[Hospital family medicine. Education in an urban university hospital center].

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La médecine hospitalière en médecine familiale

La formation dans un centre hospitalier universitaire urbain

Jean Maziade, ^MD, ^MSC, ^CCMF, ^FCMF Johanne Théorêt, ^MD, ^MA, ^CCMF, ^FCMF

RÉSUMÉ

OBJECTIF

Décrire la clientèle hospitalisée en médecine familiale à laquelle les résidents sont exposés et vériﬁ er si elle correspond à celle des autres hôpitaux du Québec.

DEVIS

Étude descriptive.

MILIEU

Hôpital universitaire urbain.

PARTICIPANTS

Tous les patients âgés de 20 ans ou plus admis en médecine familiale à l’Hôpital du St-Sacrement entre le 1

^er

avril 1999 et le 31 mars 2000 ont été comparés à l’ensemble des patients admis en médecine générale dans les hôpitaux du Québec durant cette période.

PRINCIPALES MESURES DE RÉSULTATS

Sexe, âge, diagnostic principal, diagnostics secondaires, types de pathologies, durée de séjour, nombre de consultations et spécialités concernées, orientation à la suite de l’hospitalisation.

RÉSULTATS

La clientèle hospitalisée à l’UMF-CHA est plus âgée, présente plus de diagnostics secondaires et passe un peu plus de temps à l’hôpital que l’ensemble des patients admis en médecine générale dans les hôpitaux du Québec.

Cela fait en sorte que les résidents sont exposés à des cas médicalement plus complexes.

CONCLUSION

Les résidents sont exposés à une clientèle appropriée en vue d’une future pratique hospitalière.

ABSTRACT

OBJECTIVE

To describe the patients residents see in one hospital’s family medicine unit and to determine whether these patients resemble family medicine patients in other Quebec hospitals.

DESIGN

Descriptive study.

SETTING

Urban teaching hospital.

PARTICIPANTS

Patients 20 years and older who were admitted to the family medicine unit at Hôpital du St-Sacrement between April 1, 1999, and March 31, 2000, were compared with all patients admitted in general medicine to Quebec hospitals during this period.

MAIN OUTCOME MEASURES

Sex, age, main diagnosis, secondary diagnoses, types of diseases, length of stay, number of consultations and specialties involved, referral after hospitalization.

RESULTS

Patients hospitalized in this unit were older, had more secondary diagnoses, and stayed in hospital slightly longer than patients hospitalized in general medicine in Quebec as a whole. Residents were, therefore, exposed to patients who were more medically complex.

CONCLUSION

Patients to whom residents were exposed resemble patients they will see in future hospital practice.

Cet article a fait l’objet d’une évaluation externe.

This article has been peer reviewed.

Can Fam Physician 2004;50:1680-1686.

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n 1992, le Collège des médecins de famille du Canada a ajouté à ses critères d’agrément des milieux de stage¹ un stage de médecine hospi- talière. Dans une même foulée, le Collège des méde- cins du Québec a publié dans Le médecin de l’an 2000 un chapitre sur l’évolution des rôles professionnels du médecin, qui a mis en perspective le rôle prépondé- rant du médecin de famille en milieu hospitalier:

Le médecin de famille continuera d’avoir sa place en centre hospitalier, incluant le centre hospitalier universitaire; cette place est particulièrement importante en régions, où il assure très souvent la continuité des soins aux patients hospitalisés².

Cet article présente le contexte de l’hospitalisation à l’unité de médecine familiale du Centre hospitalier universitaire affi lié de Québec, Hôpital du Saint-Sacrement (UMF-CHA). Depuis plus de 25 ans, l’UMF-CHA off re un stage de médecine hos- pitalière aux résidents en médecine familiale. Une longue tradition a voulu que les omnipraticiens conservent en permanence au moins 12 lits de médecine générale de soins aigus. Cette expérience d’hospitalisation en milieu urbain et universitaire a permis une off re continue de stages aux résidents en médecine familiale.

