Les localisations pulmonaires
de l'hydatidose Pulmonary hydatidosis
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A. Achir; Y. Ouadnouni; M. Smahi; M. Bouchikh; Y. Msougar; M. Lakranbi; A.Benosman
Résumé : Objectifs : Dans cette étude rétrospective, nous rapportons notre expérience concernant les indications et les résultats du traitement chirurgical de la maladie.
Matériel et méthodes: Les auteurs présentent leur expérience du traitement de l’hydatidose pulmonaire entre 1993 et 2002, basé sur 1589 malades.
Résultats : Il s’agit de 890 hommes (56%) et 699 femmes (44%). Le diagnostic positif était basé sur les signes cliniques et radiologiques. Tous nos malades ont été opérés avec 607 kystectomies (38,20%) , 220 sous segmentectomies (13,84%), 503 segmentectomies (31,65%), 392 lobectomies (24,66%), 19 bilobectomies (1,19) et 13 pneumonectomies (0,81%). Nous avons opéré 49 recidives. Les suites opératoires étaient simples chez 82% de nos malades avec une durée moyenne d’hospitalisation de 8 à 12 jours. 286 patients (18%) ont présenté des complications postopératoires : infection de paroi (2,82%), pneumothorax (11,04%), pyothorax (1,73%), hémothorax (1,57%). Nous déplorons 5 décès (0,31%).
Conclusion : c’est une maladie de diagnostic facile et de traitement bien codifié, mais elle reste un fléau sanitaire, économique et social, posant un veritable problème de santé au Maroc. Les résultats du traitement chirurgical de l’hydatidose pulmonaire sont parfaits avec une mortalité faible et une morbidité acceptable. Afin de lutter contre la transmission de cette maladie, un certain nombre de précautions nécessaires devrait être prises.
Mots clés : échinococcose – hydatidose pulmonaire
Abstract : Objective: pulmonary hydatidosis is a common health problem observed in Morocco. In this study, our surgical experience was reported according to indications and results of the disease.
Materiel and methods: all 1589 patients who were operated on pulmonary hydatidosis between 1993 and 2002 were investigated retrospectively.
Results: There were 890 men (56%) and 699 women (44%). The diagnosis was established on the basis of associated clinical signs and radiological finding. Cystectomy was the most common operation performed 607 (38, 2%), followed by 220 wedge resection (13, 8%), 503 segmentectomy (31, 6%), 392 lobectomy (24, 6%), 19 bilobectomy (1, 19) and 13 pneumonectomy (0, 81%). Recurrence was determined in 49 patients. Mortality was 0, 3% (5 patients), and morbidity was observed in 286 patients (18%). The complications were: infection of the incision (2, 8%), pneumothorax (11%), empyema (1, 7%) and hémothorax (1, 5%).
Mean hospitalisation stay was 8-12 days.
Conclusion: surgical outcome of the pulmonary hydatidosis is perfect with a low mortality and morbidity rates. In order to prevent the transmission of the disease, all the necessary precautions should be taken.
Key-words : echinococcus- pulmonary hydatidosis.
Tiré à part : A. Achir. Service de chirurgie thoracique, hôpital Ibn Sina CHU Rabat - Maroc.
Introduction
L’échinococcose hydatique à échinococcus granulosus est une zooanthroponose endémique largement répandue dans le monde, avec des zones de forte endémie (Bassin méditerranéen, Amérique du sud, Australie, Moyen Orient) (figure 1) [1].
Contrairement à la plupart des maladies transmissibles, bien loin de régresser, elle persiste dans presque tous les foyers traditionnels et tend même à augmenter de fréquen- ce dans de nombreuses zones critiques constituant ainsi un problème de santé publique incontestable. Conscient de ce problème au Maroc les services d’épidémiologies suivent actuellement l’évolution de la maladie grâce à un registre nationale.
A travers une étude rétrospective de 1589 malades opé- rés entre 1993 et 2002, nous proposons un rappel sur les méthodes diagnostiques et thérapeutiques de cette patholo- gie ainsi que les moyens de lutte pour éradiquer ce fléau.
