ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITÉ MOHAMMED V
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
TROUBLES MINERAUX ET OSSEUX EN
DIALYSE PERITONEALE
Mémoire Présenté par
Dr Imane HOUEM
Sous la direction du Pr Loubna BENAMAR
En vue de l’obtention du
Diplôme National de Spécialité
en
Néphrologie
A tous mes maîtres,
Je vous remercie de m’avoir accompagnée et
guidée tout le long de ma formation de spécialité
en néphrologie.
Je suis extrêmement reconnaissante pour tous
les efforts que vous avez fournis et pour votre
disponibilité sans faille.
LISTE DES ABREVIATIONS
IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale. TMO : Troubles minéraux et osseux.
DP : Dialyse péritonéale. HTA : Hypertension artérielle. IRC : Insuffisance rénale chronique. PTH : Parathormone.
KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes. DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire. DPA : Dialyse péritonéale automatisée.
PAL : Phosphatases alcalines.
FGF-23 : Fibroblast growth factor 23. FGF-R : fibroblast growth factor receptor. CaSR : Calcium Sensing Receptor.
VDR : Vitamin D receptor. PTHrp : PTH related Protein.
DOPPS : Dialysis Outcomes Practice Patterns Study. MGP : Protéine Matrix Gla.
VDRA : Vitamin D receptor activator.
EVOLVE : EValuation Of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower CardioVascular Events. EPHEYL : Étude Pharmaco-Épidémiologique de l’hYperparathyroïdie secondaire en Lorraine. USRDS : Système de base de données rénales des Etats-Unis.
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction du sexe.
Figure 2 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction de leur néphropathie initiale.
Figure 3 : Comorbidités de nos patients en dialyse péritonéale.
Figure 4 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction de leur technique d’épuration.
Figure 5 : Paramètres relatifs à la qualité d’épuration de nos patients en dialyse péritonéale. Figure 6 : Moyennes des paramètres biologiques des patients en dialyse péritonéale.
Figure 7 : Evolution des moyennes de PTH en pg/ml des patients en dialyse péritonéale. Figure 8 : Répartition des patients en hyperparathyroïdie en fonction de leur sexe.
Figure 9 : Répartition des patients en hyperparathyroïdie en fonction de leur néphropathie. initiale.
Figure 10 : Manifestations cliniques des patients en hyperparathyroïdie secondaire. Figure 11 : Moyennes des paramètres biologiques des patients en hyperparathyroïdie
secondaire.
Figure 12 : Evolution des moyennes de PTH en pg/ml des patients en hyperparathyroïdie secondaire.
Figure 13 : Anomalies radiologiques osseuses des patients en hyperparathyroïdie secondaire. Figure 14 : Résultats de l’échographie cervicale chez les patients en hyperparathyroïdie
secondaire.
Figure 15 : Pourcentage des calcifications extra-squelettiques chez les patients en hyperparathyroïdie secondaire.
INTRODUCTION ... 2
MATERIEL ET METHODE ... 4
RESULTATS ... 7
I.
Caractéristiques de notre population de dialysés péritonéaux .... 7
1- Age ... 7
2- Sexe ... 7
3- Néphropathie initiale ... 8
4- Comorbidités ... 9
5- Ancienneté en dialyse péritonéale... 9
6- Technique de dialyse péritonéale ... 9
7- Qualité d’épuration ... 10
8- Paramètres relatifs au métabolisme phosphocalcique ... 11
II.
Particularités des patients en hyperparathyroïdie secondaire .. 13
1- Etude descriptive ... 13
a.
Paramètres démographiques et cliniques ... 13
b.
Paramètres paracliniques ... 15
c.
Prise en charge thérapeutique de l’hyperparathyroïdie secondaire 19
2- Etude analytique : facteurs de risque associés à l’hyperparathyroïdie secondaire…. ... 20DISCUSSION ... 23
I.
Physiopathologie ... 23
II.
Prévalence des troubles minéraux et osseux ... 24
III.
Facteurs de risque de l’hyperparathyroïdie secondaire ... 25
IV.
Complications de l’hyperparathyroïdie secondaire ... 27
V.
Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire ... 29
1- La supplémentation calcique ... 29
2- Les chélateurs de phosphate ... 29
3- Vitamine D et analogues ... 30 4- Les calcimimétiques ... 31 5- La parathyroïdectomie ... 32
CONCLUSION ... 35
RESUME ... 37
REFERENCES ... 39
ANNEXES ... 44
1
2
Introduction
La dialyse péritonéale constitue une technique de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale, complémentaire à l’hémodialyse et à la transplantation rénale. Cette technique d’épuration extra-rénale introduite dans notre centre il y a un peu plus d’une décennie n’a cessé de se développer.
Les troubles du métabolisme minéral et osseux (TMO) sont fréquents chez les patients en dialyse et sont responsables d’une augmentation du risque de fracture, du risque cardiovasculaire et de la mortalité. En effet, de nombreuses études ont démontré que les TMO et plus précisément ceux liés à l’hyperparathyroïdie secondaire sont responsables de calcifications extra-squelettiques, notamment vasculaires et valvulaires [1-3], et sont incriminés dans la pathogenèse de l'hypertrophie ventriculaire gauche [4], augmentant ainsi le risque cardiovasculaire et le risque de morbi-mortalité [5].
Contrairement à l’hémodialyse, le trouble minéral et osseux le plus fréquemment retrouvé en dialyse péritonéale est l’ostéopathie adynamique plutôt que l’hyperparathyroïdie secondaire. L’absence de données concernant les troubles minéraux et osseux dans la population marocaine en dialyse péritonéale nous encourage à étudier celle-ci afin de la comparer aux données de la littérature.
Le but de notre travail est de :
- Décrire le profil minéral et osseux de nos patients en dialyse péritonéale.
- Déterminer la prévalence des différents troubles minéraux et osseux dans notre population.
- Relever les facteurs de risques qui sont associés à l’hyperparathyroïdie chez nos patients en dialyse péritonéale.
3
MATERIEL
ET
4
Matériel et méthode
Nous avons mené une étude transversale monocentrique descriptive et analytique au sein de l’unité de dialyse péritonéale du service de néphrologie du CHU Ibn Sina de Rabat. Nous avons inclus tous les patients prévalents en dialyse péritonéale ayant une ancienneté en DP supérieure à 3 mois.
Une fiche d’exploitation a été établie permettant d’étudier les différents paramètres : 1- Caractéristiques démographiques et cliniques :
• L’âge et le sexe.
• Les comorbidités (Hypertension artérielle (HTA), diabète). • La néphropathie initiale.
• La durée de suivi médical au stade d’insuffisance rénale chronique (IRC) stade 4 et 5 avant la mise en dialyse.
• L’ancienneté en dialyse.
• La technique de dialyse péritonéale.
• La qualité d’épuration (Kt/v et clairance hebdomadaire de la créatinine). • La symptomatologie clinique.