Selon le mode actuel, le résident de deuxième année en médecine familiale a la responsabilité de cinq patients, qu’il évalue durant la matinée, et ce sur une période continue de 3 mois. Les après- midi sont réservés aux soins ambulatoires. L’unité d’enseignement hospitalière accueille de deux à trois résidents sous la supervision d’un médecin de famille enseignant. Les objectifs visés par le stage sont de rendre le résident compétent et autonome pour assumer la décision d’hospitalisation lors de la consultation et la prise en charge globale des patients ayant des pathologies variées, de l’admission jusqu’au départ du centre hospitalier.

Le but de la présente étude sur la médecine hos- pitalière en milieu universitaire était de décrire la clientèle à laquelle le résident en médecine familiale est exposé durant sa formation. Nous voulions également déterminer si l’exposition clinique en milieu universitaire et urbain correspond bien à la pratique des médecins de famille dans les divers milieux hospitaliers de la province.

MÉTHODE

Cette étude descriptive utilise les fichiers infor- matisés du Centre hospitalier universitaire affilié de Québec, Hôpital du Saint-Sacrement (CHA), et du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour la période du 1^er avril 1999 au 31 mars 2000. En effet, toutes les feuilles sommaires des centres hospitaliers de soins de courte durée sont colligées, suite à une hospitalisation, dans le système informatique

«Med Echo» et acheminées au MSSS. Les variables de l’étude comprennent l’âge et le sexe de la personne hospitalisée, le diagnostic principal, les diagnostics secondaires, la durée de séjour, l’orientation suite à l’hospitalisation, le nombre de consultations et les spécialités médicales concernées, la proportion d’occupation des lits à l’UMF-CHA, les périodes financières et les types de pathologies tels que décrites dans la classification des maladies (CIM-9).

La description des variables est réalisée à l’aide d’analyses univariées et multivariées. Le calcul de la proportion d’occupation des 12 lits de méde- cine familiale s’est fait en considérant le nombre de départs pour chacune des périodes ﬁ nancières et la durée de séjour selon le sexe et l’âge. La proportion d’occupation des lits durant les stages de médecine familiale est estimée en considérant stable l’occupation des lits durant la période ﬁ nancière. Les analyses statistiques sont faites à l’aide du progiciel SAS³. Cette étude a été réalisée avec les autorisations hospitalières selon les règles d’évaluation des acti- vités professionnelles et a reçu l’approbation du D^rs Maziade et Th éorêt travaillent à l’Unité de méde-

cine familiale du CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières n 1992, le Collège des médecins de famille du Canada a ajouté à ses critères d’agrément des milieux de stage

talière. Dans une même foulée, le Collège des méde-

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RÉSULTATS

Durant cette période, à l’UMF-CHA, 309 personnes de 20 ans ou plus ont été hospitalisées en méde- cine familiale. La plupart d’entre elles (299) ont été admises via la salle d’urgence. Près du tiers des patients admis (31,1%) étaient des hommes. Les femmes étaient plus âgées que les hommes, avec un âge moyen statistiquement diﬀ érent de 78,9 contre 74,4 ans respectivement (t₃₀₇= 3,06; p = 0,0024). Au Québec, pour la même période, il y a eu 178 753 hospitalisations en médecine générale chez les 20 ans ou plus. En proportion, il y avait moins d’hommes d’hospitalisés que de femmes (46,9 % c. 53,1%).

Les femmes hospitalisées étaient statistiquement plus âgées de 3 ans que les hommes (67,1 ans c. 64,2 ans; T_178339,2 = 34,6; p = 0,0001).

La distribution par groupe d’âge est présentée à la ﬁ gure 1. Les patients âgés de 75 ans ou plus sont plus nombreux à l’UMF-CHA par rapport à l’ensemble de la province.

