MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 1 / 18
MEDI-
G3311 B BACTÉRIOLOGIE 6
Streptocoques
Jour et heure : Jeudi 14 octobre de 14h00 à 16h00
Professeur : Marie Hallin RT : Salma Menbeh
RB : Salma Menbeh Version definitive par Nour Rherbaoui
Plan du cours :
1. Cocci Gram Positifs : Streptocoques ... 3
A. Généralités des Streptocoques ... 3
B. Caractéristiques microbiologiques des Streptocoques ... 4
C. Hémolyse des Streptocoques ... 4
D. Sérogroupage : classification de Lancefield ... 4
2. Steptococcus pyogenes : Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GAS) ... 6
A. Généralités ... 6
B. Virulence ... 6
i. Protéine M ... 6
ii. Protéine F ... 6
iii. Toxines érythrogènes/pyrogènes ... 7
iv. Enzymes responsables de l’hémolyse ... 7
v. Capsule ... 7
C. Clinique ... 7
i. Infections suppurées ... 7
1. Pharyngites et angines ... 7
2. Impétigo ... 8
3. Scarlatine ... 8
4. Erysipèle ... 8
5. Cellulites ... 8
6. Fasciite nécrosante ... 8
7. Septicémies ... 8
8. Chocs toxiques streptococciques ... 8
ii. Illustrations des infections suppurées ... 9
iii. Complications post-streptococciques ... 10
1. La glomérulonéphrite post-streptococcique ... 10
2. Le rhumatisme articulaire aigu ... 10
D. Diagnostic ... 10
E. Traitement ... 10
F. Prévention ... 11
3. Streptococcus agalactiae : Streptocoque bêta-hémolytique du groupe B (GBS) ... 11
4. Autres Streptocoques bêta-hémolytiques ... 12
5. Streptococcus pneumoniae : Streptocoque alpha-hémolytique (non groupable) ... 12
A. Généralités ... 12
B. Facteurs de virulence ... 12
C. Clinique ... 13
i. Pneumonie ... 13
ii. Méningite ... 13
iii. Maladies ORL et autres ... 13
D. Illustrations de la clinique ... 13
E. Traitement et prophylaxie ... 14
F. Résistance aux antibiotiques ... 14
G. Vaccins ... 15
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i. Vaccins conjugués ... 15
ii. Vaccins polysaccharidiques ... 15
H. Transfert génétique horizontal ... 16
6. Streptocoques oraux (viridans) : alpha-hémolytiques (non groupables) ... 16
7. Streptocoques gamma-hémolytiques du groupe D ... 17
8. Entérocoques ... 17
A. Généralités ... 17
B. Clinique ... 17
C. Résistance et traitement ... 17
Remarques : Comme promis, on commence par parler de l’évaluation intermédiaire : on en avait parlé au début de l’année, ça va être la lecture d’un article de synthèse. J’avais envisagé au début de l’année de vous faire ça par binôme mais je pense que c’est plutôt mieux pour vous de le faire tout seul comme ça je peux voir le travail individuel, même si pour moi ça veut dire 2x plus de corrections. J’ai décidé de refaire exactement comme l’année dernière : un travail individuel. J’ai mis 5 articles que j’ai sélectionnés pour vous sur l’UV. Attention que pour un des articles en français, c’est 2 articles qui sont liés qui parlent du microbiome et de la greffe fécale que j’ai mis ensemble pour que ça fasse la même quantité de travail que pour les autres articles. Je vous ai choisi 2 articles en français et 3 en anglais. C’est un bon exercice car la majorité des articles scientifiques sont en anglais mais si vous ne vous sentez pas capable de le faire en anglais, vous le faites en français. Le but de l’exercice c’est que vous vous familiarisez avec la structure d’un article, la lecture d’un article, comprendre et restituer l’information et aussi à vous exprimer par écrit.
Les questions sont assez claires. Il faut des réponses qui soient à la fois le plus complet possible et synthétique. C’est un travail de rédaction dans cette épreuve. Vous me remplissez le questionnaire et vous me le rendez sur l’UV pour la nuit du jeudi 04 novembre à vendredi 05 novembre (jeudi 04 à 23h59 comme dernière limite). Je pense que c’est quand même un bon exercice pour la suite et en même temps une bonne façon de gagner quelques points pour la première session car ça compte pour 20% de la note de la première session. Ça ne comptera pas pour la seconde session. C’est l’occasion d’approfondir un des sujets du cours. Si vous avez des questions ou un problème, n’hésitez pas à m’envoyer un mail.
Concernant la fameuse séance de question réponse du 29/10, comme je vous ai dit, j’aime bien qu’on prépare les sujets à discuter ensemble. Envoyez-moi par mails tous les sujets que vous souhaitez discuter et je prépare quelque chose. Si j’ai le temps d’ici là, on pourra faire des exercices : je vous montre des Gram, des boîtes de pétri et on essaye de faire des petits exercices de bactériologie.
Ce que je n’ai pas l’habitude de faire et qu’on me demande régulièrement, c’est de voir des questions QCM des examens des années précédentes car je ne vois pas trop l’intérêt.
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1. Cocci Gram Positifs : Streptocoques
A. Généralités des Streptocoques
Si vous vous souvenez, on avait commencé la bactériologie spéciale par les Cocci Gram Positifs et on avait exploré l’ensemble des Staphylocoques du genre Staphylococcus la semaine dernière. Ce qu’on va faire aujourd’hui, c’est explorer les autres grands genres :
- Le genre Streptococcus - Et le genre Enterococcus
Qu’on va grouper sous l’expression Streptocoques. On verra qu’en fait, les Entérocoques, il fut un temps où ils étaient des Streptocoques, mais peu importe. On va explorer ces 2 genres aujourd’hui pour terminer cette exploration des Cocci Gram Positifs.
Chez les Staphylocoques, on avait dit qu’ils s’agençaient en grappes ou en amas voire en tétrade et que c’était dû à la façon dont ils se divisaient. Les plans de divisons étaient aléatoires ou perpendiculaires.
Chez les Streptocoques, par contre, on va avoir un plan de division qui va être en permanence au même endroit, de manière parallèle qui va induire des divisons qui vont se faire toujours dans la même dimension et donc la formation soit de chaînettes, soit de diplocoques.
Les Streptocoques sont en fait des commensaux des animaux à sang chaud principalement, mais de manière différenciée par rapports aux Staphylocoques, ils vont avoir une commensalité au niveau ORL ou au niveau de la flore intestinale. C’est vraiment moins cutané que muqueux alors que les Staphylocoques c’est vraiment plus cutané que muqueux.
Ils font partie d’un grand groupe qu’on appelle les Lactobacillales. Vous voyez que, en grisé, je vous mets quelques cousins de ces Streptocoques (soit des streptocoques purement anaérobies, soit des cousins très proches comme le Lactobacille) qu’on ne verra pas aujourd’hui. L’ensemble de ces Gram Positifs s’appelle les Lactobacillales et font donc partie du microbiote des animaux à sang chaud. Ils vont être pathogènes soit opportunistes, soit facultatifs. On verra que les grands pathogènes facultatifs (ceux qui sont spécialisés dans la pathologie), c’est principalement le Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et le Pneumocoque.
