REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Place de la néphrectomie partielle assistée par robot : revue de la littérature à l’heure d’une demande de nomenclature spéciﬁque

Place of partial nephrectomy assisted by robot: Review of the literature at the time of a request for a speciﬁc nomenclature

G. Poinas

^a^,∗

, J.-A. Long

^b^,^c

, X. Rébillard

^a

, J.-L. Descotes

^b^,^c

aCliniqueBeauSoleil—EA2415,119,avenueLodève,34070Montpellier,France

bCentrehospitalieruniversitairedeGrenoble,38700Grenoble,France

cTIMC-IMAG,CNRS5525,domainedelaMerci,38700LaTronche,France

Rec¸ule21mai2017 ;acceptéle14aoˆut2018 DisponiblesurInternetle2octobre2018

MOTSCLÉS Néphrectomie partielle; Robot;

Cancerdurein; Résultats chirurgicaux

Résumé

Introduction.—La chirurgie assistéepar robot est pratiquée de plus enplus fréquemment enurologie.Outre saplacedanslaprostatectomiepourcancer,elleconcerneégalementla néphrectomiepartielle(NP),dansletraitementdetumeurs rénales.L’objectifdecetravail derevueestdecomparerl’approcheassistéeparrobotparrapportauxapprochesparlaparo- scopieouàcielouvert,danslanéphrectomiepartielle,entermesderésultatsfonctionnelsou oncologiquesetdecomplicationsper-etpostopératoires.

Matérieletméthodes.—Unerevuesystématiquedelalittératurepubliéeàpartirde2009aété effectuéesurPubMed.Lesétudescliniquesouméta-analysescomparantlachirurgieassistée parrobotparrapportàlavoielaparoscopiqueouàcielouvertdansledomainedelaNPont étéretenues.

Résultats.—Les données cliniques présentées dans cette revue de la littérature reposent principalementsur desméta-analyses d’étudescomparatives.Les patients opérésavec une assistancerobotique (NPAR)présententsigniﬁcativementmoins decomplicationspostopéra- toires que les patients opérés àciel ouvert par laparotomie (RR 0,61 ; p=0,0002) ou par laparoscopie(RR 0,84;p=0,007). Les tauxde margespositives, àstadesanatomopatholo- giqueséquivalents,sontcomparablesparrapportàla voieouverteetsemble inférieurepar rapportàlavoielaparoscopique(RR0,53;p<0,001).AprèsNP,la variationdébitdeﬁltra- tionglomérulaire estimé(DGFe)postopératoiresemble identiqueentreles3voiesd’abord.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gregoire.poinas@gmail.com(G.Poinas).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.012

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Placedelanéphrectomiepartielleassistéeparrobot 891 Letempsd’ischémiechaudeestsigniﬁcativementpluscourtencasdeNPARparrapportàla NPL.Enﬁn,concernantlespertessanguinesestiméesetladuréedeséjour,celles-cisontmoins importanteschezlespatientsopérésd’uneNPARcomparativementàceuxopérésàcielouvert.

Conclusion.—Lachirurgieassistéeparrobotoffrelesmêmesrésultatsoncologiques(àcourt etmoyenterme)etsembleaméliorerlesrésultatsfonctionnelsetlamorbidité.Cesrésultats doiventnéanmoinsêtreanalysésavecprécaution,dufaitdufaibleniveaudepreuvedesétudes présentéesetincluesdanslesméta-analyses,etdel’absenced’étudecliniquerandomisée.

KEYWORDS Partialnephrectomy;

Robotics;

Kidneycancer;

Surgeryoutcomes

Summary

Introduction.—Robot-assisted surgery is practiced more and more frequently in urology.

Besidesitsplaceinprostatectomyforcancer,italso concernspartialnephrectomy(NP),in thetreatmentofrenaltumors.Theobjectiveofthisreviewistocomparetherobot-assisted approachwithlaparoscopicoropenapproachesinpartialnephrectomyintermsoffunctional oroncologicaloutcomesandper-andpostoperativecomplications.

Materialandmethods.—Asystematicreviewoftheliteraturepublishedfrom2009wascar- riedoutonPubMed.Clinicalstudiesormeta-analyzescomparingrobot-assistedsurgeryversus laparoscopicoropensurgeryintheNPdomainwereused.

