Les VERTIGES et PSYCHISME «FONCTIONNELS»

Texte intégral

(1)Re im s. Les VERTIGES et PSYCHISME « FONCTIONNELS » DU VERTIGES REIMS. DU. Ch. VAN NECHEL. Clinique des Vertiges – Bruxelles Unité Troubles de l’équilibre et Vertiges ‐ CHU Brugmann ‐Bruxelles Unité de Neuro‐Ophtalmologie – CHU Erasme – Bruxelles IRON ‐ Paris. www.cliniquedesvertiges.be. Duchamp. 1.

(2) DU. Re im s. Deutsches Ärztebla Interna onal 2013; 110 : 505−16. 2.

(3) DU. Re im s. Relation entre système VESTIBULAIRE et EMOTIONNEL. 3.

(4) DU. Re im s. Le modèle de développement cognitif (Liese, 1994). 4.

(5) Système Lymbique et Vestibulaire. Re im s. Niveau d’alerte Tâches requérant Attention Nor‐Adrenaline. Cortex Infra‐Limbique. Locus Coeruleus. Sérotonine. Noyau du Raphe Dorsal. Noyaux Vestibulaires. DU. Afférences vestibulaires Afférences viscérales. NPH. Noyau Solitaire. Réponse Autonome. Noyau central du Complexe Amygdalien. Noyau Parabrachial Latéral et Médian. Gestion émotionnelle Neurological base for balance‐anxiety links. Balaban,2001 5.

(6) Re im s. Le terme “functional” fait référence, à un état qui résulte d’un dysfonctionnement d’un système plus qu’à un déficit organique ou un désordre psychiatrique, qui sont des entités séparées.. DU. Il est important, que les troubles vestibulaires fonctionnels soient définis positivement par la présence d’un ensemble de symptômes et non par l’abscence de mise en évidence de lésions organiques.. www.cliniquedesvertiges.be. 6.

(7) Re im s. 1.. Instabilité chronique depuis des mois. 2.. Discordance entre les sensations et les résultats des tests. 3.. Peur de chuter sans histoire de chute. 4.. Réduction des symptômes pendant l’activité physique, mentale, par l’alcool.. Anxiété excessive. 6.. Associations avec des symptômes non vestibulaires. 7.. Facteurs déclenchant sociaux, situationnels. 8.. Vertiges rotatoires sans nystagmus. 9.. Aspect inhabituel « bizarre » de la posture ou marche. DU. 5.. 10. Instabilité chronique après utilisation d’un moyen de transport. www.cliniquedesvertiges.be. 7.

(8) DU. Re im s. Functional Neurological Symptom Disorder. www.cliniquedesvertiges.be. 8.

(9) Somatic Symptom Disorder. Re im s. somatoform disorder dans le DSM‐4 Aspect commun dans cette entité:. La prépondérance de symptoms somatiques associés à une détresse et degradation (de la qualité de vie) the prominence of somatic symptoms associated with significant distress and impairment.. DU. Basée sur des symptoms et signes positifs (symptomes somatiques pénibles avec des considerations, sensations et comportement anormaux en réponse à ces symptômes “basis of positive symptoms and signs (distressing somatic symptoms plus abnormal thoughts, feelings, and behaviors in response to these symptoms)” plutôt que sur l’absence d’explication médicale à ces symptoms somatiques “rather than the absence of a medical explanation for somatic symptoms.”. www.cliniquedesvertiges.be. 9.

(10) Trouble de l’Equilibration. Discordances. Re im s. ANAMNÈSE + EXAMEN CLINIQUE. Sensations/performances. Symptômes Associés. Instabilité Posturale. Vertiges. Migraines Vestibulaires PPPD Anxiété. DU. Mvts tête Céphalées (in)habituelles Positionnel Oscillopsies Obscurité Mvts fins Mb. Sup. Sol irrégulier Déficit moteur Flux optiques Déficits sensitifs Horaire Troubles sphinctériens Activité de marche Troubles cognitifs Médicaments Echelles cliniques, explorations vestibulaires, neurophysiologie, cardio, IRM 10.

(11) Re im s. L’Illusion d’Instabilité = Patients avec des plaintes d’instabilité posturale mais sans déficit cohérent du système d’équilibration aux tests cliniques, instrumentaux . Perturbation du comportement en réaction aux sensations d’instabilité MAIS NON PROPORTIONNALITE :. DU. Souvent la sensation d’instabilité est moindre pour des tâches plus exigeantes en terme d’équilibration ou si l’attention est détournée. 11.