Puis, on a toute une série de Streptocoques oraux et les Entérocoques qui vont être aussi impliqués dans des maladies opportunistes. Certains sont des commensaux du tube digestif des animaux.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 4 / 18 B. Caractéristiques microbiologiques des Streptocoques
Ce sont des Cocci Gram Positifs immobiles. Comme déjà dit, ils sont disposés en chaînettes ou en diplocoques.
Ils ont un métabolisme qui est aéro-anaérobie bien qu’ils soient un peu moins aérotolérants que les Staphylocoques à ils vont préférer soit une atmosphère anaérobie, soit une atmosphère enrichie en CO2, ce qui est assez logique quand on pense à leur habitat (digestif ou au niveau ORL, ils ne sont pas à l’air libre dans leur niche de prédilection).
Ils vont être un peu plus exigeants que les Staphylocoques en facteurs de croissance, ça va dépendre un peu de l’espèce à laquelle on a affaire, mais il faut toujours une gélose au sang et ils poussent toujours mieux avec un peu de CO2, certains nécessitent vraiment une boîte de pétri qu’on met dans un sachet dans lequel on ôte l’atmosphère.
Ils vont, par rapport aux Staphylocoques, répondre négativement au test de la catalase, c’est-à-dire qu’ils ne possèdent pas cette enzyme capable de dégrader l’eau oxygénée en oxygène et en hydrogène.
Sur l’image : les diplocoques sont encapsulés, c’est typiquement ce qu’on voit dans une pneumonie à Pneumocoque. On a l’impression que certains de ces pneumocoques ont été phagocytés par les globules blancs. C’est une image de bataille entre des cellules macrophagiques et phagocytaires et un pneumocoque que ce soit dans un poumon ou une plèvre.
C. Hémolyse des Streptocoques
Pour les Streptocoques, c’est très important de savoir s’ils sont bêta-hémolytiques, alpha-hémolytiques ou s’ils ne provoquent pas d’hémolyse.
• Certains Streptocoques vont permettre, comme les Staphylocoques, de causer cette bêta-hémolyse qui est le signe de la présence d’enzymes capables d’hémolyser les globules rouges, le but étant d’avoir accès au fer
• D’autres Streptocoques vont former une hémolyse qu’on va appeler alpha-hémolyse, elle est beaucoup moins complète que la bêta-hémolyse.
• Et puis vous allez avoir, et ça c’est un signe plutôt des Entérocoques, une gamma-hémolyse qui est l’absence de capacité de causer une hémolyse.
Rappel : le Staphylocoque doré possède des hémolysines qui permet sur boîte sang de causer une bêta-hémolyse.
Pour les Staphylocoques, je vous avais dit que si vous mettez la boîte de pétri au-dessus d’un papier journal, dans la zone de bêta-hémolyse, vous allez pouvoir lire l’article de journal à travers la boite. En alpha-hémolyse, on n’a pas ça : le milieu reste opaque mais il verdit car on a cette alpha-hémolyse (ou hémolyse partielle) qui conduit à l’oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine. Vous avez le Fer de l’hémoglobine qui
passe à l’état ferrique et non ferreux, donc on a cette couleur verte.
D. Sérogroupage : classification de Lancefield
Je vous ai parlé de la notion de sérogroupe qui est très important ou, en tout cas, était très important pour classifier les Streptocoques. La classification de ces différents sérogroupes était inventée et découverte par une grande microbiologiste, Rebecca Lancefield, en 1928. Avant elle, on ne savait pas différencier les Streptocoques et leur attribuer des maladies. Elle va s’intéresser au polyoside C qui sont des acides techoïques présents pour certains groupes à la surface du peptidoglycan. Dans cette classification, il existe toute une série de sérogroupes dont certains comportent une seule espèce. Le problème de cette classification, sans doute une raison de pourquoi on ne l’utilise plus aujourd’hui, c’est que certains streptocoques ne possèdent pas de polyoside C et donc sont dits non groupables.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 5 / 18 Et donc on procédait à des agglutinations avec des billes de latex (procédé à la base des
tests immunochromatographiques comme les tests rapides COVID). Les billes de latex sont couvertes d’anticorps spécifiques d’un polyoside C, ici le résultat c’est un groupe A. Vous allez mettre ces billes de latex en contact avec les Streptocoques qu’on cherche à grouper. Si le Streptocoque appartient au groupe contre lequel les anticorps sont dirigés, il va y avoir formation d’un réseau dû à l’opsonisation de ces différents Streptocoques, qui va se voir à l’œil nu sous forme de petits agrégats que vous pouvez voir sur cette plaque en verre.
Comme je vous disais, la classification de Lancefield est un peu tombée en désuétude car on a continué à identifier de nouvelles espèces, à les séparer, les regrouper, à sortir des espèces du genre comme les Entérocoques à la classification n’a pas suivi MAIS elle est encore souvent utilisée dans la dialectique entre les microbiologistes et les cliniciens !!
Par exemple, on a un test rapide pour identifier si une angine est due au Streptocoque du groupe A. C’est exactement le même principe que les billes à latex sauf que c’est une
immunochromatographie en bandelette comme les tests rapides COVID. On a des anticorps dirigés contre les Streptocoques A qui sont fixés à la bandelette et des anticorps solubles qui sont des Streptocoques du groupe A qui sont dans le tampon. On va avoir un sandwich qui va être créé au moment où l’échantillon et le tampon vont migrer au-dessus de la bandelette, à l’endroit où sont fixés les anticorps à apparition d’une bande de couleur rouge à l’endroit où ce sandwich se produit.
Donc si on compile tout ça, vous avez une classification basée sur l’hémolyse et les sérogroupes :
• Bêta
Dans la bêta-hémolyse, vous avez l’essentiel des groupes qui sont dits sérotypables.
- Le groupe A, c’est le Streptocoque pyogenes (le plus pathogène de tous).
- Le groupe B, c’est le fameux Streptocoque agalactiae. (Puis on a du C et du G, on verra ça ensemble)
• Alpha
Puis on a tous les Streptocoques non groupables qui sont d’habitude alpha-hémolytiques :
Le chef de file ça va être évidemment le Pneumocoque mais on a toute une série d’autres qu’on appelle les Streptocoques oraux et qu’on peut sous-classifier dans différents groupes OR1, OR2, OR3 et OR4 (je ne vous embêterai pas avec ça). Ce sont eux qui causent toute une série d’infections plutôt opportunistes, bien que certains sont en particulier impliqués dans la formation de caries dentaires.
• Gamma
Puis on a les Streptocoques qui ne sont pas capables de causer une hémolyse : parmi eux, on a l’ensemble des Streptocoques qui sont affiliés au sérogroupe D. Dans ce sérogroupe D, on a les Entérocoques mais qui ont été différenciés dans un autre genre par après. Ceux-ci vont donner plutôt des infections du tractus biliaire, du tractus urinaire et des endocardites.
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2. Steptococcus pyogenes : Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GAS)
A. Généralités
On va commencer avec le Streptocoque pyogenes qui est un énorme pathogène humain, de mesure équivalente aux Staphylocoques dorés. Il est l’agent des majorités des angines bactériennes. Il était aussi l’agent de ce qu’on
appelait la fièvre puerpérale dont, notamment en post-accouchement, beaucoup de femme mourraient, car autrefois il n’y avait pas d’antibiotiques contre cela. Dans nos pays, on ne voit plus du tout cette infection.