2- Les paramètres biologiques :
• La calcémie, la phosphatémie, le taux de vitamine D2-D3, les réserves alcalines, les phosphatases alcalines.
• Le taux de parathormone (PTH 1-84) avant le début de la dialyse, à 3 mois du début de celle-ci, à 1 an et le taux de PTH actuel. Le dosage de la parathormone est un dosage immunologique micro-particulaire par chimioluminescence sur un prélèvement sanguin sur tube sec.
3- Les paramètres radiologiques :
• Les radiographies du squelette, à savoir radiographie du crâne de profil, des mains et du bassin à la recherche du retentissement des troubles minéraux et osseux. • Les radiographies du thorax de profil ou du bassin à la recherche de calcifications
5
• L’échographie cervicale à la recherche de nodules parathyroïdiens ou d’hyperplasie des parathyroïdes.
• L’échographie transthoracique à la recherche de calcifications valvulaires. 4- Les paramètres thérapeutiques et évolutifs :
Le traitement médical consiste en des chélateurs calciques du phosphate dont le plus utilisé est le Carbonate de Calcium, des chélateurs non calciques du phosphate, de la vitamine D dans ses deux formes native et active et des calcimimétiques. La vitamine D3 (Cholécalciférol) est administrée selon le protocole de notre service qui consiste en un traitement d’attaque de 3 prises de 100 000 UI espacées d’une semaine en cas de carence en vitamine D (taux inférieur à 15 ng/ml), ou espacées de 2 semaines en cas de déficit en vitamine D (taux entre 15 et 30 ng/ml). Le traitement d’entretien est de 25 000 UI par semaine. Notre cible thérapeutique en vitamine D3 est à 40 ng/ml. La vitamine D active (Alfacalcidol) est prescrite selon les paramètres biologiques du patient. Le traitement chirurgical consiste en une parathyroïdectomie 7/8e.
Nous avons défini l’hyperparathyroïdie par une parathormone (PTH) supérieure ou égale à 600 pg/ml, soit 9 fois la valeur normale de la PTH, selon les recommandations KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Pour déterminer les facteurs de risque de l’hyperparathyroïdie, nous avons défini deux groupes : un groupe A ayant une parathormone supérieure ou égale à 600 pg/ml (PTH ≥ 600 pg/ml), et un groupe B dont la parathormone est strictement inférieure à 600 pg/ml (PTH ˂ 600 pg/ml).
L’hypoparathyroïdie a été définie par une parathormone inférieure à 60 pg/ml.
Les différentes données recueillies ont été analysées grâce au programme d’analyse statistique SPSS version 20 avec l’aide d’un statisticien. Les résultats ont été exprimés en effectif et pourcentage pour les variables qualitatives. Pour les variables quantitatives, les résultats ont été exprimés soit en moyenne et écart type pour les variables de distribution symétrique, soit en médiane pour les variables de distribution asymétrique. La comparaison de nos deux groupes de patients, celui à PTH ≥ 600 pg/ml et celui à PTH ˂ 600 pg/ml s’est faite grâce au test Anova à un facteur, et les variables ont été vérifiées à l’aide des tests de Student et de Khi deux. L’analyse multivariée s’est faite à l’aide du test Manova. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.
6
7
Résultats
I.
Caractéristiques de notre population de dialysés péritonéaux
Nous avons recensé 85 patients répondant à nos critères d’inclusion.
1- Age
L’âge moyen de nos patients est de 49.18 ± 17.28 ans, avec des extrêmes de 13 et de 86 ans. La médiane d’âge est à 50 ans. Trois de nos patients ont moins de 18 ans, alors que les patients âgés de 65 ans ou plus sont au nombre de 19 (22,35 %).
2- Sexe
Le sexe féminin représente dans notre série 56,5 % (n=48) et le sexe masculin 43,5 % (n = 37), soit un sex ratio à 0.77 (Figure 1).
Figure 1 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction du sexe
Femmes 56,5% Hommes
8
3- Néphropathie initiale
L’insuffisance rénale chronique est secondaire au diabète dans 17.6% des cas et à la néphro-angiosclérose dans 11.8 % des cas. L’atteinte glomérulaire est incriminée chez 13 patients, soit 15.3 %, la polykystose rénale chez 7 patients (8.2 %) et la néphrite tubulo-interstitielle chez 10 patients soit 11.8 %. Deux de nos patientes (2.4 %) sont en insuffisance rénale chronique terminale suite à une nécrose corticale. La néphropathie initiale reste indéterminée chez 28 patients (32.9 %) (Figure 2).
Figure 2 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction de leur néphropathie initiale Néphropathie Indeterminée 32,9% Néphropathie diabétique 17,6% Néphroangiosclérose 11,8% Polykystose rénale 8,2% Néphrite tubulo-interstitielle 11,8% Nécrose corticale 2,4%
9
4- Comorbidités
Concernant les comorbidités, l’HTA et le diabète ont été notés dans respectivement 56.5% et 18.8% des cas (Figure 3).
Figure 3 : Comorbidités de nos patients en dialyse péritonéale
5- Ancienneté en dialyse péritonéale
L’ancienneté moyenne en dialyse péritonéale est de de 33.31 ± 26.68 mois, avec des extrêmes de 5 et 124 mois (10.33 ans). Dix de nos patients (11.7 %) ont une ancienneté de plus de 60 mois soit 5 ans.
6- Technique de dialyse péritonéale
Les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) constituent 66 % (n= 56) par rapport à 34 % (n= 29) en dialyse péritonéale automatisée (DPA) (Figure 4).
Pour les deux techniques de dialyse, tous les solutés d’échanges péritonéaux sont concentrés à 1.25 mmol/l en Calcium et 0.25 mmol/l en Magnésium.
56,5 %
18,8 %
0 10 20 30 40 50 60 HTA Diabète Comorbidités10
Figure 4 : Répartition des patients en dialyse péritonéale en fonction de leur technique d’épuration
7- Qualité d’épuration
Dans notre série, le Kt/v moyen des patients en DPCA est de 1,45± 0,52 et leur clairance hebdomadaire de créatinine de 75,17 ± 42.48 L/sem/1,73 m². Pour les patients en DPA, le Kt/v moyen est de 1,72± 0,53 et la clairance hebdomadaire de 68,65 ± 48,74 L/sem/1,73 m² (Figure 5).
Figure 5 : Paramètres relatifs à la qualité d’épuration de nos patients en dialyse
péritonéale
1,45
1,72
75,17
68,65
0 10 20 30 40 50 60 70 80 DPCA DPAKT/V Clairance hébdomadaire de la créatinine L/sem/1,73 m²
DPCA 66% DPA 34 %
11
8- Paramètres relatifs au métabolisme phosphocalcique
Dans notre série, la calcémie moyenne des patients est à 87,75 ± 7,52 mg/l, la phosphatémie à 54,07 ± 16,69 mg/l et la vitamine D à 23,74 ± 11,56 ng/ml. Le taux de phosphatases alcalines (PAL) marqueur du remodelage est à 214,86 ± 255,81 UI/l et les réserves alcalines sont à 25,45 ± 2,56 mEq/l (Figure 6).