Results.—The clinicaldata presented inthis review oftheliterature arebased mainlyon meta-analyzesofcomparativestudies.Patientsoperatedwithroboticassistance(NPAR)had signiﬁcantly fewer postoperative complications than patients operated by open (RR 0.61;

P=0.0002)orlaparoscopicsurgery(RR0.84;P=0.007).Positivemargins,atequivalentpatholo- gicalstages,arecomparabletotheopenandappeartobelowerthanthelaparoscopicsurgery (RR 0.53; P<0.001).After NP, the change inpostoperative glomerular ﬁltration rate(GFR) appearstobeidenticalbetweenthe3pathways.Hotischemiatimeissigniﬁcantlyshorterfor NPARcomparedtoNPL.Finally,theestimatedbloodlossandlengthofstayarelessseverein patientsoperatedbyNPARcomparedtothoseoperatedbyopensurgery.

Conclusion.—Robot-assisted surgery offers the same oncological results (in the short and mediumterm)andappearstoimprovefunctionaloutcomesandmorbidity.However,theseﬁn- dingsneedtobecarefullyanalyzed,duetothelowlevelofevidencefromthestudiespresented andincludedinthemeta-analyzes,andthelackofrandomizedclinicalstudies.

Introduction

Lachirurgieenurologieaévoluédelachirurgieàcielouvert verslachirurgiemini-invasiveparlaparoscopie.Lesrobots chirurgicauxontétédéveloppésdanscetteperspectiveaﬁn d’assisterlechirurgien. Ledéveloppement delachirurgie assistéeparrobotenurologieadébutéprincipalementavec laprostatectomietotale(PT),pours’étendreàlanéphrec- tomiepartielle(NP)pourletraitementdespetitesmasses rénales,àlacystectomietotale(CT)dansletraitementdu cancerdelavessieetlapyéloplastiedansceluidusyndrome delajonctionpyélo-urétérale.

LenombredeNPréaliséesenFranceestenaugmentation de2011à2016:de4625à5800pourlesNP(Fig.1,données PMSI).

La proportion de procédures assistées par robot pour chacunedecesinterventionsaégalementaugmentéentre 2011et2016:de9à32%(Fig.1,donnéesPMSI(ATIH)).

L’objectif decet article est de présenter les résultats d’une revue de la littérature concernantles actes de NP

aﬁnd’évaluerlesrésultatsdecetteapprocheparrapportà lavoielaparoscopiqueoulavoieouverte.

Ce travail s’est inscrit dans la démarche initiée par l’Association Franc¸aise d’Urologie (AFU) pour évaluer la placedela chirurgie assistée parrobot enurologie selon plusieursaxes:-1Revuedelittératuresurlesactesopéra- toiresdenéphrectomieélargieetpartiellerobot assistés.

-2Rédactiondesrecommandationsdebonnespratiquespar lecomitédecancérologiedel’AFU[1].-3Constitutiond’une cohorte nationale uroCCR¹ (NCT03293563) et de l’ONDU pouranalyserlesparcoursdesoinsactuellementproposés.

-4Lancementd’unprogrammed’auto-évaluationprospec- tif des pratiques. -5 Rédaction d’une saisine de la Haute AutoritédeSanté(HAS)pourl’inscriptionàsonprogramme detravaild’évaluationdelanéphrectomiepartiellelaparo- scopiqueassistéeparrobot.Demandedel’attributiond’un

1Baseclinico-biologiquemultidisciplinairenationalesurleCancer duRein.http://uroccr.isped.u-bordeaux.fr.

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Figure1. Répartitiondunombredenéphrectomiespartiellesréaliséesparlaparotomie(vert),parlaparoscopie(rouge)ouassistéepar robot(bleu)enFrance.

Source:PMSI(ATIH).

code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) pour cet acte afin de pouvoir repérer spécifiquement et évaluercette activité dans lesbases dedonnées médico- économiques.

Untravailidentiquederevueméthodologiquedelalit- térature avait été réalisé par l’AFU en 2014, concernant laprostatectomietotalecoelioscopiquerobot-assistée[2].

L’AFU a ensuite déposé une saisine pour l’inscription de cet acte au programmede travail de la HAS. Le rapport d’évaluationtechnologique dela HauteAutoritéde santé a été adopté le 30 novembre 2016 par le collège de la Haute Autoritéde santé qui a donné un avis favorable à l’inscriptiondela«prostatectomietotaleparcœlioscopie robot-assistéepourle traitement ducancer localisé dela prostate»surlalistedesactesetprestationsmentionnéeà l’articleL.162-1-7ducodedelasécuritésociale[3,4].