Ils sont bêta-hémolytiques et ils agglutinent dans le groupe A de Lancefield. Ils sont anaérobie-tolérants mais ils préfèrent un peu de CO2, leur habitat étant le fond de la gorge. Ils sont sensibles à la bacitracine (antibiotique qu’on n’utilise pas en clinique mais qui sert à orienter l’identification des Streptocoques en
laboratoire). C’est un commensal des muqueuses naso-pharyngées et on voit que jusqu’à 1 enfant sur 5 porte du Strepto bêta A au niveau de sa gorge. Le réservoir est strictement humain (pour beaucoup de Streptocoques ce n’est pas le cas). Ils se propagent par voie aérienne. Les pharyngites et les angines peuvent donc être
éventuellement contagieuses par voie aérienne par gouttelettes, ou par contact direct (lésions cutanées) car c’est un agent d’infection cutané. Donc, il peut provoquer des épidémies vue la façon dont il se transmet, un peu comme les Staphylocoques. Il y a beaucoup de parallélismes à faire entre eux.
B. Virulence i. Protéine M
Ces parallélismes ont pour origine finalement un arsenal de facteurs de virulence qui est relativement comparable.
Chez les Gram Positifs surtout, comme ils sont spécialisés dans le commensalisme, on a toute une série d’adhésines de type MSCRAMM. Chez le Streptocoques pyogenes, la protéine M est chef de file de ces adhésines, c’est un peu comme le Staphylocoque (où là ce sera la protéine A), il y a tout un arsenal d’adhésines.
è M est l’antigène principal de la paroi
è Les anticorps anti-protéine M confèrent une immunité durable et protectrice, è Il existe des centaines de types d’antigène M différents.
C’est une des raisons pour lesquelles les pharyngites et les angines sont des maladies de l’enfance : c’est parce qu’il existe toute une série de Streptocoques pyogenes qui circulent dans la population. Quand on entre en contact avec un certain type M : cela fait une maladie et on va acquérir une protection contre ce type M. Si on est recolonisé avec ce type M là, on ne fera plus d’infection si on est
immunocompétent (on sera protégé). Au fur et à mesure qu’on va s’immuniser contre les différents types M, on fait de moins en moins ce type de pathologie.
Certains types M vont être associés à des complications post-infectieuses, post-streptococciques (on en parlera).
En plus de son rôle dans l’adhérence, c’est un facteur majeur de la virulence par résistance à la phagocytose, il est capable de dégrader le C3b et donc de lutter contre la phagocytose.
Sur l’image à gauche, on a un zoom sur cette fameuse protéine M. Il existe en plus des protéines M-like où on a cette capacité, comme la protéine A du staphylocoque, de fixer les immunoglobulines par la portion Fc et aussi de fixer l’albumine sérique et le fibrinogène. À droite, on voit la protéine M comme de fins cheveux autour de ce beau diplocoque Gram +.
ii. Protéine F
On a la protéine F qui est aussi une adhésine qui est capable de se lier à la fibronectine et donc aux cellules épithéliales de la peau et du pharynx (typiquement un arsenal qui permet à la fois d’être un colonisant et qui permet une bonne étape d’adhésion pré-invasion).
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 7 / 18 iii. Toxines érythrogènes/pyrogènes
Comme le Staphylocoque, il y a production d’exotoxines qu’on va appeler des toxines érythrogènes ou pyrogènes : elles s’appellent SPE et il en existe plusieurs types. Ce sont ces enzymes-là qui vont être responsables de la scarlatine qui est une maladie qu’on peut observer avec le Streptocoque pyogenes. Certaines d’entre elles, la A et la C sont présentes sur des prophages (acquisition d’un phage par le sérotype qui permet à ce sérotype
éventuellement de causer ces fameuses scarlatines). Et ces exotoxines vont avoir une propriété super- antigène. Donc, en combinaison, le choc toxique streptococcique est un peu différent du choc toxique
staphylococcique, on va avoir une action conjointe entre ces super-antigènes et une action de la protéine M qui vont faire le lit du choc toxique streptococcique (on verra ça après).
iv. Enzymes responsables de l’hémolyse
On a aussi toute une série d’invasines, on a des protéases, des hémolysines qui vont pouvoir donner sur boîte sang ces fameuses hémolyses. Puis, on a des streptolysines, streptokinases et streptodornase qui vont être capables de lyser toute une série de composants de la matrice de notre tractus respiratoire et de lutter contre certains états de l’activation du complément.
v. Capsule
Puis, on a la capsule qui empêche la phagocytose et les souches qui surproduisent de la capsule vont montrer sur boîte un aspect muqueux (ces souches sont plus difficiles à phagocyter et donc elles sont
particulièrement virulentes).
C. Clinique
La porte d’entrée est généralement au niveau aérien et elle peut aussi être au niveau cutané. On va avoir le même type d’infection superficielle cutanée qu’avec le Staphylocoque impétigo érysipèle mais on peut avoir en plus cette fameuse scarlatine. Et on va avoir une pathologie qu’on n’a pas vue avec le Staphylocoque et qui est très redoutée qu’on va appeler la fasciite nécrosante car le Streptocoque pyogenes est aussi une bactérie qu’on appelle la bactérie mangeuse d’Hommes (elle est vraiment capable de causer ces fasciites nécrosantes qui sont vraiment galopantes et qui peuvent conduire à des nécroses étendues). Toutes ces choses sont donc des « infections suppurées ».
On a aussi toute une série d’infections qui vont se produire par contiguïté par rapport à l’habitat de ce Streptocoque : on peut avoir des otites, des sinusites, les pharyngites, mais aussi par contact ou par voie hématogène des méningites, des pneumonies et des endocardites.
Ce qui est particulier au Streptocoques et qu’on n’a pas vu avec les Staphylocoques, ce sont les complications post-infectieuses qui peuvent survenir après l’infection aigüe et qui sont dues à des réactions anormales du système immunitaire.
Il y a 2 grandes catégories de complications post-streptococciques : - Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
- La glomérulonéphrite aigue
Commençons par étudier les infections suppurées : i. Infections suppurées
1. Pharyngites et angines
On a en tête de groupe les pharyngites et les angines à cause la plus fréquente de pharyngite et d’angine
bactériennes (mais ces pharyngites sont surtout virales). Elle va causer des angines érythémateuses ou érythémato- pultacée. C’est plutôt une maladie de l’enfant et du jeune adulte car, au fur et à mesure de la vie, on rencontre de plus en plus de M-type et on va de plus en plus d’immuniser contre les M-type circulants.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 8 / 18 2. Impétigo
On a l’impétigo, c’est péri-orificiel, c’est dans les plis et plutôt quand il fait chaud et humide. (cf image)
3. Scarlatine
Puis, on a la scarlatine : maladie qui va succéder à une angine streptococcique. À quelques jours de l’angine, on va avoir un exanthème (peau se colore en rouge de manière diffuse, et est un peu grumeleuse). Ça commence aux plis (genous, coudes, hanches) puis ça va s’étendre progressivement vers le thorax, la racine des membres mais ça épargne les paumes des mains et les plantes des pieds. Puis, ça va atteindre un maximum à 3 jours puis ça va disparaitre progressivement et c’est suivi par une seconde vague de desquamation qui va suivre le même trajet que l’apparition de l’exanthème. On va avoir la même chose au niveau des muqueuses de la gorge et donc on va avoir, par exemple, une langue au début qui va être très infectée puis qui va desquamer comme l’épiderme. À la fin de la desquamation, la langue est toute rouge et on appelle ça une langue framboisée (vers 7ème-8ème jour de symptôme de la scarlatine = pathognomonique !).
