Résumé :Les auteurs rapportent treize cas de lèpre observés au laboratoire central d’anatomie pathologie de l’hôpi- tal Ibn Sina de 1997 à 1999. Toutes les formes histologiques ont été observées. De la forme lépromateuse, de dia- gnostic facile, à la forme tuberculoïde, où le diagnostic se pose avec toutes les granulomatoses et en particulier la tuberculose. Trois cas sur treize ont été diagnostiqués au cours des trois premiers mois de l’année 1999. Toutes ces formes sont cliniquement atypiques et le diagnostic n’a été évoqué qu’à l’examen histologique.
L’étude épidémiologique de cette maladie montre, avec satisfaction, la chute de son incidence (0,81 pour 100 000 H) et la nette diminution de sa prévalence (0,36 pour 100 000 H) en 1998 (4). Mais, d’après l’étude de cette courte série, il semble que la lèpre soit encore un sujet d’actualité. C’est pourquoi les efforts accomplis sont à encourager, surtout au niveau du dépistage et de la sensibilisation de la population.
Le traitement polychimiothérapique semble efficace et le caractère inesthétique a presque disparu.
Mots-clés :lèpre, épidémiologie, histopathologie.
(à propos de 13 cas) (about 13 cases)
F. MANSOURI, N. MAHASSINI, Z. BERNOUSSI, A. JAHID, A. REGRAGUI, A. EL HACHIMI
Abstract :The authors report thirteen cases of leprosy diagnosed in the central pathology laboratory of Ibn Sina hos- pital from 1997 untill 1999. All histological forms were observed. from the lepromatous easy diagnosed form till the tuberculoid one which the diagnosis is discussed with all the granulomatosis inflammations and particularly tuberculo- sis. Three cases out of thirteen were diagnosed during the first three months of the year 1999.
All those forms are clinically atypical and only the histological exam evoked the diagnosis. The epidemiological study of this disease shows, with satisfaction, the of its incidence (0,81 per 100 000 in habitants) and the clear decrease of its prevalence (0,36 per 100 000 in habitants) in 1998 (4). But after the study of this short serve, it seems that leprosy is still a topical subject and needs more efforts for the detection of the disease though increased awareness of the popula- tion. That is why the accomplished efforts are to be encouraged, especially at the level of the detection and sensitization of the population.
Polychemotherapy treatment seems to be efficient and the inesthetic character almost disappeared.
Key-words :leprosy, epidemiology, histopathology.
OÉ੪dG ô«¨dG …ó∏édG ΩGóé∏d …ô¡éªdG ¢ü«î°ûàdG
Oó°üH)
13
(ádÉM
Tiré à part : F. Mansouri. Laboratoire d’anatomie pathologie C.H.U. Ibn Sina Rabat, Maroc.
¢üî∏e
á°SGQO â“ :
13
ÚH Ée ∂dPh •ÉHôdÉH Éæ«°S øHG ≈Ø°ûà°ùªH »°VôªdG íjô°ûà∏d »°ù«FôdG ôÑàîªdÉH …ó∏L ΩGóL ádÉM
1997 1999-
.
≈∏Y .IOÉà©e ô«Z ¢Vôª∏d á«μ«æ«∏μdG ôgGƒ¶dG ¿CG PEG ,ájó∏édG äÉæ«©dG á°SGQóH §≤a ºJ ä’ÉëdG √òg πc ¢ü«î°ûJ ¿CG ≈∏Y ¿ƒãMÉÑdG ócDƒjh .»q∏°ûdG ¬Ñ°ûdG ΩGóédGh §«°SƒdG ΩGóédG ,»eGóédG ΩGóédG : ´GƒfCG áKÓK ≈dEG ¢VôªdG ∞«æ°üJ ºJ »é«°ùædG iƒà°ùªdG
¢ü«î°ûàdG ó°üb QòëdG øe ójõªdG Éæ«∏Y ºàëJ IOÉ੪dG ô«¨dG ä’ÉëdG √òg πãe ¿CG ’EG ,ΩGóédG ¢ü∏≤àH »æÑæJ äÉ«FÉ°üM’G ¿CG å«Mh
.kGô°ù«e íÑ°UG ¬LÓY ¿CG á°UÉN ¬JÉØYÉ°†eh ÅHƒdG QÉ°ûàf’ kÉjOÉØJ ôμѪdG
INTRODUCTION
La lèpre est une maladie infectieuse chronique due au bacille de Hansenet caractérisée par son tropisme cuta- néo- muqueux et nerveux. C’est une affection très ancien- ne et qui a connu un regain d’intérêt grâce à l’instauration, depuis 1991 (1), d’une polychimiothérapie efficace per- mettant la guérison en une durée limitée et aux essais pro- metteurs des cytokines qui seraient prometteuses pour les formes tuberculoïdes et même lépromateuses (2).
