Traitement du lupus tuberculeux par les emplâtres à l'acide salicylique et la créosote · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1895 ^— 1896

N° 22.

TRAITEMENT

DU LUPUS TUBERCULEUX

par les emplâtres à l'acide salicylique et la créosote

THÈSE

POUR LE

DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le

22 Novembre 1895

PAR

Louis-Henry

BERN ARD

ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTE DE LA MARINE

JSJ"é à "Voisey (Haute-Marne), le 35 juillet

1870

MM. ARNOZAN professeur

Président

. , , , x , DUPUY

professeur i

Examinateurs delaThese.. CASSAET agrégé juges

AUCHÉ agrégé

Le Candidat répondraà toutesles

questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de

l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI, P. CASSIGNOL

91, RUE PORTE-DIJEAUX,

91

1895

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

|

Professeurs honoraires

AZAM (

Messieurs

v PICOT.

Cliniqueinterne

j

PITRES

or . \ DEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELONGUE.

Pathologie interne DUPUY.

Pathologie etthérapeutiquegénérales YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire MASSE.

Clinique d'accouchements MOUSSOUS.

Anatomie pathologique COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie généraleet Histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique BERGONIE.

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Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique des maladieschirurgicales des enfants PIECHAUD.

Cliniquegynécologique BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE

SECTION DE MÉDECINE 1 MESNARD.

CASSAET.

Pathologie interne etMédecine légale ( AUCHE.

SABRAZÈS.

LE DAN TEC.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS t VILLAR

Pathologieexterne

j

^QUEHAYE.

Accouchements

J

CHAMBRELENT.

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

... I PRINCETEAU.

Anatomie

^ CANNIEU.

Physiologie PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique S1GALAS.

ChimieetToxicologie DENIGES.

Pharmacie BARTHE.

COURS CO M RL_ÉM E NT"A I R ES

Clinique int. des enf. MM.MOUSSOUS Maladies mentales.... MM.

RÉGIS.

Clinique desmaladies Pathologieexterne DENUCE

cutanéesetsyphilitiques DI1BRE11ILII Accouchements RIVIÈRE

Cliniq. des maladies desvoies urin. POUSSON Chimie DENIGÈS

Mal. dularynx, desoreilles et dunez MOURE

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que lesopinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propres à leurs

auteurs et qu'ellen'entend leur donner ni approbationni improbation.

A LA

MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA

MÈRE

A MON

FRÈRE

A

MES AMIS

A mon

président de thèse,

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DE THÉRAPEUTIQUE ^A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE

■

.

INTRODUCTION

Le

lupus tuberculeux

est une

maladie tellement

grave par les délabrements

qu'elle produit, tellement tenace

en

dépit

destraitements les

plus rationnels, qu'il est indispensable

d'avoir

plusieurs

moyens àsa

disposition

pour

la combattre.

Ici, comme dans bien

d'autres circonstances, la multiplicité

des moyens

thérapeutiques

prouve

qu'aucun n'est absolu¬

ment bon.

Chaque dermatologiste, s'inspirant des idées de

son temps, a proposé un

procédé curatif

nouveau.

On

a abouti ainsi à un nombre considérable de méthodes

qui

ont

sans doute à leur actifde bonnes et solides

guérisons, mais

dont le

passif,

^comme nous

le

verrons

dans l'analyse rapide

que nous en

allons faire, peut compter

une

forte part d'in¬

succès, sans

parler de la douleur, de la lenteur désespérante,

et de la

proportion sensible des cicatrices vicieuses et des

brides saillantes. Serions-nous

capables d'arrêter,

par

des

méthodes

chirurgicales plus avancées, les

masses

de lupus

dans les

parties saines de la

peau

et de les détruire ^sans

léser les

parties environnantes,

que

la question

ne

serait pas

moins intéressante, de

savoir si

nous pouvons

arriver

^aux

mômes bons résultats _par

l'action élective et destructive de

— 8 —

certains agents

chimiques

sur

les nouvelles productions,

sans une intervention

chirurgicale

présentant

quelques dan¬

gers et

difficultés.

C'est le but _{que nous} nous sommes

proposé

en

étudiant

le traitement institué _par

Unna.

Avant d'entrer en matière, nous tenons à

remercier publi¬

quement M. le professeur agrégé W. Dubreuilh qui dans le

cours de ^nos études n'a cessé de nous donner

des

marques de sa bienveillante

sympathie, qui

nous a

fourni ensuite

l'idée de ce travail, et ne nous a pas

abandonné

un

instant

dans son exécution.

M. le

professeur Piéchaud

a

droit à toute notre recon¬

naissance pour

l'intérêt qu'il

nous a

toujours témoigné

A M. le

professeur Arnozan

nous

offrons l'expression de

notre sincère et vive

gratitude

pour

l'honneur qu'il

nous

fait en acceptant

la présidence de notre thèse.

PLAN DU TRAVAIL

Dans la

première partie de

notre

travail,

nous

montrerons

les inconvénients des différents traitements du

lupus,

et

la

nécessité de trouver un agent

capable,

par une

action élec¬

tive etdestructive, d'arrêter la marche du

lupus

et

d'anéan¬

tir les

produits morbides.

Dans la deuxième

partie,

nous exposerons

le traitement

de Unna. montrant après

quelques

mots

d'historique, l'action

de

l'emplâtre

à

l'acide salicylique

et

la créosote.

