DOSSIER DE DEMANDE DE CHANGEMENT
D’IMPLANTATION D’UN ETABLISSEMENT DE SANTE
Nom de l’établissement
Coordonnées de la personne en charge du dossier :
Nom -prénom: ………
: ………
Contenu
DOSSIER ADMINISTRATIF...2
DOSSIER TECHNIQUE...3
1. Opérations sollicités……….………..3
2. Les engagements du demandeur………....……….6
PARTIE RELATIVE AUX PERSONNELS ………7
1. Les effectifs médicaux et non médicaux...7
2. Gestion RH...8
3. Principes d’organisation...9
PARTIE TECHNIQUE FINANCIERE………10
1. Les locaux...10
1.1. Description globale des installations...10
1.2. Description par secteur d’activité et plateau technique...11
EVALUATION DE L’ACTIVITE...14
1. Objectifs du schéma d’organisation des soins...14
2. Les indicateurs supplémentaires envisasgés...15
3. Les modalités de recueil et de traitement des indicateurs prévus...15
4. Les modalités de participation des personnels médicaux...16
5. Les procédures ou les méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients...17
A PROPOS DU DOSSIER …….…..……….18
DOSSIER ADMINISTRATIF
Nom de la structure porteuse du projet
Nom du représentant légal
Statut juridique Fournir une copie des statuts de la structure
Adresse du lieu d’implantation actuel
N° FINESS juridique N° FINESS géographique
N° SIRET
Zone d’implantation
Territoire de GHT
1. Opération sollicitée
Changement d’implantation Regroupement
Date prévisionnelle de l’opération sollicitée : __/__/____
Description Description de
l’opération projetée
Transfert des activités du site de ………vers le site de ………….
Description permettant d’identifier s’il s’agit d’une opération de changement d’implantation sans autre conséquence que le changement de lieu ou une opération de regroupement)
Motif de ce transfert
Evolutions liées au changement de lieu d’implantation dans les limites de l’autorisation
Evolutions capacitaires
globales / virage ambulatoire :
Mutualisations envisagées
(Si le changement se fait dans le cadre d’une opération de regroupement, préciser l’ensemble des éléments de cette opération)
DOSSIER TECHNIQUE
Si le changement se fait dans le cadre d’une opération de regroupement, préciser l’ensemble
Eléments
d’approbation de ce projet
Objectif du SROS auquel le
changement
d’implantation peut répondre
Validation de ce projet par les instances de
l’établissement en date du
….
Validation du projet par l’ARS (courrier du…)
Rappel des autorisations détenues concernées par ce changement
d’implantation
Pour chaque autorisation d’activité de soins et/ou d’EML :
Type d’autorisation
Modalité d’exercice
Dernière décision
d’autorisation délivrée par l’ARS (initiale ou
renouvellement) : date et référence de l’autorisation, date d’effet, date d’échéance, résultat de la visite de conformité le cas échéant
Les conventions de coopération
Description des conventions de coopération et partenariats existants : maintien, développement,
actualisation …
2. Les engagements du demandeur
Je soussigné, M (me) …….. , Directeur (trice) de (nom de l’établissement) m’engage concernant :
la réalisation et au maintien des conditions d’implantation des activités de soins sur le site de (Nouveau site), ainsi que le respect des conditions techniques de fonctionnement fixées en application des articles L. 6123-1 et L. 6124-1, pour les autorisations sanitaires qu’elle détient, à savoir :
au maintien des caractéristiques de l’autorisation initiale (une nouvelle autorisation devra sinon être sollicitée en cas de modification significative de l’autorisation initiale)
au maintien des autres caractéristiques du projet après l’autorisation ou le renouvellement de celle-ci :
(A préciser)
sur le montant des dépenses à la charge de l’assurance maladie ou le volume d’activité en application de l’article L. 6122-5 du Code de la Santé Publique.
Volume d’activité (sur les 3 dernières années) :
Activité MCO :
- Par discipline + /- spécialité : nombre de séjours (total, HC, HDJ), respect des seuils le cas échéant
- Urgences : nb de passages
Activité SSR :
- Nombre de séjours (total, HC, HDJ)
Activité SLD :
- Nombre de séjours
Psychiatrie :
- Nombre de séjours
Fait à ___________, le __/__/
Signature
PARTIE RELATIVE AUX PERSONNELS
1. Les effectifs médicaux et non médicaux
L’Etablissement de santé (nom de l’établissement) s’engage sur le respect des effectifs et de la qualification des personnels nécessaires à la mise en œuvre des activités autorisées sur le nouveau site.