L’incidence de la lèpre ne cesse de diminuer à travers le monde et l’objectif était l’éradication de la maladie en l’an 2000. Durant ces trois dernières décades (1978-1994), cette incidence a sensiblement chuté grâce aux efforts accomplis par l’organisation mondiale de la santé. Malheureusement, de nos jours, de nouveaux cas sont enregistrés à travers le monde (3). Notre étude est de :
- faire un bref aperçu sur la situation épidémiologique au Maroc ;
- attirer l’attention sur les cas récemment recensés en 1998-1999 ;
- et insister sur les difficultés diagnostics nécessitant souvent une bonne confrontation anatomo-clinique.
MATERIELS ET METHODES
Pour l’année 1998, 100 cas de lèpre sont fichés par le ser- vice des maladies dermatologiques (DELM / DMT) (4).
Parmi ces 100 cas, 10 ont été vus à l’hôpital Ibn Sina, aux- quels s’ajoutent 3 cas vus en février, mars et avril de l’année 1999. Signalons que ces cas ont été hospitalisés accidentel- lement puisque les lésions que présentaient les malades n’évoquaient pas une origine lépreuse à prime abord.
Tous les cas ont été diagnostiqués sur une biopsie cuta- née dans notre laboratoire d’anatomie pathologique. Après fixation au liquide de Bouin, les prélèvements ont subit les colorations standards à l’hématéine éosine ce qui permet une étude morphologique de la lésion. Le bacille de Hansen est, quant à lui, mis en évidence par des colora- tions spéciales telles que le Ziehl modifié et le Fite Farako.
L’étude immunohistochimique n’a pas été faite dans notre laboratoire, qui n’en dispose pas. Pourtant, elle aurait pu être intéressante dans les cas de lèpre borderline et tuberculoïde par le test au CD 68, DC4 et le CD8.
RÉSULTATS
Les aspects cliniques de nos treize cas sont résumés sur le tableau suivant. Les aspects anatomo-pathologiques sont abrégés en
- lèpre lépromateuse (LL) - lèpre tuberculoïde (LT) - lèpre indéterminée (LI) - lèpre borderline (LB)
Nos patients ont souvent un âge jeune variant de 12 et 53 ans. La plus part des malades proviennent des régions rurales souvent montagneuses. Ils sont de bas niveau socio- économique. Toutes ces conditions sont propices et l’infec- tion sévie dans les milieux où l’infrastructure de base fait défaut ( habitat insalubre, démuni d’eau, d’électricité…..).
Les lésions sont de siège cutané pour 7 cas ; nerveux pour 3 cas, cutanéo-nerveux pour 2 cas et cutanéo-nerveux et muqueux pour 1 cas.
Sur le plan anatomo-pathologique, 6 cas présentaient une lèpre lépromateuse (LL), 5 cas de lèpre tuberculoïde (LT), 1 cas de lèpre indéterminé (LI), 1 cas de lèpre bor- derline (LB).
La lèpre lépromateuse est donc prédominante (7 cas sur 13 soit 54%). C’est la forme contagieuse. Les lésions très variées et symétriques se résument en macules ou papules.
La rhinite n’était observée que chez le jeune garçon de 12 ans.
La recherche du bacille par l’examen bactériologique est d’un grand secours. De même que l’intradermo-réaction de mitsuda qui est négative dans les formes riches en bacilles et positive dans les cas tuberculoïdes.
L’examen histologique montrait un épiderme de hauteur normal, reposant sur un derme riche en infiltrat inflamma- toire polymorphe, associant des histiocytes spumeux, des lymphocytes et des plasmocytes en nombre réduit. La dis- Cas Age Sexe SIGNES CLINIQUES ANAPATH
1 32 M Macules et papules. L.L
2 40 M Papules L.T
3 18 F Macules et érythème L.I
4 24 M Papules L.L
5 36 M Macules et papules L.L
6 25 F Papules au niveau des MI L.L
7 28 M Lésion érythémateuse L.B
8 22 M Macules et papules L.L
9 37 M Papules L.L
10 34 M Papules hypoesthésiques L.T 11 53 F Troubles de la sensibilité L.T
12 50 F Papules L.T
13 12 M Rhinite et macules L.L
Tableau récapitulant les cas cliniques
position en ruban ou en nodules périvasculaires, périan- nexielle et surtout périnerveux, avec respect de la bande de Unna, fait fortement suspecter la maladie.
