Evaluation of single kidney graft outcome in patients initially programmed for a dual kidney graft transplantation

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Évaluation de greffons de bigreffe transplantés en monogreffe

Evaluation of single kidney graft outcome in patients initially programmed for a dual kidney graft transplantation

N. Merzeau

, C. Champy

, M. Such

, J. Klapp

, C. Chahwan

, D. Vordos

, A. Hoznek

, M. Matignon

, P. Grimbert

, A. de la Taille

, L. Salomon

aServiced’urologie,hôpitalRobert-Debré,rueduGénéral-Koenig,51092Reimscedex,France

bServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,51,avenueduMldeLattre-de-Tassigny,94010 Créteilcedex,France

cServicedenéphrologie,hôpitalHenri-Mondor,51,avenueduMldeLattre-de-Tassigny, 94010Créteilcedex,France

Rec¸ule25juin2018 ;acceptéle18avril2019

MOTSCLÉS Grefferénale; Bigrefferénale; Donneurmarginal; Donneurcritère étendu

Résumé

Introduction.—La transplantation rénale est le gold standard de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale. Selon l’Agence de biomédecine, le nombre de patientsenattentedegreffeaugmente.Faceàlapénuriedegreffon,l’utilisationdegreffons marginauxpermetd’augmenterlenombredepatientstransplantés.Parfoislorsd’unetrans- plantationenbigreffe,lamauvaisequalitéd’undesdeuxgreffonsoud’autrescirconstances conduisentàne transplanterqu’unseul desdeux greffons. Nousavons étudiélesrésultats dela transplantation àpartir d’un seulrein de bigreffeen lescomparant avec ceuxdela transplantationréalisésenbigreffe.

Matériel.—Chez67patientsinscritspourunebigreffe,39bigreffes(groupe1)ontétécomparés à12monogreffesréalisésavecunseuldesdeuxreinsdebigreffes(groupe2)età15monogreffes réaliséesàpartird’unreinhorsprotocolebigreffe(groupe3).

Résultats.—Lasurviedesgreffonsétaitrespectivementpourlesgroupes1,2et3de100%, 72,5%et75,4%(p=0,17).Lasurviedespatientsétaitrespectivementpourlesgroupes1,2et 3de78,3%,89,9%et87,8%(p=0,47).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:nmerzeau@chu-reims.fr(N.Merzeau).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.04.003

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Conclusion.—Notreétudepourraitsuggérerquelatransplantationàpartird’unreininitiale- mentproposéenbigreffepermettraitd’obtenirdesrésultatsencourageantsentermesdesurvie dugreffonetdureceveurauprixd’unemoinsbonnefonctionrénalequ’avecunebigreffe.En effet,iln’apasétéretrouvédedifférencesignificativeauniveaudelasurviedespatientset desgreffons.Pourcesreceveursâgés,lebutdelatransplantationestsurtoutd’éviterladialyse plutôtqued’avoirunefonctionrénaleoptimalepost-transplantation.

Niveaudepreuve.— 4.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Kidneygraft;

Dualkidneygraft;

Extendedcriteria;

Donors;

Marginaldonors

Summary

Introduction.—Kidney transplantation is championed as the gold standard treatment for patientswithend-stagekidneydisease.Accordingtothebiomedicalagency,thereisanincrea- singnumberofpatientswaitingforkidneytransplantation.Facedwithorganshortage,theuse ofmarginalgraftsmaywellincreasethenumberofavailablekidneygrafts.Occasionally,during dualkidneygrafttransplantation,thepoorqualityofoneofthetwografts,orotherspecific circumstances,mayleadtotransplantationofonlyoneofthetwografts.Wehavecompared patientoutcomeconcerningsinglekidneytransplantationfromaninitialdualkidneygraftwith respecttodualkidneygrafttransplantation.

Material.—Among67patientsenrolledforadualkidneygraft,39dual kidneygrafts(group 1)werecomparedwith12graftsperformedwithonlyoneofthetwokidneysofadualkidney graft(group2)aswellas15graftsperformedfollowingaclassickidneygraftprotocol(group 3).