Secteur d’activité
(administratif, technique (cuisine, brancardage, stérilisation, pharmacie, DIM, …..), services de soins, plateaux techniques (blocs opératoires, SSPI, bloc endoscopie, bloc obstétrical, plateau d’imagerie, plateau de rééducation….)
Catégories de personnels
Effectif actuel (nb de personnes et ETP
hors internes)
Effectif sur le nouveau site
(nb de personnes et ETP hors internes)
Justification de l’évolution de l’effectif (développement,
ambulatoire, mutualisations …) Personnel non médical
Personnel médical
(Description)
2. Gestion RH
Quels sont les impacts sur les contrats de travail ? (à préciser le cas échéant)
Quelles sont les mesures mises en places en termes d’accompagnement RH ? (aide à la mobilité, reclassement, formation,…) Merci d’indiquer le nombre de personnes sont concernées.
3. Principes d’organisation
Principes d’organisation à venir de la présence médicale et non médicale par secteur d’activité.
Organisation de la permanence et de la continuité des soins.
PARTIE TECHNIQUE FINANCIERE
1. Les locaux
Description des installations, des services ou des équipements matériels lourds compris dans l’opération et faisant apparaître le respect des conditions règlementaires fixées en application des articles L. 6123-1 et L. 6124-1 ainsi que le cas échéant, de celles relatives à la protection contre les dangers des rayonnements ionisants.
1.1. Description globale des installations1 dont :
Description du nouveau site / évolution des surfaces :
Nb de services de soins, localisation dans le nouveau bâtiment et description (Nb de lits par service, proportion de chambres doubles, équipements (fluides, SDB, accès handicapés….)
Liste des plateaux techniques (bloc opératoire, rééducation….
Par secteur d’activité1 (yc reco contractuelles : USC, USP…) et plateau technique, - Spécialités réalisées le cas échéant
- Description des installations
1.2. Description par secteur d’activité2 (yc reco contractuelles : USC, USP…) et plateau technique
L’établissement doit présenter l’ensemble des installations prévues et des moyens mis en œuvre permettant de garantir l’organisation des activités autorisées sur le niveau site dans le respect des dispositions réglementaires encadrant ces activités.
En cas d’opération de construction d’un nouveau bâtiment, il doit présenter un calendrier prévisionnel, validé avec l’ARS, permettant de définir toutes les étapes à respecter et démarches préalables à initier (de dépôt du permis de construire à la constitution d’un dossier de reconnaissance contractuelle le cas échéant).
’établissement doit présenter l’ensemble des installations prévues et des moyens mis en œuvre permettant de garantir l’organisation des activités autorisées sur le niveau site dans le respect des dispositions réglementaires encadrant ces activités.
En cas d’opération de construction d’un nouveau bâtiment, il doit présenter un calendrier prévisionnel, validé avec l’ARS, permettant de définir toutes les étapes à respecter et démarches préalables à initier (de dépôt du permis de construire à la constitution d’un dossier de reconnaissance contractuelle le cas échéant).
2. Modalités précises de financement du projet
Aspect financiers de l’opération de transfert
Spécialités réalisées le cas échéant :
Description des installations :
Eléments de fonctionnement :
2.2. Modalités de facturation (Assurance Maladie)
Présentation du coût total de l’opération :
Modalités de financement :
Conséquence sur les équilibres financiers de l’établissement :
Présentation du budget prévisionnel d’exploitation pour l’année de mise en œuvre du déménagement intégrant toutes les conséquences de celui-ci :
EVALUATION DE L’ACTIVITE
1. Objectifs du schéma d’organisation des soins
Objectifs fixés pour mettre en œuvre les objectifs du schéma d’organisation des soins, notamment au regard de l’accessibilité, de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que de la continuité et de la prise en charge globale du patient.
Références au CPOM et au SROS
Référence au plan triennal (virage ambulatoire, efficience des organisations (effectifs)
Point sur GHT :
Approche filière, amont/aval
Développement des partenariats
Amélioration de la qualité et la gestion des risques
2. Les indicateurs supplémentaires envisagés en vertu du dernier alinéa de l’article R. 6122-24
Description (Notamment engagement à mettre en œuvre les indicateurs du SRS)
4. Les modalités de participation des personnels médicaux et non médicaux intervenant dans la procédure d'évaluation
Suite description
Description
5. Les procédures ou les méthodes d'évaluation de la satisfaction des patients
Description
A PROPOS DU DOSSIER …
Les dossiers de demande d’autorisation initiale devront être adressés en 2 exemplaires par lettre recommandée avec accusé de réception au siège de l’ARS Grand Est – 3 boulevard Joffre – 54036 Nancy Cedex.
