Transformation de la première ligne en santé mentale:
résultats préliminaires
L. Fournier, D. Aubé, C. Vallée, L.-R. Poirier, P. Roberge
GRIOSE-SM, Québec, 15 avril 2008
Financement
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS)
Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) Institut national de santé publique du Québec
(INSPQ)
Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) Groupe intersiciplinaire de recherche sur les urgences (GIRU)
Et les CSSS impliqués dans l’étude
L’équipe
Louise Fournier, chercheur principal André Delorme, décideur principal Des co-chercheurs
Denise Aubé, Antonio Ciampi, Michèle Clément, Marie-Josée Fleury, Jeannie Haggerty, Lise Lamothe, Eric Latimer, Alain Lesage, Jean- Frédéric Lévesque, Raynald Pineault, Léo-Roch Poirier, Danièle Roberge, Pasquale Roberge
Des répondants régionaux (10 régions impliqués)
D’autres partenaires décideurs, gestionnaires, cliniciens, ou du communautaire
Des répondants locaux (18 territoires de CSSS) Des étudiants
Du personnel (actuellement plus d’une vingtaine de personnes)
Les réseaux locaux participants (régions universitaires)
Montréal
CSSS Jeanne-Mance CSSS Pointe de l’Île
CSSS Bordeaux-Cartierville-St-Laurent
Estrie
CSSS Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke CSSS de la MRC Coaticook
Les réseaux locaux participants (régions périphériques)
Laval
CSSS Laval
Montérégie
CSSS Pierre-Boucher
CSSS Haut-Richelieu/Rouville CSSS La Pommeraie
Les réseaux locaux participants (régions intermédiaires)
Laurentides
CSSS St-Jérôme
CSSS de Thérèse-de-Blainville
Outaouais
CSSS Gatineau
Les réseaux locaux participants (régions éloignées)
Saguenay / Lac St-Jean
CSSS Chicoutimi
CSSS de Lac-St-Jean Est
Gaspésie / Iles-de-la-Madeleine
CSSS Baie-des-Chaleurs
Les réseaux locaux participants (régions isolées)
Régie régionale du Nunavik
Centre de santé Inuulitsivik
Centre de santé Tulattavik de l'Ungava
Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James
LE PROGRAMME DE RECHERCHE
(un ensemble de projets de recherche imbriqués et poursuivant un but commun)
Cadre conceptuel
Contexte
(géographique, socio-économique, historique, structurel, organisationnel)
Plan d’action en santé mentale
•Degré de mise en oeuvre
•Effets indésirables
Modèles organisationnels
•Vision
•Ressources
•Structures
•Pratiques
Qualité des services
•Accessibilité
•Continuité
•Globalité
•Réactivité
Impact sur la santé
•Symptomatologie
•Fonctionnement
•Qualité de vie
Cinq grands volets
Étude contextuelle
Enquête sur les modèles d’organisation des services de première ligne
Enquête clientèle
Partage de connaissances
Renforcement des capacités
Limites
Population adulte
Troubles anxieux et dépressifs comme cas
traceurs
Échéancier
Durée : 4 ans
Début : 15 mars 2006
2006-2009 : Étude contextuelle
2008-2009 : Enquête modèles organisationnels 2008-2010 : Enquête clientèle, suivi sur un an 2009-2010 : Analyses, diffusion
Étude contextuelle: Objectifs
Déterminer à quel point les éléments du contexte favorisent la mise en oeuvre du Plan d’action et Vérifier à quel point l’interaction entre ces
éléments de contexte et le degré de mise en oeuvre du Plan d’action module la production d’effets des différents modèles organisationnels et favorise l’émergence de modèles
organisationnels particuliers
Étude contextuelle: Méthodologie
Informateurs clés:
Nos répondants locaux et régionaux
Autres informateurs locaux ou régionaux identifiés par nos répondants
Questionnaires, groupes de discussion
Sources documentaires (statistiques, bases de données, rapports…)
Tournée annuelle
Étude contextuelle: Tournée aut 2006
Caractéristiques historiques (10 dernières années)
Évolution du nombre, du type et de l’organisation des ressources en santé mentale
Évolution des autres caractéristiques dans l’offre de soins (services de 1ère, de 2è et de 3è ligne, ressources