Le taux moyen de PTH est à 940 ± 801 pg/ml, avec des extrêmes à 34 et 3800 pg/ml et une médiane à 668 pg/ml. Ce taux était en moyenne à 600 ± 504 pg/ml avant le début de la dialyse, à 540 ± 380 pg/ml après 3 mois de dialyse et à 664 ± 451 après 1 an du début de celle-ci (Figure 7).
Figure 6 : Moyennes des paramètres biologiques des patients en dialyse péritonéale
88 mg/l
54 mg/l
24 ng/ml
215 UI/l
25 mEq/l
0 50 100 150 200 25012
Figure 7 : Evolution des moyennes de PTH en pg/ml des patients en dialyse péritonéale
Le nombre de patients ayant une PTH ≥ 600 pg/ml est de 51 soit une prévalence de 60%, versus 34 patients ayant une PTH ˂ 600 pg/ml.
Les patients en hypoparathyroïdie, définie par une PTH inférieure à 60 pg/ml, sont au nombre de deux (2,35 %). La première patiente est âgée de 34 ans, hypertendue, dialysée depuis 31 mois sur une néphropathie à IgA. Son taux de PTH avant le début de la dialyse est à 200 pg/ml et son taux actuel de PTH à 43 ng/ml. Sa calcémie est à 80 mg/l, sa phosphatémie à 30 mg/l, son taux de PAL à 144 UI/l, et sa vitamine D est à 32 ng/ml. La seconde patiente est âgée de 68 ans, diabétique et hypertendue, avec une ancienneté en DP de 23 mois. Son bilan biologique retrouve une calcémie à 84 mg/l, une phosphatémie à 81 mg/l, une vitamine D à 32 ng/ml, un taux de PAL à 181 UI/l, et une PTH à 34 ng/ml.
Un de nos patients âgé de 41 ans présente un trouble mixte avec une ostéomalacie associée à l’hyperparathyroïdie secondaire. Ce patient en insuffisance rénale d’étiologie indéterminée, est de retour en dialyse depuis 10 mois après une greffe de 15 ans par donneur vivant. Lors de sa mise en dialyse péritonéale une carence sévère en vitamine D à 3.9 ng/ml est mise en évidence avec hypocalcémie rebelle à la supplémentation calcique et une phosphatémie
600
540
664
940
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Tau x d e P TH e n p g/m l13
dans les limites de la normale. Sa PTH avant le début de la dialyse était à 420 ng/ml, et à 1188 ng/ml 3 mois après le retour en dialyse. Sur le plan radiologique, le patient présente une déminéralisation osseuse diffuse et des vertèbres en maillots de rugby. Sur le plan thérapeutique, le patient est actuellement sous supplémentation calcique par du carbonate de calcium à raison de 6.16 g par jour loin des repas, du cholécalciférol à 25.000 UI toutes les deux semaines et du Alfacalcidol à raison de 2µg/jour.
II.
Particularités des patients en hyperparathyroïdie secondaire
1- Etude descriptive
La prévalence de l’hyperparathyroïdie chez nos patients est de 60 % (n=51).
a. Paramètres démographiques et cliniques
L’âge moyen du sous-groupe de patients ayant une PTH ≥ 600 pg/ml est de 47.22 ± 16.78 ans, avec des extrêmes de 13 et de 86 ans. Le sex ratio est à 0.54 avec une prédominance féminine de 33 femmes (64,7%) pour 18 hommes (35,3%) (Figure 8).
La néphropathie initiale est dominée dans ce sous-groupe par la néphroangiosclérose (15.7 %) et la néphropathie diabétique (7.8 %). La néphrite tubulo interstitielle représente 15.7 % des cas et la polykystose rénale 11.8 %. Tout comme la population initiale, la néphropathie indéterminée représente un tiers des patients (33.3 %) (Figure 9).
La durée moyenne du suivi médical avant le début de la dialyse péritonéale et durant les stades 4 et 5 de la maladie rénale chronique est de 46,08 mois. L’ancienneté en dialyse péritonéale est à 39,51 ± 28.81 mois avec des extrêmes à 5 et 124 mois.
Sur le plan clinique, les douleurs osseuses sont le principal symptôme clinique, retrouvé chez 27.5 % des patients. Les arthralgies sont retrouvées chez 7 patients soit 13.7 %. Quatre patients (7.8 %) ont présenté des fractures pathologiques sur terrain d’hyperparathyroïdie (Figure 10).
14
Figure 8 : Répartition des patients en hyperparathyroïdie en fonction de leur sexe
Figure 9 : Répartition des patients en hyperparathyroïdie en fonction de leur néphropathie initiale
Figure 10 : Manifestations cliniques des patients en hyperparathyroïdie secondaire
27,5 %
13,7 %
7,8 %
0 5 10 15 20 25 30Douleurs osseuses Arthralgies Fractures pathologiques Femmes 64,7% Hommes 35,3% Néphropathie Indeterminée 33,3% Néphropathie diabétique 7,8% Néphroangiosclérose 15,7% Polykystose rénale 11,8% Néphrite tubulo-interstitielle 15,7%
15
b. Paramètres paracliniques
Sur le plan biologique, le taux moyen de calcémie est à 88,98 ± 8,20 mg/l, celui de phosphatémie est à 56,22 ± 15,53 mg/l et celui de vitamine D à 24,23 ± 11,23 ng/ml. Le taux de PAL est à 271,86 ± 299,26 UI/l et les réserves alcalines sont à 25,25 ± 2,59 mEq/l (Figure 11).
Le taux moyen de PTH est à 1362.76 ± 779.80 pg/ml avec des extrêmes à 602 et 3800 pg/ml. Ce taux était en moyenne à 787.39 ± 526.18 pg/ml avant le début de la dialyse, à 699.40 ± 362.27 pg/ml après 3 mois de dialyse et à 865.04 ± 421.59 après 1 an du début de celle-ci (Figure 12).
Les signes radiologiques liés à l’hyperparathyroïdie sont présents chez 45.1 % (n=23) des patients ayant une PTH ≥ 600 pg/ml. Ces signes sont prédominés par la déminéralisation osseuse diffuse présente chez 39.9 % des patients, suivie par l’aspect vermoulu du crâne sur la radiographie de profil (19.6%) et la résorption des houppes phalangiennes chez 17.64 % des patients. L’élargissement de la symphyse pubienne est retrouvé chez 5.88 % des patients et les érosions osseuses chez 3.92%. Une tumeur brune tibiale a été retrouvée chez une patiente (Figure 13).