Matériel et méthodes

Une revue systématiquede la littérature a été effectuée surPubMed afind’identifier lesétudes cliniques etméta- analyses, publiées entre2009 et 2016, ayant comparé la chirurgie assistée par robot, par laparoscopie ou à ciel ouvertdanslecadredelaNP.Lanéphrectomietotaleassis- tée par robot n’a pas été retenue du fait de son faible bénéficeparrapportàlavoielaparoscopiquenonassistée.

Lestermesderechercheutilisésétaientceuxliésauxétudes cliniques, aux critères rapportéspar les patients (patient reportedoutcomes)etàlapréférence-patient,associésau terme«robot*»ainsique«nephrectom*»pourlanéphrec- tomie.Autotal72publicationsontété identiﬁéespourla néphrectomiepartielle.Ladernièremiseàjourdelarevue delalittératureaétéréaliséele15septembre2016.

Lesétudescliniquesouméta-analysesontétéanalysées.

Autotal,cetterevuedelalittératureprésentelesrésultats de10méta-analyses,7étudesprospectivesnonrandomisées

et de 11 études rétrospectives non randomisées. Aucune étuderandomisée prospectiven’a étéretrouvée.(cf.dia- grammePRISMA,Fig.2).

Résultats

Lesdonnéescliniques oncologiques,chirurgicales etfonc- tionnelles de la NP assistée par robot (NPAR) reposent essentiellementsur10méta-analysesdont6comparantla NPARàlaNPparlaparoscopie(NPL)[5—10]et4àlaNPà cielouvert(NPO)[11—14].

Les6méta-analysesayantévaluélaNPARversuslaNPL incluent 26 études comparatives, publiées entre 2006 et 2015, correspondant à un total de 2681 patients traités parNPAR et2238parNPL.Enparticulier, laméta-analyse deLeow[5]reprenaitlesrésultats de4919patientsinclus dans 26 études, dont une étude multicentrique franc¸aise (220NPARet45NPL)[15].

PourlacomparaisondelaNPARàlaNPOlaméta-analyse de Xia [12], reprenait quant à elle 19 études regroupant un total de 3551 patients dont 1216 traités par NPAR et 2335parNPO.Parmicesétudes,ﬁguraituneétudefranc¸aise rétrospectiveayantinclus100patientsopérésentre2008et 2010 à la Pitié-Salpêtrière [16]. Le CCAFUdu rein a éga- lementpublié uneétuderétrospectivesur1800[17].Dans l’ensemble de ces méta-analyses neufs études ont utilisé un score néphrométrique (score RENAL) [18] qui permet d’évaluerlacomplexitédelanéphrectomiepartielle.

Complications

Letaux desurvenuedes complications,selonlaclassiﬁca- tiondeClavien,entrelaNPARetlaNPLaétécomparédans lessixméta-analyses[5—8,10,19].Laméta-analysedeLeow en2016[5],sur4919patients,retrouvaitmoinsdeconver- sion en chirurgie ouverte (OR 0,36, p<0,001), moins de

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Placedelanéphrectomiepartielleassistéeparrobot 893

Figure2. DiagrammePRISMA.

complicationdetousstadesdeClavien(OR0,84;p=0,007) etdestadesupérieurouégalà3(OR0,71;p=0,023).

Pour lesméta-analyses les plus anciennes,aucune dif- férence signiﬁcative n’a été observée entre les deux approches en termes de taux de complications, aussi bien en peropératoires qu’en postopératoires. En particulier, 3 méta-analyses [6,7,10] ont comparé le taux de complications postopératoires de grade≥III survenues après une NPAR ou une NPL. Aucune et n’ont pas mis en évidence de différences signiﬁcatives entre les deux approches (RR=0,94 [p=0,79] ; OR=0,99 [p=0,97] et OR=0,81[p=0,60]).

La méta-analyse de Choi [6] a mis également en évidence des taux de conversion en chirurgie ouverte (RR=0,45 ;p=0,02) moindremaisaussimoins deconver- sionennéphrectomietotale(RR=0,45;p=0,0006)chezles patients traitésparNPAR comparativement àceux traités parNPL.(Tableau1).

ComparativementàlaNPO,letauxdecomplicationsde laNPAR étaitsigniﬁcativement plusfaibleselon lesméta- analysesdeXia(OR=0,6;p<0,0002)etdeWu(OR=0,53; p<0,00001)[13,20].Cette différencesigniﬁcativeentrela

NPARetlaNPOentermesdecomplicationsétaitprincipale- mentdueàdescomplicationssurvenuesenpostopératoire, ceciindépendammentdeleurgravité(gradeI—II:OR=0,66 [p=0,03] ; grade III—IV : OR=0,58 [p=0,0007]). Aucune différence n’était apparue entre l’approche robotisée et l’approcheenchirurgieouverteentermesdecomplications peropératoires(OR=0,69;p=0,39)(Tableau1).