4. Erysipèle
Puis, on a l’érysipèle qui va plutôt concerner les sujets âgés, les gens qui ont un diabète ou une insuffisance lymphatique. On aura une lésion très rouge qui est très chaude et très douloureuse, limitée par un bourrelet et qui s’accompagne de fièvre. Il y a alors là un risque de passage dans le sang et de maladie systémique.
5. Cellulites
Il y a des cellulites qui peuvent compliquer les infections cutanées.
6. Fasciite nécrosante
Puis, il y a cette fameuse fasciite nécrosante (bactérie mangeuse d’Homme). Son diagnostic différentiel n’est pas toujours facile à faire. La lésion est moins bien délimitée que dans l’érysipèle et le traitement (principalement chirurgical) doit arriver relativement tôt pour ne pas que ça dégénère. L’incidence est assez faible, ça peut s’accompagner d’un choc toxique. La mortalité quand la prise en charge n’est pas optimale peut quand même monter jusqu’à 30%.
7. Septicémies
On va avoir des septicémies qui ont pour origine un foyer suppuré (par exemple pneumonie, foyer génital quand c’est une fièvre puerpérale) mais parfois on va avoir une bactériémie isolée.
8. Chocs toxiques streptococciques
Puis, on a ces fameux chocs toxiques streptococciques : ce n’est pas quelque chose de fréquent, mais il y a une mortalité associée qui fait quand même peur. Le point de départ, ça peut être la fasciite nécrosante mais ça peut aussi être un traumatisme mineur avec l’introduction du Streptocoque dans le corps par rupture de la barrière physique, de la peau, une procédure chirurgicale ou une infection virale et très rarement, dans le cadre d’une pharyngite. Les facteurs de risque sont l’immunodépression/immunosuppression. On va avoir les fameux symptômes du choc toxique qui ne sont pas très différents des manifestations de celui du choc toxique
staphylococcique même si pour les spécialistes, il existe des différences : la fièvre, l’hypotension et les troubles cognitifs.
Par rapport aux Staphylocoques, on va vraiment avoir chez le Streptocoque pyogenes pour causalité de ce choc toxique à la fois la M protéine qui est capable de se lier au fibrinogène et donc d’activer les neutrophiles et du coup d’activer l’héparine et donc de causer des lésions de l’endothélium avec des agrégats et des fuites vasculaires. En parallèle, on a l’effet super-antigène des exotoxines et les deux, ensemble, causent l’emballement du système immunitaire qui va entrainer le choc.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 9 / 18 ii. Illustrations des infections suppurées
Sur l’image à droite, voici une angine streptococcique, c’est vraiment érythémato-pultacé, on a à la fois des plaques blanches et des zones très rouges.
Sur l’image à gauche, c’est la scarlatine : on voit ce que je vous avais dit sur les plis, la fameuse langue framboisée et
quelque chose que les pédiatres reconnaissent, cette zone péri-orale qui est plus blanche (érythème ne semble pas atteindre la partie péri-orale).
Sur l’image à droite, c’est l’impétigo : c’est pas du tout différent de ce qu’on a vu avec le Staphylocoque (c’est souvent là où le nez coule, là où la salive coule avec toujours cette auto-inoculation par grattage qui fait qu’on peut aussi inoculer ou transmettre à quelqu’un d’autre parce que ça gratte.
Sur l’image à gauche, on voit ces fameux érysipèles : c’est un placard rouge, c’est en relief, assez bien délimité et ça apparait soudainement. La peau est chaude, luisante, gonflée et ça fait très mal. On peut avoir des petits saignements, des petits ulcères dans les zones les plus sous tension.
Sur l’image à droite, on voit la cellulite : par comparaison, la cellulite est moins localisée, on n’a pas cet aspect luisant, on a un aspect beaucoup plus en peau d’orange mais ce ne sont pas des diagnostics différentiels très faciles à faire. L’apparition est beaucoup plus progressive. Le bord est diffus, ce n’est pas un bourrelet. La cellulite se trouve au niveau de la couche graisseuse.
Sur l’image à gauche, on voit une fasciite nécrosante : on a moins cet aspect de bourrelet mais ce n’est quand même pas une cellulite. Dans ce cas-ci, c’est galopant et ça a nécessité un débridement massif (enlever tout le tissu atteint) pour pouvoir conserver le membre. (Image de droite) La fasciite nécrosante engendre une atteinte de l’aponévrose superficielle.
Schéma récapitulatif des localisations (aussi vu dans le chapitre staphylocoques)
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 10 / 18 iii. Complications post-streptococciques
1. La glomérulonéphrite post-streptococcique
Pour la glomérulonéphrite post-streptococcique, ça touche surtout les enfants. Ça va se présenter en syndrome néphrotique aigu, donc il va y avoir des œdèmes, de l’hypertension, des urines en « bouillon sale » ou légèrement hématurique (avec un peu de sang), protéinurie abondante, insuffisance rénale. Il y a certains M-type qui sont « spécialisés » dans ces glomérulonéphrites post-streptococciques : le M12 et le M49. Au niveau de la pathogenèse, c’est un peu différent du rhumatisme articulaire aigu, c’est vraiment l’accumulation de complexes immuns dans le glomérule qui va provoquer une sorte d’angiogenèse non contrôlée provoquée par une
inflammation non contrôlée.
Sur l’image, on a la glomérulonéphrite post-streptococcique : on a ces fameux complexes immuns. On pense qu’il y a aussi probablement un effet toxique direct des particules streptococciques et une réaction croisée peut-être entre certains antigènes rénaux et certains anticorps dirigés contre les M-type responsables. Tout ça va provoquer une inflammation non contrôlée au niveau du glomérule qui va appeler une prolifération mésangiale massive et qui va causer la symptomatologie.
2. Le rhumatisme articulaire aigu
Pour le rhumatisme articulaire aigu (RAA), ce sont des atteintes articulaires, cardiaques (myocarde, endocarde ou péricarde). Là ce sont des réactions croisées des anticorps dirigés contre certains M-type (M1, M3, M5, M28 principalement) et la myosine et l’endothélium. C’est vraiment une réaction auto-immune.
D. Diagnostic
Quand on suspecte une scarlatine, une angine streptococcique, on peut faire un test immunologique rapide comme on a vu quand on parlait de la classification de Lancefield (frotti de la gorge avec un écouvillon).
Au niveau du laboratoire, on va identifier les Streptocoques assez facilement sur une boite sang (morphologie) Quand on est face à la suspicion d’une complication post-streptococcique, on peut faire appel à la sérologie car on est après l’infection et que donc, que ce soit la glomérulonéphrite où on a un problème de complexe immun ou le rhumatisme articulaire aigu, on est face à un problème lié aux immunoglobulines et donc on peut chercher des ASLO, des anti DNAse ou des anti-hyaluronidases (ce sont des traces qu’on a eu une infection à Strepto A qui a précédé la symptomatologie qu’on observe).
E. Traitement
Le Streptocoque bêta-hémolytique de groupe A est sensible à la pénicilline. On a des résistances acquises aux tétracyclines et aux macrolides mais, à priori, toutes les souches sont sensibles à la pénicilline.