Results.—Thesurvivalofgraftswasrespectivelyforgroups1,2and3of100%,72,5%and75,4%

(P=0.17).Thesurvivalofpatientswasrespectivelyforgroups1,2and3of78.3%,89.9%and 87.8%(P=0.47).

Conclusion.—Ourstudysuggeststhattransplantationofasinglekidney,initiallyproposedas dualkidneygraftcandidate,hassatisfyingresultsintermsofgraftsurvivalandpatientmortality attheexpenseofpoorerrenalfunctionincomparisontodualkidneygraft.Indeed,therewas nosignificantdifferenceinthesurvivalofpatientsandgrafts.Thisseemspromisingtakinginto considerationthattheaimoftransplantationinelderlyrecipientsisprimarilytoavoiddialysis, ratherthanhavingoptimalpost-transplantationkidneyfunction.

Levelofevidence.—4.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La transplantation rénale estle gold standard de laprise enchargedel’insuffisancerénalechroniqueterminale.Elle augmente l’espérance de vie des patients, améliore leur qualité devieetdiminuelescoûtsdesantépublique [1].

Selonl’Agence debiomédecine,le nombredepatientsen attentedegreffeaugmente.Faceàlapénuriedegreffon, l’utilisationdegreffons marginauxpermetd’augmenterle nombre de patients transplantés. Le concept de bigreffe consisteàtransplanterdeuxreins,marginaux, d’unmême donneur.L’augmentationdelamassenéphroniquediminue- raitainsiladégradationdelafonctionrénaleaveccesreins suboptimaux[2].Néanmoins,cettetechniqueexposeàplus decomplicationsper-etpostopératoires[3].

Ilarrivequelorsd’unetransplantationinitialementpré- vue en bigreffe, la mauvaise qualité de l’un des deux greffonsoud’autrescirconstancesaucoursdelatransplan- tation conduisent à ne transplanter qu’un seul des deux

greffons.Danscetteétude,nousavonsétudiélesrésultats delatransplantationàpartird’unseulreindebigreffeen lescomparantavecceuxdelatransplantation réaliséeen bigreffe.

Méthodes

De2003à2014,67patientsontétéinscritspourunebigreffe rénaleselonlescritèresduprotocoleBIGREdel’Agencede labiomédecine(ABM).Ceprotocoleestuneétudedefaisa- bilitésansgroupetémoin,débutéeen2003.Notreétudea étéréaliséedansunCHUfranc¸ais.

Les donneursdevaient être âgés de plus 65 ans etde moinsde80ans,avoiruneclairancedelacréatininecompris entre30mL/min/m²et60mL/min/m²selonlaformuledu MDRD(modificationofdietinrenaldisease),etavaientau moinsundesantécédentssuivants:hypertensionartérielle, diabèteoudécèsd’unaccidentvasculairecérébral.

Lesreceveursdevaientêtreâgésdeplusde65ansetde moinsde80ans,êtreinformésetavoirsignéunconsente- mentéclairé, êtrefaiblementimmunisés (tauxdegreffon incompatible [TGI]<25 %) et en attente d’une première transplantation.Enfin,lesvaisseauxiliaquesnedevaientpas présenterd’athérome.

La transplantation était réalisée en plac¸ant le greffon dans la fosse iliaque, les anastomoses vasculaires étaient réaliséessurles vaisseauxiliaques externes,la continuité urinaireétaitrétablieparuneanastomoseurétérovésicale selonlatechniquedeLich-Gregoiravecmiseenplaced’une sondeJJ. Encas debigreffe, ungreffon était placédans chaquefosseiliaqueselonlamêmetechnique.

Lesdonnéesdesdonneurs(âge,créatinémieaumoment du prélèvement) et des receveurs (âge à la transplanta- tion,datedesdernièresnouvelles,surviedureceveur,statut fonctionneldugreffon,créatinémieàladatedesdernières nouvelles, date de retour en dialyse) ont été recueillies rétrospectivement.