Puis nous présenterons nos

observations

et

leurs résultats.

Enfin nous dirons,

d'après

ces

résultats, dans quel

cas

notre Iraitemont doitêtre

employé de préférence, dans quels

cas il doit être laissé de côté, et dans

quels autres il est

indifférent.

Bernard ²

TRAITEMENT

DU LUPUS TUBERCULEUX

Par les

emplâtres à l'acide salicylique et la créosote,

CHAPITRE PREMIER

Autrefois la

thérapeutique du lupus consistait principale¬

ment en

l'usage de médicaments internes. Depuis

une

ving¬

taine d'années, le traitement

chirurgical

^a

pris le premier

rang et

la médication interne n'est plus qu'un adjuvant.

Trois

procédés sont surtout employés: le raclage, venu d'Allemagne, la scarification, importée d'Angleterre, mais

perfectionnée

et

véritablement transformée ^en France; la

cautérisation ponctuée,

née

en

France.

On peut

laisser de côté l'excision qui ne saurait être qu'une

méthode

d'exception.

Ces

procédés,

sans

être excellents sont ceux qui donnent

les meilleurs résultats, dans

la plupart des

cas.

Il peut arri-

ver

cependant qu'un lupus, après avoir été rapidement

amé¬

lioré par

le traitement chirurgical reste stationnaire

;

quel¬

quefois

même

il s'étend. M. W. Dubreuilh

a vu un

malade

atteint de

lupus depuis huit

^ans

qui alla consulter La.illier

alors que

la lésion n'était

pas

plus grande qu'une pièce de

un franc;

depuis lors il

a été constamment

traité

^par

Lail-

lier et par un

des meilleurs dermatologistes de Paris. Malgré

toutes les scarifications et les cautérisations

auxquelles le

malade s'est

parfaitement soumis, le lupus

n'a cessé

de

gran¬

dir et occupe

maintenant les deux tiers de la face. Il est donc indispensable de changer quelquefois de méthode

pour ne pas user en pure perte

la patience du malade; c'est alors

que peuvent

intervenir utilement les cautérisations chimiques.

De

plus les traitements chirurgicaux

^ne sont pas sans inconvénients:

Le

raclage,

par

la simplicité de

son

manuel opératoire,

serait la méthode la

plus

à

la

portée

du praticien

et

la mieux appropriée

à tous

les

cas;

mais l'expérience

nous

apprend qu'après le raclage le mieux fait, tout n'est

pas

fini

pour

le

médecin : il lui faut surveiller attentivement le

bourgeonne¬

ment des

parties raclées

;

l'opération si bien

menée

qu'elle puisse

être, ne peut

atteindre

tout

le tissu pathologique

enchâssé dans les anfractuosités du derme, et l'on voit bien¬

tôt se

reproduire dans la cicatrice des infiltrats lupeux plus

ou moins étendus^et

plus

ou

moins nombreux. Aussi

voyons-

nous Leioir,

qui préfère

cette

méthode

à

toutes les

autres,

compléter

ses séances

de raclage

par

des cautérisations chi¬

miques.

Nous

ajouterons enfin

^que

c'est

un

traitement douloureux qui exige le plus

^souvent

l'emploi de l'anesthésie

et expose

aux auto-inoculations, c'est-à-dire tout à la fois à la réinocu¬

lation et à l'infection

générale.

- 13 ^-

Les scarifications,

employées d'abord

par

Volkmann et Balmano-Squire

ont

été vulgarisées et érigées

en

véritable

méthode _par

Vidal. Par

ce moyen, on

entrave rapidement

l'extension du

lupus

vorax,

les cicatrices obtenues sont remarquablement belles,

^ne

présentant ni saillies ni dépres¬

sions, n'amenantpas

d'atrésie

au

niveau des orifices naturels,

mais à

quel prix

ces

résultats sont-ils atteints? Il faut un

très

grand nombre de séances douloureuses déterminant

chaque fois

un

écoulement de

sang

abondant; aussi la longue

durée de ce traitement le fait-eile

abandonner de

guerre lasse par

la plupart des malades qui s'y soumettent tout

d'abord. L'auto-inoculation est d'ailleurs à

craindre

comme dans le

raclage. Les cautérisations ignées, pratiquées en

masse

produisent de grands délabrements; elles sont inappli¬

cables dans les vastes

lupus de la face, et leur emploi, nous

semble-t-il, doit être

également délaissé quand il s'agit de

traiter les

lupus des autres régions. Il faut, lorsqu'on inter¬

vient aussi

rapidement, faire

en une

seule séance une opéra¬

tion radicale. Or, sous l'action

du calorique employé, les

tissus

changent de consistance;

on ne

peut plus, ^au cours rie

l'opération, distinguer les parties saines des parties malades ;

tout semble induré au

doigt explorateur;

on

agit à l'aveugle

en s'exposant à

faire trop

ou pas assez.