L’échographie cervicale est normale chez 25.5 % des patients en hyperparathyroïdie secondaire. Elle objective un nodule parathyroïdien chez 23.5 % des patients et une hyperplasie des glandes parathyroïdiennes chez 5.9 % (Figure 14).
Une échocardiographie transthoracique a été réalisée chez 56.9% des patients et a noté des calcifications valvulaires chez 2 patients (3.9 %) (Figure 15).
Les calcifications vasculaires iliaques ou aortiques sont retrouvées chez 17,9 % des patients en hyperparathyroïdie (n=9) (Figure 15).
16
Figure 11 : Moyennes des paramètres biologiques des patients en hyperparathyroïdie secondaire
Figure 12 : Evolution des moyennes de PTH en pg/ml des patients en hyperparathyroïdie secondaire
89 mg/l
56 mg/l
24 ng/ml
272 UI/l
25 mEq/l
0 50 100 150 200 250 300Calcémie Phosphatémie Vitamine D PAL Réserves alcalines
787
699
865
1363
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Tau x d e P TH e n p g/m l17
Figure 13 : Anomalies radiologiques osseuses des patients en hyperparathyroïdie secondaire
Figure 14 : Résultats de l’échographie cervicale chez les patients en hyperparathyroïdie secondaire
39,9 %
19,6 % 17,64 %
5,88 %
3,92 %
2 %
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45déminéralisation osseuse diffuse Aspect vermoulu du crane Résorption houppes phalangiennes Elargissement symphyse pubienne
Erosions osseuses Tumeur brune
25,5 %
23,5 %
5,9 %
0 5 10 15 20 25 3018
Figure 15 : Pourcentage des calcifications extra-squelettiques chez les patients en hyperparathyroïdie secondaire
17,9 %
2,5 %
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Vasculaires Valvulaires Calcifications extra-squelettiques19
c. Prise en charge thérapeutique de l’hyperparathyroïdie secondaire.
Sur le plan thérapeutique, une supplémentation calcique a été prescrite chez 53 % des patients pour corriger l’hypocalcémie, des chélateurs calciques du phosphate chez 61 % et non calciques chez 30 % des patients pour corriger l’hyperphosphatémie. La vitamine D native est prescrite chez 80,4% des patients et la vitamine D active chez 17.6 % (Figure 16).
Les calcimimétiques ont été utilisés chez un seul patient dans notre série (2 %) (Figure 16), et la parathyroïdectomie 7/8e a été réalisée chez 9 patients soit 17,6 %. Deux autres patients sont en attente de chirurgie.
Figure 16 : Traitements médicamenteux des patients en hyperparathyroïdie secondaire
53 %
61 %
30 %
80,4 %
17,6 %
2 %
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Supplémentation calcique Chélateurs calciques du phosphate Chélateurs non calciques du phosphate Vitamine D native
20
2- Etude analytique : facteurs de risque associés à l’hyperparathyroïdie secondaire
La comparaison entre les deux groupes de patients, le groupe A ayant une PTH ≥ 600 pg/ml et le groupe B avec une PTH ˂ 600 pg/ml, a permis de relever les facteurs associés à l’hyperparathyroïdie (voir tableau I).
Le principal facteur associé à l’hyperparathyroïdie en dialyse péritonéale est un taux de parathormone pathologique au stade d’IRCT avant le début de la dialyse (p : 0.001). L’ancienneté en dialyse est également un facteur de risque important (p : 0.015), ainsi que l’hyperphosphatémie (p : 0.046). Le taux élevé de PAL est associé de façon significative à l’hyperparathyroïdie (p : 0,007). En analyse multivariée, seul le taux de PTH élevé avant le début de la DP est un facteur de risque indépendant de l’hyperparathyroïdie en DP (p : 0,016).
21
Tableau I : Facteurs associés à l’hyperparathyroïdie en dialyse péritonéale en analyse univariée
PTH ≥ 600 pg/ml PTH ˂ 600 pg/ml P
Nombre de patients 51 (60 %) 34 (40 %) -
Age (années) 47,22 ± 16,78 52,18 ± 17,84 0,081
Sexe 18 H / 33 F 19 H / 15 F 0,667
Durée suivi médical durant le stade d’IRC 46,08 mois 64,68 mois 0,17
Parathormone avant début de DP (pg/ml) 787,39 ± 526,18 260,95 ± 192,47 0,001*
Ancienneté en DP en mois 39,51 ± 28,81 24,00 ± 20,14 0,015*
Phosphatémie (mg/l) 56,22 ± 15,53 50,00 ± 17,26 0,046*
Calcémie (mg/l) 88,98 ± 8,20 85,91 ± 6,01 0,053
Réserve alcaline (mEq/l) 25,25 ± 2,59 25,74 ± 2,52 0,781
Phosphatase alcaline (UI/l) 271,86 ± 299,26 122,94 ± 118,65 0,007*
Vitamine D2-D3 (ng/ml) 24,23 ± 11,23 23,30 ± 12,08 0,759
22
23
Discussion
I.
Physiopathologie
[1, 6, 7]
Les troubles minéraux et osseux sont fréquents et précoces au cours de la maladie rénale chronique et apparaissent dès les stades 4 et 5. La diminution de la filtration glomérulaire induit une perturbation progressive de l’homéostasie minérale avec des anomalies du bilan phospho-calcique, de la vitamine D et de la parathormone. Cette homéostasie phosphocalcique est assurée par plusieurs facteurs hormonaux, dont la forme active de la vitamine D (1,25 diOH vitamine D ou calcitriol) et l’hormone parathyroïdienne, mais également des facteurs de découverte plus récente comme le FGF23 (fibroblast growth factor 23) et Klotho.
Au stade initial d’IRC, l’altération de la fonction d’excrétion rénale entraîne une rétention de phosphate et donc une tendance à l’hyperphosphatémie. L’organisme compense cette hyperphosphatémie en diminuant le seuil de réabsorption tubulaire rénale des phosphates grâce à une augmentation de la sécrétion de FGF23 par le tissu osseux. En effet, le FGF23 en se fixant sur le complexe formé par l’association du FGF récepteur (FGF-R) et son corécepteur Klotho inhibe l’expression des co-transporteurs sodium/phosphate présents dans les tubules proximaux, ce qui a pour effet de diminuer la réabsorption rénale du phosphate et donc la phosphatémie. À ce stade, la phosphatémie reste normale, voire basse. L’augmentation du FGF23 sérique résulte à la fois d’une augmentation de synthèse par les ostéocytes, mais également d’un défaut d’élimination rénale.