La durée moyenne de séjour à l’UMF-CHA et au Québec était de 15,1 jours et 12,1 jours, respectivement. La ﬁ gure 2 illustre la variation de la durée moyenne de séjour selon l’âge. Les patients

âgés de 45 à 54 ans ont une durée de séjour plus longue à l’UMF-CHA en raison d’une cliente ayant eu un séjour de 125 jours lié à de multiples compli- cations d’une maladie chronique. En retirant cette patiente, la durée moyenne de séjour aurait été de 14,7 jours à l’UMF-CHA et de 10,2 jours dans son

groupe d’âge.

Moins de 9% des patients (21 femmes, 6 hommes) hospitalisés à l’UMF-CHA ont été hébergés et leur âge moyen était de 84 ans. Au Québec, 5,5%

de la clientèle hospitalisée a été orientée vers des centres hospitaliers de soins de longue durée (5 914 femmes et 3 876 hommes) et leur âge moyen était de 78,8 ans.

Les diagnostics principaux regroupés selon la classiﬁ cation des maladies (CIM-9) sont présentés à la ﬁ gure 3. À l’UMF-CHA, on observe une pro- portion plus importante de diagnostics principaux de tumeurs et de problèmes endocriniens, héma- tologiques, respiratoires, génito-urinaires et ostéo- articulaires, par rapport à l’ensemble de la province.

Au niveau provincial, on retrouve davantage de troubles mentaux, de maladies du système ner- veux et des sens, de problèmes de l’appareil circulatoire ou digestif, de maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, de lésions traumatiques et

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Figure 1. Distribution par groupe d’âge des patients hospitalisés en médecine familiale au Québec et à l’UMF-CHA en 1999-2000

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Figure 2. Distribution de la durée de séjour par groupe d’âge des patients hospitalisés en méde- cine familiale au Québec et à l’UMF-CHA en 1999-2000

Figure 3. Distribution des diagnostics principaux chez les patients hospitalisés en médecine familiale au Québec et à l’UMF-CHA en 1999-2000

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d’empoissonnements ainsi que l’entité «symptômes, signes et états morbides mal déﬁ nis». Le nombre moyen de diagnostics secondaires inscrits est de 8,3 à l’UMF-CHA et de 4,5 dans l’ensemble de la province. Ce nombre augmente avec l’âge (ﬁ gure 4).

Les demandes de consultations se distribuent de manière semblable selon les spécialités à l’UMF- CHA ou en médecine générale et dans tous les hôpi- taux de la province (χ²₃= 0,91; p = 0,82) (ﬁ gure 5).

On constate également qu’il y a statistiquement moins de personnes ayant au moins une consultation en spécialité médicale à l’UMF-CHA que dans la province (46,6% c. 54,0%; χ²= 6,08; p = 0,0089).

Par contre, la moyenne des consultations deman- dées par patient n’est pas statistiquement diﬀ érente à l’UMF-CHA que dans la province (0,958 c. 0,943;

T^308,8= 0,19; p =0,85).

La proportion d’occupation des lits à l’UMF- CHA varie durant l’année. Sur une base annuelle, l’occupation en jours d’hospitalisation est de 106%, correspondant à 12,8 lits occupés en moyenne (entre 8 et 16,5 lits). En divisant l’année selon les périodes de stage de médecine familiale, l’occupation en jours d’hospitalisation varie de 88% à 126%.

En moyenne, de 10,6 à 15,1 lits étaient occupés.

DISCUSSION

L’analyse de la clientèle hospitalisée à l’UMF-CHA permet d’aﬃ rmer que l’exposition des résidents en médecine familiale correspond à leur future pratique en médecine hospitalière au Québec. L’analyse permet même de conclure que la clientèle de l’UMF- CHA présente des problématiques de santé plus complexes.