Les cautérisations

interstitielles fragmentées pratiquées

au

moyen

des pointes fines du thermocautère ou du galvanocau-

tère sont

plus recommandables

;

les résultats obtenus par

E. Besnier sont très heureux.

Ce traitement n'en est

pas

moins ^une méthode

d'exception longue, douloureuse. On ne

saurait

l'employer contre de vastes placards lupeux, pas plus

que

dans lesformes congestives où l'action de la cautérisation

se trouve en

quelque sorte arrêtée après une première appli¬

cation par

les tissus plus

ou

moins carbonisés qui viennent

— 14 -

encrasserles

pointes fines du thermocautère

^ou

du galvano-

oautère. Cette méthode ne peut-être

généralisée

à tous

les

cas, elle rend surtout des services pour attaquer et

décrire

les récidives de

lupus

^se

faisant dans les cicatrices

sous forme de tubercules miliaires isolés.

Quant à la méthode d'excision, elle est

exceptionnelle

et

pour en

attendre de bons résultats, il faut attaquer le mal

à

son début

quand il

est

de petites dimensions, bien limité, de

façon à

le circonscrire

comme une tumeur

maligne.

Après

avoir

été momentanément

abandonnés, les topiques

électifs sont revenus en honneur : les tentatives que

l'on

ne

cesse de faire pour trouverune

substance qui détruise le tissu

morbide ou

l'agent infectieux

en respectant

les tissus sains

sont innombrables. Les traitements

qui

sont

le plus

en

hon¬

neur à l'heure actuelle sont les arsenicaux, les iodures, l'io- dure de soufre, les acides

pyrogallique

^,

chrysophanique, lactique, les préparations mercurielles. Mais chacun d'eux

est

passible de sérieux reproches.

L'arsenic a été fort

employé

par

l'Ecole de Vienne. Cette

substance est fortement

caustique, mais elle semble limiter

son action aux.

produits morbides

et respecter

les parties sai¬

nes. Elle donne par conséquent

des cicatrices

peu

vicieuses,

mais elle a deux inconvénients

majeurs

:

d'abord elle

cause des douleurs trèsvives,

puis il

est

impossible

avec

elle d'agir

surde trop

larges surfaces

car son

absorption donnerait heu

à des phénomènes

d'intoxication. On

se sert

de la

pâte

du

frère Côme ^ou de Rousselot, ou bien de la pâte

arsenicale

de Hebra, dont voici la formule : arsenic blanc, 0,50 centi¬

grammes;

cinabre artificiel, 2grammes; pommade

rosat,

15

grammes.

D'après Kaposi, le nitrate d'argent,

grâce â ses

propriétés

hémostatiques

et

caustiques, coagulerait le

sang,

produirait

— 15 ^—

desthromboses vasculaires et

apporterait ainsi

un

obstacle

réel aux récidives. Mais le

nitrate d'argent

attaque

tout, tissus

sains comme tissus

malades

et

n'est plus

un

topique électif.

On peut, comme

Schwimmer, appliquer sur les surfaces

malades l'acide

pvrogallique

sous

forme de pommades, jus¬

qu'à irritation suffisante ou les badigeonnant avec un pin¬

ceau imbibé d'une solution saturée

d'acide pvrogallique dans

l'éther et recouvrir la couche

d'acide ainsi déposée

avec

de

latraumaticine : il ^se

produit

une

irritation

^assez

semblable

à une forte vésication, souvent même

il survient de la tumé¬

faction. Lacicatrice que

l'on obtient

par ce

procédé est lisse,

disent lesauteurs

qui recommandent cette méthode.

L'acide

pyrogallique serait,

en

effet, un caustique électif qui

ne

s'attaquerait qu'au tissu morbide, mais les douleurs sont

vives, violentes; on ne peut

continuer l'application plus de

deux ou trois

jours.

L'acide

lactique

pur,

concentré

en

consistance sirupeuse, a

été

employé

ces

derniers temps à l'étranger. En France, le

docteur

Doyen

a

repris

ces

essais dans trois cas de lupus

ulcéreux de la face.

L'application est douloureuse, il est

moins bon dansles

lupus

non

ulcéreux, et laisse parfois des

dépressions cicatricielles notables.

Depuis fort longtemps

on

s'est servi de .préparations mer-

curielles contre le

lupus; les anciens dermatologistes ne

considéraient ces substances que comme

des toxiques; c'est

ainsi

qu'ils prescrivaient la pommade à l'iodo-chlorure. [mer-

cureux au

1/40,

au

1/20; la pommade ^au biodure de mercure

au

1/100

^ou à

doses plus fortes (caustique excellent, de la

plus grande efficacité, mais fort douloureux), la pommade

de liochard, etc.

Actuellement

on

n'emploie guère comme pré¬

paration mercurielle

que

le bichlorure, et c'est à cause de ses

vertus

antiseptiques

que

l'on s'adresse à lui. Le sublimé sem-

blesurtout être un

adjuvant des

autres

méthodes;

à elle seule, elle ne paraît pas

avoir

une

efficacité suffisante.

En résumé, aucun traitement n'est absolument bon. On

reproche principalement

aux

traitements chirurgicaux, le

très

grand nombre de

séances

douloureuses qu'ils nécessitent,

l'écoulement de _{sang assez}

abondant

que

redoutent de

nom¬

breux malades et

qui

se

renouvelle fréquemment

et surtout l'auto-inoculation.

Les

caustiques

ont

moins d'inconvénients,

mais les uns ont le défaut

d'attaquer indifféremment

tous les tissus avec

lesquels

ont

les

met en contact,

les

autres sont excessivement douloureux, ils ^ne peuvent être

tolérés

par

les malades.