Lorsque le débit de filtration glomérulaire devient inférieur à 30 ml/min, le dépassement des capacités excrétoires du rein provoque une hyperphosphatémie significative non compensée qui accentue l’élévation des concentrations de FGF23. Or une des actions physiologiques du FGF23 est de réduire la calcitriolémie en inhibant la 1-α-hydroxylase rénale. L’activité de celle-ci est en plus diminuée par la réduction néphronique ce qui accentue encore plus l’hypocalcitriolémie. L’hyperphosphatémie et la diminution de la synthèse de calcitriol ont plusieurs conséquences, dont la réduction de la calcémie, d’une part par la formation de complexes avec le phosphate et d’autre part par le déficit en vitamine D active qui diminue l’absorption intestinale et la réabsorption tubulaire de calcium. Afin de normaliser la calcémie, les glandes parathyroïdiennes – via le CaSR (calcium-sensing receptor) – augmentent la
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synthèse et la sécrétion d’hormone parathyroïdienne. La synthèse de PTH est aussi majorée par la levée de l’effet freinateur du calcitriol sur les glandes parathyroïdiennes. Tous ces mécanismes biologiques conduisent donc à une augmentation de la PTH.
A un stade plus avancé de l’IRC, se voit une diminution voire une perte de l’expression des récepteurs participant à la régulation du métabolisme phosphocalcique. C’est ainsi que le CaSR, le récepteur de la vitamine D (VDR) ou encore le FGF-R et son corécepteur Klotho sont tous diminués dans le tissu parathyroïdien. Ces anomalies sont à l’origine d’un déplacementdu « set point » du calcium pour la PTH (valeur de calcémie nécessaire pour induire une sécrétion équivalente à 50% de la capacité sécrétoire maximale de PTH) ce qui expliquerait l’augmentation de la concentration sérique de PTH malgré des valeurs normales ou élevées de la calcémie.
Les glandes parathyroïdiennes hyperplasiques nodulaires ont moins de VDR et de CaSR que les glandes hyperplasiques diffuses, ce qui pourrait jouer un rôle dans le développement nodules autonomisés et d’hyperparathyroïdie « tertiaire » avec des taux de PTH qui restent élevés malgré une hypercalcémie.
II.
Prévalence des troubles minéraux et osseux :
L’hyperparathyroïdie, définie par une parathormone supérieure à 9 fois la valeur supérieure de la normale, est le trouble minéral et osseux le plus fréquent dans notre série de patients dialysés péritonéaux (60%). Sa prévalence est très variable selon les études. Elle est d’uniquement 5.4% dans une série nationale taiwanaise menée sur 8 ans incluant 12116 patients en dialyse péritonéale [8]. Une série mexicaine réalisée en 2013 incluant 365 patients en dialyse péritonéale retrouve une hyperparathyroïdie chez 20 % des patients en DPCA et 32 % des patients en DPA [9]. La série italienne ATENA incluant 378 patients en DP depuis au moins une année retrouve 30% d’hyperparathyroïdie secondaire [2]. L’étude réalisée à Singapour incluant 86 patients incidents en DP retrouve une hyperparathyroïdie chez 45.3% des patients à 4 mois du début de la dialyse [3].
Dans la même étude mexicaine citée précédemment, l’hypoparathyroïdie est plus fréquente et concerne 56.6% des patients en DPCA et 64.2% en DPA [9]. L’hypoparathyroïdie est en effet le trouble minéral et osseux le plus fréquemment retrouvé dans la littérature chez
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les patients en DP [10]. L’ostéopathie adynamique a été prouvée histologiquement chez 63.2% des patients d’une série espagnole de 57 patients dialysés péritonéaux [11]. De nombreuses études incriminent le diabète comme étant son principal facteur de risque [9, 10, 12]. Parmi les autres facteurs de risque on retrouve l’âge, la suppression iatrogène de la PTH par de la vitamine D, l’hypercalcémie, les chélateurs calciques du phosphate ou encore les dialysats riches en calcium [10]. Dans notre série, 2 patientes ont développé une hypoparathyroïdie soit 2.35 %. Une de ces patientes est diabétique. L’hypoparathyroïdie est, dans la littérature, corrélée à un plus grand risque de mortalité que l’hyperparathyroïdie [8, 12].
Le fait que notre population de dialysés péritonéaux développe plus fréquemment une hyperparathyroïdie secondaire plutôt qu’une ostéopathie adynamique pourrait s’expliquer par les consultations tardives des patients et le long passé d’IRC avant la mise en dialyse. Durant cette période d’IRC, les patients, non épurés, chargés de toxines urémiques, développent des troubles minéraux et osseux avec l’hyperparathyroïdie en chef de fil.
III. Facteurs de risque de l’hyperparathyroïdie secondaire
Les troubles minéraux et osseux débutent précocement lors de l’IRC. Dans notre étude nous retrouvons qu’un taux élevé de PTH avant le début de la dialyse est le principal facteur de risque d’hyperparathyroïdie en dialyse (p : 0,001), d’où l’intérêt du contrôle des TMO durant les stades 4 et 5 de la maladie rénale chronique. Le suivi médical durant l’IRC est d’ailleurs primordial. Les patients qui arrivent en consultation au stade terminal et les patients ayant un court suivi médical durant l’IRC développent plus d’hyperparathyroïdie que ceux qui ont un plus long suivi et donc un meilleur contrôle, même si la différence n’est pas statistiquement significative dans notre étude (p : 0,17).
L’ancienneté en dialyse est également significativement liée à l’hyperparathyroïdie secondaire dans notre série (p : 0,015). L’ancienneté moyenne de nos patients en dialyse est de 33.31 mois qui concorde avec lasérie mexicaine ayant une ancienneté en DP moyenne de 30.8 mois [9]. Elle est de 46.8 mois dans l’étude Taiwanaise [8].
Un autre facteur de risque important d’hyperparathyroïdie retrouvé dans notre étude est l’hyperphosphatémie (p : 0,046), cela s’explique par la physiopathologie de l’hyperparathyroïdie : l’hyperphosphatémie étant le premier trouble de l’homéostasie minéral
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déclencheur d’hyperparathyroïdie. Les phosphatases alcalines, également significativement élevées (p : 0,007), sont un reflet du remodelage osseux plutôt qu’une conséquence de l’hyperparathyroïdie.
L’étude singapourienne retrouve un lien statistiquement significatif entre l’hyperparathyroïdie et la survenue de péritonites chez les patients en dialyse péritonéale [3]. Ce lien n’a pas été retrouvé chez nos patients (p : 0.403).
En ce qui concerne le profil démographique des patients, notre série comporte des patients jeunes avec une moyenne d’âge de 49.18 ans, rejoignant la série mexicaine (âge moyen de 48.7 ans) [9]. L’âge moyen était de 52 ans dans la série Taiwanaise [8], 68 ans dans la série singapourienne [3] et de 64.7 ans dans la série italienne ATENA [2]. Dans notre travail l’âge n’est pas retrouvé comme étant un facteur associé à l’hyperparathyroïdie secondaire au cours de la dialyse péritonéale. L’âge jeune est par contre associé à une plus forte concentration de PTH dans l’étude Taiwanaise [8].