Le traitement, c’est la pénicilline per os. Si c’est donné dans les 48 premières heures de la symptomatologie de l’angine, ça peut réduire la durée et l’intensité des symptômes mais une angine streptococcique classique sans complication, c’est auto-résolutif de manière spontanée.
Si vous pensez qu’il y a des complications suppuratives (abcès, énormes ganglions cervicaux, mastoïdite), dans ces cas-là il faut traiter. L’influence sur la réduction des complications post-streptococciques reste incertaine.
Éventuellement, on peut traiter pour réduire la transmission aux proches (si antécédents de RAA)
Pour tout ce qui est impétigo (infections cutanées bénignes), c’est comme pour les Staphylocoques : de la mupirocine en local.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 11 / 18 F. Prévention
20% des enfants sont porteurs mais quand on est porteur, on n’est pas contagieux. Ce n’est que quand on est malade qu’on est contagieux.
Si on a un patient avec des angines récidivantes, on peut procéder à une amygdalectomie (3 ou 4 sur 2 ans) Dans certains cas de RAA particulièrement compliqués et récidivants on va donner une antibioprophylaxie.
Si on est face à une angine qui n’est pas très grave, on a de fortes chances que ce soit un virus et même si c’est un Strepto bêta-A et qu’on est au-delà de 48h on ne va pas influer le cours de la maladie particulièrement avec les antibiotiques car cette angine est le plus souvent spontanément régressive. Donc pas de traitement dans ce cas.
3. Streptococcus agalactiae : Streptocoque bêta-hémolytique du groupe B (GBS)
Le GBS c’est vraiment tout petit, c’est un peu gris et il y a une hémolyse mais parfois elle est tellement mince (zone très étroite de bêta-hémolyse) qu’il faut vraiment enlever la colonie de la boite de pétri pour voir l’hémolyse
qu’il y a en-dessous. À tel point que parfois, quand on a des doutes, on fait ce genre de test qu’on appelle le Camp-test dans lequel on va chercher une synergie entre
l’hémolyse de la bactérie qu’on cherche à identifier et le Staphylocoque doré. On voit ici qu’il y a 3 stries de Staphylocoque doré avec une belle hémolyse. En perpendiculaire, on fait une strie avec le Streptocoque qu’on suspecte être un GBS. À l’endroit où les stries se croisent, on va avoir la potentialisation des 2 hémolyses et on va avoir la forme d’une flèche qui va se produire. Ce Camp-test est un test qu’on fait pour le GBS, pour la listéria en sachant que les 2 sont très similaires sur une boite sang donc parfois c’est difficile de les différencier quand on n’a pas accès aux techniques d’identification.
Le portage est vaginal et rectal. 10-30% des femmes sont porteuses. Le portage est principalement rectal et peut-être vaginal de manière transitoire. Quand on dépiste les femmes en fin de grossesse, on fait un frotti vaginal mais il pourra être accompagné d’un frotti rectal pour aller explorer toute la zone périnéale et être sûr d’attraper ce GBS. Ça va causer des infections en cours de grossesse et surtout en post-partum, des infections urinaires, des chorioamniotites, des endométrites, des bactériémies (comme la fièvre puerpérale mais cette fois-ci à GBS).
Chez les enfants, l’acquisition se fait soit in utéro par voie ascendante si on a par exemple une chorioamniotite, soit au moment où l’enfant va passer par la filière vaginale. C’est pour ça qu’on dépiste les femmes juste avant leur accouchement pour identifier celles qui pourraient donner ce GBS à leur enfant au moment de l’accouchement.
C’est surtout un sérotype en particulier : le sérotype 3 qui est hyper virulent car il a une adhésine qui le rend particulièrement apte à adhérer puis infecter les muqueuses du nouveau-né.
Donc, on a 2 manifestations :
- Manifestation précoce jusqu’à 6 jours de vie (bactériémie, sepsis, pneumonie, méningite parfois) - Manifestation tardive jusqu’à 3 mois de vie (bactériémie sans foyer et méningite ou juste la méningite).
En termes de prophylaxie du GBS, on va dépister le portage maternel quand on approche de l’accouchement. Si on ne connait pas le statue GBS de la maman quand elle arrive à l’hôpital, on va utiliser des tests de biologie
moléculaire comme, par exemple, celui pour la tuberculose où pendant le travail on va identifier si la maman est porteuse ou pas. Si on n’a pas accès à ces techniques rapides, on va donner une prophylaxie à l’accouchement pour être sûr qu’il n’y a pas de transmission au moment de l’accouchement. Si on sait que la maman est positive, on donne des prophylaxies également pour protéger le bébé au moment de l’accouchement.
Les infections se traitent par pénicilline, c’est aussi un Streptocoque sensible à la pénicilline.
Chez les adultes, on peut aussi avoir des infections, c’est rare mais classique (sepsis, pneumonies, arthrites, infections des tissus mous). C’est surtout des patients âgés, immunodéprimés, des patients qui ont une maladie chronique sous-jacente (diabète, cancer, maladie hépatique, …).
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4. Autres Streptocoques bêta-hémolytiques
On a les autres groupes : C, G et L. La différence avec le GAS c’est qu’ils ne sont pas inhibés avec la bacitracine et ils ne sont pas strictement humains (il y en a beaucoup qui sont d’origine animale). Mais ils peuvent posséder ces fameuses toxines érythrogènes qui leur permettent de causer des infections qui sont un peu superposable aux infections qu’on peut observer avec du Streptocoque A. C’est beaucoup moins fréquent mais ça existe, et cela est assez sévère. Souvent, ce qu’on a ce sont des bactériémies métastatiques : des gens qui viennent avec des foyers articulaires ou osseux et une bactériémie et on ne trouve pas toujours la porte d’entrée principale. Ça peut aussi donner des endocardites, c’est typique mais pas très fréquent. Sensibles à la pénicilline aussi.
5. Streptococcus pneumoniae : Streptocoque alpha-hémolytique (non groupable)
A. Généralités
C’est le chef de file des Streptocoques alpha-hémolytiques. Les Streptocoques pneumoniae vont se disposer en diplocoques encapsulés (capsule = un des facteurs de virulence les plus importants du pneumocoque). Ils ne possèdent pas d’hémolysine donc ils sont alpha-hémolytiques. Tout comme on fait un test à la bacitracine pour les GAS, on fait un test à l’optochine pour le Pneumocoque : le principe est le même, c’est un antibiotique mais qui n’est pas utilisé en clinique. Il est donc sensible à l’optochine.
À gauche de l’image, ce sont des Streptocoques oraux alpha-hémolytiques : ne sont pas capables d’infections sauf opportunistes chez les immunodéprimés, notamment des
endocardites. À droite de l’image, ce sont des Pneumocoques, on a une belle zone autour de l’optochine qui signe l’appartenance de ce Streptocoque alpha-hémolytique à l’espèce Pneumocoque.
C’est un commensal du pharynx et la transmission est interhumaine uniquement par voie aérienne. Cette fois-ci, on n’a plus de porte cutanée au niveau des Strepto bêta-A.