Deux études rétrospectives ont rapporté les complications périopératoires rencontrées après une NPAR dans 4 et 5 centres américains sur une période allantde 2006 à 2011 [21,22]. Au total, 180 patients sur 1336 inclus dans ces centres (13,5 %), présentaient au moinsunecomplicationcorrespondant à210 évènements.

CescomplicationsétaientmajoritairementdegradeI(chez 4,7% et 4,8 % des patients de l’uneet l’autre étude) et gradeII(7,3%et7,2%).Autotal,3,1%et2,4%despatients inclusdansces2étudesontrapportéunecomplicationde gradeIIIet0,7%et1,2%degradeIV.Aucundécèsliéàune complicationn’aétérapporté.

Lescomplicationslesplussévèresdanscesdeuxétudes étaientmajoritairement detypehémorragique pendantla NPAR,pour0,4%et1%despatientsettouchaient1,9%et

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G.Poinasetal.

Tableau1 Principaux résultats des méta-analyses entermes decomplications et decritères oncologiques, fonctionnelset periopératoiresde lanéphrectomie partielleparassistéeparrobot(NPAR)parrapportàlanéphrectomiepartielleparlaparoscopie(NPL)ouenouvert(NPO).

NPARversusNPL NPARversusNPO

Leow etal.,2016 [5]

Choietal.,2015 [6]

Zhangetal., 2014[7]

Zhangetal., 2013[8]

Froghietal., 2013[9]

Aboumarzouk etal.,2012[10]

Xiaetal.,2016 [12]

Wuetal.,2014 [13]

Complications Tauxde complications globales

20études RR0,84 IC95% 0,73;0,95 p=0,007

ND ND 6études

OR0,78 IC95%0,50; 1,21

p=0,27

6études RR0,01 IC95%−0,05; 0,06

p=0,84

6études OR0,96

IC95%0,65;1,43 p=0,86

12études RR0,6 IC95%0,46; 0,78

p=0,0002

6études OR0,53 IC95%0,42; 0,67

p<0,00001 Tauxde

complications intraopératoires

ND ND 6études

OR0,68

IC95%0,29;1,58 p=0,37

ND ND ND 6études

RR0,61

IC95%0,29;1,27 p=0,19

3études OR0,69

IC95%0,29;1,62 p=0,39

Tauxde complications postopératoires mineures (ClavienI—II)

ND 7études

RR1,06

IC95%0,85;1,31 p=0,62

5études OR1,10

IC95%0,80;1,51 p=0,57

ND ND 3études

OR1,24

IC95%0,77;2,01 p=0,37

12études RR0,73 IC95%0,56; 0,96

p=0,02

5études OR0,66 IC95%0,45; 0,96

p=0,03 Tauxde

complications postopératoires majeures (ClavienIII—IV/V)

16études RR0,71 IC95% 0,52;0,95 p=0,023

6études RR0,94

IC95%0,61;1,46 p=0,79

5études OR0,99

IC95%0,61;1,61 p=0,97

ND ND 3études

OR0,81

IC95%0,37;1,80 p=0,60

12études RR0,50 IC95%0,30; 0,84

p=0,01

5études OR0,58 IC95%0,42; 0,79

p=0,0007 Critères

oncologiqueset fonctionnels

Tauxdemarges positives

16études RR0,53 IC95% 0,39;0,72 p<0,001

11études RR1,09

IC95%0,64;1,84 p=0,75

11études OR1,12

IC95%0,03;2,45 p=0,75

6études OR1,25 IC95%0,53; 2,96

p=0,61

ND 6études

OR0,97

IC95%0,43;2,17 p=0,93

12études RR0,87

IC95%0,56;1,34 p=0,52

5études OR0,78

IC95%0,39;1,57 p=0,49

Débitde ﬁltration glomérulaire estimé

10études DMP=+1,85 IC95%

−3,04; 6,35 p=0,49

3études DMP=−0,18 IC95%−0,37;

−0,02 p=0,03

ND ND ND ND 5études

DMP−1,56 IC95%−3,41; 0,28

p=0,10

3études DMP−3,30 IC95%−8,37; 1,77

p=0,20

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Placedelanéphrectomiepartielleassistéeparrobot895

Tableau1(Continued)

Leow etal.,2016 [5]

Choietal.,2015 [6]