La coloration spéciale du bacille de Hansen permet de montrer les nombreux bacilles en amas ou en globi au niveau du cytoplasme des histiocytes vacuolaires et spu- meux. Ce sont les cellules de Virchow (fig. n °1 et 2 ).
Les autres formes sont plus rares, 4 cas de lèpre tuber- culoïde soit 30,7 % des cas, où la réaction de Mitsuda serait positive et l’examen bactériologique est négatif.
Cette forme s’est manifestée par une hypoesthésie asso- ciée à des lésions cutanées de type papulaire essentielle- ment. Cette forme s’est manifestée par des lésions saillantes et concaves. L’atteinte nerveuse peut parfois ouvrir la scène par un tableau de neuropathie périphérique (6). Cette atteinte nerveuse peut être de type hyper-esthé- sique ou analgésique. C’est cette lésion qui est responsable
des troubles trophiques et inesthétiques chez le lépreux.
A l’histologie, le derme est atteint sur toute son étendue sans respect de la bande de Unna. Il s’agit d’un infiltrat tuberculoïde, fait de cellules épithélioïdes et de cellules géantes, disposées de façon nodulaire et cerné par une cou- ronne lymphocytaire. Cet infiltrat arrive au contact de l’épi- derme qu’il peut ulcérer. La disposition de cet infiltrat en périannexielle et péri-vasculaire constitue un argument évo- cateur de la maladie. Mais dans cette forme tuberculoïde, malgré la forte suspicion de lèpre, les colorations spéciales révèlent très rarement des bacilles en bâtonnet qui sont très souvent absents.
La forme indéterminée ne représentait qu’un seul cas.
La lésion cutanée n’évoquait aucun diagnostic particulier, il s’agissait d’une macule d’aspect érythémateux et hypo- chromique. Classiquement l’hypoesthésie et l’anhidrose sont évocateurs.
La biopsie cutanée est non caractéristique. On ne note très souvent qu’un infiltrat non spécifique de type lym- pho-histiocytaire dont le seul élément d’orientation est sa disposition en péri annexielle et périnerveuse. Les colora- tions spéciales sont négatives.
Enfin nous avons noté un cas de forme borderline où les lésions sont dépourvues de spécificité. L’infiltrat est bigar- ré. Il est lympho-histiocytaire avec une inflexion épithé- lioïdes mais sans granulome ni cellule géante. Le caractè- re intermédiaire entre l’aspect spécifique et non spécifique doit faire évoquer la maladie.
Les patients ont favorablement répondu à la chimiothé- rapie. Cette dernière associe trois antibiotiques majeurs : rifampicine, dapsone et lamprène. La durée du traitement était prévu pour 2 ans, avec contrôle ultérieur.
DISCUSSION ET COMMENTAIRE
La lèpre est une maladie ancienne, connue au Xème siècle avant Jésus-Christ. Elle fit sont apparition d’abord en Inde, en Malaisie, en Extrême Orient et enfin dans les pays du bassin méditerranéen. Les légions l’auraient apportée en Europe. Le Maroc par sa situation géogra- phique, a du être atteint par le versant oriental par les arabes et par sa côte méditerranéenne par les occidentaux.
En 722, au Maroc, les lépreux faisaient le métier de vidangeurs à Sijilmassa.
D’après le bulletin de la situation épidémiologique de la lèpre au Maroc du 31 / 12 / 1998 (4), on constate avec enthousiasme que l’incidence diminue de façon appré- ciable. En effet, elle passe de 0,81 pour 100 000 habitants en 1981 à 0,36 pour 100 000 habitants en 1998.
La prévalence a également chuté de 12 pour 100 000 habitants en 1991 à 4 pour 100 000 habitants en 1998.
Fig. n° 1
Coupe de peau avec de nombreux bacilles de Hansen Intra- et extra-cellulaire.
Fig n° 2
Même image au G X100 Ces bacilles sont allongés en batonnet et isolés ou en agglomérat.
Cette diminution est due à la révision des normes de clas- sification de la maladie et à la mise en œuvre d’une poly- chimiothérapie efficace (4 ).
De nouveaux cas seulement (3 en 3 mois ), sont enre- gistrés ce qui incite à la multiplication des efforts pour l’éradication de la maladie.
L’agent pathogène est le bacille de Hansen ou myco- bacterium léprae. L’homme est le seul réservoir de germe.