Patients et méthodes
Cette étude rétrospective a été réalisée chez un nombre important de malades traité par la même équipe chirurgicale.
Pour chaque dossier nous avons relevé les données sui- vantes : âge, sexe, habitat, antécédents, les circonstances de découvertes, les signes cliniques, les données radiolo- giques, la fibroscopie bronchique, les gestes chirurgicaux, la morbidité, la mortalité à 30 jours et le suivi jusqu’à la dernière consultation.
Résultats
Le kyste hydatique pulmonaire constitue la localisation thoracique la plus fréquente de l’hydatidose (95%).
Epidémiologie
- Répartition des malades en fonction du sexe : Sur les 1589 malades atteints d’hydatidose pulmonaire, nous avons recensé : 890 hommes soit 56% et 699 femmes soit 44%.
- Répartition des malades en fonction de l’âge : Le maximum de fréquence se situe dans les tranches d’âge entre 16 et 30 ans, soit 52% de nos malades (figure 2).
- Répartition géographique (figure 3) : Figure 1 : Répartition géographique de l’hydatidose
dans le monde [1]
Figure 2 : répartition des malades par tranches d’âge
Figure 3 : Répartition géographique de l’hydatidose thoracique, du service de chirurgie thoracique
Plus de 52% de nos malades provenaient du milieu rural. C’est la région du centre sud qui connait la plus grande incidence de la maladie : Meknès, Fès, Taza al Hoceima....
Ces statistiques rejoignent celles faites par Biaz en 1981 sur une série de 2373 cas de kystes hydatiques pulmonaires [2], mais ne sont pas représentatives pour la moitié sud du Maroc, vu que ces malades sont de plus en plus drainés par la ville de Casablanca.
- Incidence de l’hydatidose pulmonaire (figure 4) :
Le nombre de malades opérés est fluctuant entre 138 et 198 cas/an avec un pic au cours de l’année 1998.
Etude clinique
- Antécédents hydatiques :
Il y avait 49 patients (3,08 %) opérés, auparavant pour un kyste hydatique pulmonaire, par nous ou par une autre équipe chirurgicale.
- Symptomatologie fonctionnelle :
L’hémoptysie était le motif de consultation le plus fré- quent chez nos malades (28,10%), suivi de la toux (20,88%), du syndrome bronchique (18,31%) alors que la vomique qui signe le kyste hydatique n’est retrouvée que dans 9,17%.
Chez 72 patients (2,37%) la découverte était fortuite. Les autres signes généraux : fièvre, asthénie, altération de l’état
général, étaient notés chez certains patients, surtout si le kyste hydatique était rompu dans les bronches ou dans la plèvre.
- Examens préopératoires :
Le diagnostic du kyste hydatique pulmonaire a été posé essentiellement sur les données radiologiques.
➢ La radiographie thoracique standard
La radiographie du thorax de face et profil permettait de porter le diagnostic et d’apprécier l’état évolutif du kyste et de faire le bilan lésionnel du poumon.
Nous avons dénombré 1256 kystes uniques (79%) et 333 kystes multiples (21%) dont 164 bilatéraux, 140 unila- téraux et 31 sous pleuraux. La localisation droite était pré- dominante avec 60% des cas contre 40% pour la gauche.
Les localisations lobaires inférieures sont de loin les plus fréquentes pour chaque poumon avec 31% pour le poumon droit et 22% pour le poumon gauche. L’image radiologique la plus fréquente était l’opacité ronde homogène à contours nets (figure 5), qui signe le kyste non compliqué (55% des Figure 4 : Incidence annuelle de l’hydatidose pulmonaire
1993-2002 Figure 5 : Radiographie thoracique de profil
Opacité ronde homogène du lobe supérieur droit : kyste hydatique plein.
cas). Les images de kyste compliqué étaient essentiellement les aspects de rétention de membrane (figure 6) (2%), de
membrane flottante (18%), opacité hétérogène (13%), niveau hydro-aérique (figure 7) (9%) et une image d’até-
lectasie dans 2% des cas.