Zhangetal., 2014[7]

Zhangetal., 2013[8]

Xiaetal.,2016 [12]

Wuetal.,2014 [13]

Temps d’ischémie chaude

25études DM=−4,34 IC95%

−6,17;

−2,51 p<0,001

14études DM=−2,97 IC95%−5,05;

−0,89 p=0,005

9études DM=−3,29 IC95%−6,47;

−0,10 p=0,04

7études DMP=−3,65 IC95%

−6,46;

−0,83 p=0,01

6études DMP=−5,76 IC95%

−15,22;3,70 P=0,23

7études DM=−2,74 IC95%−4,34;

−1,14 p=0,0008

8études RR3,65 IC95%0,75; 6,56

p=0,01

5études DMP1,21 IC95%−0,97; 3,39

p=0,20 Durées

d’interventionet d’hospitalisation, pertessanguines

Durée d’intervention (mn)

23études DM=−12,19 IC95%

−37,4; 12,98 p=0,34

21études DM=8,77 IC95%−9,56;

−27,10 p=0,35

9études DM=6,33 IC95%−23,93; 36,59

p=0,68

7études DMP=−4 IC95%

−28,33;20,33 p=0,75

5études DMP=15,26 IC95%−3,02; 33,54

p=0,10

7études DM=8,64 IC95%−21,72; 39,00

p=0,58

16études DMP18,56 IC95%2,13;35 p=0,03

6études DMP40,89 IC95%14,39; 67,40

p=0,002 Durée

d’hospitalisation (jours)

−0,47; 0,04 p=0,1

19études DM=−0,23 IC95%−0,46;

−0,01 p=0,04

8études DM=−0,29 IC95%−0,89; 0,32

p=0,36

6études DMP=−0,16 IC95%−0,44; 0,12

p=0,27

6études DMP=−0,15 IC95%−0,38; 0,09

p=0,22

7études DM=0,11 IC95%−0,13; 0,35

p=0,37

16études DM=−2,64 IC95%−3,27;

−2 p<0,0001

7études DMP−2,78 IC95%−3,36; 1,92

p<0,00001

(7)

G.Poinasetal.

Tableau1(Continued)

Leow etal.,2016 [5]

Choietal.,2015 [6]

Zhangetal., 2014[7]

Zhangetal., 2013[8]

Xiaetal.,2016 [12]

Wuetal.,2014 [13]

Pertes sanguines estimées(mL)

−57,9; 8,78 p=0,15

9études DM=5,72 IC95%−31,4; 42,9

p=0,75

9études DM=−42,24 IC95%−87,1; 2,61

p=0,06

7études DMP=−10,76 IC95%−76,7; 55,2

p=0,75

6études DMP=46,13 IC95%−12; 104,3 p=0,12

7études DM=−24,04 IC95%−56,86; 8,8

p=0,15

16études DMP=−98,82 IC95%−125,6;

−72p<0,0001

6études DMP−106,83 IC95%−176;

−37p=0,003

Conversion Tauxde conversion globale

ND ND ND 7études

OR0,77 IC95%0,35; 1,69

p=0,52

ND 7études

OR1,12

IC95%0,38;3,32 p=0,84

ND ND

Tauxde conversionàla chirurgieouverte

11études RR0,36 IC95% 0,22;0,61 p<0,001

7études RR0,45 IC95%0,23; 0,88

p=0,02

ND ND ND ND ND ND

Tauxde conversionàla néphrectomie radicale

6études RR0,44 IC95% 0,18;1,09 p=0,08

4études RR0,45 IC95%0,23; 0,88

p=0,0006

ND ND ND ND ND 3études

OR1,66

IC95%0,37;7,40 p=0,50

DM:différencemoyenne;DMP:différencemoyennepondérée;IC95%:intervalledeconfianceà95%;ND:nondéfini;NPAR:néphrectomiepartielleassistéeparrobot;NPL: néphrectomiepartielleparlaparoscopie;NPO:néphrectomiepartielleenouvert;OR:oddratio;RR:riskratio.Lesrésultatsstatistiquementsignificatifssontindiquésengras.

(8)

Placedelanéphrectomiepartielleassistéeparrobot 897 5,7%despatientsenpostopératoireavecnécessitédetrans-

fusionchezrespectivement4 %et4,6%des patients.Les autres complications rencontrées après une NPAR étaient majoritairementdesﬁstulesurinaires(chez1,5%et1,1% despatients),ainsiquedesthrombo-embolies(chez1,8% et0,7%despatients).