Une version dématérialisée devra également être transmise, soit sur le support idoine (clé USB…), soit par mail à l’adresse ars-grandest-autorisations-sanitaires@ars.sante.fr
Cette évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à 5 ans. Toutefois, lorsqu’il s’agit du premier renouvellement d’autorisation, l’évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à quarante mois. (Article R. 6122-23 du CSP)
Article R. 6122-32-2 du Code de la Santé Publique :
Pour l'examen des résultats de l'évaluation prévue au deuxième alinéa de l'article L. 6122-10, le titulaire de l'autorisation adresse à l'agence régionale de santé, par pli recommandé avec demande d'avis de réception, un document comprenant :
-l'état de réalisation des objectifs mentionnés au a du 4° de l'article R. 6122-32-1 ;
-l'état de réalisation des objectifs du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, conclu entre le titulaire et l'agence régionale de santé en application des articles L. 6114-2 à L. 6114-4, et celui des objectifs quantifiés fixés dans ce contrat en application du quatrième alinéa de l'article L. 6114-2 afférents à l'activité de soins ou à l'équipement matériel lourd ;
-l'état de réalisation des conditions particulières dont peut être assortie l'autorisation en vertu de l'article L. 6122-7 ;
-l'état de réalisation des différents engagements prévus au e du 1° de l'article R. 6122-32-1 ; -les résultats du recueil et du traitement des indicateurs mentionnés au c du 4° du même article ; -les résultats de la participation des personnels à la procédure d'évaluation mentionnée au d du 4°
de cet article ;
-les résultats de l'évaluation de la satisfaction des patients prévue au e du 4° du même article.
Ces données couvrent toute la durée de la période prévue au dernier alinéa de l'article R. 6122-23.
Le titulaire de l'autorisation renouvelle en outre dans ce document ses engagements prévus à l'article L. 6122-5 et présente les modifications qu'il envisage, pour la période de validité de l'autorisation renouvelée, sur les points suivants :
a) Les objectifs mentionnés au d du 1° de l'article R. 6122-32-1 ;
b) Les conventions de coopération ou l'appartenance aux réseaux de santé mentionnés au f du 1°
du même article ;
c) L'état des personnels mentionnés au 2° de cet article ;
d) L'organisation des installations, des services ou des équipements matériels lourds mentionnés au b du 3° du même article ; en ce cas, un descriptif succinct de la modification projetée est joint au document.
A défaut de présentation de ces modifications, le renouvellement est considéré comme étant sollicité à l'identique.
Le document est complété par l'actualisation de la partie relative à l'évaluation prévue au 4° du même article, pour la période de validité de l'autorisation renouvelée.
Les éléments mentionnés au a et au b ci-dessus ainsi que l'actualisation mentionnée à l'alinéa précédent tiennent compte :
- des dispositions du schéma d'organisation des soins, applicables à l'activité de soins ou à l'équipement matériel lourd en cause ;
- des résultats de l'évaluation correspondant à la période d'autorisation précédente et, le cas échéant, des mesures prises ou que le titulaire s'engage à prendre pour corriger les éventuels écarts constatés.
Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation
Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l'article D.
712-31 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l'article R. 712-2-1 (b), de ce même code
Arrêté xxxxxxxxx du DG ARS fixant des indicateurs d’évaluation pour les autorisations de chirurgie en région Grand EST
Liste des pièces à fournir :
- La copie des statuts de l’organisme ou le cas échéant de la société.
Si la personne morale est en cours de constitution, indiquer les noms, adresse et qualité de la personne qui la représente pour la demande.
- Les éléments du projet d'établissement sur lesquels se fonde la demande d'autorisation d'activités de soins ou d'équipement matériel lourd lorsque le demandeur est un établissement public de santé ou un centre de lutte contre le cancer,
- La délibération de l'organe délibérant relative au projet objet de la demande d'autorisation lorsque le demandeur est une personne morale de droit privé autre qu'un tel centre.
- Le plan détaillé des locaux
- Listes des conventions de coopérations établies et prévues, précisant l’objet et la date de signature
- Liste nominative des personnels médicaux avec qualifications ordinales, statut et ETP, numéros RPPS et copie des diplômes
- Liste nominative des personnels paramédicaux, statut et ETP, numéros ADELI et copie des diplômes