Le diagnostic de hyste hydatique pulmonaire était évi- dent au terme de l’anamnèse et de la radiographie thoraci- que standard.
Cependant pour quelques patients et devant des images radiologiques atypiques d’autres investigations ont été réa- lisées.
➢ Scanner thoracique
Utilisé chez 440 patients, il a permis d’examiner plus précisément les deux champs pulmonaires mais aussi le médiastin.
➢ Fibroscopie bronchique
Pratiquée chez 131 patients (8,2%). Elle était normale chez 20 patients. Elle a contribué au diagnostic de l’hydati- dose chez 36 patients (27%) par la visualisation directe de la membrane hydatique. Dans les autres cas elle a montré un aspect inflammatoire dans 64 cas, un saignement dans six cas et une suppuration dans 14 cas.
➢ Biologie spécifique : la sérologie hydatique
Les méthodes utilisées sont l’immunoélectrophorèse (IEP) et la méthode ELISA. La sérologie était pratiquée chez 61 patients (3,83%). Elle n’était positive que chez 35 patients.
➢ L’échographie abdominale
Pratiquée de principe chez nos malades. Un kyste hy- datique hépatique a été révélé chez 163 patients, un kyste hydatique splénique chez sept patients et deux kystes hy- datiques rénaux.
Technique chirurgicale
Tous nos patients ont été opérés. Si le kyste est rompu et infecté une bonne préparation préopératoire basée sur une antibiothérapie probabiliste, des fluidifiants, des séances de fibroaspirations et de kinésithérapie respiratoire permettent d’avoir des suites opératoires simples. La voie d’abord est toujours une thoracotomie postéro-latérale classique. Nous avons pratiqué la thoracotomie unilatérale chez 1479 patients, une thoracotomie bilatérale séquentielle après un intervalle de 15 jours ou rarement dans le même temps opératoires chez 95 patients. L’objectif est de faire la ponction du kyste Image pathognomonique de kyste hydatique rompu du lobe
inférieur droit avec aspect de rétention sèche de membrane Figure 6 : Radiographie thoracique de face
Figure 7 : Radiographie thoracique de face.
Niveau hydro-aérique basal droit : kyste hydatique rompu.
Image pathognomonique de KH rompu du lobe inférieur droit avec aspect de rétention sèche de membrane
hydatique le plus rapidement possible afin d’éviter sa rup- ture accidentelle en intrapleurale ou intrabronchique avec le risque d’inondation bronchique controlatérale. Nous procédons toujours à une protection du champ opératoire par des compresses imbibées de scolicides (eau oxygéné).
Nous ne pratiquons jamais la stérilisation du kyste hydati- que plein (injection de scolicide). L’extraction de la mem- brane proligère s’effectue après la ponction du kyste hydati- que si ce dernier est plein ou après ouverture du périkyste si le kyste est déjà rompu. En ce qui concerne le traitement de la cavité résiduelle, il a été conditionné par trois facteurs : l’importance des fistules bronchiques et leurs tailles, l’état du parenchyme pulmonaire périkystique et la taille de la cavité résiduelle. Ainsi nous avons réalisés 607 kystecto- mies (38,20%), 220 sous segmentectomies (13,84%), 503 segmentectomies (31,65%), 392 lobectomies (24,66%), 19 bilobectomies (1,19) et 13 pneumonectomies (0,81%).
Nous avons opérés 49 récidives.
Suites opératoires
Les suites opératoires étaient simples chez 82% de nos malades avec une durée moyenne d’hospitalisation 8 à 12 jours. Cependant 286 patients (18%) ont présenté des complications postopératoires : infection de paroi (2,82%), pneumothorax (11,04%), pyothorax (1,73%), hémothorax (1,57%).
Nous déplorons cinq décès, soit une mortalité globale de 0,31%. Les causes de décès sont : deux chocs septiques sur une pneumopathie, un syndrome de détresse respiratoire aigue, une embolie pulmonaire probable et une hémorragie digestive sur une gastrite de stress.