Vous voyez ici une image de boite de pétri d’un Pneumocoque qui a une allure normale, qui produit sa capsule en quantité normale (ne la surproduit pas). Vous voyez aussi l'aspect typique du Pneumocoque qu'on cherche à mettre en évidence par photographie en lumière rasante, on voit bien cet aspect en soucoupe, c'est-à-dire que vous avez l'intérieur de la colonie qui s'est affaissée sur elle-même parce que le Pneumocoque va produire une autolysine qui va lyser les Pneumocoques eux-mêmes, ce qui permet de relarguer la pneumolysine qui, elle, est un facteur de
virulence assez important. Donc, il y a un système de 2 enzymes : une qui autolyse la cellule bactérienne pour qu'elle puisse relarguer ce fameux facteur de virulence et ça donne sur boite cet aspect qu'on appelle en donut ou en soucoupe. Par contre, vous avez des souches qu'on va appeler muqueuses qui vont hyper-produire la capsule et vous vous rendez bien compte que, pour un macrophage en polynucléaires, avaler ce genre de slime c'est vraiment compliqué et donc on voit en quoi la capsule est vraiment un facteur anti-phagocytaire assez important.
B. Facteurs de virulence
On a le même type d'image, avec le même type d'arsenal, ce ne sont pas les mêmes enzymes mais l'arsenal en termes de fonction va être exactement pareil : vous avez ces fameuses MSCRAMMs qui vont permettre cette adhésion et cette colonisation, mais aussi la première phase de l'invasion surtout s’il y a une lésion préalable. Vous avez cette fameuse capsule qui est énorme, ce couple autolysine-pneumolysine que vous voyez dessiné ici (vous avez l’autolysine qui va permettre le relargage de la pneumolysine) et vous voyez que vous avez toutes sortes d'autres enzymes et toxines extracellulaires de type IgA protéase, hyaluronidase (même type d’arsenal qu’on a pu observer chez le Streptocoque et chez le bêta-hémolytique du groupe A et chez le Staphylocoque). Ici on a vraiment une prédominance de la capsule qu'on ne trouve pas chez les autres qui sont aussi encapsulés.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 13 / 18 C. Clinique
On a finalement des pathologies par contiguïté par rapport à la porte d'entrée, par rapport à la niche habituelle du Pneumocoque : otite, sinusite mais également méningite, et puis éventuellement ça peut descendre jusqu'à la pneumonie, et puis là vous pouvez avoir une dissémination avec
éventuellement des localisations secondaires au niveau des articulations.
Vous pouvez avoir des péritonites parce que parfois ça peut quand même coloniser soit les muqueuses génitales, soit les muqueuses digestives ou rectales et donc il est possible de faire des réactions infections péritonéales à Pneumocoque également.
i. Pneumonie
C’est la première cause bactérienne de pneumonie, c'est sa grande spécialité et vous allez vraiment avoir la pneumonie classique à Pneumocoque qui est une pneumonie lobaire classiquement où on décrit on écrit des expectorations rouille (donc avec un peu de vieux sang dans les expectorations).
ii. Méningite
Vous avez aussi un grand classique, un grand tueur : la méningite à Pneumocoque par contiguïté ou bien par voie hématogène. Grâce au vaccin, ces méningites sont devenues extrêmement rares chez nous. On ne voit plus beaucoup mais elles étaient très sévères car extrêmement purulentes avec jusqu'à 30% de décès et surtout pas mal de séquelles comme la surdité, le retard mental et certains déficits sensoriels. Ces méningites à Pneumocoque sont vraiment caractérisées par un cloisonnement dans l'espace sous-arachnoïdien, c'est souvent par voie hématogène, mais ça peut être par contiguïté une otite ou un abcès ou une sinusite qui est mal traitée et qui finit par monter par contiguïté aux méninges.
Ici, vous voyez le recrutement de ces polynucléaires qui vont suivre les vaisseaux et aller se mettre aussi dans l'espace sous-arachnoïdien, et donc vous avez ici à l'autopsie un œdème cérébral assez important qui s'accompagne d’embole, les vaisseaux ont éclaté et, quand on regarde de plus près, il y a vraiment eu un une embolisation dans les vaisseaux qui a conduit à leur rupture et, vous avez le vaisseau en question, vous avez l'embole (vous avez un caillot de sang) et, tout autour, vous voyez des polynucléaires qui sont arrivés au niveau des méninges et qui finalement obstruent le vaisseau sanguin.
iii. Maladies ORL et autres
Vous avez les otites moyennes : 50% des enfants ont développé une otite à Pneumocoque, mais aussi des bronchites, des laryngites, des pharyngites, tout ce qui se passe au niveau ORL et puis des bactériémies des foyers secondaires, et un certain tropisme pour les séreuses qui va donner des pleurésies, des synovites (on verra un tropisme sous-arachnoïdien de la méningite à pneumocoque).
D. Illustrations de la clinique
Voici à gauche une conjonctivite assez avancée, vous voyez ce pus qui s'écoule à l'angle interne de l'œil. Vous voyez à droite une otite moyenne aiguë, le tympan est rouge et bombé
suite à la pression de la formation de pus de l'autre côté causée par le Pneumocoque.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 14 / 18 Ici vous avez une énorme sinusite également, vous le voyez ici
cliniquement au niveau prioritaire, c'est gonflé, c'est rouge, et vous avez la radio, vous voyez le sinus qui n'est pas atteint et qui est bien aéré et qui se dessine bien à la radio.
Vous avez ici une belle pneumonie lobaire qui s'accompagne ici visiblement d’un empyème et de l’accumulation dans la plèvre de ce pus : on ponctionne la plèvre et il y a du liquide pleural qui en sort, ce liquide pleural va donner cette image caractéristique de Diplocoques autour desquelles on peut deviner cette capsule qui est un des facteurs de virulence de ce Pneumocoque.
E. Traitement et prophylaxie
Le traitement c'est principalement de nouveau de la pénicilline, l’amoxicilline, les céphalosporines, les macrolides, les nouvelles fluoroquinolones mais attention, il y a des résistances à 3 familles d'antibiotiques
(pénicilline, macrolides, fluoroquinolone) et donc un antibiogramme est particulièrement bienvenu et est nécessaire.
Il existe évidemment une prophylaxie = vaccins polysaccharidiques et conjugués polyvalents (raison pour laquelle on ne voit plus ces fameuses méningites à Pneumocoque) et comme je vous disais, initialement, comme tous les Streptocoques, il est très sensible à la pénicilline, mais en Europe ça va un petit peu mieux parce que le pneumocoque a une histoire notamment vaccinale qui ne fait que débuter et pour laquelle on voit qu'il y a des interactions entre les couvertures vaccinales, les clones épidémiques, pourcentages de résistance, et donc
dépendant du pays en Europe maintenant on peut aller jusqu'à 30% de résistance, il y a des pays où il y a quasi pas de résistance et il y a des pays où il y en a beaucoup. Il est important aussi, quand on diagnostique une pneumonie chez un patient, de regarder d’où il vient, où il vit. Cette résistance est médiée par une modification des protéines de liaison aux pénicillines PLP qui se fait généralement par mutation (pas comme le Staphylocoque).
F. Résistance aux antibiotiques
En fonction des mutations, de l'endroit où la mutation se trouve, vous allez avoir une résistance qui va avoir un spectre au niveau des bêta-lactamine qui peut être variable, donc il faut tester la sensibilité surtout si vous êtes face à des infections sévères, surtout que dans les infections respiratoires, vous pouvez si vous voulez dépasser cette résistance par une augmentation des doses que vous administrez.
