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Impacts de la pandémie de Covid-19 sur le contrôle des autres maladies en Afrique - Après les vagues, le tsunami
RAY, Nicolas
Abstract
Les mesures mises en place pour lutter contre la pandémie de Covid-19 impactent fortement de nombreux programmes de lutte contre plusieurs autres maladies infectieuses en Afrique.
Les perturbations des chaînes d'approvisionnement en médicaments et matériel, l'interruption des thérapies, ou encore la sous-détection des nouveaux cas produisent un excès de morbidité et de mortalité lié à de nombreuses autres maladies, dont notamment le VIH, le paludisme et la tuberculose. Ces impacts indirects pourraient s'avérer finalement bien plus importants que les impacts directs liés à la pandémie actuelle de Covid-19. Des mesures d'atténuation de ces impacts indirects sont en cours, mais nécessitent pour la plupart d'avoir accès à des données de qualité et à jour sur l'état des services de santé.
RAY, Nicolas. Impacts de la pandémie de Covid-19 sur le contrôle des autres maladies en Afrique - Après les vagues, le tsunami. Revue médicale suisse , 2021, vol. 17, no. 730, p.
521-523
PMID : 33755360
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:151409
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SANTÉ PUBLIQUE
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Impacts de la pandémie de Covid-19 sur le contrôle des autres maladies
en Afrique
Après les vagues, le tsunami
Les mesures mises en place pour lutter contre la pandémie de Covid-19 impactent fortement de nombreux programmes de lutte contre plusieurs autres maladies infectieuses en Afrique.
Les perturbations des chaînes d’approvisionnement en médica- ments et matériel, l’interruption des thérapies, ou encore la sous-détection des nouveaux cas produisent un excès de morbi- dité et de mortalité lié à de nombreuses autres maladies, dont notamment le VIH, le paludisme et la tuberculose. Ces impacts indirects pourraient s’avérer finalement bien plus importants que les impacts directs liés à la pandémie actuelle de Covid-19.
Des mesures d’atténuation de ces impacts indirects sont en cours, mais nécessitent pour la plupart d’avoir accès à des données de qualité et à jour sur l’état des services de santé.
Impacts of COVID-19 pandemic on the control of other diseases in Africa : After the waves, the tsunami The measures put in place to fight the Covid-19 pandemic have a strong impact on many programs to fight several other infectious diseases in Africa. The disruption of drug and equipment supply chains, the interruption of therapies, or the under-detection of new cases produce excess morbidity and mortality linked to many other diseases, including HIV, malaria and tuberculosis. These indirect impacts could ultimately turn out to be much greater than the direct impacts associated with the current Covid-19 pandemic.
Mitigation measures for these indirect impacts are underway, but most require access to quality and up-to-date data on the state of health services.
INTRODUCTION
À l’heure où s’écrit cet article (décembre 2020), les prémices d’une troisième vague de cas d’infections à SARS-CoV-2 se font ressentir en Suisse. La presque saturation de nos services hospitaliers a amené son lot de reports de traitement d’autres maladies, de retards dans les opérations non vitales, et de perturbations dans les programmes de prévention. Si la Suisse peut s’appuyer sur un système de santé de qualité pour mini- miser ces impacts indirects, il n’en est pas de même partout.
L’Afrique, et sa région subsaharienne en particulier, est parti- culièrement vulnérable à ceux-ci. Le contexte socioé-cono-
mique fragile de nombreux pays africains, associé à un far- deau élevé de plusieurs maladies infectieuses, démultiplie les effets indirects négatifs des mesures anti-Covid-19.
La compréhension des mécanismes de ces effets indirects est encore très partielle, et le manque d’informations et de données empiriques de qualité dans de nombreux pays rend les projections des impacts du Covid-19 en Afrique souvent spéculatives. En se basant sur quelques études récentes, ainsi que sur les constats et projections des grands acteurs en santé globale qui sont au front du support aux programmes de santé publique, nous présentons ici un aperçu de quelques impacts potentiels et des projections de ceux-ci à moyen terme.