Concernant le sexe des patients, nous avons une prédominance féminine (56.5%, sex ratio : 0.77) tout comme la série Taiwanaise (54% de femmes, sex ratio : 0.85) [8] et contrairement aux autres séries, où le sexe masculin est prédominant avec un sex ratio de 1.43 dans ATENA [2] et 1.32 dans la série mexicaine [9]. Une étude anglaise concernant 282 patients dialysés péritonéaux retrouve une concentration de PTH significativement plus élevée chez les femmes [13]. Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative entre hommes et femmes (p : 0.667).
Cette même étude anglaise retrouve des taux de PTH plus élevés chez les patients afro-caribéens par rapport aux caucasiens et aux asiatiques et incrimine donc l’ethnie comme facteur déterminant de la gravité de l'hyperparathyroïdie [13].
La néphropathie initiale la plus fréquemment retrouvée chez nos patients est la néphropathie diabétique, ce qui concorde avec l’épidémiologie nationale. L’étiologie de la néphropathie reste indéterminée dans un tiers des cas du fait que les patients consultent à un stade tardif.
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IV.
Complications de l’hyperparathyroïdie secondaire
L’hyperparathyroïdie secondaire est responsable de multiples complications osseuses et extra-osseuses. L’ostéite fibreuse est l’une de ces principales complications. En effet La PTH se lie au récepteur PTH/PTHrP (PTH related Protein) sur les ostéoblastes et stimule ainsi indirectement la formation d'ostéoclastes et le remodelage osseux [7]. Ce fort remodelage accentue la fragilité osseuse, expliquant ainsi les douleurs osseuses et le risque accru de fractures associé à l’hyperparathyroïdie sévère [1, 7]. Dans l’étude DOPPS (Dialysis Outcomes Practice Patterns Study) des taux de PTH intacte supérieurs à 900 pg/ml sont associés de manière indépendante au risque de développer une nouvelle fracture [14]. Ce risque est majoré chez les patients ayant un état urémique prolongé qui est responsable d’ostéopénie. Le risque est également plus élevé chez les patients âgés qui ont un plus grand risque de chutes, notamment s’ils sont sous des molécules médicamenteuses psychoactives [1]. Chez nos patients, les radiographies du squelette ont retrouvé des anomalies osseuses chez 45.1 % des patients en hyperparathyroïdie secondaire, dominées par la déminéralisation diffuse (39.9%), l’aspect vermoulu du crâne (19.6%) et la résorption des houppes phalangiennes (17.6 %). 7.8% des patients ont eu des fractures pathologiques.
Une autre complication importante de l’hyperparathyroïdie secondaire est les calcifications vasculaires qui sont associées à la mortalité cardiovasculaire [2, 3]. Le premier mécanisme de ces calcifications est une précipitation passive de phosphate de calcium dans le système vasculaire secondaire à l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie [10, 15]. Le second mécanisme est actif via l’hyperphosphatémie qui favorise les calcifications vasculaires en induisant la transformation de cellules musculaires lisses vasculaires en phénotypes ostéochondrogènes et en promouvant la minéralisation de leur matrice cellulaire [3, 10]. Une protéine non collagénique associée à l’os, dont la sécrétion augmente en cas d’hyperphosphatémie, est l'ostéopontine. Elle joue un rôle protecteur primordial en étant un puissant inhibiteur de la calcification vasculaire [10, 16-18]. Au stade de la maladie rénale chronique, l'état urémique participe également à la formation de calcifications vasculaires en favorisant l’élévation des taux de promoteurs de calcification tel le collagène de type 1 ou le TNFβ, et la réduction de facteurs inhibiteurs tels l’ostéoprotégérine, la protéine Matrix Gla (MGP) ou la fétuine A [1]. L’ancienneté en dialyse, l’inflammation et l’hyperhomocystéinémie
28
sont également des facteurs de risque de calcifications vasculaires [10]. Ces calcifications sont retrouvées chez 17.9 % de nos patients.
En plus des calcifications vasculaires, un contrôle insuffisant du phosphate peut entraîner des calcifications valvulaires retrouvées chez 3.9 % de nos patients ainsi que des calcifications des tissus mous [1, 3].
L’hyperparathyroïdie est aussi incriminée dans l’avènement de complications cardiovasculaires et l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire [19]. L'étude DOPPS a objectivé que ce risque était plus important chez les patients ayant une PTH supérieure à 600 pg/ml [5]. L’hyperparathyroïdie joue également un rôle dans la pathogenèse de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Des études expérimentales ont montré que la PTH exerçait un effet hypertrophique direct sur les cardiomyocytes [4]. Plusieurs études observationnelles ont montré que la progression de l'HVG était retardée ou même inversée après la parathyroïdectomie [7].
D’autres effets néfastes de l’hyperparathyroïdie incluent l’émaciation, l’atrophie musculaire [7], l’aggravation de l’anémie par inhibition directe de l’érythropoïèse et par réduction de la durée de vie des globules rouges [7], et le dysfonctionnement immunitaire [7].
Le risque accru de mortalité est dû par ailleurs au risque élevé de fractures et aux événements indésirables qui y sont associés, tels l’immobilisation prolongée, la malnutrition et l’infection [7].
L’élévation du produit phosphocalcique est aussi un facteur de risque de mortalité [19], l’augmentation de ce produit augmente de 40% la mortalité des patients en HD et de 50 % en DP [10].
Le taux de phosphatases alcalines est également à prendre en considération. Il est corrélé au risque de fracture, d’hospitalisations et de mortalité [20-23]. Une étude Taiwanaise retrouve que la mortalité s’élève à partir d’un seuil de phosphatases alcalines de 150 UI/l [8].
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V.
Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire
La physiopathologie complexe de l’hyperparathyroïdie secondaire offre plusieurs options thérapeutiques. La correction de l’hypocalcémie, de l’hyperphosphatémie et du déficit en vitamine D sont nécessaires avant le recours aux calcimimétiques ou à la parathyroïdectomie chirurgicale.
1- La supplémentation calcique :
La correction de l’hypocalcémie est une étape importante du traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire, avec importance du monitorage pour éviter l’hypercalcémie. En effet, les taux extrêmes de calcium – qu’ils soient inférieurs et supérieurs aux valeurs normales – s’associent à un plus grand risque de mortalité, décrivant ainsi une courbe de mortalité en U [8, 24].
Concernant les patients en dialyse péritonéale, il faut garder à l’esprit que le taux sérique d’albumine peut être bas par perte péritonéale. Par conséquent, le calcium sérique total doit toujours être corrigé selon le taux d'albumine [10].
Dans notre série 53 % des patients sont sous supplémentation calcique.