L’étudemulticentriquedeMasson-Lecomte(2012),com- parantlaNPARàlaNPL,rapportaitletauxdecomplications selon Clavienchez220 patientsayant subiune NPARdans 6centresfrançaisentre2007et2011[19].Uneproportion plus importante depatients a présentédes complications postopératoiresaprèsuneNPARdanscetteétude(45/220, 20,45%)parrapportauxdeuxétudesaméricainesdécrites précédemment.UnecomplicationdegradeIouIIaétérap- portéepour10,9%despatientsinclus,degradeIIIpour9,5% des patients etde grade IV pour 0,8 % des patients. Ces résultats sont confortésparune secondeétude française, rétrospective,ayantrépertoriélescomplicationspostopéra- toireschez240patientsayantsubiuneNPARdans6centres entre 2009 et 2011 [23]. Au total, 79 (32,6 %) patients ontprésentédescomplicationspostopératoires,majoritai- rementdegradesIetII(respectivement16,5%et5,8%des patients),oudegradeIII(9,5%)etIV(0,8%).Aucundécès liéàlaNPARn’aétérapporté.Lescomplicationsmajeures, degrade≥III,étaientdetypehémorragiquechez15patients (hématomeoupseudo-anévrisme),urinairechez4patients (fistuleurinaireousepticémie)etuninfarctusdumyocarde chezunpatient.

Résultats oncologiques et fonctionnels

Autotal,cinqdessixméta-analysesayantcomparélaNPAR àlaNPLontétudiéle tauxdemargespositives. Laméta- analyselaplus récente, Leow (2016)[5]retrouveuntaux de marge positive moins important (OR 0,53, p<0,001).

Lesautresméta-analyses (Aboumarzouk[10],Zhang[7,8], Choi [6]) n’ontpasmis enévidencededifférencessigniﬁ- cativesentrelesdeuxapprochesdeNP(ORcomprisentre 0,97[p=0,93][10]et1,25[p=0,61][8];RR=1,09[p=0,75]

[6])(Tableau1).LesdonnéesfrançaisesdeMasson-Lecomte (2012)indiquaient égalementquele tauxdemarges posi- tivesn’était passignificativementdifférent entrelaNPAR (18/220, 8 %) et la NPL (2/45, 4,4 %) (p=0,2) [19]. De même,aucunedifférencesignificativeentermesdemarges positives entre la NPAR et la NPO n’a été mise en évi- dencedanslaméta-analysedeWu(OR=0,78;p=0,49)[13].

(Tableau1).

La fonction rénale globalepostopératoire des patients ayant été opérés par NP a été évaluée dans les méta- analyses de Choi et Leow. Dans la méta-analysede Leow il n’y avait pas de différence en termes de modifica- tiondudébit defiltrationglomérulaire (DFG),même sile temps d’ischémie chaude était moins long pour la NPAR (p<0,001) [5]. Dans la méta-analyse de Choi, la NPAR permettaitdeconserverunemeilleurefonctionrénalepost- opératoire que par NPL lorsque celle-ci était définie par le DFG, avecune diminution significativement plus faible du DFG estimé (DFGe)après NPAR parrapport à une NPL (DMS=−0,18;p=0,03).Toutefois,aucunedifférencesigni- ficativeentermesdevariationdutauxdecréatininesérique n’étaitobservéeentrelespatientsayantsubiuneNPARou uneNPL(DMP=−0,06;p=0,65)[6].

Cettemeilleurepréservationdelafonctionrénalepost- opératoire chezles patients traitéspar NPAR par rapport à ceux traités par NPL pourrait être corrélée avec une duréedeclampage plus faible dans lecadre d’une NPAR.

Il a en effet été montré qu’un clampage de plus de 25 à 30minutes induisait une diminution signiﬁcative du DFG, et que chaque minute au-delà serait nocive pour la préservation de la fonction rénale [24]. Cette donnée essentiellede duréedeclampage dupédicule rénalaété évaluée dans 6 méta-analyses comparant la NPAR et la NPL.Letempsd’ischémiechaude (TIC)étaitsigniﬁcative- ment plus court aprèsNPAR dans 5 de ces méta-analyses (DMPcompriseentre−3,65[p=0,01]et−2,74[p=0,0008]).

Aucunedifférencesignificativen’acependant étémiseen évidence dans la méta-analyse de Froghi en termes de TIC entre les 2 approches, certainement du fait de la grandevariabilitédesrésultatsobtenusdanslesdifférentes études incluses dans cette méta-analyse (DMP=−5,76 ; IC95%−15,22—3,70;p=0,23)[9](Tableau1).Lesdonnées françaisesprésentéesparMasson(2012)montraientégale- mentunTICsignificativementpluscourtdanslecadred’une NPAR(20,4mn±9,7)parrapportàlaNPL(24,3mn±15,2) (p=0,03)[19].