L'idéal est un

caustique qui,

respectant

les tissus

sains,

détruise

complètement

tous

les foyers morbides,

tout en étant

supportable. C'est

à cette indication que

réponde l'em¬

plâtre de Unna

à

l'acide salycilique

et à

la

créosote. Ces

emplâtres dont la formule

et le mode d

emploi

ontété

publiés

par

M. Unna,

en

1886,

sont fort

employés

en

Allemagne

et

aussi en

Angleterre, mais

sont peu connus en France.

CHAPITRE II

Irlist-or'icji.xe et, exposé cLul traitement.

En

employant des emplâtres d'acide salicylique ^pour faire

tomber les croûtes du

lupus

et

le

préparer

à l'action d'autres

moyens

caustiques, Unna

remarqua qne

l'acide salicylique

ulcérait

profondément les tubercules tout

en

respectant les

parties saines. Comme

ces

applications étaient très doulou¬

reuses, il

fallait

y

joindre quelque agent capable d'atténuer la

douleur, et ce

qui réussit le mieux fut la créosote. M. Unna

fit donc faire des

emplâtres contenant des doses élevées

d'acide

salicylique

et une

quantité de créosote égale ou supé¬

rieure. Ces

emplâtres, fabriqués

par

Beiersdorf (d'Altona),

présentent cette

particularité

que

la substance médicamen¬

teuse n'est _pas

incorporée à la

masse

emplastique, mais seu¬

lement

déposée

â sa

surface; il

en

résulte qu'ils agissent

beaucoup plus énergiquement

que

les emplâtres ordinaires.

Le

dosage s'exprime

non par

le rapport de poids entre le

médicament et la masse,

mais

par

le poids de substance

active étendue sur le rouleau

d'un cinquième de mètre carré ( 1

mètre

de long

^sur

20 centimètres de large).

Bernard 3

- 18 —

La série

d'emplâtres d'après le catalogue de Beiersdorf,

comporte

six

types :

Nos du Catalogue. Acide salicylique. Créosote.

—

N° 76. . 10 20

N° 77 15 30

N° 78 ^{. .} 20 40

N° 79 30 50

N° 80 40 40

N° 81 50 50

Nous avons

employé les N08 76, 78

et

79.

On

découpe l'emplâtre de façon

à

couvrir toute la surface

malade et débordant un peu sur

les parties saines;

on

enlève

la tarlatane

qui

est

lâchement appliquée

sur

le

côté

actif (1);

on le pose sur

la

peau et on

le fixe

par une

couche de colle

de

gélatine

â

l'oxyde de zinc qui dépasse les limites de l'emplâtre. Pendant

que

la colle

est encore

chaude,

on

la

couvre de ouate

qui fait

^{corps avec}

elle

et

maintient le

^pan¬

sement en

place. Le

pansement

doit

être

changé

en moyenne

une fois par

jour. On

peut sans

inconvénient le laisser deux jours, mais il

est

certain

que son

action

est

plus rapide si

on le renouvelle deux fois par

jour. Il s'enlève

sans aucune

difficulté, car il

n'y

^a

d'adhérence

que sur

les bords, lâ

ou

la

colle de zinc est en contactavec la peau; quant à

l'emplâtre,

s'il adhère bien au moment où ^on

l'applique, il

^ne

tarde

pas â être séparé

du

tégument par une

mince couche de sérosrité purulente visqueuse.

Les

premières applications

sontà peuprès

indolentes, mais

(1) Cette tarlatane protectrice qui sert à empêcher l'emplâtre de s'accoler à lui-

même est quelquefois dilficile àdétacher sile temps est chaud. 11 suflit alors de tremper un inslant l'emplâtre dans l'eau froide pour pouvoir l'enlever sans dificulté.

— 19 —

dès que

le lupus

commence

à s'ulcérer chaque application de

l'emplâtre est très douloureuse

^:

c'est

une

sensation de brû¬

lure très vive, mais

qui

ne

dure

que

très

peu

de ^temps.

D'après Unna, elle durerait de cinq à quinze minutes; nous ne

l'avons guère vu

durer plus d'une minute, puis elle disparaît

entièrement pour ne

reparaître qu'au pansement suivant

^;

^on

peut

d'ailleurs la supprimer

par un

badigeonnage de cocaïne.

Dès que

le pansement est enlevé,

011

éponge légèrement la

surface avec un tampon

de

ouate

humide et l'on réapplique le

pansement.

Môme dans les

cas

où de larges surfaces étaient

excoriées, nous avons

toujours

vu

les malades supporter

par¬

faitement

l'application et

ne pas

trop

se

plaindre de la minute

de douleur

qu'on leur occasionnait.

Au bout de trois ou quatre

applications de l'emplâtre, on

voitles tubercules

lupiques s'ulcérerisolément; ils

se

creusent

et, au bout

de huit oudix pansements, l'on voit la surface ^ma¬

lade

profondément ulcérée

en nappe

si les tubercules étaient

confluents, ^ou bien semée

d'ulcérations arrondies, creusées

en

godets, de la grandeur d'un pois

en

moyenne. L'aspect très

remarquable du placard lupique, dans les ^cas de ce genre

démontre les

propriétés électives du caustique. Cette surface

ulcérée sécrète un

liquide visqueux, louche, peu abondant; il

n'y

a

jamais de véritable suppuration, l'acide salicylique et la

créosote sont là en assez

grande abondance

pour

aseptiser

complètement la plaie.