ÉTAT DE L’ÉPIDÉMIE EN AFRIQUE
Malgré un nombre de cas notifiés de Covid-19 et une mortalité associée actuelle plus bas en Afrique que sur d’autres conti- nents, il serait erroné d’en conclure que l’impact sociétal de la pandémie y sera au bout du compte plus faible. Une autre épidémie récente nous l’a démontré : les impacts indirects de l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014-2015 ont été plus fatals que l’épidémie elle-même.1
Les mesures non pharmaceutiques adoptées par de nom- breux gouvernements pour réduire les contacts physiques et diminuer les cas ont également été mises en place dans les pays africains pour combattre le Covid-19, et parfois de manière plus brutale et contraignante qu’en Europe. Cepen- dant, l’urgence d’implémentation n’a souvent pas permis de prendre en considération de manière adéquate les consé- quences de santé publique à moyen et long termes sur les soins liés aux autres maladies. Que ce soit pour l’accès aux services de santé dans les structures, celui aux médicaments, ou la continuité des programmes nationaux et internationaux de lutte contre certaines maladies, les perturbations dues au Covid-19 vont sans aucun doute être dramatiques dans de nombreux pays africains. Comme souvent, leurs consé- quences vont de plus affecter et de manière disproportion- nelle la population jeune de 0 à 19 ans2 qui est une cible importante des programmes luttant, par exemple, contre la malnutrition, la diarrhée, la drépanocytose, les maladies tropicales négligées,3 et les trois grandes maladies que sont le VIH, le paludisme et la tuberculose.
Pr NICOLAS RAY a Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 521-3
aGroupe GeoHealth, Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, 1211 Genève 4
nicolas.ray@unige.ch
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IMPACTS SUR LES TROIS GRANDES MALADIES
À fin 2020, une seule revue systématique4 concernant les évidences d’impacts indirects de la pandémie de Covid-19 en Afrique liées aux trois grandes maladies était disponible. Se basant sur 14 études épidémiologiques et 5 enquêtes de population, elle nous permet d’apprécier l’étendue et la complexité de ces impacts indirects.
VIH
La majorité des études prédictives mettent en évidence que l’impact le plus fort du Covid-19 sur les perturbations des services liés au VIH résulte de l’interruption des thérapies anti- rétrovirales (TAR) parmi les personnes vivant avec le VIH/sida.
Une étude intégrant les résultats de plusieurs modèles mathé- matiques5 conclut par exemple que sous l’hypothèse d’une interruption de 6 mois de l’accès au TAR pour 50 % des per- sonnes vivant avec le VIH/sida, l’excès médian de mortalité due au VIH est de 296 000 personnes (intervalle 229 023-420 000) sur une année en Afrique subsaharienne, comparé au scénario sans interruption. Cette même étude a projeté les impacts de l’épidémie sur la transmission mère-enfant du VIH, sous la même hypothèse d’interruption d’accès au TAR. Cette trans- mission augmenterait significativement, avec 1,64 fois plus de nouveau-nés porteurs du VIH sur la même période.
Les mesures de distanciation sociale mises en place pendant la pandémie font diminuer le risque d’acquisition du VIH par le biais d’une diminution du taux de formation de nouveaux partenariats sexuels (une diminution du risque estimée à 10 % dans l’étude ci-dessus), mais cet effet positif à court terme sera donc contrebalancé négativement et fortement à moyen et long termes.
Paludisme
Dans un rapport publié en avril 2020,6 l’OMS a entrepris de modéliser l’impact du Covid-19 sur le contrôle du paludisme en Afrique subsaharienne. L’impact principal est celui lié aux perturbations de distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide, qui est la stratégie la plus étendue et efficace pour le contrôle du vecteur de la maladie. Neuf scénarios de pertur- bations différents ont été étudiés, tous considérant un arrêt des campagnes de distribution des moustiquaires à cause des mesures de confinement, mais reflétant l’incertitude concernant la distribution continue de ces moustiquaires et l’accès aux traitements médicamenteux antimalariques. Dans le scénario optimiste d’un accès non perturbé aux moustiquaires et aux traitements, 30 000 morts supplémentaires dus au paludisme seraient à déplorer dans cette région en 2020 en comparaison du référentiel de 2018, soulignant l’impact de réduction de la mortalité qu’ont les campagnes de distribution en temps nor- mal. Si l’accès aux médicaments et aux moustiquaires est sévè- rement perturbé et réduit de 75 %, les conséquences seraient dévastatrices, avec un nombre de morts dû au paludisme qui doublerait, pour se situer à 743 000 morts, dont environ 70 % d’enfants de moins de 5 ans. Ce scénario ramènerait le fardeau du paludisme en Afrique subsaharienne à son état en 2000.
Ces résultats de modélisation ont été largement médiatisés en avril et directement communiqués aux gouvernements des
pays endémiques pour le paludisme. Ceci a permis une forte prise de conscience du potentiel dévastateur de ces pertur- bations et une réponse vigoureuse de ces pays et des grands donateurs en santé globale. Le dernier rapport global sur le paludisme, publié par l’OMS à fin novembre 2020,7 décrit les nombreuses actions mises en place qui ont permis d’atténuer, parfois fortement, les perturbations dues au Covid-19, mais ce même rapport annonce que moins de la moitié des 222 mil- lions de moustiquaires prévues pour distribution en 2020 avaient trouvé preneur au 28 novembre 2020.