La transmission est directe par contact intime. Son site préférentiel est le mucus nasal, le suc cutané ou en intra- épidermique. Après les coupes histologiques, le bacille est non vu aux colorations standards. Il sera mis en évidence par les colorations spéciales. Il apparaît sous forme de bâtonnet rouge pourpre au Ziehl Nelson modifié. D’autres colorations peuvent être demandées telle la coloration de Gram, à l’auramine et le Fite Farako. En microscopie optique le bacille se présente sous forme de bâtonnet rec- tiligne de 1,5 à 8μde long sur 0,3 à 0,5μ de large. Ses extrémités sont arrondies. Il est immobile et se colore en rouge par le Ziehl. Une substance amorphe «la gelée»
entoure le bacille et permet son agglutination formant une image en globi ou en paquet de cigares. Ce sont des amas arrondis de 5 à 100μ de diamètre, bien visibles dans la forme lépromateuse. Ces bacilles se multiplient dans le cytoplasme du macrophage repoussant le noyau en périphé- rie. Ce macrophage prend le nom de cellule de Virchow.
Le bacille se divise par sissiparité transversale, ce qui aboutit à la formation de deux segments identiques mis bout à bout et bien colorés par la coloration de Ziehl. Dans la forme tuberculoïde, les bacilles sont en involution, peu nombreux, incurvés et se terminent par une extrémité ren- flée en massue et peu colorée. En cours de traitement, le bacille dégénère. Le contenu phagocytaire devient granu- laire en poussière.
Pour Gentiliniet coll. La lèpre touche le sujet adulte de 45 à 50 ans. Cependant de nombreux travaux sont consa- crés à la lèpre chez l’enfant et Pattynretrouve, dans les pays à forte endémicité une proportion d’enfants lépreux entre 20 et 25%. Tous ces patients vivent dans des milieux défavorisés et dans les habitats insalubres.
Les aspects cliniques sont variables et quelque soit l’at- teinte : cutanée, nerveuse ou nasale, isolée ou associée ; elle sera classée soit selon la classification bactériologique en multibacillaire (IB (indice bactériologique) > 2 ) ou pauci-bacillaire (IB ≤2).
La classification immunologique qui est basée sur l’as- pect histopathologique détermine 5 types de lèpre. C’est cette classification qui a été adoptée pour nos 13 cas car, ils étaient biopsiés dès le départ. La lésion à l’œil nu est aspécifique, elle est dite indéterminée.
(I.M.C : Immunité à Médiation Cellulaire)
Le bacille de Hansen en pénétrant la peau reste à l’état saprophyte. Il peut disparaître spontanément. C’est la forme abortive. Sinon l’organisme réagit par l’apparition de mono- cytes qui, en s’adaptant, donnent des histiocytes. Le bacille de Hansen est un parasite intracellulaire et une fois à demeure, il se multiplie et entraîne l’apparition de la réac- tion d’immunité à médiation cellulaire (R.I.M.C ).
En cas d’absence de défense, c’est la forme lépromateu- se polaire irréversible.
Si la défense est maximale, la lèpre tuberculoïde polaire irréversible s’installe.
En cas de défense instable les formes intermédiaires apparaissent avec des fluctuations dans les aspects inter- polaires et borderlines.
Ainsi, l’organisme réagit par l’apparition de macrophages qui se réunissent en granulome à disposition périvasculaire, périannexielle et périnerveuse riche en bacilles de Hansen ou par les lymphocytes T orientant vers l’aspect tuberculoï- de soit, enfin par un infiltrat indéterminé. L’intervention des lymphocytes T en particulier T8 et T4 ont permis actuelle- ment l’étude immunohistochimique.
Au cours de cette maladie, surviennent des épisodes inflammatoires plus ou moins aigus de type réactionnel.
Elles sont dues à des perturbations de l’équilibre existant entre l’hôte et le bacille. Ces réactions d’ordre immunolo- gique montre que la lèpre est plus qu’une simple maladie bactérienne. Parfois ces réactions sont déclenchées par les agressions physiques ou psychiques. On décrit deux types de réactions :
Le type I : se voit chez les lépreux à forme indéterminée (BL, BT, BB ). Elle est dûe à un brusque changement du status immunitaire. Il est, soit sous forme d’une augmen- tation de la réaction , appelé aussi réaction de réversion ou réaction inverse, qui serait de bonne augure. Mais elle peut
Lésion indéterminée
I.M.C + I.M.C -
Si I.M.C est instable
LT Lèpre tuberculoïde
BT Borderline tuberculoïde
BB Borderline Borderline
BL Borderline Lépromateuse
LL Lèpre lépromateuse
Dégradation immunitaire Réaction inverse
BIBLIOGRAPHIE
1. O.M.S :Situation de la lèpre dans le monde et cou- verture polychimiothérapique. Relevé épidémiologique hebdomadaire 1992 ; 67 ; pp153-160.