Le fond del'ulcération

présente

un

aspect variable

^;

tantôt

il est blanchâtre, formé par un

réseau nacré de tissu fibreux

résistant, tantôt on y

distingue des points jaunâtres, mous,

friables,

qui

sont

des tubercules lupiques qui ont persisté.

L'emplâtre d'acide salicylique respecte absolument la peau

normale. Il respecte

également les cicatrices qui sont tout à

fait saines; mais

lorsqu'il s'agit d'un lupus sclérosé, formé de

— 20 -

tubercules disséminésdans unecicatrice rouge,

dure, épaisse,

saillante,

d'aspect chéloïdien,

on

voit les tubercules

super¬

ficielset apparents

s'ulcérer tout d'abord; puis apparaissent

d'autres ulcérations,

punctiformes

au

début, qui s'élargissent

à leur tour et peuvent

confluer

;

elles répondent probable¬

ment à des tubercules

plus profonds et invisibles. Si l'on

continue

l'usage de l'emplâtre et surtout

avec

des doses

fortes d'acide

salicylique, toute cette cicatrice dure est rongée

et détruite, de sorte que

tout le placard lupique

ne

fait plus

qu'une plaie.

Si l'on continue le traitement, le fond des ulcérations se relève etse

tapisse de bourgeons charnus

rouges

et fermes, parmi lesquels

on

peut souvent distinguer

encore

quelques points jaunâtres, plus

mous,

qu'il est bon de détruire, soit

avec

le crayon

de nitrate d'argent taillé

en

pointe, soit

avec

le

crayon

de sublimé qu'emploie M. Unna, mais

que nous avons

trouvé trop mou pour

cet

usage.

Quelquefois il

se

fait

sous

l'emplâtre

un

début de cicatrisation et, dans'un

cas

(Obs. III),

nous avons vu se faire dans ces conditions une cicatrisation

presque

complète. Le plus souvent, elle n'est qu'ébauchée et

les choses restent en l'état _{tant que}

l'on continue l'usage de l'emplâtre. Si alors

on

le remplace

par un

pansement à l'acide

boi'ique

ou une

pommade â l'oxyde de zinc, la cicatrisation

se fait très

rapidement.

Au commencement de l'année dernière, M. le docteur

Dubreuilh a eu â

soigner

un

malade qui, ayant consulté

M. Unna â

Hambourg, demandait

à être

traité

par

cette

méthode. Lesrésultats en ont été ^assez satisfaisants pour

nous encourager à

l'essayer

sur un

plus grand nombre. Dix

malades ont été soumis â ce traitement et ce sont ces résul¬

tats que nous

allons

exposer.

Les emplâtres

que nous avons

employés

sont

les

nos

76,

contenant

10

grammes

d'acide sali-

— 21 -

cylique et 20

grammes

de créosote; n° 78, contenant 20 et

40 grammes,

et

n°

79, contenant 30

grammes

d'acide salicy-

iique et 50

grammes

de créosote par cinquième de mètre

carré. Nous avons choisi de

préférence les emplâtres les

plus forts

pour

les lupus les plus profonds et le nombre

d'applications

a

été

^en moyenne

d'une vingtaine pour chaque

traitement.

Un

premier

groupe

contient les

cas

de lupus à tubercules

isolés,

dans lesquels l'action élective de l'emplâtre s'est nette¬

ment manifestée.

CHAPITRE III

Observation I

Lupus ànodules

superficiels disséminés

sur

une cicatrice souple;

emplâtre d'Unna;

destruction élective des tubercules; récidive

modérée; améliorationtrès

marquée.

M. S..., quarante-cinq ans,

présente

un

lupus fort ancien du côté

droit du cou. 11 est constituépar une

cicatrice mince, souple et blan¬

che, grande comme la

main, semée de tubercules rougeâtres et

mous, très superficiels et ne

produisant presque aucun épaississe-

mentdela peau àce niveau.

Ces tubercules sont disséminés discrète¬

mentsurtoute l'étendue de la cicatrice,

mais forment

sur

les bords

supérieur etantérieur

deux

groupes

grands comme des amandes, où

ils sont confluents. Ce malade, qui craint ^par

dessus tout les interven¬

tionsopératoires, m'est

adressé

par

M. Unna avec ses instructions

relativement au mode d'emploi de ses

emplâtres.

Le traitementest commencé enjuin

1894. L'emplâtre n° 76 est

appliquétouslesjours

pendant environ trois semaines. Au bout de

quelquesjours tous les

tubercules étaient ulcérés, les parties inter¬

médiaires de la cicatrice restantintactes.

Pendant le traitement, les

ulcérations sontà plusieurs

reprises cautérisées

avec

le crayon de

sublimé d'Unna. Après unedizaine

de jours de traitement, les ulcéra-

— 24- ^—

lions sont comblées parle bourgeonnementde leur base et il se lait

undébut de cicatrisation spontanée sous l'emplâtre, mais pendant

toute la troisième semaine la cicatrisation ne faisant aucun progrès, je me décideau bout de ce temps à cesser l'emplâtre et à laisser la

cicatrisation s'achever ^sous un pansement à lapommade d'oxyde de

zinc_; elle est du reste très prompte.

