Progrèsenurologie(2014)24,9—12
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MISE AU POINT
Bilan métabolique et prise en charge
médicale de la lithiase : une mise au point du CLAFU
First-line screening guidelines for renal stone disease patients:
A CLAFU update
J.-P. Haymann
a,∗, M. Daudon
a, M. Normand
b,
A. Hoznek
a, P. Meria
a, O. Traxer
a, les membres du CLAFU
aHôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France
bCliniqueSaint-Martin,33600Pessac,France
Rec¸ule24juin2013;acceptéle25juin2013
MOTSCLÉS Lithiase;
Bilanmétabolique; Facteursderisque; Calcium;
Urée; Sodium; Diététique
Résumé L’objectifdecettemiseaupointduCLAFUestdeservirdeguidepratiquelorsde lapriseenchargemédicaleenpremièreintentiondespatientslithiasiques.L’analyseducalcul rénalestunélémentessentielpourlediagnosticétiologiquedelamaladielithiasique.Ilest complétéparl’analysedesfacteursderisquedelithiaseobtenusàpartird’unrecueildesurines de24heures. Cetexamenpermeteneffetuneévaluationprécisedesapportsquotidiensen eau,sodiumetprotéines,outilspédagogiquesutilespourexpliqueraupatientlesdifférentes erreursdiététiques eninsistanttoutparticulièrement surunvolume dediurèsesupérieurà 2000mL/j,unealimentationéquilibréenormaliséeencalcium(800mgà1g/j),ensel(<9g/j) etenprotéinesanimales(<1,2g/kgparjour).Larépétitiondecetexamenaucoursdusuivi estessentielle.Lesprincipesdesurveillanceetdetraitementsontabordésavecnotamment lesindicationsd’unepriseenchargespécialisée.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Urolithiasis;
Metabolicevaluation;
Summary This text summarizes the CLAFU first-line screening guidelines for renal stone diseasepatients.Wehavefocusedontheusefulinformationprovidedbyrenalstoneanalysis andalsotheidentificationofrelevantstoneriskfactorsdetectedina24-hoururinecollection.
∗Auteurcorrespondant.Serviced’explorationsfonctionnelles,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France.
Adressee-mail:jean-philippe.haymann@tnn.aphp.fr(J.-P.Haymann).
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.06.014
10 J.-P.Haymannetal.
Riskfactors;
Calcium;
Urea;
Sodium;
Diet
Indeed,evaluationofwater,sodiumandproteinintakemaybeeasily achievedinacurrent clinicalsettingandallowsausefulpedagogictool forpatients’advicesandfollow-up:daily diuresisabove2000mL,calciumintakebetween800mgand1g/day,amoderatedailysodium andproteinsrestricteddiet(<9gand<1.2g/kgperdayrespectively).Generaltherapeutical principlesarereviewed,includingcircumstancesrequiringspecializedmanagement.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’objectifde cetravail estde servirde«guidepratique» lorsdelaprise enchargemédicaleenpremièreintention despatientslithiasiques.Lebilanmétaboliqueproposécor- respond à des examens susceptibles d’être réalisés dans tout laboratoire deville et peut selon les patients et les infrastructureslocalesêtrebiensûrcomplété.Desconsidé- rationspratiquesd’interprétation,defiabilitédesexamens (liésaux recueils et techniques de dosage en particulier) etdecoûtsontétéprisencomptedansces recommanda- tions.
Nousinsistonssurl’identificationdesdifférentsfacteurs derisquedelithiasedufaitdeleureffetsynergique(place prédominante des apports hydriques: objectif de diurèse cibleplusde2L/j)etdeleurimportancepédagogiquepour lacompliancefuturedupatientàdesmesureshygiénodié- tétiques.
L’interprétationde ce bilanrévèlera parfois un simple excèsalimentaire et, dans certains cas untrouble méta- bolique,voireunemaladiesous-jacente.Lareconnaissance deces états pathologiques que nous indiquons ci-dessous nécessiteunepriseencharge,selonlecas,néphrologique, rhumatologiqueoucardiologique.
Interrogatoire
Ils’agitd’uneétapetrèsimportantequidoitpermettrede préciserlespointssuivants:
• âgeaupremierépisode;
• nombred’épisodes;
• lithiasesrénalesuni-oubilatérales;
• existencedediarrhéeschroniquesouprisedelaxatifs;
• antécédentsd’infectionsurinaires,prostatite...