Pourchaquereceveur,aétépréciséletypedetransplan- tation:

• Bigreffe(groupe1);

• monogreffe avec un des deux reins proposés pour la bigreffe(groupe2);

• monogreffe à partir d’un rein hors protocole bigreffe (groupe3).

LetesttdeStutentaétéutilisépourcomparerlescréa- tinémies.L’analysestatistiqueaétéréaliséeaveclelogiciel StatView.Lestatutnonfonctionneldelagreffeétaitdéfini parleretourendialyse.Lessurviesdesgreffonsetdesrece- veursontétéévaluées selonla méthodedeKaplan-Meier.

Ladifférence étaitsignificative si p<0,05. Il s’agit d’une étuderétrospectivequin’apasétévalidéeparuncomité d’éthique.

Résultats

Surles67patientsinscritsenbigreffe,39onteuunebigreffe (groupe1)et28ontététransplantésavecunseulgreffon:

• 1patientaeuunetransplantationcombinéefoie-reinet aétéretirédecetteétude;

• 15 ont été transplantés avecun greffonhors protocole bigreffe(groupe3);

• 12 ontété transplantés avecun seuldes deux greffons pourlesraisonssuivantes(groupe2):

◦ dans8cas,ledeuxièmegreffonétaitdetropmauvaise qualitépourêtretransplanté(anomaliemorphologique oulésiondupédiculevasculaire),

◦ dans 2 cas, une hypotensionartérielle peropératoire après l’implantation du premier greffon a conduit à arrêterl’intervention,

◦ dansuncas,lesvaisseauxdureceveurnepermettaient pasl’implantationdudeuxièmegreffon,

◦ dans un cas, la présence d’un sphincter artificiel ne permettaitpasl’implantationdudeuxièmegreffon.

Aucune biopsiepréimplantatoire n’a été effectuée.La plupartdespatientstransplantésl’ontétéàuneépoqueoù iln’yavaitpasdemachinesdeperfusionhypothermique.

Au total, 39 bigreffes (groupe 1) ont été comparés à 12 monogreffes réalisées avec un seul des deux reins de

bigreffes(groupe 2)età15monogreffesréaliséesàpartir d’unreinhorsprotocolebigreffe(groupe3),chezunepopu- lation initialement inscrite pour une bigreffe. Dans cette étude,l’intérêtdecederniergroupeétaitdeleprésenter engroupe«témoin»avecdesgreffonsnonmarginauxpour despatientsinitialementprévusenbigreffe.

L’âgemédiandesdonneursétaitde75[23—87]ansavec une créatinémie moyenne de 79␮mol/L. Parmi les rece- veurs,ilyavait43hommeset24femmesâgésenmédiane de69[56—80]ans.

Lesdonnéesdesdonneursetdesreceveursselonletype detransplantationsontprésentéesdanslesTableaux1et2.

Il y avait une différence significative pour l’âge du don- neurentrerespectivementlesgroupes1et2etlegroupe3 (p=0,006etp=0,04),pourlacréatinémiedudonneurentre les3groupes.

Lesuivimédianpourlegroupe1étaitde35,0[0,1;111,2]

mois,de41,9[0,2;69,5]moispourlegroupe2etde61,2 [5,2;129,5]moispourlegroupe3.

Treizepatientsétaientretournésendialyse,11pour le groupe1(bigreffe),0pourlegroupe2(monogreffeavecun reindebigreffe)et2pourlegroupe3(rein«normal»).

Ilyavaitunedifférencesignificativeentrelacréatiné- mieauxdernièresnouvellesentrelegroupe2(monogreffe àpartird’unreindebigreffe)etlesgroupes1(bigreffe)et 3 (rein«normal»),respectivementde197␮mol/Lversus 139et136␮mol/L(p=0,003).

L’état«greffonfonctionnel»ou«retourendialyse»est l’étatàladatedesdernièresnouvelles.

Lasurvieà5ansdesgreffonsétaitrespectivementpour lesgroupes1,2et3de72,5%,de100%et75,4%(p=0,17) (Fig.1).