2. A.D Moubasher ; N.A Kamel ; H. Zedan ; D.D Raheem.Cytokines in léprosis, I. Serum cytokine profite in léprosy. Departement of dermatology ; faculty of mede- cine, Assiut university. Egypt. INT Journal Dermatol 1998 acta ; 37(10) : 733-740 .
3. R.R Jacobson ; J.L Krahenbuhl : Division of natio- nal Hansen’s Disease Programs ; Gillis W Long Hansen’s Disease. Lancet 1999 Feb 20 ; 353 ( 9153) : 655-660.
4. Royaume du Maroc. Ministère de la santé.Direction de l’épidémiologie : Service des maladies dermatolo- giques : Situation épidémiologique de la lèpre au Maroc au 31-12-1998 (Dr J. Elbikri alaoui).
5. Guide – lèpre à l’usage des praticiens; 1993.
6. M. Gentilini et B.Duflo :Médecine tropicale. Flammarion Médecine Sciences, 1986 page : 273.
7. Mémoire pour l’obtention du C.E.S : étude anatomo- pathologique de la lèpre : d’anatomie pathologique : Lyon 1985.
8. S.R Pattyn. , P.docky., J.A. Cap. La lèpre :microbio- logie, diagnostic, traitement et lutte. Masson -–1981.
9. R.Rollier ; M.Rollier ; AS Sekkat et coll: la lèpre au Maroc du 1er janvier 1950 au 31 décembre 1980 : congrès de l’association des lèprologues de langue française : Casablanca le 1 ; 2 ; 3 et 4 novembre 1981.
10. R. Rollier ; M. Rollier :A propos de l’immunité et des réactions lépreuses. IV ème Congrès des lèprologues de langue française. Antille Novembre 1979.
être sous forme d’une dégradation résultant de la diminu- tion de la réponse immunitaire.
Dans les deux cas, on assiste à une aggravation des lésions cutanées et nérveuses.
Le type II : survient dans les formes LL, LT et borderli- ne. Il est sous forme d’érythème noueux. Il s’agit d’une hypersensibilité du patient aux produits de dégradation du bacille avec dépôt d’immuns complexes. Cette situation peut être spontanée ou déclenchée par le traitement. Elle se manifeste, en plus de l’érythème d’arthralgie et surtout de la névralgies ; de fièvre ; d’altération de l’état général;
voire même une néphropathie glomérulaire.
L’érythème noueux se manifeste par la vascularite aller- gique (8, 9). Mais , dans ce cas , on retrouve également des bacilles de Hansen partiellement dégradés.
Quant à l’aspect histopathologique de la lèpre il est certes évident pour la forme lépromateuse, pour les autres formes , il l’est moins et seule la confrontation clinique ,bactériologique et histologique permet le diagnostic.
Le traitement actuel de la lèpre repose sur une polychi- miothérapie associant trois antibiotiques :
- les sulfones ou le 4-4 diamino-diphényl sulfone ou dapsone à la dose de 100 mg /j.
- la rifampicine à 10 mg/kg c’est l’anti-hansénien le plus bactéricide.
- la clofazimine (lamprène ) à la dose de 50 mg/j c’est un antibactérien modéré et anti-inflammatoire puissant. Il permet de prévenir les réactions lépreuses.
Ce traitement est fonction de la forme de lèpre (indéter- minée, TT, BT…) mais aussi des moyens.
La durée du traitement est aussi variable. Une moyenne de 2 ans est classique, mais tout dépend de la réponse au traitement. Une surveillance prolongée après le traitement est souvent indispensable.
CONCLUSION
Il ressort de cette étude que la maladie sévit encore dans notre pays. Il est souhaitable et même recommandé de pen- ser à la lèpre devant des lésions dermatologiques non spé- cifiques. La plaque hypochromique n’est pas toujours pré- sente ; de même que le caractère hypoésthésique.
C’est ce qui permet de penser que le nombre de cas répertorié est sous estimé. Les efforts sont à encourager d’autant plus que l’inesthétique ; le rejet familial et social, sont actuellement moins marqués qu’auparavant grâce à la polychimiothérapie de courte durée.
