypoxémie → Shunt droite-gauche avec la communication auriculo-ventriculaire comme en cas d'hypertension pulmonaire sévère avec ouverture d'un foramen ovale perméable.
Ce shunt n’est pas toujours intracardiaque.
Le test d’hyperoxie permet d’authentifier ce shunt : on fait respirer au patient 30min d’O2 pure et si l’hypoxémie n’est pas corrigée, c’est qu’il y a un shunt.
Si ça corrige partiellement ou complètement l’hypoxémie, c’est une BCPO.
CI : Patient hypercapnique
Autres causes d’hypoxémie : trouble de la diffusion de l’O2 avec plutôt une hypoxémie d'exercice comme en cas de pneumopathie infiltrative diffuse avec fibrose. +++ à l’effort
Enfin l'hypoxémie associée à une hypercapnie (2e type d’insuffisance respiratoire) → hypoventilation alvéolaire. 2 cas :
- Homogène lors de maladie neuromusculaire,
- Inhomogène, plusieurs facteurs associés qui aboutissent à un manque d’O2 et ++CO2
d)
L’épreuve d’effort : (non développé)
Épreuve plus compliquée qu'un test de marche mais qui donne plus de renseignements, qui se fait sur tapis roulant ou bicyclette.
Par exemple un patient est essoufflé et on veut savoir pourquoi.
Est-ce que c'est lié à un problème respiratoire ? cardiaque ? musculaire ? autre ? e)
L’enregistrement au cours du sommeil :
Une oxymétrie nocturne évalue la variation de la SPO2 durant le sommeil. Son indication en dépistage des désaturations nocturnes en O2 et devenue limitée. Couplée à la capnographie, cet examen est couramment utilisé durant la période de sommeil pour mettre en évidence une hypoventilation ou pour évaluer la correction d'une hypoventilation alvéolaire avec ou sans hypoxémie significative chez un patient respectivement sans traitement et sous ventilation non invasive voire ventilation invasive.
La polygraphie ventilatoire nocturne permet essentiellement de mettre en évidence des apnées ou hypopnées permettant de poser le diagnostic de syndrome d'apnée du sommeil, le plus souvent obstructif.
Page 11 sur 11 Si cet examen n'est pas concluant, un enregistrement élargi (EEG, EOG, EMG) appelé polysomnographie est alors nécessaire, permettant une analyse de la ventilation et un hypnogramme.
Ce dernier garantit une analyse objective des événements liés au sommeil.
On fait une polygraphie ventilatoire nocturne à la recherche de l’apnée du sommeil (pas que). Le meilleur examen reste la polysomnographie.
On met un capteur au niveau du nez pour les débits aériens. Tout le monde fait de l’apnée (à partir de 10sec sans respiration) la nuit, mais moins de 5 par heure.
➔ Si on en fait entre 5 et 10 par heure c'est un syndrome d'apnée du sommeil léger, dans ce cas-là on ne fait rien on n’appareille pas les patients. S'ils sont en obésité on va leur demander de perdre du poids.
➔ Par contre si on est à plus de 30 apnées par heure et que le taux d'oxygène oscille, le corps va être en hypoxie ce qui va favoriser le diabète, l’HTA… Il faudra appareiller le patient avec un PPC.
Attention : Ce n’est pas de l’insuffisance respiratoire !!
Fermeture partielle au fond de la gorge → ronflement
Fermeture complète → apnée
Il y a également l’hypopnée quand le patient continu à respirer mais son amplitude de respiration a diminué de 50% (on retient aussi 30% + désaturation) et on les additionnera aux hypopnées.
C’est ce qu’on appelle l’index d’apnée-hypopnée.