À la perturbation de ces campagnes antipaludisme viennent malheureusement s’ajouter d’autres impacts plus pernicieux liés aux traitements et diagnostics du paludisme.8 On peut citer notamment l’utilisation massive, dans certains pays, de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine pour la gestion des cas de Covid-19, et ceci malgré la non-recommandation de l’OMS en ce sens, sur la base du peu d’évidence de leur effica- cité. Malgré le fait que l’utilisation de la chloroquine pour traiter le paludisme ait été officiellement déconseillée dans de nombreux pays à cause du développement de résistance du parasite, des évidences montrent une diminution de cette résistance et appelle à reconsidérer l’utilisation de la chloro- quine pour lutter contre le paludisme. Cependant, une utili- sation prolongée de la chloroquine et ses dérivés contre les cas de Covid-19 pourrait faire resurgir une résistance forte du parasite contre ces substances, et mettrait à mal les perspec- tives de lutte contre le paludisme dans les années à venir.
Cette lutte est également grandement dépendante des tests de détection rapide d’antigènes (tests de diagnostic rapide) qui, s’ils venaient à manquer, pourraient mettre en péril les politiques d’éradication du paludisme. Mais plusieurs entre- prises qui fabriquent ces tests ont récemment modifié leurs lignes de production pour fabriquer, à la place, des tests diagnostiques rapides du Covid-19, mettant encore davantage sous pression les efforts de contrôles de l’épidémie de palu- disme.
Tuberculose
Les programmes de lutte contre la tuberculose souffrent éga- lement fortement du Covid-19, avec 74 % des pays rapportant des perturbations modérées, grandes ou très grandes de ces programmes au 1er décembre 2020.9 On projette que la consé- quence majeure du Covid-19 sur le fardeau de la tuberculose en Afrique sera la réduction du nombre des cas détectés. Les mesures de distanciation sociale peuvent participer à dimi- nuer les nouveaux cas de tuberculose dont l’agent infectieux se transmet également par voie aérienne. Cependant, plusieurs études majeures de modélisation (discutées dans l’article d’Underner et coll.)10 prédisent un fort accroissement de la mortalité par tuberculose, pouvant atteindre 20 % sur une pé- riode de 5 ans dans les pays à forte prévalence. Bien que la mortalité directe due au Covid-19 soit probablement plus grande que l’excès de mortalité dû à la tuberculose, une mo- délisation récente11 projette l’inverse pour le Kenya. Avec un excès de mortalité projeté pour chaque mois de confinement et chaque mois de restauration postconfinement de respecti- vement 1700 (1200-2260) et 1070 (753-1380) décès, le fardeau de la tuberculose dû au Covid-19 au Kenya pourrait être bien plus élevé que le nombre de morts directs du Covid-19 dans ce pays.
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STRATÉGIES DE MITIGATION ET IMPORTANCE DES DONNÉES FIABLES
Les effets des conséquences indirectes à court et moyen termes de la pandémie de Covid-19 ont été perçus rapidement par les divers programmes nationaux et globaux de lutte contre les ma- ladies. Des stratégies de mitigation de ces effets, dont quelques- unes sont présentées dans le tableau 1, ont été mises en avant et consistent souvent à soutenir ou renforcer des stratégies exis- tantes. Mais le défi de leurs applications est de taille. Il s’agit de convaincre les décideurs du bien-fondé d’une vision à long terme englobant l’ensemble des programmes en santé publique.
Tout ceci alors que l’incertitude sur la trajectoire épidémiolo- gique de la pandémie de Covid-19 reste très grande et que les économies nationales sont parfois extrêmement fragilisées.
La pandémie de Covid-19 a souligné de manière aiguë la néces- sité d’obtenir rapidement des données épidémiologiques pré- cises et fiables. Ce besoin en données est également essentiel pour mieux comprendre les causes des effets indirects de la pandémie en Afrique. Des enquêtes de ménage plus fréquentes, l’information sur les fluctuations du nombre de patients au niveau des structures de soins, et les états des chaînes d’appro- visionnement en médicaments sont autant de données primor- diales pour organiser les réponses adéquates à cette crise. Même si ces données sont encore souvent parcellaires dans beaucoup de pays africains, de nombreuses améliorations sont en cours et le continent a une formidable opportunité d’améliorer ses systèmes publics d’information sanitaire, tout en étant partie prenante de nombreuses innovations en santé. Sur plus de 1000 innovations technologiques créées au niveau global pour combattre la pandémie de Covid-19, 120 l’ont été en Afrique.12
CONCLUSION
Le tsunami de morbidité et de décès relié à la pandémie de Covid-19 pourrait bien être devant nous, et prendre la forme d’effets indirects faisant reculer de nombreuses diminutions de la prévalence de plusieurs autres maladies. La négligence des programmes de lutte contre les grandes maladies en faveur du Covid-19 pourrait finalement se révéler catastro- phique pour de nombreux pays africains, dont la situation socio-économique très fragile rendra difficile un rebond rapide.