• séjourprolongédansdespayschauds aucoursdes cinq annéesprécédentes;
• modification des habitudes alimentaires: régimes, complémentsalimentaires,priserégulièredetisanes...);
• traitement habituel en cours ou arrêté depuis peu de temps;
• antécédentsmédicauxetchirurgicauxparticuliers;
• antécédentsfamiliauxdelithiase(fratrie?).
Imagerie
Lebilanpeut comporter:radiographiede l’abdomensans préparation(ASP)et/ouscannerrénal(TDM)sansinjection (±injectionsinécessaire).Ilpermetd’obtenirlesinforma- tionssuivantes:
• nombreetlocalisationdescalculs;
• anomalie morphologique des reins et/ou des voies uri- naires;
• existenced’unenéphrocalcinose;
• densitédescalculssipossible.
Analyse morphologique et infrarouge du calcul ou des fragments
Cette analyse est essentielle pour le diagnostique étiolo- gique dela maladie lithiasique. Eneffet des orientations étiologiques sont proposées par le laboratoire selon la compositionetlastructureducalcul.
Enrésumé:
• calculmajoritaireenoxalatedecalcium:
◦ whewellite majoritaire—morphologie de type I=hyperoxalurie de débit ou de concentration, diurèsefaible:
— casparticuliers:typeIc=évoquehyperoxaluriepri- maire (maladie génétique=>néphrologue) ou type Ie=évoque hyperoxalurie absorptive (pathologies digestives);
◦ weddellitemajoritaire:hypercalciurie;
• calculmajoritaireenphosphatesdecalcium:
◦ carbapatite: selon constituants asso- ciés=>hypercalciurie, infection urinaire, troubles del’acidification;
◦ brushite: hypercalciurie, penser à rechercher une hyperparathyroïdieprimaire;
• existencedestruvite:infectionurinairechroniqueparun germeuréasique;
• calculd’acideurique:recherchersyndromemétabolique, diabètedetype2;
• constituantsparticuliers(cystine,dihydroxyadénine,xan- thine, acide méthyl-1-urique, médicaments=étiologie spécifique).
Bilan métabolique de première intention à réaliser à plus d’un mois, d’un épisode aigu ou d’un geste urologique
Conditions des prélèvements
Bien expliquer au patient l’intérêtet les conditions d’un recueildesurinesde24heuresprécissansmodificationde seshabitudesalimentaires(Tableau1).
Parexemple:
Bilanmétaboliqueetpriseenchargemédicaledelalithiase 11
Tableau1 Bilanbiologiquedepremièreintention:recommandationsduCLAFU.
Sang Urinesde24heures Urinesdumatin(àjeun)
Créatininémie Créatinine pH(pH-mètre)
Calcémie(oucalciumionisé) Calcium Densité(ouosmolalité)
Glycémieàjeun Sodium Bandeletteurinaire
Uricémie Urée ±Cristalluriesipossibilité
Urates
• «Le samedi matin, récupérez les urines du réveil dans unpremierpotd’examend’urineetapportezcepotau laboratoirepourexamendeladensitéetdupH.
• Toutes les urinesensuite seront conservées dans un ou plusieursgrandsbocauxdeplusde1litrechacunjusqu’au dimanchematin,lesurinesduréveilcomprisescettefois.
Vous apporterez ces bocaux le lundi matin au labora- toire».
Ou:
• «Le samedi à 20heures vous commencerez la période de recueilenjetantvos urinesdans lestoilettespuis à partir decemomentvousrecueillereztoutesvosurines dansunouplusieursgrandsbocauxdeplusde1litrecha- cunjusqu’audimanche20heures,lesurinesde20heures comprisescettefois.Lesurinessuivantesdudébutdela nuitnesontpasàcollecter.Lelundimatin,vousrécupé- rezlesurinesduréveildansunautrebocalquipermettra l’examendeladensité,dupHetdelacristallurie.Vous apportereztouslesbocauxlelundimatinaulaboratoire.»
Interprétation du bilan de première intention
Un logiciel d’aide au diagnostic est disponible sur i-phone (http://itunes.apple.com/fr/app/calculithiase/
id418332623?mt=8)etsurlesiteUrofrance(www.urofrance.
org/fileadmin/applications/bilan-lithiase-urinaire/index.
html).