Il y a des résistances aux autres classes d'antibiotiques : macrolides, fluoroquinolone qui sont pourtant des traitements qu'on utilise médiées par toute une série de mécanismes multiples et variés. Donc, il faut se souvenir que le Pneumocoque est compétent (on avait vu ça à propos de l’expérience d’Avery), il est vraiment capable de recombiner de manière assez extensive et d'intégrer de l’ADN nu de son environnement et c'est quelque chose qu’il utilise beaucoup, notamment pour la résistance aux antibiotiques. Donc, ce qu'on voit et ce qu'on a connu ces dernières années, c’est la dissémination internationale de clones qui sont multi-résistants.
Vous avez ici une carte qui n'est plus très à jour mais qui illustre les disparités qu'on peut voir en termes de résistance aux antibiotiques chez le Pneumocoque, donc vous voyez que ça peut être très différent d'un endroit à l'autre.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 15 / 18 Je vous ai mis ici la carte la plus à jour que j'ai trouvée et vous voyez qu’en Europe vous avez de grandes variations dues aux pratiques locales. On a vu lors de la séance sur les antibiotiques qu’il y avait par exemple une corrélation assez nette entre l'utilisation des antibiotiques et la proportion de
Pneumocoques résistants à la pénicilline.
N'oubliez pas que c'est un commensal de la gorge de beaucoup de monde donc ça fait du sens. Il vit dans le microbiote des gens de la communauté et donc l'utilisation
d'antibiotiques au sein de la communauté va influencer les clones qui circulent et c'est comme ça qu'on a vu, il y a quelques années (années 80-90), la dissémination mondiale d'un clone en particulier qui était pénicillino-résistant.
G. Vaccins
i. Vaccins conjugués
Heureusement, on a pu lutter contre cette antibiorésistance avec le vaccin, c'est à dire que ce Pneumocoque 23F qui alliait quelque part à la fois virulence et résistance et qui donc causait énormément de dégâts a été inclus dans le vaccin = vaccin conjugué où vous avez toute une série de sérotypes. Actuellement, il y a eu un vaccin 7, il y a eu un vaccin 11, il y a maintenant un vaccin 13, peu importe. Le 23F était inclus déjà dans le 7 bien avant que la version 13-valent sorte. Donc, quand on s'est mis à vacciner les jeunes enfants avec ce vaccin 7-valent, on a vu une forte baisse des infections invasives à Pneumocoque qui étaient dues évidemment aux sérotypes qu'on avait
sélectionnés pour le vaccin, sérotypes qui étaient spécialisés dans les infections invasives et qui sont ceux-ci le 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F. On a vu, par effet de protection générale de la population, que cette vaccination des enfants avait aussi un effet sur les personnes non vaccinées de plus de 50 ans qui est l'autre population qui est la plus susceptible au Pneumocoque, donc on a eu un effet général de baisse des infections invasives à Pneumocoque.
Cependant, ce vaccin n’a pas d'efficacité sur la prévention de la 2ème maladie la plus fréquente qui est une Pneumocoque et qui sont les otites.
ii. Vaccins polysaccharidiques
Il existe un autre vaccin qui est de moins en moins utilisé mais qui est antérieur dans son existence au vaccin conjugué qui est le vaccin polysaccharidique. Chez les enfants en très bas-âge la stimulation avec des vaccins polysaccharidiques ne fonctionne pas et donc quand vous avez des maladies du très jeune enfant, vous devez avoir un vaccin conjugué, c'est-à-dire que vous conjuguez la partie saccharidique de l'antigène contre lequel vous voulez protéger l'enfant à une protéine qui va potentialiser le fait que son système immunitaire réponde au vaccin. Donc, le vaccin polysaccharidique existait depuis longtemps mais il n’était pas administré aux enfants parce qu'il n’était pas efficace, il était seulement administré aux personnes qui en avaient besoin, certaines personnes immunodéprimées notamment, des gens qui sont plus susceptibles aux infections à germes d'encapsulés comme les gens qui n'ont plus de rate, des drépanocytaires, ce genre de personne.
Dans certains cas encore, on l'utilise en combinaison maintenant avec le vaccin conjugué et le vaccin conjugué vraiment maintenant a pris le dessus sur le vaccin polysaccharidique qui est resté pendant des années le seul vaccin mais qui n’était en fait efficace que chez les adultes.
Dès l'introduction du 7-valent, on a vu diminuer très fort les infections aux Streptocoques contenus dans la formulation vaccinale chez les enfants vaccinés mais également dans la population générale.
Par contre évidemment, vous voyez que les infections à sérotypes non vaccinaux n'ont pas bougé.
On a même vu augmenter certains sérotypes non vaccinaux (le 19A a été introduit dans la nouvelle formulation 13-valent parce qu’il y a eu une augmentation des infections à 19A par
remplacement dans la population des sérotypes vaccinaux par d'autres sérotypes, donc on a vu un phénomène de
remplacement).
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 16 / 18 Ici, je vous montre un petit peu malheureusement de nouveau le fait que
l'incidence de ces infections invasives à Pneumocoque est évidemment fonction de l'accès à la vaccination et que si nous ne voyons plus d'infections invasives à Pneumocoque, certaines régions du monde malheureusement ne sont pas logées à la même enseigne que nous. Ceci dit, cette image date de 2011, il y a eu des tas de progrès et un accès à la vaccination qui est assez remarquable ces dernières années, donc cette carte n'est plus à jour mais illustre de nouveau ce que je vous expliquais à la fois pour la résistance, même pour l'incidence des maladies en fonction de l'accès et de l'utilisation des antibiotiques, des vaccins.
H. Transfert génétique horizontal
On l'a vu avec l’expérience de Griffith, parfois ce qui se passe c'est qu'un clone de Pneumocoque très efficace par
recombinaison change de capsule pour échapper à la pression vaccinale et donc on voit de plus en plus de capsules switch, c'est-à-dire que le Pneumocoque, au niveau génétique, et facteur de résistance et facteur de virulence, il garde son arsenal, il change juste sa capsule et donc il échappe à la
couverture vaccinale de cette façon-là. Vous avez un monitoring qui est nécessaire parce que certains sérotypes non vaccinaux prennent le dessus et certains clones particulièrement virulents changent de capsule sous la pression vaccinale.
6. Streptocoques oraux (viridans) : alpha-hémolytiques (non groupables)
C’est tout le reste des Streptocoques alpha-hémolytiques qu'on va appeler les Streptocoques oraux ou viridans.
Ils vont former plutôt des chaînettes que des diplocoques et ils vont être résistants à l’optochine comme je vous ai montré, par opposition au Pneumocoque. Ce sont des commensaux de l'oropharynx, du tube digestif des hommes et des animaux, un peu comme les Streptocoques bêta-hémolytiques du groupe CGL, vous avez vraiment des espèces qui sont plutôt animales.
Ça va donner comme pathologie des endocardites qui sont parfois très peu aiguës notamment suite, par exemple, à un traitement dentaire. Vous pouvez avoir des infections abdominales chez les patients
immunodéprimés et je vous disais que le groupe mutans est responsable des caries dentaires.
Ils sont généralement sensibles à la pénicilline mais de nouveau, dans ces cas-là, il vaut mieux faire un antibiogramme parce que certaines espèces sont résistantes.