2- Les chélateurs de phosphate :
Le traitement de l’hyperphosphatémie, qui joue un rôle important dans la pathogenèse de l’hyperparathyroïdie secondaire, comprend la restriction alimentaire de phosphate et les chélateurs médicamenteux. De multiples chélateurs de phosphate sont disponibles. Ils peuvent être calciques (carbonate de calcium ou acétate de calcium) ou non calciques (Chlorhydrate de Sevelamer, Carbonate de Sevelamer, Lanthane, Oxyhydroxyde Sucroferrique). Tous les chélateurs sont associés à des degrés variables à des effets indésirables intestinaux [1]. Le chélateur calcique de phosphate le plus fréquemment utilisé chez nos patients et dans la littérature est le carbonate de calcium [9]. Il est prescrit chez 60.8 % de nos patients, 43.5 % des patients de la série mexicaine [9] et 16.2 % des patients de l’étude italienne ATENA [2]. Le chélateur non calcique le plus utilisé dans cette même étude est le Chlorhydrate de Sevelamer (46.4%) [2] auquel on a recours chez 29,4 % de nos patients.
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3- Vitamine D et analogues :
Le taux de 25-hydroxycholécalciférol est universellement bas en dialyse suite à une faible exposition solaire et une réduction de la synthèse cutanée [1]. Outre ses effets néfastes osseux et musculaires, la carence en vitamine D est également associée à l’augmentation du risque cardiovasculaire, de l’hypertension artérielle, du diabète et du déficit immunitaire [1, 2, 25]. La supplémentation en vitamine D se fait principalement par de la vitamine D native (Ergocalciférol, Cholécalciférol ou Calcifédiol). 80.4 % de nos patients sont supplémentés en vitamine D native par rapport à 31.5 % dans la série mexicaine [9] et 23.6% dans l’étude ATENA [2].
L’utilisation de la vitamine D dans le cadre du traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire se fait plutôt à base d’analogues actifs de la vitamine D ou activateurs du récepteur de la vitamine D (VDRA : vitamin D receptor activator) selon les recommandations KDIGO [25]. Les différents VDRA développés (Calcitriol, Alfacalcidol, Paricalcitol, Doxercalciférol, Maxacalcitol, Oxacalcitriol…) sont inégalement disponibles selon les pays [25].
Les VDRA ont longtemps été la principale stratégie de gestion de l’hyperparathyroïdie secondaire [26].Ils diminuent efficacement les taux de PTH sérique chez les patients atteints de néphropathie chronique en inhibant la synthèse de l'ARNm de la PTH, réduisant ainsi sa production [7]. Cependant, des études cliniques ont démontré que l’efficacité des VDRA pour inhiber la sécrétion de PTH diminue chez les patients présentant une hypertrophie importante de la glande parathyroïde [7, 27], limitant ainsi leur intérêt clinique chez les patients en hyperparathyroïdie avancée. Cela est probablement dû à une diminution de l’expression du récepteur CaSR et du récepteur de la vitamine D dans la glande parathyroïde [7].
Outre l’effet hypoparathyroïdiant des VDRA, plusieurs études ont également démontré qu’ils entraînaient une amélioration de l'ostéite fibreuse associée à l’hyperparathyroïdie secondaire [7]. Cependant, ces études ont été réalisées dans les années 1980 et 1990 et les effets des VDRA sur le risque de fracture n'ont pas été évalués de manière adéquate [7].
En plus de leur effet inhibiteur sur la synthèse de la PTH, le Calcitriol et l’Alfacalcidol améliorent également la résorption intestinale du calcium et augmentent ainsi le taux de calcium sérique [7, 25]. La fréquence de survenue d'hypercalcémie limite leur utilisation. Les VDRA
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sélectifs plus récents, tels que le Paricalcitol (19-nor-1,25-dihydroxyvitamine D2) [28, 29] et le Maxacalcitol (22-oxa-1,25-dihydroxyvitamine D3) [30], pourraient être préférables vu leur effet plus modeste sur le taux de calcium sérique tout en gardant l’effet inhibiteur sur la synthèse de la PTH [7].
L’analogue actif de vitamine D utilisé dans notre unité est l’Alfacalcidol. Il est utilisé chez 17.6 % de nos patients. Dans l’étude italienne ATENA, 36.3 % des patients sont sous Calcitriol et 29.2 % sous Paricalcitol. Peu d’études ont comparé l’Alfacalcidol au Calcitriol. Aucune différence significative n’a été retrouvé entre les deux molécules [25, 31, 32]. Une étude croisée de six semaines chez des patients hémodialysés a objectivé une supériorité du Calcitriol dans la diminution du taux de PTH lorsque les deux médicaments sont donnés à doses équivalentes [33]. En revanche, lors de l’augmentation des doses d’Alfacalcidol sur une période de 24 semaines, les deux médicaments ont une efficacité similaire [32].
4- Les calcimimétiques
Le chlorhydrate de Cinacalcet est l’option la plus récente pour le traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire et pourrait constituer une alternative au traitement chirurgical. De nombreux essais ont montré que le traitement par le Cinacalcet réduit efficacement les taux de PTH tout en réduisant les taux de calcium et de phosphate sériques chez les patients en hyperparathyroïdie modérée. Son utilisation en association avec de faibles doses d'analogues de la vitamine D permet un meilleur contrôle de l’hyperparathyroïdie tout en maintenant des niveaux acceptables de calcium et de phosphate. Il induit par ailleurs une réduction du volume glandulaire parathyroïdien même dans les cas d’hyperplasie marquée. Chez les patients en hyperparathyroïdie sévère, des augmentations de dose sont nécessaires pour obtenir un contrôle efficace de l’hyperparathyroïdie secondaire. Cependant, ses doses élevées sont responsables d’effets indésirables gastro-intestinaux, tels que nausées et vomissements [7].
Outre son effet sur le taux de parathormone, le Cinacalcet est associé à une diminution du risque fracturaire, avec une diminution du remodelage osseux et une amélioration de l’histologie osseuse [7, 34-36]. Les effets du Cinacalcet sur le plan cardiovasculaire sont cependant moins clairs. Un essai multicentrique contrôlé randomisé EVOLVE [37] (EValuation Of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower CardioVascular Events) dont les résultats ont été publié en 2012 a eu pour but d’évaluer l’effet du Cinacalcet sur les évènements
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cardiovasculaires. Cet essai ayant inclus 3883 patients hémodialysés chroniques de 22 pays avec une PTH médiane à 693 pg/ml, n’a pas mis en évidence de baisse significative des complications cardiovasculaires ou de la mortalité chez les patients sous Cinacalcet versus placebo [37-39]. Le risque d’évènements cardiovasculaires est par contre réduit dans une revue de 2005 faite par Cunningham et Al [36] rapportant les résultats de 4 grands essais visant à évaluer les effets du Cinacalcet. L’effet cardioprotecteur était plus proéminant dans l’analyse post-hoc de l’étude ADVANCE avec un effet sur les calcifications coronariennes préexistantes au traitement [40-42].