(12) Discordances Sensations/performances. Re im s. Plaintes d’instabilité MAIS. Anamnèse : Activités physiques, sportives. Examen : Performances d’équilibration NON proportionelles à la difficulté de le tâche d’équilibration.. DU. Romberg avec pieds en diagonales Romberg + mouvements de tête Plateau instable (Bessou, Friedman, Mousse…) Marche + mvts de tête Marche et double tâche …. SENSATION d’INSTABILITE >> INSTABILITE HYPERSENSIBILITE, HYPERVIGILANCE, ANXIETE …. 12.

(13) DU. Re im s. Exemple Discordance Posturale. www.cliniquedesvertiges.be. 13.

(14) DU. Re im s. Exemple Discordance Posturale. www.cliniquedesvertiges.be. 14.

(15) Sujet Anxieux. Re im s. Inclinaison Postérieure 15° sec. Sujet Témoin. DU. Sujet « se laissant tomber ». www.cliniquedesvertiges.be. 15.

(16) Rotation de tête à 15°sec. (± 1Hz) YO. Re im s. Témoin. GUERISON IMPOSSIBLE. DU. A.A. COMOTION CEREBRALE < 12 ans SURCHARGE ++. www.cliniquedesvertiges.be. 16.

(17) Re im s DU www.cliniquedesvertiges.be. 17.

(18) DDA 1+2. DDA 3. Total. χ² (p). Odds Ratio. n = 168 15 9% 33 20% 76 45% 11 7% 5 3% 33 20% 56 33% 11 7% 34 20% 48 29% 16 10%. n = 51. n = 219 31 14% 58 26% 108 49% 19 9% 10 5% 49 22% 79 36% 18 8% 48 22% 63 29% 21 10%. 0.00 0.00 0.03 0.04 0.04 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.. 4.663 3.934 2.039 2.655 3.543 1.870 1.643 2.271 1.491 1.042 1.033. DU. Fear of open space Space and Motion Discomfort Hypersensitivity (1) Hyperalgia Depression Photophobia Sonophobia History of Head Trauma Hypersensitivity (2) Motion sickness Osmophobia. Re im s. Items. www.cliniquedesvertiges.be. 16 25 32 8 5 16 23 7 14 15 5. 31% 49% 63% 16% 10% 31% 45% 14% 27% 29% 10%. 95% CI Odds Ratio Limits 2.107 2.017 1.071 1.005 0.983 0.926 0.868 0.831 0.725 0.523 0.359. 10.319 7.672 3.881 7.013 12.771 3.779 3.110 6.203 3.067 2.075 2.972. χ² (p). 0.000 0.000 0.029 0.042 0.041 0.078 0.125 0.102 0.275 0.908 0.953. 18.

(19) Re im s DU. 55% non anxious DDA3 ( PPPD ). 32% non anxious non migrainous DDA3 ( PPPD ) 19.

(20) Re im s. Démarche Thérapeutique 1. Reconnaissance d’un facteur psychique Aucun progrès n’est possible si le patient n’adhère pas à ce constat Adopter une approche ferme et rassurante. DU. Reconnaître la réalité des symptômes mais confrontation aux discordances , à la non‐proportionnalité. Co‐existence de symptômes « non vestibulaires » Contexte d’émergence des symptômes.. www.cliniquedesvertiges.be. 20.

(21) Symptômes d’anxiété 90% 81% 70% 69% 64% 62% 60% 58% 56% 51% 51% 40% 33%. DU. Re im s. • Palpitation, tachycardie • Etouffement, souffle coupé • Vertiges, instabilité, tête vide, évanouissement • Transpiration • Frissons, bouffées de chaleur • Douleur et gêne thoracique • Peu de mourir • Tremblements, secousses musculaires • Peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou • Paresthésies • Sensation d’engourdissement • Nausées ou gêne abdominale • Déréalisation, dépersonalisation. (n = 684 – Servant et Parquet, 2000). Echelle clinique HAD. www.cliniquedesvertiges.be. 21.

(22) Re im s. Démarche Thérapeutique 2. Messages utiles. Il n’y a pas de symptômes chroniques qui n’aient de conséquences psychiques L’émotionnel est une richesse et non une tare, Il fonde notre humanité. Il n’y a pas de culpabilité.. DU. Responsable mais pas coupable. Responsable de la place prise par la souffrance Responsable de l’évolution pas de solution passive (médic, manœuvres, chir, …) pro‐actif. www.cliniquedesvertiges.be. 22.

(23) Re im s. GUERISON INTERDITE ATTENTE d’une reconnaissance de la maladie du handicap. DU. VEROUILLAGE des Symptômes Toute régression des symptômes est impossible. www.cliniquedesvertiges.be. 23.