Cependant, ces effets indirects de la pandémie de Covid-19, et de potentielles pandémies futures, peuvent être minimisés si tous les acteurs et décideurs adoptent une approche concertée et systémique mettant en avant l’équité de traitement.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
TABLEAU 1 Exemples de stratégies de mitigation des effets indirects du Covid-19 Stratégie de mitigation
des effets indirects du Covid-19 sur les pro- grammes de lutte contre d’autres maladies
Populations cibles et stratégies d’implémenta- tion
Distribution de stocks de médicaments pour plusieurs mois, avec instruction de stockage sûr à la maison
Pour assurer la continuation des soins et de l’accès aux médicaments pour les patients VIH et tuberculeux
Cliniques mobiles Pour livrer les médicaments contre le VIH et la tuberculose, et collecter les échantillons cliniques. Pour distribuer les médicaments antimalariques pour les traitements préventifs et curatifs ainsi que pour le dépistage et la distribu- tion des moustiquaires
Transferts d’argent
conditionnels Pour promouvoir l’adhérence aux traitements parmi les patients VIH et tuberculeux et encoura- ger le dépistage
Renforcer et optimiser les déploiements d’agents de santé communautaire
Pour encourager l’adhérence aux bonnes pratiques de dépistage, organiser les références vers les structures de soins, faciliter l’accès aux médica- ments et apporter un support psychosocial Dépistage conjoint Pour que les diagnostics du paludisme puissent
être couplés à ceux du Covid-19, afin d’éviter les diagnostics erronés et permettre la prise en charge optimale des deux infections Lutte antivectorielle
maintenue Pour réduire les taux de transmission chez les populations à fort risque de transmission, particulièrement concernant les maladies tropicales négligées
(Adapté des réf. 3,4,8).
Les mesures pour lutter contre la pandémie de Covid-19 en Afrique génèrent de grandes perturbations dans les programmes de lutte contre les autres maladies infectieuses
L’excès de morbidité et de mortalité associé aux autres mala- dies en Afrique pourrait être finalement bien plus élevé que les impacts directs du Covid-19
La lutte contre le Covid-19 ne devrait pas se faire au détriment des programmes de lutte contre d’autres maladies
IMPLICATIONS PRATIQUES
1 Elston JW, Cartwright C, Ndumbi P, Wright J. The Health Impact of the 2014-15 Ebola Outbreak. Public Health 2017;143:60-70.
2 *Coker M, Folayan MO, Michelow IC, et al. Things Must Not Fall Apart: the Ripple Effects of the COVID-19 Pandemic on Children in Sub-Saharan Africa.
Pediatr Res 2020. Disponible sur : doi.
org/10.1038/s41390-020-01174-y 3 Toor J, Adams ER, Aliee M, et al.
Predicted Impact of COVID-19 on Neglected Tropical Disease Programs and the Opportunity for Innovation. Clin Infect Dis 2020:ciaa933. Disponible sur : doi.org/10.1093/cid/ciaa933
4 **Amimo F, Lambert B, Magit A, Hashizume M. The Potential Impact of the COVID-19 Pandemic on HIV, Tuberculosis, and Malaria Control in Africa: a Systematic Review of Modelling Studies and Population Surveys. Research Square 2020. Disponible sur : doi.org/10.21203/rs.3.rs-103235/v1 5 Jewell BL, Mudimu E, Stover J, et al.
Potential Effects of Disruption to HIV Programmes in Sub-Saharan Africa Caused by COVID-19: Results from Multiple Mathe- matical Models. Lancet HIV 2020;7:e629-e40.
6 World Health Organization (WHO).
The Potential Impact of Health Service Disruptions on the Burden of Malaria: a Modelling Analysis for Countries in
Sub-Saharan Africa. 2020. Disponible sur : apps.who.int/iris/handle/10665/331845 7 WHO. World Malaria Report. 20 Years of Global Progress and Challenges. 2020.
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9 The Global Fund. COVID-19 Situation Report #34. Disponible sur : www.theglo- balfund.org/media/10428/covid19_2020- 12-09-situation_report_en.pdf 10 Underner M, Perriot J, Peiffer G,
Jaafari N. COVID-19, Tuberculosis and Induced Mortality. Rev Mal Respir 2020;37:836-8.
11 Cilloni L, Fu H, Vesga JF, et al. The Potential Impact of the COVID-19 Pandemic on the Tuberculosis Epidemic a Modelling Analysis. EClinicalMedicine 2020;28:100603.
12 WHO Africa. COVID-19 Spurs Health Innovation in Africa. 2020. Disponible sur : www.afro.who.int/news/covid- 19-spurs-health-innovation-africa
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