communautaires…)
Principes qui ont guidé le découpage territorial
Degré de stabilité du personnel professionnel et administratif Degré d’intégration entre les ressources de première ligne
Degré d’intégration entre les ressources de la première ligne et celles de la deuxième ligne
Étude contextuelle: Tournée aut 2006
Caractéristiques structurelles et fonctionnelles
Composition et fonctionnement de l’équipe de santé mentale
Mécanismes d’encadrement au sein de cette équipe Vécu des changements de rôle et de pratique, s’il y a lieu, au sein de cette équipe
Mise en place d’un guichet d’accès, son mode de fonctionnement
Mécanismes mis en place pour référer la clientèle vers l’équipe de santé mentale du CSSS
Mécanismes de coordination entre l’équipe de santé mentale au CSSS et les autres ressources de 1ère et 2è ligne
Étude contextuelle: Hiv 07-08
Questionnaire répondant local
Évolution des ressources depuis aut 2006 Composition équipe SM adulte en détail
Types de services offerts par différentes équipes Mécanismes de référence
Guichet d’accès Projet clinique
Questionnaire répondant régional
Évolution des ressources SM de différents types Évolution des ressources médicales
Stabilité des effectifs sur le territoire
Éléments susceptibles d’avoir influencé le climat organisationnel
Étude contextuelle: Hiv 07-08
Questionnaire à un médecin généraliste
Perception de l’évolution des ressources en santé mentale Changements de pratique chez les généralistes
Connaissance des ressources, des mécanismes de référence, respect des expertises
Relations des médecins avec les partenaires SM Collaborations, ententes
Outils partagés
Tournée: groupe de discussion
Changements les plus marquants depuis automne 2006 La fonction de répondant
Formations et changements de pratiques Les modes de collaboration au sein du RLS
Intériorisation Gouverne
Outils de formalisation
Moyens de communiquer l’information
Enquête sur les modèles organisationnels:
Objectifs
Identifier les modèles organisationnels propres aux services de première ligne en santé mentale dans le but de les mettre en relation avec les résultats observés dans l’enquête
clientèle
Vérifier si des modèles spécifiques émergent lorsqu’on considère un problème de santé donné
Vérifier si les réformes en cours et le fait de considérer plus spécifiquement les problèmes de santé mentale modifient la taxonomie des modèles organisationnels
Échantillonage raisonné afin de s’assurer de la présence de différents types de modèles
Solo, CLSC, GMF, petite et grande clinique
N visé: 150 cliniques réparties dans 15 territoires
Questionnaire adressé au responsable de la clinique ou à la personne la plus familière avec la façon dont la clinique est organisée et fonctionne
Enquête sur les modèles organisationnels:
Méthodologie
Enquête sur les modèles organisationnels:
Dimensions à l’étude
Ressources et structure organisationnelle Services, pratiques et collaboration
interorganisationnelle
Vision / Système de représentation et de valeurs
Emplacement et environnement
Enquête sur les modèles organisationnels:
Avancement des travaux
Classement des milieux médicaux selon les modèles organisationnels présumés
Échantilonnage dans chaque territoire de CSSS
62 cliniques
Cliniques de tous les types et dans chacun des territoires
Enquête très difficile
Beaucoup d’efforts nécessaires Le recrutement en salle d’attente Date limite: fin avril
Enquête clientèle: Objectifs
Documenter l’évolution de l’état de santé
(symptomatologie, incapacités et fonctionnement social) et l’expérience de soins (profils d'utilisation, accessibilité, continuité, globalité, réactivité des
services, besoins non comblés) des personnes souffrant de troubles mentaux courants
Mettre en relation le contexte et les types de modèle identifiés dans le volet précédent et les résultats de cette enquête