La cicatrice résultant estsouple, mince, pâle; à-la place de chacun

des tuberculesil reste un petit nodule bien limité de tissu' cicatriciel

dur. En quelques jours cependant touts'aplanit.

Au bout de deux mois, il reparaît quelques tubercules, en très petit nombre et de faible dimension, sur la partie moyenne de la cica¬

trice, un peu plus nombreux sur les bords supérieur et antérieur, où

ils forment deux groupes beaucoup plus petits cependant qu'avant le

traitement. Ces quelques tubercules sont cautérisésaugalvanocautère

en trois ou quatre reprises.

Enjanvier1895, la plus grande partie de la cicatrice est tout à fait

saine; ontrouve seulement les deux groupes déjà signalés, mais for¬

més maintenant de tuberculesisolés etnon plus contluents.

Une nouvelle application de l'emplâtre, limitée à ces deux groupes, amèneune nouvelle amélioration ; mais, en juin 1895, on trouve

encore deux groupes de tubercules ayant chacun la grandeur d'une

olive et formés chacun dequinze ouvingt tubercules isolés.

Observation II

Lwpus à tubercules disséminés dans unelarge cicatrice; emplâtre;

ulcération élective très nette; récidiveprécoce.

Louise B...

Le 1L mai 1894. —Toute la joue gauche estoccupée par un pla¬

card delupus grand comme la paume de la main. Le pourtour est occupé parune bande continue d'un centimètre de large, formée de

tubercules confluentsjaunes rosés, un peu saillants, superficiels,sans

— 25 —

infiltration profonde. En dedans de cette

bordure est

une

surface

cicatricielle lisse, mince, blanche, semée de quelques petits

nodules

jaunes. Au centre estun groupe de

tubercules ulcérés et croûteux.

Après quelques séances de

scarification

ou

d'ignipuncture, la bordure

detubercules disparaît, mais il reste ^unecicatriceun peu

dure, semée

de nodules lupiques.

Le26 octobre. — On applique l'emplâtre d'Unna

n°76; le

panse¬

ment est changé dix l'ois en seizejours.

L'emplâtre manifeste

ses pro¬

priétés électives de la façon la plus

nette, tous les tubercules sont

énucléés et à la placedechacund'euxl'on trouveune

petite excavation,

ronde, en forme degodet, paraissant

creusée à l'évidoir. Les parties

intermédiaires de la cicatricen'ont pasété attaquées.

Le22 novembre. — Chaque tubercule lupique est

remplacé

par un

nodule cicatriciel dur etun peu saillant.

Le 5 décembre.— La cicatrice s'estaplanie, mais reste un peu rou- geâtre, squameuse, et l'on y

découvre

un

grand nombre de petits

tuberculesjaunes disséminés.

Après quelquesséances

d'ignipuncture, la cicatrice prend meilleur

aspect, mais la malade étant

restée six mois

sans se

soigner, elle-

revient enjuillet 1895avec un placard

criblé de tubercules de récidive.

Larécidive s'est donc

produite très promptement, malgré

que

l'emplâtre ait, dès les premiers jours, paru énucléer les

tubercules ^comme l'aurait fait une curette.

ObservationIII

Lupus datantde quatre ans

à tubercules discrets-, ignipuncture;

récidive,emplâtre;

destruction élective des tubercules; récidive.

Mme M..., trente-six ans. Pas

d'antécédents tuberculeux, pas de

tuberculosedans l'entourage.

Il _yaquatre ans, pendant la

convalescence d'une attaque d'influenza,

la malade a eu des accès dentaires etde petits

boutons dans la narine

Bernard ⁴

— 26 —

gauche, qui ont persisté depuis; puis sont apparus quelques petits

boutons sur lajoue, gauche, au niveau de l'os malaire. À partir de

mai 1892. les lésions s'étendent surlajoue etles faces latérales du nez.

En septembre 1893, la lèvre est envahie.

Le 19 mars 1894. ^-Le lupus occupe le lobule et lesfaces latérales

(ki _nez, le sillon naso-génien et la joue gauche, le côté gauche de la

lèvre supérieure. Lalésionest constituée par unesurface un peu cica¬

tricielle, criblée de tubercules presque confluents, assez superficiels.

Après deux mois de traitement parles scarifications et l'ignipuncture,

la malade retourne chez elle avec une très belle cicatrice.

Le8 août. ^— La cicatrice est semée depetits nodules. Ignipuncture.

Le 13 décembre. ^— Nouvelle récidive. Application de l'emplâtre d'Unna, une foisparjour.

Le 21. — Tous les nodules sont profondément ulcérés, comme énu- cléés, la cicatrice intercalaire est simplement enflammée.

Pansementavec unepommade à l'oxyde de zinc.

Le31. — Cicatrice encore un peu rouge, mais souple et sans tuber¬

cules.

Le 20 mars 1893. — La cicatricea encore bon aspect, elle est blan¬

che, souple, mais semée de quelques tubercules isolés.

En résumé, les résultats fournis _par

l'emplâtre

sont

dans

ce cas égaux,

mais

non

supérieurs,

à ceux

qu'auraient four¬

nis

l'ignipuncture

ou

le

curettage

des tubercules.

Observation IV

Lupus de la joue à gros tubercules disséminés sur une cicatrice

mince etsouple; iulcération nettement élective destubercules par

l'emplâtre;récidiveprécoce.