Enrevanche,lesdonnéesdelaméta-analysedeWuindi- quaientquelaNPARn’améliorait nileTIC,ni leDFGepar rapportà laNPO (p=0,20),et cemalgréunclampage de l’artèrerénalesigniﬁcativementmoinsfréquent encasde NPARquedeNPO(OR=0,60;p=0,03)[13].

Durée d’intervention, pertes sanguines, et durée d’hospitalisation

Les6méta-analysesmontraienttoutesdesrésultatsconcor- dantsconcernantladuréedel’intervention,sansdifférence signiﬁcativeentrel’approcheassistéeparrobotouparlapa- roscopie malgré une grande variabilité dans les résultats observés.

Une même concordance a été observée dans l’analyse des pertes sanguines, avec une absence de différence significative entre la NPAR et la NPL dans les 6 méta- analyses.SeuleslesdonnéesfrançaisespubliéesparMasson (2012) indiquaient que les pertes sanguines estimées étaientplus faibleschezlespatients ayantsubi uneNPAR (244,8mL±65,4) par rapport à ceux ayant subi une NPL (268,3mL±224,9)(p=0,01),sanspourautantqueletauxde patientstransfusésnesoitsignificativementdifférententre les2approches(6%versus9%;p=0,5)[19].

Entermesdeduréed’hospitalisation,lesrésultatsobte- nusparChoiindiquaientqueladuréedeséjourdespatients ayantsubiuneNPARétaitpluscourtequecelledespatients traités par NPL (DM=−0,23 ; p=0,04) [6]. Cette diffé- rencen’était pas retrouvée dans 4 autres méta-analyses.

Les données de Masson (2012) indiquaient que la durée d’hospitalisationétaitlégèrementplusfaibleenFranceen cas de NPAR (5,5jours±4,3) que de NPL (6,8jours±3,2) (p=0,05)[19].

LacomparaisonréaliséeentrelaNPARetlaNPOdansla méta-analysedeWuentermesdecritères périopératoires mettaitenévidenceuneduréed’hospitalisationpluscourte (DMP=−2,78 ; p<0,00001) et des pertes sanguines plus faibles(DMP=−106,83;p=0,003)danslecadred’uneNPAR

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parrapportàuneNPO.Enrevanche,laduréed’intervention d’une NPO était signiﬁcativement plus courte que celle d’une NPAR (DMP=40,89 ; p=0,002) [13]. (Tableau 1).

L’étudefranc¸aisedeMasson-Lecomte(2013)conﬁrmaitces résultats, avec un volume de pertes sanguines peropéra- toires moindre (142,9mL versus 414,7mL ; p<0,0001) et une durée d’hospitalisation plus courte (3,8jours versus 6,8jours;p<0,0001)danslecadred’uneapprocheassistée parrobotparrapportàuneapprocheàcielouvert[16].

Discussion

Silenombredeprostatectomiestotalesassistéesparrobot (PTAR)réaliséesenFrancesemblesestabiliser,avec6500à 7000PTARréaliséesparan[2],lenombredenéphrectomies assistéesparrobot esten constante augmentationdepuis 2011.Ondénombre1402NPARréaliséesenFranceen2014; leurnombreatripléen4ans.Lachirurgieassistéeparrobot représente environ 32 % des NP pratiquées en France en 2016.

Malgré le développement de la chirurgie assistée par robot en urologie, l’analyse précise des résultats oncolo- giquesetfonctionnelsdecettevoied’abordrestedélicate dansla littérature dufait dufaible niveaudepreuve des études(pasd’essaiprospectifrandomisé),dufaibletemps desuivi et en particulier de l’absenced’études cliniques randomiséespourlanéphrectomiepartielle.Ilfautégale- mentnoterquepourbonnombred’équipechirurgicaleles résultatspubliéssontlereﬂetdeleurdébutd’expérience.

CeciexpliqueaussilesrésultatsplusfavorablespourlaNPAR danslesdernièresméta-analyses.Ilsembled’autrepartde plusenplusdélicatàl’heureactuellederéaliseruneétude prospectiverandomiséeauxvuesdesdonnéesactuellesde lascienceetdespratiques.