Ilyaeu14 décès,10 dansle groupe 1(bigreffe)dont 4avecdesgreffonsfonctionnels,1danslegroupe2et3dans legroupe3.Lescausesdedécèsétaient:

• pourle groupe 1 :2hémorragies digestives, 3cancers, 3septicémies,2accidentsvasculairescérébraux;

• pourlegroupe2:1chocseptiquesurperforationdiges- tivesurcoliteinfectieuse;

• pourlegroupe 3:1embolie pulmonaire,1septicémie, 1accidentvasculairecérébral.

Lasurvieà5ansdespatientsétaitrespectivementpour lesgroupes1,2et3de78,3%,89,9%et87,8%(p=0,47).

Discussion

Selonl’Agencedebiomédecine,letempsd’attentemédian est passé de 14,5 mois en 1999 à 31,3 mois en2016. Le nombretotalde receveurpargreffonest passéde3,5en 2008à4,9en2016[1].Afindepallieraumanquedegreffon dedonneurenétatdemortencéphalique,d’autressources de greffon ont été développées : la greffe de donneur- vivant, lesgreffes à partir de greffonà critères étendus, la bigreffeetles donneursdécédés aprèsarrêtcardiaque (MaastrichtIIetIII).

Labigreffeconsisteàgrefferdeuxreinsmarginauxd’un mêmedonneur.Lescritèresdesélectionsontvariablesselon lesagencesnationales.Aucunessaicontrôlérandomisén’a comparélabigreffeetlamonogreffe.

Tableau1 Donnéesreceveursetdonneurs.

Groupe1 Bigreffe n=39

Groupe2

Monogreffeàpartir d’unreindebigreffe n=12

Groupe3

Monogreffeàpartir d’unreinhorsbigreffe n=15

p

Âgemoyendonneur(ans) 75,6 74,7 65,7 0,0006

Créatininemoyennedonneur(␮mol/L) 75 127 69 0,01

Âgemoyenreceveur(ans) 69,3 71,6 68,7 >0,05

Créatininemoyennereceveur(␮mol/L) 139 197 136 0,003

Surviepatients,% 78,3 89,9 87,8 0,47

Surviegreffons,% 72,5 100 75,4 0,17

Tableau2 Résultatsreceveurs.

Groupe1 Bigreffe n=39

Groupe2

Monogreffeàpartir d’unreindebigreffe n=12

Groupe3

Monogreffeàpartir d’unreinhorsbigreffe n=15

Greffonfonctionnel 29 12 13

Retourendialyse 11 0 2

Perdudevue 2 0 0

Décès 10 1 3

Suivimédian(mois) 35 41,9 61,2

La survie du greffon semble être comparable entre bigreffeetenmonogreffe.Johnsonetal.etRemuzzietal.

ontrapportéuntauxdesurviedugreffonde100%à6mois [3,4].À1andestauxdesurviede87à96%ontétédécrits [5—8].Snanoudjetal.n’ontpasmontrédedifférencesigni- ficativedesurviedugreffonetdesurviedupatiententre monogreffeetbigreffeà3ans[9].Laplupartdecesétudes comparaitlamonogreffeissuededonneursnonmarginaux àlabigreffeissuededonneursmarginaux.

Ces greffons marginaux s’adressent à une population sélectionnée.Sil’ons’intéresseàl’âgedesreceveurs,Gill etal.montraienten2008quesil’oncomparaitlesreceveurs âgésdeplusde50ans,lestauxdesurviedesgreffonsétaient similairesà3ans(79,8%versus78,3%).Bunnapradistetal.

avaientdesmeilleurstauxdesurviepour lamonogreffeà 3 ans qui n’étaientplus significatifs si l’on comparait les patientsdeplusde55ans[10,11].