Suivi à long terme
-Le suivi à 6 mois a été assuré chez 59% des patients, 39% entre 6 mois et 12 mois et 1,10% à plus de 12 mois. La guérison fut obtenue chez ces patients.
Discussion
L’embryon hexacanthe du taenia echinococcus granu-
losus atteint le thorax en traversant ou en contournant le foie. Au niveau du thorax, le poumon est l’organe le plus touché surtout les lobes inférieurs comme c’est le cas de notre série [3,4]. Plus rarement le filtre pulmonaire est évi- té et l’embryon rejoint la circulation aortique et peut alors s’implanter dans n’importe quel organe.
Le diagnostic du kyste hydatique pulmonaire est basé essentiellement sur la clinique et la radiographie standard du thorax. Il est rare d’avoir recours à d’autres examens complémentaires. Ainsi, les réactions de Casoni et Wein- bers ne sont plus utilisées. Les réactions sérologiques à type d’ELISA, IFI, IEF... peuvent être d’une aide précieuse dans les cas difficiles ou pour le suivi postopératoire.
La radiographie thoracique standard constitue le princi- pal moyen diagnostic pour le kyste hydatique pulmonaire avec un diagnostic positif dans 98% des cas [3]. Les images pathognomoniques sont le croissant gazeux, la membrane flottante et la rétention sèche de membrane. Le diagnostic différentiel est celui de l’abcès pulmonaire, le cancer pul- monaire primitif ou secondaire et les tumeurs médiastina- les d’ou l’intérêt dans ces cas du scanner thoracique et de la fibroscopie bronchique.
Le traitement du kyste hydatique pulmonaire est chi- rurgical. La guérison spontanée [5,6] d’un kyste hydatique pulmonaire quoiqu’ exceptionnelle, serait possible en ex- pulsant tout le kyste et son contenu par un accès de toux. Le problème chez ces patients est celui de la cavité résiduelle [7,8] qui peut évolué vers va rétraction et la guérison, ou au contraire en persistant, va s’infecter, saigner et produire des altérations plus au moins importantes du parenchyme pul- monaire (abcès, bronchectasies...) nécessitant une exérèse chirurgicale. Ces patients doivent être suivis réguliérement et sur une longue période.
Le traitement chirurgical du kyste hydatique pulmo- naire est actuellement bien codifié [6,9]. Il s’adresse au kyste lui-même, à la cavité résiduelle et aux éventuelles complications. Le premier geste après la thoracotomie est la protection de l’incision opératoire par des champs im- bibés de scolicide évitant ainsi la contamination pleurale par le liquide hydatique lors de la ponction du kyste. Nous utilisons l’eau oxygénée diluée mais d’autres produits peuvent être utilisés : le sérum glucosé ou salé hypertoni-
que et le nitrate d’argent à 1%. Nous procédons à la ponc- tion vidange du kyste sans injection préalable de scolicide contrairement à plusieurs équipes [5]. Cette ponction est faite à l’aide d’un trocart aspiratif multi perforé, qui as- pire même la membrane. Lors de cette ponction, l’anes- thésiste est amené a ventiler en manuel de sorte a créer une forte pression positive en intrabronchique pour empêcher le passage de liquide hydatique vers l’arbre bronchique à travers les fistules bronchiques toujours présentes. L’état du périkyste, du parenchyme pulmonaire restant, la taille de la cavité résiduelle et l’importance de la fistule ou des fistules bronchiques conditionnent l’importance de la ré- section qui doit être la plus économique possible [8,10]. Si le kyste est minime : de paroi souple, et dont la fistule ne siège pas sur une grosse bronche principale (segmentaire ou lobaire), au ferme cette dernière au catgut puis nature de la pneumotané sans copitonage, la réexpansion concen- trique du porenchyme, pera desparitre la carte réviduelle.