Toutefois,auvudel’analysedesdonnéescliniquesinter- nationalesetfranc¸aisesréaliséedanscetterevue,laNPAR apparaîtcommeunealternativevalableetsûre.

Complications

Sur les méta-analyses récentes, le taux de survenue des complicationsestplusfaiblepourlaNPARquepourlaNPLet cequelquesoitleurgravité(OR=0,84;p=0,007)[5],mais lesméta-analysesantérieuresneretrouvaientpasdediffé- rences.ComparativementàlaNPO,letauxdecomplications de la NPAR est signiﬁcativement plus faible (OR=0,6 ; p<0,0002)[12],principalementenraisond’unedifférence detauxdecomplicationsdanslapériodepostopératoire.

Résultats oncologiques

Il a été mis en évidence un taux de marges positives moindreentrela NPAR etla NPL dans la méta-analysela plusrécente(OR0,53;p<0,001);lesautresméta-analyses n’avaientpasretrouvédedifférencesigniﬁcativeentermes de taux de marge (OR compris entre 0, 97 [p=0,93] et 1,25 [p=0,61]; RR=1,09 [p=0,75]). Pour la comparaison entrelaNPARetlaNPOlesméta-analysesn’ontpasmisen évidencededifférencessigniﬁcatives(OR=0,87;p=0,52).

Cesrésultatsontétéconﬁrméspardesdonnéesfranc¸aises

(NPAR:8%versusNPL:4,4%;p=0,2).Desrésultatsàlong termesontattenduspourconﬁrmercesdonnées.

Résultats fonctionnels

Lesdonnéesdelalittérature ontmontréquelaNPARper- mettaitunemeilleurepréservationdelafonctionrénaledes patientsparrapportàlaNPLentermesdevariationdeDFGe (DMP=−0,18 ; p=0,03), traduisant certainement un TIC signiﬁcativementpluscourtsansdifférencesurlesvaleurs decréatinémie(DMP=−0,06;p=0,65).Enrevanche,com- parée à la NPO, les donnéesdisponibles indiquent que la NPARn’améliorenileTIC,nileDFGe(p=0,20).

Lachirurgieassistéeparrobot sembleégalementavoir unavantageergonomiquepourlechirurgien.Eneffetdeux étudesrécentesontmisenévidenceungainentermesde diminutiondesdouleurs desmembressupérieureetcervi- calespourlesopérateurs[25].

La progression et la diversité des interventions réali- séesavecuneassistancerobotiqueimposentuneréflexion globalesurcetteévolutiontechnologiqueainsiqu’uneéva- luation des pratiques et des résultats des interventions réalisées. Cette revue de la littérature ne répond pas aux questions organisationnelles et de coût liées à cette approche chirurgicale, ni aux réflexions qui doivent être menéesdansle cadredes pratiquesmulti-professionnelles et du travail synergique qui doit impliquer chirur- giens/anesthésistes/infirmiers pour optimiser lesrésultats del’approcherobotique.

Cettechirurgiemini-invasivetireégalementavantagede l’optimisationdesstratégiesd’organisationdessoinsetde prise en charge globale des patients qui se développent en parallèle en termesnotamment de nutrition, réhabili- tation précoce. Elle est l’undes éléments quifavorise le développementdelapriseenchargeambulatoirepources interventions. L’avenir des registres dédiés (UroCCR) doit êtresécuriséetlacollected’informationfacilitéedansles établissementsaﬁndeproduireuneévaluationnationalesur cettepratiqueincluantdesretoursd’informationcompara- tifsquipermettentuneautoévaluationdeséquipes.

Cette étude de la littérature est une première étape en vue de l’élaboration de recommandations de bonnes pratiquesparlescomitésscientiﬁquesdel’AFUsurlesindi- cationsdelachirurgieassistéeparrobot,incluantdespistes de réﬂexion sur la formation des médecins et soignants, l’évaluationdes pratiqueschirurgicales,lapertinence des indications,lerecueildedonnéescliniquescarcinologiques etfonctionnellesainsiquel’organisationdestrajectoiresde soins encollaboration avec le médecin généraliste et les soignantsenville.

Conclusion

La chirurgie assistée par robot dans le domaine de la néphrectomie partielle se développe en France. Les arguments fonctionnels, de morbidité et les résultats oncologiques permettent de proposer aux patients cette technique mini-invasive. Ces résultats doivent néanmoins êtreanalysés avecprécaution,dufait dufaibleniveaude preuve des études présentées et inclues dans les méta- analyses,etdel’absenced’étudescliniquesrandomisées.

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Placedelanéphrectomiepartielleassistéeparrobot 899

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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