Notre étuden’a pas montréde différencesignificative concernant la surviede greffon pour la monogreffeissue d’un reindestiné à la bigreffe que pour la bigreffeou la monogreffe. Au prix néanmoins d’un taux decréatinémie plus élevé. Ainsi, la créatinine est de197␮mol/L pour le groupemonogreffeavecunseulreindebigreffealorsqu’elle estde139␮mol/Lpourlesbigreffesetde136␮mol/Lpour lespatients candidatsàune bigreffeettransplantés avec unrein«normal»avecunesurviedugreffonderespecti- vement100%,72,5%et75,4%pourlesmêmespopulations (Fig. 1). Timsit et al. ont montré en 2010 des résultats concordantsà1an,lafonctionrénaleétaitde29,4mL/min pourlegroupemonogreffeetde49,4mL/minpourlegroupe bigreffe. Aucun des patients avec un seul greffon n’est retourné en dialyse à 34,1 mois de suivi. La survie des greffons était de 100 % pour le groupe avec un seul rein

et de 97,9 % pour le groupe bigreffe [12]. Rigotti et al.

ontmontréunDFG médian de50mL/min à5 anspour la bigreffe[13].Deuxétudessemblaientmontrerunbénéfice delabigreffeàlamonogreffedegreffonsmarginauxavec un DFG de 50—51mL/min versus 40—44mL/min [14,15].

Néanmoins,cesrésultatsn’ontpasétéconfirmésdansdeux autresétudesoùaucunedifférencen’aétéobservée[9,16]

(Fig.2).

Concernant la survie des patients notre étude n’a pas retrouvéde différence significative entre lesgroupes. La plupartdes études montraitun taux desurvie de 90 % à 5 ans, sans différence significative entre les bigreffes et les monogreffes marginales [14,17—19]. Deux études ont montréunesupérioritépourla bigreffe,78,6—90 %versus 76—82%[13,20].Snanoudjetal.ontexpliquéquecebéné- fice pourrait concerner les patients ayant un haut risque d’échecdegreffe[21].

Lerisquederejetestthéoriquementplusélevédufaitde l’augmentationdelamassenéphroniquemaisaucuneétude n’a montré de différence significative entre bigreffe et monogreffeavecunrejetaigude12à20,8%pourlabigreffe etde17,6à34,3%pourlamonogreffe[3,9,10,22,23].

Dans cet article, nous n’avons pas étudié les complicationsàcourtetàlongtermesdufaitdumanque de données disponible dans la base d’étude. La bigreffe induit un risque théorique de complications plus élevé du fait de l’âge des patients, de leurs comorbidités, de l’augmentationdutempsopératoireetdelaréalisationde deuxanastomoses vasculaireseturinaires.Ainsi,leretard de reprise de fonction rénale semble être de 10—31 % des patients pour la bigreffe [3,9,10,17,22—26] même si Snanoudjetal.ontmontrémoinsderetarddereprisede fonctionrénale pour labigreffe comparéà la monogreffe

Figure1. Surviegreffons.

(31,6 % versus 51,4 %) [9]. Concernant les complications chirurgicales,labigreffeinduisaituntauxdethrombosede greffon(13,6%versus4,3%),detransfusionetdesyndrome coronarienaigu (12,3%versus 0%) plusimportant[9,16].

Laduréed’hospitalisation,leslymphocèles,hématomeset éventrationsétaientlesmêmes[16,21,22].Parailleurs,en casd’échecdelabigreffe,lesdeuxfossesiliaquesontété utiliséescequirenddifficilelaréalisationd’unedeuxième transplantation.

Les groupes 1 et 2 étaient différents concernant la créatinémiedes donneurs.Lesmonogreffes faitesàpartir de bigreffe étaient des reins qui étaient plus « margi- naux » et donc rendait la bigreffe non réalisable car un seul des deux reins était en fait viable. Enfin, les groupes 1 et 2 sont différents du groupe 3 car celui- ci correspond à un groupe de greffe « classique » et doncavecdes âgeset des créatinémiesde donneursplus faibles.

Ils’agit d’une étuderétrospectiveenutilisant lesdon- nées del’Agencedebiomédecineetnousn’avionspasles donnéesdesgreffonsmisàpartlacréatinémieauprélève- ment.