AndréaB..., seize ans.

Pas de tuberculose dans les antécédents héréditaires. Vers l'âge de

— 27 ^—

cinq ans, lésion dela troisième

phalange de l'annulaire gauche, qui

a suppuré longtemps et qui semble

avoir été

un

spina ventosa.

Le lupusa débuté à l'âge de septans par un

nodule situé

au

milieu

de lajouedroite.

Le 18 mars 1803. — On trouvait sur la joue un placard cicatriciel

de 5 centimètres delong sur4 de large, criblé de

tubercules. Guret-

tage.

On enlèveàlacurette desrécidivessuccessives les 5 et 16mai, et le

30juillet.

Le30juillet1895. ^— La joue

droite est occupée

par une

grande

cicatriceblanche, lisse, souple, saine dansla plus

grande partie de

son étendue, mais semée de tubercules du volume

d'un grain de chènevis,

au nombred'une douzaine; ces tubercules sontrouges,

bien limités,

non ulcérés etparaissentassez

superficiels.

Le Prfévrier. ^— Emplâtre

d'Unna

n°

70

; on

change l'emplâtre

touslesjours.

Le 8. — Tous les tubercules sontprofondément

ulcérés. Les parties

saines de lacicatrice sont intactes, mais à chaque

tubercule

^corres¬

pond une petiteexcavation, comme

s'ils avaient été curettés.

Le 11. —Malgré laContinuation de

l'emplâtre, les ulcérations sont

combfées _parles bourgeons charnus

et il

y a une

certaine tendance à

lacicatrisation. Onremplace l'emplâtre par un

pansement boriqué.

Le 13. —Quelques-unes des

ulcérations de la partie supérieure de

laplaque paraissent

suspectes, elles sont curettées avec le crayon de

nitrate d'argent et l'on applique

de

nouveau

l'emplâtre d'Unna pen¬

dantdeuxjours.

Le lor mars. —La cicatrisation estachevée.

Le 8. —Lacicatrice adans son ensemble

très bon aspect, mais

on

y distinguedéjà quelques

points de récidive.

Le 9. — Unedouzaine degros tubercules de

récidive. Gurettage.

Juillet1895. — Lacicatrice estsemée de

tubercules, absolument

commel'année dernière.

— 28 ^—

L'action élective de

l'emplâtre s'est

montrée très nette¬

ment, mais l'ulcération n'a sans doute pas été assez pro¬

fonde,

malgré qu'elle ait

été

aidée parle nitrate d'argent, puisque les tubercules

ont

récidivé

à

brève échéance.

En

somme, résultat médiocre.

Observation Y

Lupus ulcéreux rebelle; cicatrice beaucoup plus saine

obtenue _par les emplâtres.

FêlicieB...

En 1888, à l'âgede treize ans, elle a eu un mal de Pott et, à la même époque, elle a eu des ganglions tuméfiés. Un de ces ganglions

s'est abcédé et a été le point dedépart du lupus qui s'est étendu en collier de l'une à l'autre oreille.

En1890, des croûtes sont apparues au centre de la face.

Le 14 décembre 1891.^— La partie antérieure du cou présente une

large bande de lupus ulcérémou(scrofuloderme des auteurs anglaiset allemands), qui s'étend d'une oreille à l'autre. Tout le centre de la face, c'est à dire le nez. la lèvre supérieure, la partie avoisinante des deuxjoues, surtout àgauche, est couvert d'unvasteplacard de lupus fongueux et ulcéré.

Un seul raclage asuffi pour guérir définitivement le collier de lupus

du cou; mais les lésions du centre de la face persistentet même s'éten¬

dent un peu pendant les années suivantes, d'autant plus que la malade se négligequelquefois beaucoup. C'est ainsi qu'elle cesse tout traitement dejanvier 1892 à mars 1893.

En 1894, lesopérations répétéesamènent une notable amélioration,

mais le ^nezestpresque réduit à son squelette osseux et la lèvre supé¬

rieure a disparu,lamuqueuse étaléeoccupant l'espaceentre la bouche

— 29 ^-

et les narines. II se fait constamment des récidives, toujourssous forme ulcéreuse.

Le 28janvier 1895. — On applique l'emplâtre d'Unna n°78 sur

tout lecentre delaface, àl'exception de la lèvre supérieure.

Le8 février. — La surface traitée est

criblée d'ulcérations plus

nombreuses encore qu'on aurait pu lesupposer d'après le nombre de

tubercules visibles. Le fond des ulcérations, un peu jaunâtre, est curettéavec le_crayon denitrate d'argent.

Le22. ^—Le travail de cicatrisation commence à se faire sous l'emplâtre.

Pansement boriqué.

Le 1ermars. — Cicatrice souple dans toute la partie traitée par les emplâtres, àdroite seulement ^on voit quelques

points suspects.

Juillet. ^— La cicatrice qui couvrele milieu de la face s'est assez bien maintenue, elle est mince, souple, avecà peine quelques tuber¬

cules très petits ettrès superficiels, qui reparaissent

parfois et sont

aussitôt détruits au galvanocautère. Cependant, sa teinte rouge foncé persistante laisse des doutes sur sa

solidité. Il s'est produit

encorequelques ulcérations, mais en dehors

des parties traitées

par l'emplâtre.