Sang
Créatinine:siclairanceestimée(formuleMDRD)inférieure à60mL/min,envisagerlapriseenchargenéphrologiquede cetteinsuffisancerénale.
Calcémiesupérieureà2,6mmol/l:rechercherhyperpa- rathyroidieprimaire.
Uricémiesupérieureà375mol/l:hyperuricémiesimple ouassociéeàunsyndromemétaboliquequiestàrechercher (HTA,hypertriglycéridémieet/oudiabète).
Glycémieàjeunsupérieureà7mmol/l:envisagerprise en charge médicale et recherche d’autres facteurs de risquescardiovasculaires.
Urines
Volume de diurèse inférieur à 2,0L/j, la cible n’est pas atteinte,informationdupatient.
S’assurerdubonrecueildesurinesàpartirdelavaleur delacréatininurie.
Calciurie supérieureà 0,1mmol/kg parjour:hypercal- ciurienécessitant derechercherunecausealimentaire en premièreintention.
Natriurèse supérieure à 150mmol/j: consommation excessivedesel(150/17∼9g/j).Intérêtderéduirel’apport sodéencasd’hypercalciurie.
Uréesupérieureà6mmol/kgparjour:prisedeprotéines animalesenexcès(>1,2g/kgparjour).Intérêtd’unrégime normoprotidiqueencasd’hypercalciurie.
Uraturiesupérieureà5mmol/j:Hyperuraturie.
Indications d’une prise en charge spécialisée
Lesindicationssontlessuivantes:
• maladielithiasiqueactiveavecbilandepremièreinten- tionnégatif(intérêtdel’analyseducalcul);
• néphrocalcinoseouinsuffisancerénale;
• découverted’undiabèteoud’unsyndromemétabolique méconnu;
• hypercalcémie;
• ostéoporoseoufracturespathologiques;
• persistanced’unehypercalciuriesousrégimesodé<8g/j (NaU<100mmol/j).
Mesures diététiques générales
Diurèse:plusde2000mL Ladiurèseestévaluéeàpartir:
• duvolumedesurinesde24heures.Cetexamenpeutéven- tuellement être renouvelé jusqu’à obtention de cette cible;
• et/ou des urines du réveil, par mesure de la den- sité(objectif<1015).
Alimentationéquilibrée
Alimentation équilibrée normalisée en calcium (800mg à 1g/j),ensel(<9g/j)etenprotéinesanimales(<1,2g/kg parjour)etlimiterlesprisesexcessivesd’alimentsriches enoxalates(cffichediététiquesurlesitedel’AFU).
Mesures diététiques particulières
Pour les lithiases uriques, la prise d’une eau alcaline peut être recommandée en supplément d’un régime res- treint en fructose et en purines (cf. fiche diététique du CLAFU).
Principe de surveillance
Unesurveillancesemestrielleaucoursdelapremièreannée puisannuelleavecbilanurinaireestrecommandée(diurèse cible±surveillancepHurinesenfonctiondutypedecalcul).
12 J.-P.Haymannetal.
Principes d’un traitement médicamenteux
Dans la lithiase calcique ou urique commune, un traite- mentmédicamenteuxn’estàproposerqu’encasdemaladie lithiasique active après obtention des cibles diététiques.
Danstouslescas,lemaintiend’unediurèsesuffisanteestle premierobjectifàatteindreetàmainteniraulongcours: 2L/jminimumpourtousleslithiasiques,davantageencas delithiaseassociéeàdescausesdestasecommelamaladie deCacchi-Ricci).Encasde:
• infections urinairesrécidivantes àEscherichia Coli: dis- cuterl’extraitdecanneberge;
• hypercalciurie persistante malgré un régime diété- tique optimal: discuter un traitement par thiazide1 (+potassium)ouuneassociationthiazide—modamide;
• hyperuricémie±hyperuraturie: allopurinol±citrate de potassiumet/ou(gélulesde)bicarbonatedesodium.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Pour en savoir plus
Comitélithiasedel’AFU(CLAFU).Bilanmétaboliqued’unelithiase urinaireenpratiquecourante.ProgUrol1996;6:955—62.
1Hypokaliémiefréquente.
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