Nousn’avonspas retrouvé le poids dupatient etdonc ledébitdefiltrationglomérulairequiauraitpuêtreunbon indicateurdesuividesgreffons.Nousnoussommesintéres- sésausuiviàlongterme,etundesélémentsmajeursnous paraissait être le retouren dialyse dans cette population âgée.

Leslimitesdenotreétudesontlecaractèrerétrospectif, monocentriqueetlemanquedepuissance.Nousnepouvons doncpasextrapolercesdonnéesàlapratiqueurologique.

Il serait possible de vérifier ces résultats en utilisant les donnéesde l’étudeBIGRE de l’Agence dela biomédecine si celle-ci possèdeles données concernant ces reins pro- posésà labigreffequifinalementontététransplantés en monogreffe.

Figure2. Surviepatients.

Conclusion

Notreétudepourraitsuggérerquelatransplantationàpar- tir d’un reininitialementproposé enbigreffe permettrait d’obtenir des résultats encourageants en termes de sur- viedu greffon etdu receveur au prix d’une moins bonne fonction rénale qu’avec une bigreffe.Eneffet, il n’a pas été retrouvé de différence significative au niveau de la survie des patients et des greffons. Pour ces receveurs âgés, le but de la transplantation est surtout d’éviter la dialyseplutôtqued’avoirunefonctionrénaleoptimalepost- transplantation.

Lamisesurmachinedecesreinsmarginauxpermettrait demieuxidentifierceuxquipourront êtretransplantésen monogreffeet ainsinon seulementdiminuer la morbidité parrapportàlabigreffemaisaussiréaliserdeuxtransplan- tationschezdeuxreceveursdifférentsplutôtqu’uneseule transplantation.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2016/

donnees/sommaire-organes.htm.

[2]TaalMW,TilneyNL,BrennerBM,MackenzieHS.Renalmass:an importantdeterminant oflateallograftoutcome.Transplant Rev1998;12(2):74—84.

[3]RemuzziG,GrinyòJ,RuggenentiP,BeatiniM,ColeEH,Milford EL,etal. Earlyexperiencewithdualkidneytransplantation in adults using expanded donorcriteria. J Am Soc Nephrol 1999;10(12):2591—8.

[4]Johnson LB, Kno PC, Dafoe DC, Schweitzer EJ, Alfrey EJ, KlassenDK,etal.Doubleadultrenalallografts:atechnique for expansion of the cadaveric kidney donor pool. Surgery 1996;120(4):580—3[discussion583—4].

[5]LeeRS,MillerE,MarshCL,KuhrCS.Intermediateoutcomesof dualrenalallografts:theUniversityofWashingtonexperience.

JUrol2003;169(3):855—8.

[6]JohnsonLB, KuoPC,DafoeDC,DrachenbergCB, Schweitzer EJ,AlfreyEJ,etal.Theuseofbilateraladultrenalallografts

—– A methodto optimize function from donor kidneys with suboptimalnephronmass.Transplantation1996;61(8):1261—3.

[7]Alfrey EJ, Lee CM, ScandlingJD, Pavlakis M, Markezich AJ, Dafoe DC.Whenshouldexpandedcriteriadonor kidneysbe usedforsingleversusdualkidneytransplants?Transplantation 1997;64(8):1142—6.

[8]Stratta RJ, Bennett L. Preliminary experience with double kidney transplants from adult cadaveric donors: analysisof United Network for Organ Sharing data. Transplant Proc 1997;29(8):3375—6.

[9]SnanoudjR,RabantM,TimsitMO,KarrasA,SavoyeE,TricotL, etal.Donor-estimatedGFRasanappropriatecriterionforallo- cationofECDkidneysintosingleordualkidneytransplantation.

AmJTransplant2009;9(11):2542—51.

[10]GillJ,ChoYW,DanovitchGM,WilkinsonA,LipshutzG,Pham P-T, etal.Outcomesofdualadultkidneytransplantsinthe UnitedStates:ananalysisoftheOPTN/UNOSdatabase.Trans- plantation2008;85(1):62—8.