Si le kyste est volumineux, détruisant tout un segment ou un lobe, ou si la fistule bronchique siège sur une grosse bronche (lobaire, pyramide basale...), des résections ré- glées s’imposent allant de la segmentectomie et la lobec- tomie jusqu’a la pneumonectomie qui reste exceptionnelle.
La rupture intra pleurale du kyste hydatique est une ur- gence thérapeutique, vu le risque de contamination pleura- le, en plus du traitement du kyste et de sa cavité résiduelle on associe une décortication pleurale [11-13].
Le traitement chirurgical permet la guérison dans la plu- part des cas. La mortalité postopératoire est faible autour de 1% voire nulle [5, 14]. Notre mortalité est de 0,31%.
Les complications postopératoires sont rarement graves dominées par par l’infection les décollements pulmonaires secondaires le plus souvent par méconnaissance de petites fistulettes bronchiques d’ou le problème de fuites aériennes prolongées.
A long terme, de rares complications peuvent survenir:
essentiellement les récidives et les cavités résiduelles, source d’hémoptysie, de surinfection avec risque de greffe aspergillaire. La surveillance clinique, essentiellement ra- diologique, est indispensable.
Le traitement médical du kyste hydatique pulmonaire demeure une problématique. Au cours des 15 dernières années, plusieurs études multicentriques ont été réalisées par l’OMS et par d’autres centres spécialisés pour prouver l’efficacité du traitement médical, mais les résultats restent très variables et non satisfaisants. Les produits utilisés dans le traitement médical de l’hydatidose sont nombreux (me- bendazole , flubendazole ou fluoromebendazole, albenda- zole, le plus utilisé) agissent comme des scolicides mais n’apportent aucune solution pour le matériel hydatique involutif et la cavité résiduelle. En plus ces produits ont en commun une toxicité hépatique et hématologique non négligeable (surveillance de la fonction hépatique et la nu- mération sanguine systématique). Les indications actuelles du traitement médical sont l’hydatidose maligne (les for- mes multiples), une contre indication absolue à la chirur- gie, l’hydatidose pulmonaire récidivante et l’hydatidose pulmonaire multivésiculaire. Certains auteurs, inspirés des travaux de Bekhti sur l’hydatidose hépatique associent le traitement médical à la chirurgie sous forme de cures entou- rant l’acte chirurgical [3,15]. L’administration commence 4 à 10 jours avant l’intervention. Si le kyste est plein et qu’il n' y a pas eu de contamination du champs opératoire ce traitement est poursuivi pendant 1 mois en postopératoire et si ce risque de contamination est important le traitement est prolongé pendant 3 à 6 mois. Cette attitude n’est pas adopté par notre équipe car elle n’est pas prouvée par des études prospectives comparatives et aussi à cause du coût élevé de ce traitement.
Conclusion
L'hydatidose bien que relativement bénigne représente un grave problème de santé publique qui menace 1'économie des pays endémiques notamment le Maroc.
Elle impose une prophylaxie de grande envergure basée sur l'interruption du cycle du parasite ce qui nécessite une parfaite synchronisation entre les secteurs de santé et ceux de l'agriculture ainsi qu'une attention particulière des pouvoirs publics. Les mesures de prévention de
l'hydatidose sont théoriquement simples à formuler, mais malheureusement bien plus difficilesàappliquersurleterrain notamment en milieu rural. Elle impose d'agir en même temps et de façon suivie et soutenue à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique. Ainsi, il faut : Lutter contre l'infestation de l'hôte définitif, lutter contre l'infestation humaine : éviter tout contact avec les chiens inconnus ; appliquer les mesures d'hygiène les plus élémentaires.
Enfin, il serait souhaitable de réaliser une information
épidémiologique et une éducation sanitaire efficace et suffisamment prolongée afin d'enrayer définitivement ce fléau, en organisant des journées nationales de lutte contre l'hydatidose et une information complète et itérative par les médias, surtout à l'occasion de l'aid al adha au cours duquel l'abattage des moutons échappe au contrôle des autorités locales
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