Les études rapportant un effet positif du Cinacalcet sur l’amélioration de la rigidité vasculaire sont limitées [41, 43]. La majorité des études ne retrouvent pas d’amélioration de celle-ci [37, 41, 44]. L’étude de Kai et Al en 2014 a constaté une progression de la rigidité vasculaire calculée par onde pulsée de 10% après 25 semaines de traitement par Cinacalcet. Ce taux de progression était similaire dans le groupe contrôle [41]. Une des explications possibles est le déficit en facteur Klotho, dont la corrélation positive avec la rigidité artérielle a été prouvée chez les patients en insuffisance rénale chronique [45], et sur lequel le Cinacalcet n’a que très peu d’effet [46].
L’étude EPHEYL (Étude Pharmaco-Épidémiologique de l’hYperparathyroïdie secondaire en Lorraine) prospective sur deux ans a confirmé que le Cinacalcet est souvent prescrit pour des indications élargies et a souligné que le rapport bénéfice / risque du Cinacalcet n’est pas en faveur du traitement des patients ayant un faible taux de PTH [47].
Dans notre série 2 % des patients en hyperparathyroïdie sont sous Cinacalcet, par rapport à 21.5% dans la série italienne ATENA [2].
5- La parathyroïdectomie
La parathyroïdectomie chirurgicale constitue l’option thérapeutique finale en cas d’échec du traitement médical. Malgré que le nombre de parathyroïdectomies ait considérablement diminué depuis l’introduction du Cinacalcet [48], la chirurgie demeure nécessaire chez bon nombre de patients, notamment ceux ayant une hyperparathyroïdie secondaire sévère ou une hyperparathyroïdie tertiaire. La parathyroïdectomie totale avec
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autotransplantation est abandonnée en faveur de la parathyroïdectomie partielle aux 3 quarts ou aux 7/8e.
Dans notre série, 17.6 % des patients ont eu une parathyroïdectomie partielle. La technique chirurgicale utilisée chez nos patients est la parathyroïdectomie partielle aux 7/8e. La chirurgie a été indiquée chez 4 de ces patients devant la survenue de fractures pathologiques, et chez une de nos patientes devant la survenue d’une tumeur brune.
Une localisation préopératoire par une scintigraphie en plus de l’échographie cervicale peut être nécessaire pour détecter une glande ectopique responsable d’une hyperparathyroïdie persistante après chirurgie [49].
Après une parathyroïdectomie réussie, le taux de parathormone en circulation diminue considérablement, entrainant une réduction du calcium et du phosphate sériques par dépôt sur l’os suite à une augmentation transitoire de la formation osseuse et une diminution de la résorption osseuse. Cela est décrit sous le nom de « Syndrome de l'os affamé » [50]. Pour prévenir l'hypocalcémie, la supplémentation calcique et l’administration de vitamine D est généralement requise pendant plusieurs semaines après la chirurgie.
La parathyroïdectomie permet par ailleurs une augmentation de la densité minérale osseuse [7] et une diminution du risque de fracture à long terme selon une étude observationnelle du système de base de données rénale des États-Unis (USRDS) [51].
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Conclusion
Au terme de notre travail ayant porté sur 85 patients dialysés péritonéaux, nous relevons une fréquence élevée des troubles minéraux et osseux et plus particulièrement de l’hyperparathyroïdie secondaire retrouvée chez 60% de nos patients.
Cette hyperparathyroïdie peut être responsable, en plus des complications osseuses menant au risque de fracture, de complications systémiques graves telles que les calcifications extra-squelettiques : valvulaires et vasculaires et de l’hypertrophie ventriculaire gauche mettant en jeu le pronostic vital des patients.
Les facteurs corrélés à l’hyperparathyroïdie dans notre étude sont l’ancienneté en dialyse, l’hyperphosphatémie et un taux de parathormone élevé avant le début de la dialyse.
Notre étude met en avant le début précoce de l’hyperparathyroïdie lors de l’IRC. Elle souligne l’importance du suivi médical, de l’évaluation précoce du bilan phosphocalcique et du traitement des troubles minéraux et osseux chez les patients dès les stades 4 et 5 de la maladie rénale chronique, du fait que cela conditionne l’état minéral et osseux ultérieur des patients en dialyse.
La prise en charge adéquate de ces troubles nécessite une bonne connaissance de la physiopathologie et des dernières recommandations des sociétés savantes, afin d’appliquer une stratégie thérapeutique individualisée et d’optimiser la prise en charge des patients dans le but de diminuer leur morbi-mortalité.
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Résumé
Mots clés :
Troubles minéraux et osseux, hyperparathyroïdie secondaire, dialyse péritonéale.Introduction :
Les troubles du métabolisme minéral et osseux sont fréquents en dialyse et sont responsables d’une augmentation du risque fracturaire, cardiovasculaire et de mortalité. Le but de notre travail est de décrire le profil minéral et osseux des patients en dialyse péritonéale, de déterminer la prévalence de l’hyperparathyroïdie et relever les facteurs de risques qui y sont associés.Matériel et méthode :
Il s’agit d’une étude transversale incluant tous nos patients en DP chez qui nous avons analysé les données cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques. Nous avons défini l’hyperparathyroïdie par une parathormone (PTH) ≥ 600pg/ml et nous en avons déterminé les facteurs de risque en comparant deux groupes : avec et sans hyperparathyroïdie. L’hypoparathyroïdie a été définie par une PTH˂60 pg/ml.Résultats :
Nous avons recensé 85 patients (âge moyen : 49.18±17.28 ans, sexe ratio : 0.77). L’ancienneté en dialyse était de 33.31±26.68 mois. Deux tiers des patients étaient en DPCA et un tiers en DPA. L’ancienneté en dialyse était de 33.31±26.68 mois. La PTH moyenne était à 940±801 pg/ml avec une calcémie moyenne à 87.75±7.52 mg/l, une phosphatémie à 54.07±16,69 mg/l et une vitamine D à 23.74±11.56 ng/ml. L’hyperparathyroïdie a été retrouvée chez 60% des patients, et l’hypoparathyroïdie chez 2,35%.Les facteurs de risque d’hyperparathyroïdie dans notre étude sont : l’ancienneté en DP (p :0.015), une PTH élevée avant début de dialyse (p: 0.001), et l’hyperphosphatémie (p: 0.046). En analyse multivariée, seul le taux de PTH élevé avant le début de la DP est un facteur de risque indépendant d’hyperparathyroïdie (p: 0,016).
Les calcimimétiques ont été utilisés chez un seul de nos patients (2 %) et le recours à la parathyroïdectomie 7/8 a été nécessaire chez 9 patients.
Conclusion :
L’hyperparathyroïdie est le trouble minéral et osseux le plus fréquent dans notre série. Les facteurs corrélés à l’hyperparathyroïdie dans notre étude sont l’ancienneté en dialyse, l’hyperphosphatémie et un taux de parathormone élevé avant le début de la dialyse.38
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