Le résultat aété en somme très satisfaisant et

l'emplâtre

a donné une cicatrice beaucoup

plus saine

que

les opérations

antérieures.

Observation VI

Lupus du nez datantde huitans;

opérations variées; amélioration

rapide au début;

persistance obstinée de quelques points

pen¬

dantunan; cicatrisationparl'emplâtre

d'Unna.

MlleX..., vingt-sept ans, est atteinte

depuis sept à huit

ans

d'un

lupus qui estsurvenu

consécutivement à

une

dacryocystite double et

a débuté_parl'angle del'œil, de

chaque côté. La dacryocystite

a

guéri

à_peu près spontanément; le lupus est

resté stationnaire à gauche,

mais s'est étendu àdroite, gagnant le nez et la joue droite.

Traitées une première foispar M. Arnozan, les lésions se sont rapi¬

dement améliorées parl'ignipunctûre, mais lanégligence de la malade

a permis une rechute qui a pris en deux ans une extension

considé¬

rable.

En mars 1894,je constate l'état suivant: Sur la joue droite se trouve un placard fongueux de la grandeur d'une pièce de deux

francs. Au-dessous de l'angle de l'œil gauche, un nodule de la gran¬

deur d'un petit haricot, paraissant assez profond. Le nez est

envahi

dans satotalité, il est représenté ^par une masse du volume d'une

pomme, fongueuse, couverte decroûtes etsuppurant

abondamment;

sousles croûtes,on trouve une surface framboisée etvégétante. Les

deuxnarines sontcomplètement obstruéespar les végétations.

Par des scarificationspratiquées sousle chloroforme, les

végétations

s'affaissentrapidement eten trois mois les narines étaient libres et le

nezavaitrepris à peu près sonvolume etsa formenaturels,

sauf

que

les deux ailes, surtout la droite, sont sensiblement échancrées. Le

foyer de l'œil gauche, curetté etcautérisé auchorure de zinc, a

guéri

et n'adonné lieu _que six mois après à un seul tubercule,

qui

a

été

détruit à son touretn'apasreparu. lia plaque delajouedroite,

curettée

à fond etcicatrisée, a fourni une cicatrice un peu dure, dans laquelle reparaissent encore parfois quelques tuberculesisolés.

Quant au nez. malgré l'améliorationconsidérable obtenue

très

rapi¬

dement, deux points n'ontjamais cicatrisés et sont restés croûteux et

ulcérés. Pendant tout l'été de 1894, ils étaient situés : l'un sur l'aile droite, l'autre surle côté gauche dunez. Pendant toutl'été, les scari¬

fications et les cautérisations ponctuées, les curettages, sont

restés

infructueux.

Pendant l'hiver 1894-95, les récidives de tuberculesisolés sont deve¬

nues plus abondanteset lesparties déjà ulcérées se sontétendues. Les opérations répétées, consistant principalement encautérisations ponc-

— 31 -

tuées, ne donnaient plus d'aussi brillants résultats ^quele printemps précédent; elles avaient mêmefini parne plusproduire d'effet appré¬

ciable etl'état de la malade enjuin 1895 était sensiblement le même qu'enjuin1894.

La malade est extrêmement impressionnable, presque toutes les opérations avaient dû être laites ^sous le chloroforme ; pendant

l'été

de1894, j'avais bienpufairequelques petitscurettages aveclacocaïne,

mais cela même étaittrès difficile, parceque lamalade se mettait en défense dèsqu'ellevoyait l'aiguille de la serisgue s'approcher de sa figure : elleavait même fini par s'y refuser complètement et ne

plus

accepterque le chloroforme.

En présence de l'extrêmedifficulté des interventions et

de leur

peu

de résultats, jeme décidai à essayerlesemplâtres. L'emplâtred'Unna

n° 79 futappliqué sur les deux points lesplus rebelles,

l'aile droite et

le côtégauche dunez, en débordant largement sur

les parties cicatri¬

sées. L'emplâtre fut appliqué deux fois parjour

pendant neuf jours,

soitdix-huit fois. Dès les premières applications, les parties

déjà ulcé¬

rées se sont creusées etélargies, quelquestubercules non croûteux

despartiesvoisines se sont ulcérés,

mais

les

parties de la cicatrice qui

paraissaient saines ont bien résisté à l'emplâtre.

Lesparties ulcérées parl'emplâtre ne

présentaient

pas

de points

jaunâtres suspects et, quand même il s'en

serait présenté, il n'y avait

pasà songerà les curetter au crayon

de nitrate d'argent chez

une

malade aussi susceptible. Aussi ai-jecherché à

compléter l'action de

l'emplâtreen pansant les ulcérations avec une

pommade à l'acide

pyrogallique à 1/10 d'axonge.

J'appliquai la pommade pyrogallique

(tendant trois jours, deuxfois dans

les vingt-quatre heures, puis

pen¬

dant quatrejoursun simple

pansement boriqué; enfin, pendant trois

jours encore, lapommade pyrogallique;

deux jours après la cicatrisa¬

tion était achevée (1).

(1) Cette pommade pyrogallique, que j'expérimente

actuellement,

^me

paraît

appelée àrendre des services, mais son emploi a

besoin d'être minutieusement

surveillé, carsi quelques malades lasupportent

pariaitement, même à la dose de

207'o, chez d'autres,elle détermine très rapidement

de véritables eschares profon¬

des et étendues.