En établissant la comparaison entre l’UMF-CHA et l’ensemble des hospitalisations en médecine géné- rale dans les hôpitaux du Québec, plusieurs constats ressortent. D’abord la population de l’UMF-CHA est plus âgée. Quel que soit le groupe d’âge, cette clien- tèle possède plus de diagnostics secondaires que dans l’ensemble de la province. Ces éléments peuvent con- tribuer à l’augmentation de la durée de séjour à l’UMF- CHA par rapport à la province. Les résidents sont exposés à des pathologies de même nature à l’UMF- CHA qu’ailleurs au Québec même si les proportions des diagnostics principaux sont diﬀ érentes.

La présence d’une unité coronarienne dans le CHA a pu inﬂ uer sur l’admission des patients ayant un problème cardiaque aigu à cette unité plutôt

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Figure 4.Distribution du nombre de diagnostics secondaires par groupe d’âge des patients hospitalisés en médecine familiale au Québec et à l’UMF-CHA en 1999-2000

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qu’en médecine familiale. Malgré tout, 14% des admissions en médecine familiale ont pour origine des problèmes de l’appareil circulatoire. De même, le nombre supérieur de maladies de l’appareil res- piratoire pourrait s’expliquer par l’absence d’hospitalisation par les pneumologues au CHA.

La moyenne des consultations en spécialités demandées à l’UMF-CHA n’est pas diff érente que dans la province mais le nombre brut de consultations est distribué sur une proportion plus fai- ble que dans la province. Cela pourrait refl éter une structure médicale diff érente dans le CHA ou une prise en charge par le médecin de famille de multiples problématiques de santé dans le contexte d’une unité d’enseignement avec des patients ayant des situations cliniques complexes. Par ailleurs, des proportions similaires de patients sont hébergées à l’UMF-CHA et dans l’ensemble de la province.

La littérature médicale sur la formation en méde- cine hospitalière durant la résidence en médecine familiale est plutôt restreinte et seulement cinq arti-

médecine familiale et aucune étude canadienne n’a été trouvée lors de la recherche bibliographique^4-6. Dans un centre hospitalier universitaire affi lié à l’uni- versité de Cincinnati, Holten et David concluent que l’expérience clinique hospitalière en médecine familiale adulte dans un hôpital desservant une population de 65 000 personnes peut être suffi sante pour la formation⁴. Au Texas, Tingle et Lambert n’ont pas trouvé de diff érence dans les coûts, la durée de séjour et la mortalité entre les hospitalisations d’un service clinique d’enseignement de médecine familiale et un autre sans enseignement du même centre hospitalier⁵. Finalement en Louisiane, Zoorob, Malpani et Malpani ont comparé deux milieux de formation en médecine hospitalière pour la médecine familiale. Ils concluent que les résidents ayant une formation dans un hôpital communautaire régional sont exposés à une clientèle hospitalisée comparable à celle d’un centre de méde- cine interne en milieu universitaire⁶.

Cette étude a comme point de départ deux sources de données. La première source, constituée

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Figure 5.Proportion des consultations demandées selon la spécialité chez les patients hospitalisés en médecine familiale au Québec (N=178 626) et à l’UMF-CHA (N=294) en 1999-2000

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deuxième source, constituée de données dénomina- tives, est le MSSS. Ces sources nous semblent fi ables malgré qu’il puisse y avoir de la variabilité dans la sai- sie des données entre les hôpitaux. L’utilisation des regroupements généraux de la classifi cation CIM-9 permet de limiter cette variabilité liée à la codifi cation fi ne. En raison de l’utilisation de ce fi chier à des fi ns administratives et d’attribution de budget, les établissements doivent favoriser la codifi cation la plus exhaustive possible des dossiers.

La comparaison entre les milieux s’est faite en fonction du type de clientèle hospitalisée en soins généraux autres que les soins intensifs, l’obstétrique, la néonatalogie et la pédiatrie. Cela correspond aux normes exigées par les organismes d’agrément pour le stage de médecine hospitalière en soins généraux.