(24) Re im s. Démarche Thérapeutique 2. Messages utiles. Les symptômes sensoriels résultent d’un déficit, ou d’une hypersensibilité, hypervigilance, d’une attention sélective excessive.. DU. Arrêt des bilans lésionnels (négatifs). Les symptômes existent mais ne sont pas le reflet de la réalité « vous avez trop chaud mais vous n’avez pas de fièvre » Peu de risque de chutes Prendre conscience de l’origine des comportement d’évitement (peur >>> incapacité) www.cliniquedesvertiges.be. 24.

(25) Re im s. Modèle Cognitif et Comportemental « Ce que je ressens » Manifestations physiques. « Ce que je me dis » Manifestations cognitives. DU. « Ce que je fais » Manifestations comportementales. 25.

(26) Re im s. Démarche Thérapeutique Inconfort, Intolérance reproductible pour certaines activités, environnements. Justification. Evitement. DU. Dégradation vie sociale, profess.. Réduction des symptômes. Perte d’autonomie. Aide tierce personne. Chronicité Réduction solitude. Anxiété pour avenir. Etat d’Hypervigilance, Hypersensibilité www.cliniquedesvertiges.be. Dépression 26.

(27) Re im s. Démarche Thérapeutique 3. Réduire les comportements d’évitement Re‐confrontation très progressive aux situations d’inconfort Dans les états anxieux, le visuel est la seule entrée qui fonctionne encore bien ou trop (Dépendance visuelle) (Utilisation de miroir ou feed‐back visuel). DU. Normaliser ses réactions : pensées, sensations physiques et comportements (ex sur plateau instable ou en optocinétique). Programme de reconfrontation dans la vie journalière. Eviter l’isolement. www.cliniquedesvertiges.be. 27.

(28) Re im s. Démarche Thérapeutique 4. Réduire l’état d’hypervigilance, anxiété Identifier avec le patient ce qu’il craint réellement : prendre conscience des peurs et des croyances qui alimentent son anxiété.. DU. Amener la personne à ne pas remarquer les effets de l’anxiété, mais de se concentrer plutôt sur la façon dont elle aimerait se sentir. Garder une certaine distance, tant physique qu’affective, afin de ne pas aggraver la crise.. www.cliniquedesvertiges.be. 28.

(29) Re im s. Hypersensibilisation centrale et Rééducation. Hyper‐sensibilisation. Modulation Neuro‐chimique Anxiété, fatigue, Pharmacologie. Seuil individuel. DU. Adaptation. Travail rééducatif (Nb x Intensité) 29.

(30) 30. DU Re im s.

(31) Traitement Pharmacologique. DU. Re im s. Hypersensibilité. 31.

(32) Traitement Pharmacologique. Re im s. Anxiolytiques. DU. Maximum 12 semaines. 32.

(33) Re im s. Méta‐analyse traitement agoraphobie et troubles paniques. DU. Gould et al: Méta‐analyse de 43 publications CPG : Méta‐analyse de 58 publications suppl.. Effect sizes exprimés en dev. Stand. Ex 1= 86% amélioration des paramètres NNT = Nb de patients à traiter pour un patient devenu asymptomatique. 33.

(34) En Résumé. Re im s. La clé de la démarche diagnostique des instabilités subjectives est la cohérence,ou pas, entre les symptômes, les renoncements et les performances, entre la difficulté de la tâche d’équilibration et le degré d’instabilité. Les seuils de dysfonctionnement du système d’équilibration, à l’origine d’une instabilité objectivable ou d’une sensation d’instabilité ne sont pas identiques. La sensation d’instabilité résulte d’une discordance entre les informations sensorielles reçues et le modèle interne de l’activité, suivie d’une émergence à la conscience.. DU. Toute discordante doit conduire à envisager un abaissement du seuil de sensibilité ( hyper‐sensibilisation centrale ) et/ou un facteur psychique (hypervigilance). Une information vestibulaire discordante unique intense ou répétée pourrait induire cette hyper‐sensibilisation centrale aux informations vestibulaires = hypervestibulie centrale. 34.

(35) En Résumé. Re im s. Cet hyper‐sensibilisation centrale rend explicite, inconfortable, chronique ou déforme des stimulations vestibulaires précédemment implicites. L’entité nosologique (ICD 11 – 2017) est : « Persistent Perceptive Postural Dizziness » (PPPD) dont l’hypervestibulie pourrait être le mécanisme physiopathologique.. DU. Le traitement associe une réassurance verbale et par confrontation progressive à des situations déstabilisantes. Un complément pharmacologique est souvent utile.. 35.

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