[11]BunnapradistS,GritschHA,PengA,JordanSC,ChoYW.Dual kidneysfrommarginaladultdonorsasasourceforcadaveric renaltransplantationintheUnitedStates.JAmSocNephrol 2003;14(4):1031—6.

[12]TimsitM-O, RabantM,SnanoudjR, CohenD,Salin A,Malek S,etal.Singlegraftlossindualrenaltransplantrecipients:

impactofgraftplacementonrecipientoutcomes.Transplant Int2011;24(1):51—7.

[13]RigottiP,CapovillaG, DiBellaC,SilvestreC,DonatoP,Bal- danN,etal.Asingle-centerexperiencewith200dualkidney transplantations.ClinTransplant2014;28(12):1433—40.

[14]PierobonES,SeforaPE,SandriniS,SilvioS,DeFazioN,Nicola DF, et al. Optimizing utilization of kidneys from deceased donorsover60years:five-yearoutcomesafterimplementation ofa combinedclinicaland histologicalallocationalgorithm.

TransplantInt2013;26(8):833—41.

[15]GandolfiniI,BuzioC,ZanelliP,PalmisanoA,CremaschiE,Vaglio A, et al. TheKidneyDonor Profile Index (KDPI)of marginal donorsallocatedbystandardizedpretransplantdonorbiopsy assessment:distributionandassociationwithgraftoutcomes.

AmJTransplant2014;14(11):2515—25.

[16]DeSerresSA,CaumartinY,NoëlR,LachanceJ-G,CôtéI,Naud A, et al. Dual-kidney transplants as analternative for very marginaldonors:long-termfollow-upin63patients.Transplan- tation2010;90(10):1125—30.

[17]Lu AD, Carter JT, Weinstein RJ, Prapong W, Salvatierra O, DafoeDC,etal.Excellentoutcomeinrecipientsofdualkidney

transplants:areportofthefirst50dualkidneytransplantsat StanfordUniversity.ArchSurg1999;134(9):971—5[discussion 975—6].

[18]AndrésA,MoralesJM,HerreroJC,PragaM,MoralesE,Hernán- dezE,etal.Doubleversussinglerenal allograftsfromaged donors.Transplantation2000;69(10):2060—6.

[19]ImpedovoSV,DeLorenzisE,VolpeA,GesualdoL,Grandaliano G,Palazzo S,et al.Middle andlong-termoutcomes ofdual kidneytransplant:amulticenterexperience.TransplantProc 2013;45(3):1237—41.

[20]TanrioverB, Mohan S, Cohen DJ, Radhakrishnan J, Nickolas TL,StonePW,etal.Kidneysathigherriskofdiscard:expan- dingtheroleofdualkidneytransplantation.AmJTransplant 2014;14(2):404—15.

[21]SnanoudjR,TimsitM-O,RabantM,TinelC,LazarethH,Lam- haut L, et al. Dual kidney transplantation: is it worth it?

Transplantation2017;101(3):488—97.

[22]EkserB,FurianL,BroggiatoA,SilvestreC,PierobonES,Bal- dan N, et al. Technical aspects of unilateral dual kidney transplantationfromexpandedcriteriadonors:experienceof 100patients.AmJTransplant2010;10(9):2000—7.

[23]IslamAK,KnightRJ,MayerWA,HollanderAB,PatelS,Teeter LD,et al.Intermediate-term outcomes ofdualadult versus single-kidneytransplantation:evolutionofasurgicaltechnique [Internet].JTransplant2016;2016:2586761.

[24]Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, et al. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc 2012;44(7):2060—2.

[25]LeeCM,CarterJT,WeinsteinRJ,PeaseHM,ScandlingJD,Pava- lakisM,et al.Dualkidneytransplantation:olderdonorsfor olderrecipients.JAmCollSurg1999;189(1):82—91[discussion 91—2].

[26]StrattaRJ,RohrMS,SundbergAK, FarneyAC,HartmannEL, MoorePS,etal.Intermediate-termoutcomeswithexpanded criteriadeceaseddonorsinkidneytransplantation:aspectrum orspecterofquality?AnnSurg2006;243(5):594—601[discus- sion601—3].