Pour les autres clientèles, les résidents atteignent les objectifs de formation dans d’autres stages.

CONCLUSION

Le médecin de famille est appelé à jouer un rôle pré- pondérant en milieu hospitalier. La formation des résidents en médecine familiale se doit de préparer les futurs médecins à une pratique globale dans un contexte de soins de première ligne dans les dif- férents établissements de la province. Le stage de médecine hospitalière oﬀ ert aux résidents à l’UMF- CHA oﬀ re une exposition tout à fait représentative des problèmes de santé de la clientèle rencontrée dans les hôpitaux du Québec. Le nombre de diagnostics secondaires laisse même présager des cas plus complexes dans le contexte de L’UMF-CHA.

Bien entendu, les résidents ont d’autres stages en spécialités pour compléter leurs connaissances et leurs habiletés durant leurs deux années de formation. Le stage de médecine hospitalière oﬀ ert durant la deuxième année de résidence favorise, d’une part, l’intégration des apprentissages acquis et, d’autre part, sollicite l’autonomie professionnelle du résident. Enﬁ n, le stage de médecine hospita- lière répond par surcroît aux objectifs de continuité de soins envers une clientèle connue et à l’obliga- tion d’une prise en charge globale de l’admission jusqu’à son départ du centre hospitalier.

Contribution des auteurs

D^r Maziade a contribué à l’élaboration du protocole de recherche, au traitement et l’analyse des données et à la rédaction du présent article. D^re Th éorêt a contribué à l’élaboration de la problématique et à la rédaction du présent article.

Source d’aide Aucune

Correspondance au: D^r Jean Maziade, Unité de méde- cine familiale, CLSC-CHSLD Haute-Ville-Des-Rivières, 55 Chemin Ste-Foy, Québec, QC G1R 1S9; téléphone (418) 641-2572, poste 370; télécopieur (418) 522-5437;

courrier électronique jean.maziade@sss.gouv.qc.ca Références

1. Collège des médecins de famille du Canada. Critères pour l’agrément des programmes de résidence.

Mississauga, Ont: Collège des médecins de famille du Canada; 2000.

2. Commission sur l’exercice de la médecine des années 2000. Nouveaux déﬁ s professionnels pour le médecin des années 2000. Dans: Collège des médecins du Québec. Le médecin de l’an 2000. Québec, QC: Collège des médecins du Québec; 1998.

3. SAS Institute Inc. SAS/STAT® user’s guide. Version 6. 4^th ed, volumes 1 et 2. Cary, NC: SAS Institute Inc; 1989.

4. Holten KB, David AK. Adult medicine training experiences in a small-town family practice residency. Acad Med 1999;74:1249-52.

5. Tingle LE, Lambert T. Comparison of a family practice teaching service and a hospitalist model: costs, char- ges, length of stay, and mortality. Fam Med 2001;33(7):511-5.

6. Zoorob R, Malpani V, Malpani S. Adult inpatient training for a family practice residency: a university versus community-based setting. Fam Med 2002;34(7):518-21.

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POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR

• Afin d’être préparés adéquatement à la pratique de la médecine hospitalière, il est important que les résidents en médecine familiale soient exposés à une clientèle représentative de leurs futurs milieux de travail.

• Cette étude a comparé les caractéristiques des patients admis en médecine familiale dans un centre hospitalier universitaire avec l’ensemble des patients admis en médecine générale au Québec durant la même période.

• Les résidents sont exposés à une clientèle variée, appropriée en vue d’une future pratique hospitalière.

EDITOR’S KEY POINTS

• After being adequately prepared for hospital practice, it is important that family medicine residents are exposed to patients who are similar to those they will encounter in future medical practice.

• This study compared the characteristics of patients admitted to a family medicine unit in a university teaching hospital with patients admitted into general medical units in other hospitals in Quebec during the same period.

• Residents were exposed to a variety of patients who appropriately resembled those they would see in future practice.