Enquête clientèle: Méthodologie
Devis
suivi sur un an d’une cohorte de personnes atteintes de troubles mentaux courants recrutés dans les cliniques sélectionnées dans l’enquête organisationnelle
Sélection des sujets
adultes consultant un médecin généraliste, peu importe la raison
trouble mental (critères DSM-IV) présent : dépression majeure, agoraphobie, trouble panique, phobie sociale, anxiété généralisée
sélection des sujets dans la salle d’attente N visé = 2700 sujets à T3
Suivi
3 entrevues téléphoniques à 6 mois d’intervalle
Enquête clientèle:
Avancement des travaux
Étude pilote
Février 2008 (n=100)
Recrutement en salle d’attente, puis entrevues téléphoniques ou en ligne
Enquête proprement dite
Recrutement en salle d’attente: mars – fin mai 2008 Entrevues téléphoniques ou en ligne (Firme SOM):
T1: avril – fin juin 2008
T2: septembre – décembre 2008 T3: avril – juin 2009
Volet contextuel
Quelques résultats,1ère année
Éléments les plus saillants:
Les équipes œ uvrant en santé mentale (SM) L’évolution des effectifs
Le guichet d’accès Le rôle de répondant
Les facteurs contextuels influençant l’organisation
des services de santé mentale
Les équipes œ uvrant en SM
Plusieurs modalités selon les milieux:
Des équipes spécifiques en première ligne
Des équipes courantes non-spécifiques, avec du personnel dédié à la santé mentale
AEO / Services courants / Services psychosociaux
Des équipes ciblant seulement les troubles mentaux graves D’autres s’adressant surtout aux personnes souffrant de troubles mentaux courants
Des variations selon les milieux concernant :
Le suivi intensif dans le milieu / le suivi d’intensité variable / les liens avec le milieu hospitalier
L’évolution des effectifs
Cadres et gestionnaires
Beaucoup de mouvement
Intervenants
Plus de stabilité, mais des changements liés aux restructurations successives (CSSS, PASM etc.) Rajeunissement, parfois, des équipes
Nouvelles équipes (avec expertise à bâtir) Effectifs médicaux
Relativement stables
Pénurie ou perception de pénurie alors que PREM comblé
Le guichet d’accès
Peu de guichets d’accès formels au sens du PASM Peu priorisé ou en attente de ressources
Un modèle de guichet téléphonique
Fonction souvent assumée par les structures existantes:
Fonction d’accueil
Accueil – Évaluation- Orientation -Références (AEOR)
Fonction liaison
Équipe ou intervenant
Équipe des services psychosociaux courants Point d’accès centralisé tous âges et toutes
problématiques jouant le rôle de guichet unique
Le rôle de répondant
On retrouve plusieurs formules:
Des psychiatres consultants (et/ou conseil) Des intervenants consultants (et/ou conseil) Des omnipraticiens jouant un rôle conseil
MAIS
Peu de psychiatre répondant au sens du PASM
Des facteurs contextuels déterminants
Concernant les hôpitaux:
La présence d’un CH à vocation psychiatrique La présence ou l’absence d’une mission
hospitalière au sein du CSSS Leur éloignement
Concernant l’environnement
La présence ou non d’une complicité:
avec la deuxième ligne avec les omnipraticiens
Des facteurs contextuels déterminants /2
Concernant les effectifs
La perte ou l’ajout de ressources Le mouvement des gestionnaires
Le transfert ou l’attente de ressources
Le degré de spécialisation des effectifs
Des facteurs contextuels déterminants /3
Concernant l’impact des changements :
La perception d’une continuité: pratiques déjà perçues comme novatrices
Le sentiment d’avoir perdu de l’expertise
Concernant le leadership
La présence d’un leadership clair et
dynamique
En somme
Qu’en est-il de l’implantation du PASM ?
Diversité des conditions initiales
Évolution dans le temps de l’introduction des changements
Diversité de modèles et de dynamiques
Degré d’adhésion variable (milieux / catégories d’acteurs) aux orientations ou aux aspects
structurants