Vous avez un groupe en particulier : le groupe 2 qui est particulièrement impliqué dans les endocardites et les endocardites parfois à hémoculture négative, qui sont tellement défectifs, tellement exigeants en termes de facteurs de croissance qu’ils vont nécessiter, pour avoir les nutriments qui leur sont nécessaires pour pousser, d'être en présence d'autres bactéries qui sont capables de détruire les cellules, de leur donner accès à ces nutriments et donc ce sont des commensaux qui vivent dans ces communautés microbiennes et qui donc trouvent dans ces
communautés microbiennes des choses qu'on n’avait pas sur la boite sang. Donc, ce sont souvent des bactéries qu'on a du mal à faire pousser sur boite sang et on prend alors une bonne bactérie bien facile à faire pousser qui est le Staphylocoque, on fait un trait de Staphylocoques sur la boîte, le Staphylocoque va tout détruire sur la boite sang et autour du Staphylocoque, le Streptocoque qui est déficient va avoir la possibilité de trouver de quoi manger et va pousser autour et former ce qu'on appelle du satellitisme autour du Staphylocoque.
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7. Streptocoques gamma-hémolytiques du groupe D
J’ai mis à part les Streptocoques du groupe D : si vous vous souvenez, ils sont d’habitude gamma-hémolytiques mais certains peuvent donner une alpha-hémolyse ce n’est pas 100% mais bon retenez gamma-hémolytiques.
C'est le complexe bovis/equinus, qui a changé depuis que je suis microbiologiste certainement 2 ou 3 fois de nomenclature. Ce sont des commensaux du tube digestif de l'homme et des animaux, ils ont la capacité d'hydrolyser l’esculine et donc de survivre en présence de sels biliaires, ce qui va leur donner un avantage très particulier. Ils causent 6% des endocardites. L’antibiogramme est nécessaire comme pour les Strepto alpha- hémolytiques et d'habitude pour les endocardites on donne une association de bêta-lactamine-aminoside.
Ce qu’il faut retenir c’est que quand vous avez une endocardite à ce complexe bovis/equinus vous devez penser à une néoplasie du colon car ils vivent au niveau de ces tumeurs coliques, de ces polypes et donc vraiment quand vous avez quelqu’un qui se présente avec une endocardite qui appartient à ce complexe-là, vous devez absolument aller chercher la néoplasie du colon !!
8. Entérocoques
A. Généralités
Les derniers membres de cette grande famille des Streptocoques qui appartiennent à un autre genre, ce sont les Entérocoques : ils sont comme les Streptocoques catalase négative, ils forment également des chaînettes et ils sont plutôt gris avec une absence d’hémolyse (donc gamma- hémolytiques). Ils possèdent comme les Streptocoques du groupe D, cette fameuse résistance aux sels biliaires qui leur donne un avantage de survie dans le tube digestif. Ce sont des commensaux intestinaux de l’homme et des animaux à sang chaud. Les 2 espèces qu'on va le plus fréquemment rencontrées en pathologie humaine c'est faecalis et faecium.
B. Clinique
Ce sont vraiment des pathogènes très opportunistes, c’est-à-dire que ce sont principalement des commensaux et ça ne va causer d'infection que quand on est face à quelqu'un qui a des ruptures de la barrière cutanée et éventuellement des problèmes intestinaux et donc vous allez avoir surtout des infections nosocomiales, des infections urinaire chez les patients sondés, des infections abdominales, des bactériémies, et éventuellement si ça tourne mal des infections sur cathéter, des endocardites subaiguë.
è Ce sont surtout des patients qui sont hospitalisés depuis longtemps, poly/multitraités, et qui ne sont pas en en bon état général.
C. Résistance et traitement
Les Entérocoques, c’est parmi tous les coques qu’on a discutés aujourd’hui ceux qui présentent le plus de résistance avec le Pneumocoque. Ils ont des résistances naturelles aux céphalosporines et lincosamides, par exemple. Ils peuvent présenter les résistances acquises aux pénicillines, aux glycopeptides, à la gentamicine vous voyez que de nouveau ces résistances acquises peuvent donc être médiées par l'acquisition d’éléments génétiques mobiles.
Le traitement, c'est d'habitude soit l’ampicilline, soit la pénicilline + gentamicine si endocardite, et ces glycopeptides quand vous avez cette fameuse résistance aux pénicillines et à l’ampicilline.
Malheureusement vous avez aussi des VRE pour lesquels alors vous n'avez plus que le choix d'utiliser la linézolide, et si vous vous souvenez les VRE font partie de la fameuse liste de l’OMS des urgences en termes de développement de nouveaux antibiotiques.
Ce qui fait surtout peur, c’est l'acquisition d'un cluster de gènes qui confère une résistance à la vancomycine (VRE) et c'est ce cluster de gènes qu’on a vu être transmis une fois d'un Entérocoque à un Staphylocoque doré. Donc, on a vraiment eu peur qu’il y ait ce saut d'espèce qui aurait rendu alors les Staphylocoques dorés résistants à tout, et finalement je ne sais pas pourquoi ça ne s'est pas produit mais chez les Entérocoques malheureusement c'est une affaire qui roule.
MEDI-G3311 Bactériologie - Cours 6 Page 18 / 18 Donc, ce que vous avez c'est un cluster complet qui est sur un transposon et qui va permettre la synthèse de ce fameux pentapeptide que les PLP lient pour pouvoir faire la transpeptidation du peptidoglycan et ça va permettre la synthèse d'un pentapeptide différent qui se termine par un D-Ala-D-Ala, et donc ce que vous allez avoir c'est un nouveau pentapeptide qui va être complètement insensible à la vancomycine. La vancomycine forme normalement un manchon, ici autour de ce pentapeptide, empêchant la PLP de faire son travail, là vous allez avoir, à la place du D- Ala-D-Ala, un D-Ala-D-Lac qui va devenir complètement insensible à l'action de la vancomycine et donc envoyer la vancomycine au rayon des antibiotiques complètement inutiles.
Donc vous voyez qu'on a eu une grosse flambée de ces infections dans les années 2015 et que le problème n'est toujours pas réglé.
Vous voyez ici l'évolution de la carte de la résistance des Entérocoques faecium à la vancomycine en Europe. En Europe, le phénomène continue malheureusement à s’amplifier, et de nouveau je vous disais que c'est un problème nosocomial mais pas seulement puisque on sait qu’une grande source d’Entérocoques faecium, c'est l'élevage d'animaux.
Donc, en fait la viande est très fréquemment contaminée avec ces Entérocoque résistants à la vancomycine puisque je vous rappelle ce sont à la fois des commensaux du tractus digestif mais aussi du tractus c'était des animaux à sang chaud, et donc cette superposition des niches possibles pour cet Entérocoque fait que la viande est contaminée, on se contamine alors qu'on est bien portant et puis, une fois qu'on est à l'hôpital, on développe éventuellement une infection à Entérocoque vancomycine résistant, et on est capable alors par un cycle de transmission nosocomial épidémique de le passer éventuellement à son voisin et de créer des épidémies à Entérocoques faecium vanco-R.
Donc voilà, c'est un problème majeur de santé publique pour l'instant et notamment parce que ces infections nosocomiales surviennent, comme je vous ai dit, chez les patients qui sont déjà d'habitude très affaiblis donc qui s'infectent avec quelque chose qui n’est pas spécialement très virulent mais qui devient très difficile à traiter.
